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IMAGERIE STRUCTURALE

ET DÉMENCES

J.Delrieu

Recommandations diagnostiques

ANAES 2000 AAN 2001 EFNS 2006 HAS 2008

Evaluation

neuropsychologique

Mémoire épisodique et

autres domaines cognitifs

ND Mémoire systématique +/-

autres domaines cognitifs

pour stade léger à modéré

Mémoire épisodique et

autres domaines cognitifs

Evaluation AVQ + (IADL) ND + + (IADL ou DAD)

Tests neuropsychologiques MMSE

Pas d’accord professionnel

pour les autres tests

ND Pas d’accord professionnel

pour les tests à utiliser

MMSE

Pas d’accord professionnel

pour les autres tests

Hémogramme + + + +

Ionogramme + ND + +

Glycémie + ND + +

TSH + ND + +

VS ND ND + ND

TPHA/VDRL FC FC FC FC

VIH FC ND FC FC

Sérologie borréliose ND ND FC FC

B12 FC + FC FC

Folates FC ND FC FC

Bilan hépatique FC ND FC FC

Aβ42, Tau et p-tau - - FC FC

14-3-3 FC FC FC FC

Apo-E - - - -

TDM cérébrale Par défaut Par défaut Par défaut Par défaut

IRM cérébrale + + + +

TEMP de perfusion FC - FC FC

TEP-FDG - - FC FC

EEG FC ND FC FC

(+ = recommandé, - = non recommandé, FC = fonction du contexte clinique, ND = non discuté)

2 types de biomarqueurs

Dubois B et al. Revising the definition of Alzheimer’s disease: a new lexicon. Lancet Neurol. 2010 Nov;9(11):1118-27.

Biomarqueurs du LCR et association

aux lésions pathologiques de la MA

Biomarqueurs du LCR

Résultats combinés sur nombreuses études 2500 MA et 1300 témoins MA vs Témoins

Dans la MA Sensibilité Spécificité

Tau ↑ 86% 90%

Phospho-

Tau

↑ 81% 90%

Aβ42

↓ 81% 92%

Blennow,K. and Hampel,H. (2003). CSF markers for

incipient Alzheimer's disease. Lancet Neurol. 2, 605-

613.

Julie Price et al.

L’imagerie amyloïde

Pourquoi utiliser les biomarqueurs?

(Range:

10 - 23%)

L’imagerie TAU, c’est pour demain!

Dynamique des biomarqueurs et

progression de la MA

Anormal

Normal Temps Présymptomatique MCI

précoce

MCI

tardif

Démence

LCR Aβ42

TEP-amyloïde

TEP-FDG

Volume hippocampique

IRM

LCR Tau

Performance cognitive

Fonction (AVQ)

TEP-FDG

Volume

hippocampique

IRM

LCR Aβ42

TEP-

amyloïde

Performance cognitive

Fonction (AVQ)

LCR Tau

Aisen PS, Petersen RC, Donohue MC, et al. Alzheimers Dement. 2010;6:239-246.

Place des biomarqueurs dans la

démarche diagnostique

APPROCHE

SYNDROMIQUE

APPROCHE

TOPOGRAPHIQUE

APPROCHE

PHYSIOPATHOLOGIQUE

DIAGNOSTIC

Evaluation clinique et

neuropsychologique

•Evaluation de l’atrophie

en IRM

•Evaluation de la perfusion

et du métabolisme

cérébral en TEMP/TEP

•Biomarqueurs du LCR

•TEP-traceurs des

plaques amyloïdes

Diagnostic de la MA: évolution des

critères de 1984 à 2011

Critères NINCDS-

ADRDA

1984

Critères

de Dubois

2007

Critères de Dubois

“A new lexicon”

2010

National Institute on

Aging and

the Alzheimer’s

Association workgroup

2011

MA pré-clinique

3 stades

MA atypique

MA prodromale

MA pré-clinique

Critères

secondaires

=

Biomarqueurs

Stade de

la MA

Adapté de Aisen PS. Alzheimers Res Ther. 2009.

Biomarqueurs

Syndrome

Démentiel

DIAGNOSTIC TARDIF DIAGNOSTIC PRECOCE

DIAGNOSTIC CLINIQUE IMPLICATION DES BIOMARQUEURS

Séquence pondérée T1

Séquence pondérée T2

Séquence pondérée FLAIR

Séquence pondérée T2*

Les recommandations HAS

T1 coronal T2 axial T2* axial

Objectifs de l’imagerie structurale

Démarche diagnostique

PAR EXCLUSION

TDM +++

IRM

Causes « curables »

neurochirurgicales…

Lésions cérébrovasculaires

…

Axial et/ou coronal: T2, FLAIR et T2*

LES CAUSES « CURABLES »

NEUROCHIRURGICALES

Hématome sous-dural chronique

Glioblastome

Astrocytome

Abcès

HPN

LES LÉSIONS CÉRÉBRO-

VASCULAIRES

Evaluation des lésions cérébrovasculaires

Démarche diagnostique

ISCHEMIQUE HEMORRAGIQUE

Leucopathie

Infarctus sous-corticaux

Infarctus corticaux

Infarctus stratégiques

….

Axial et/ou coronal: T2, FLAIR

Leucopathie vasculaire

Les infarctus stratégiques

Evaluation des lésions cérébrovasculaires

Démarche diagnostique

ISCHEMIQUE HEMORRAGIQUE

Leucopathie

Infarctus sous-corticaux

Infarctus corticaux

Infarctus stratégiques

….

Hématome des NGC

Hématomes lobaires

Microbleeds

Axial et/ou coronal: T2, FLAIR Axial T2*

Un microbleed, c’est quoi?

Microbleeds HTA

Angiopathie amyloïde

Objectifs de l’imagerie structurale

Démarche diagnostique

PAR EXCLUSION

TDM +++

IRM

POSITIVE

IRM +++

Causes « curables »

neurochirurgicales…

Lésions cérébrovasculaires

…

Atrophie temporales interne

Axial et/ou coronal: T2, FLAIR et T2*

Coronal perpendiculaire au grand axe hippocampique T1

Analyse volumétrique quantitative Analyse visuelle qualitative

Imagerie structurale

Laakso, M. P., H. Soininen, et al. (1998). "MRI of the hippocampus in Alzheimer's disease: sensitivity, specificity, and analysis of the

incorrectly classified subjects." Neurobiol Aging 19(1): 23-31

Scheltens, P., D. Leys, et al. (1992). "Atrophy of medial temporal lobes on MRI in "probable" Alzheimer's disease and normal ageing:

diagnostic value and neuropsychological correlates." J Neurol Neurosurg Psychiatry 55(10): 967-72.

• Mesure en IRM (évaluation qualitative visuelle ou quantitative volumétrique) des structures du lobe temporal interne:

– Perte de volume (par rapport à des sujets sains de même âge)

– Distinguer la MA des sujets sains ainsi que des autres causes de démence avec une spécificité et une sensibilité de plus de 85%

• Au stade léger à modéré:

– Sensibilité de la détection de la MA par rapport aux sujets âgés « sains »: 85%

– Spécificité: 88%

• Degré d’atrophie des structures du lobe temporal interne corrélé à la sévérité du déficit cognitif ainsi qu’aux performances en mémoire épisodique

• L’IRM avec volumétrie quantitative du lobe temporal → distinguer les patients MA à un stade léger et très léger des sujets sains de même âge

Imagerie structurale

Wahlund, L. O., P. Julin, et al. (2000). "Visual rating and volumetry of the medial temporal lobe on

magnetic resonance imaging in dementia: a comparative study." J Neurol Neurosurg Psychiatry

69(5): 630-5.

Scheltens, P., D. Leys, et al. (1992). "Atrophy of medial temporal lobes on MRI in "probable"

Alzheimer's disease and normal ageing: diagnostic value and neuropsychological correlates." J

Neurol Neurosurg Psychiatry 55(10): 967-72.

• Analyse visuelle et volumétrique quantitative ≈ précision similaire

• Analyse volumétrique quantitative des formations hippocampiques non disponible pratique clinique

→ analyse visuelle qualitative

– plus rapide

– en accordant un intérêt particulier aux régions temporales internes

Le lobe temporal

Echelle de Scheltens d’évaluation

visuelle du lobe temporal interne

Influence de l’âge sur l’atrophie

temporale interne

Entre 55 et 75 ans: Index d’atrophie global > ou = 1,5

Entre 75 et 90 ans: Index d’atrophie global > ou = 2

Pereira JB et al. Influence of age, disease onset and ApoE4 on visual medial temporal lobe atrophy

cut-offs. J Int Med 2013 Oct 11.

MA vs Normal

Volume hippocampique

Laakso, M. P., H. Soininen, et al. (1998). "MRI of the hippocampus in Alzheimer's disease: sensitivity, specificity, and analysis of the incorrectly classified subjects." Neurobiol

Aging 19(1): 23-31

Scheltens, P., D. Leys, et al. (1992). "Atrophy of medial temporal lobes on MRI in "probable" Alzheimer's disease and normal ageing: diagnostic value and neuropsychological

correlates." J Neurol Neurosurg Psychiatry 55(10): 967-72.

Mesure en IRM de l’atrophie du lobe temporal

interne

Au stade léger à modéré

Sensibilité de la détection de la MA par

rapport aux sujets âgés « sains »: 85%

Spécificité: 88%

Fait partie des critères secondaires

diagnostiques selon Dubois et al

Degré d’atrophie des structures du lobe temporal

interne corrélé à la sévérité du déficit cognitif ainsi

qu’aux performances en mémoire épisodique

LES CAUSES DE TROUBLE

COGNITIF D’ÉVOLUTION

RAPIDE

Encéphalopathie de gayet-wernicke

Encéphalite herpétique

Encéphalite limbique

MCJ

QUELQUES AUTRES CAUSES DE

TROUBLE COGNITIF…

Imagerie des démences atypiques

Sven Haller et al. Neuroimaging of dementia in 2013: what radiologists

need to know. Eur Radiology 2013 July.

LES FORMES

« ATYPIQUES » DE MA

Syndrome de Benson

Aphasie logopénique

LES DÉMENCES ASSOCIÉES À

UN SYNDROME

PARKINSONIEN

Atrophie multisystématisée

PSP

Dégénérescence corticobasale

LES DÉMENCES LOBAIRES

FRONTO-TEMPORALES

Evaluation de l’atrophie frontale

Variant frontal de DLFT

Variant frontal de DLFT

Démence sémantique

Aphasie primaire progressive non fluente

Dialoguer avec son neuroradiologue…

Evolution progressive Evolution rapide

Axial et/ou coronal: T2, FLAIR et T2*

Axial et/ou coronal: T2, FLAIR et T2*

Coronal perpendiculaire au grand axe hippocampique T1

Coronal perpendiculaire au grand axe hippocampique T1

DIFFUSION

Maladie d’Alzheimer probable (Critère A + l’un ou plusieurs des critères secondaires B, C, D ou E)

Critère majeur

A. Un trouble de mémoire épisodique initial, constitué par :

Des troubles de mémoire fonctionnels progressifs rapportés par le patient ou l’entourage depuis au moins six mois

La mise en évidence d’un trouble de mémoire épisodique significatif dans les tests avec un déficit de rappel

non significativement amélioré ou non normalisé en situation d’indiçage ou de reconnaissance,

alors que l’encodage initial de l’information a été contrôlé

Les troubles de la mémoire épisodique peuvent être isolés ou associés à d’autres troubles cognitifs

Critères secondaires

B. Une atrophie des structures temporales internes :

Atrophie hippocampique, entorhinale ou amygdalienne

Mise en évidence en IRM par échelle visuelle qualitative ou par volumétrie quantitative,

en référence à des sujets témoins de même âge

C. Une modification du taux de biomarqueurs dans le LCR :

Diminution des taux d’Aβ 1-42 et/ou augmentation de la concentration totale de protéine Tau ou de phospho-Tau

Modification de tout autre marqueur validé dans le futur

D. Un profil spécifique à la TEP :

Diminution du métabolisme du glucose dans les régions temporo-pariétales bilatérales

Toute autre anomalie de distribution de ligand validé dans l’avenir

E. Une mutation autosomale dominante dans la famille directe

Critères d’exclusion

Ils peuvent être liés :

Au mode d’installation :

- Début brutal

- Survenue précoce de troubles de la marche, de crises comitiales, de troubles comportementaux

À la présentation clinique :

- Déficit neurologique focal : hémiparésie, troubles sensoriels, déficit du champ visuel

- Signes extrapyramidaux précoces

À l’existence de conditions médicales pouvant rendre compte, à elles seules,

des troubles de mémoire ou cognitifs :

- Démences non Alzheimer

- Dépression majeure

- Pathologie cérébrovasculaire

- Troubles métaboliques ou toxiques

- Anomalies IRM en FLAIRr ou en T2 dans la région temporale interne, évoquant une atteinte infectieuse

ou vasculaire

Critères pour la maladie d’Alzheimer définie

La maladie d’Alzheimer est considérée comme définie si les deux critères suivants sont présents :

Le critère majeur A

L’existence d’une preuve histologique (biopsie corticale ou autopsie) ou génétique

(mutation génique sur le chromosome 1, 14 ou 21) de maladie d’Alzheimer

Maladie d’Alzheimer probable (Critère A + l’un ou plusieurs des critères secondaires B, C, D ou E)

Critère majeur

A. Un trouble de mémoire épisodique initial, constitué par :

Des troubles de mémoire fonctionnels progressifs rapportés par le patient ou l’entourage depuis au moins six mois

La mise en évidence d’un trouble de mémoire épisodique significatif dans les tests avec un déficit de rappel

non significativement amélioré ou non normalisé en situation d’indiçage ou de reconnaissance,

alors que l’encodage initial de l’information a été contrôlé

Les troubles de la mémoire épisodique peuvent être isolés ou associés à d’autres troubles cognitifs

Critères secondaires

B. Une atrophie des structures temporales internes :

Atrophie hippocampique, entorhinale ou amygdalienne

Mise en évidence en IRM par échelle visuelle qualitative ou par volumétrie quantitative, en référence à des sujets témoins de même âge C. Une modification du taux de biomarqueurs dans le LCR :

Diminution des taux d’Aβ 1-42 et/ou augmentation de la concentration totale de protéine Tau ou de phospho-Tau

Modification de tout autre marqueur validé dans le futur

D. Un profil spécifique à la TEP :

Diminution du métabolisme du glucose dans les régions temporo-pariétales bilatérales

Toute autre anomalie de distribution de ligand validé dans l’avenir

E. Une mutation autosomale dominante dans la famille directe

Critères d’exclusion

Ils peuvent être liés :

Au mode d’installation :

- Début brutal

- Survenue précoce de troubles de la marche, de crises comitiales, de troubles comportementaux

À la présentation clinique :

- Déficit neurologique focal : hémiparésie, troubles sensoriels, déficit du champ visuel

- Signes extrapyramidaux précoces

À l’existence de conditions médicales pouvant rendre compte, à elles seules,

des troubles de mémoire ou cognitifs :

- Démences non Alzheimer

- Dépression majeure

- Pathologie cérébrovasculaire

- Troubles métaboliques ou toxiques

- Anomalies IRM en FLAIRr ou en T2 dans la région temporale interne, évoquant une atteinte infectieuse

ou vasculaire

Critères pour la maladie d’Alzheimer définie

La maladie d’Alzheimer est considérée comme définie si les deux critères suivants sont présents :

Le critère majeur A

L’existence d’une preuve histologique (biopsie corticale ou autopsie) ou génétique

(mutation génique sur le chromosome 1, 14 ou 21) de maladie d’Alzheimer

Maladie d’Alzheimer probable (Critère A + l’un ou plusieurs des critères secondaires B, C, D ou E)

Critère majeur

A. Un trouble de mémoire épisodique initial, constitué par :

Des troubles de mémoire fonctionnels progressifs rapportés par le patient ou l’entourage depuis au moins six mois

La mise en évidence d’un trouble de mémoire épisodique significatif dans les tests avec un déficit de rappel

non significativement amélioré ou non normalisé en situation d’indiçage ou de reconnaissance,

alors que l’encodage initial de l’information a été contrôlé

Les troubles de la mémoire épisodique peuvent être isolés ou associés à d’autres troubles cognitifs

Critères secondaires

B. Une atrophie des structures temporales internes :

Atrophie hippocampique, entorhinale ou amygdalienne

Mise en évidence en IRM par échelle visuelle qualitative ou par volumétrie quantitative,

en référence à des sujets témoins de même âge

C. Une modification du taux de biomarqueurs dans le LCR :

Diminution des taux d’Aβ 1-42 et/ou augmentation de la concentration totale de protéine Tau ou de phospho-Tau

Modification de tout autre marqueur validé dans le futur

D. Un profil spécifique à la TEP :

Diminution du métabolisme du glucose dans les régions temporo-pariétales bilatérales

Toute autre anomalie de distribution de ligand validé dans l’avenir

E. Une mutation autosomale dominante dans la famille directe

Critères d’exclusion

Ils peuvent être liés :

Au mode d’installation :

- Début brutal

- Survenue précoce de troubles de la marche, de crises comitiales, de troubles comportementaux

À la présentation clinique :

- Déficit neurologique focal : hémiparésie, troubles sensoriels, déficit du champ visuel

- Signes extrapyramidaux précoces

À l’existence de conditions médicales pouvant rendre compte, à elles seules,

des troubles de mémoire ou cognitifs :

- Démences non Alzheimer

- Dépression majeure

- Pathologie cérébrovasculaire

- Troubles métaboliques ou toxiques

- Anomalies IRM en FLAIRr ou en T2 dans la région temporale interne, évoquant une atteinte infectieuse

ou vasculaire

Critères pour la maladie d’Alzheimer définie

La maladie d’Alzheimer est considérée comme définie si les deux critères suivants sont présents :

Le critère majeur A

L’existence d’une preuve histologique (biopsie corticale ou autopsie) ou génétique

(mutation génique sur le chromosome 1, 14 ou 21) de maladie d’Alzheimer

Dans l’avenir…

Segmentation 7T

Au Total

Démarche diagnostique

PAR EXCLUSION

TDM +++

IRM

POSITIVE

IRM +++

Causes « curables »

neurochirurgicales…

Lésions cérébrovasculaires

…

Atrophie temporales interne

Axial et/ou coronal: T2, FLAIR et T2*

Coronal perpendiculaire au grand axe hippocampique T1

Démence « rapide » → DIFFUSION

Quel est le patient avec des

troubles mnésiques?

Démarche diagnostique

Évaluation cognitive

Bilan neuropsychologique

Morphologie

Imagerie fonctionnelle

Marqueurs LCR, …

TDM cérébrale: - CI IRM

IRM encéphalique: - Systématique - Sujets jeunes - Stades précoces - Présentations atypiques

Maladie d’Alzheimer, …