IMAGERIE DU CHOLESTEATOME

Dr Françoise CYNA GORSE

Radiologue

CSE Paris 10 ème

Définition

Cholestéatome Forme agressive d’otite chronique

Prolifération d’épiderme pavimenteux dans l’oreille moyenne.

Lésion non tumorale mais évolue de façon autonome : destruction des structures osseuses adjacentes.

Etiologies Poche de rétraction tympanique

Otites chroniques

Cholestéatome congénital (même sémiologie)

Imagerie pré opératoire

Indications clinique et otoscopique : Cholestéatome visible à l’otoscopie :

Imagerie : bilan préopératoire

Bilan d’une otite chronique

Exploration d’une poche de rétraction : Imagerie : recherche d’une lésion tissulaire sous

jacente

Rarement masse d’origine indéterminée

Surdité de transmission Imagerie +++

Imagerie : Toujours TDM en première intention.

IRM

TDM

Signes positifs

Opacité nodulaire

Contours convexes ou irréguliers

Lyse osseuse ou ossiculaire

Complications et bilan d’extension

OPACITE AUX CONTOURS CONVEXES OU IRREGULIERS

Localisation ++

Lyse osseuse : Lyse du Mur de l’attique

lecture comparative +++ si côté opposé sain

Signe de chole mais pas une complication

Tegmen tympani : si brèche supérieure à 5 mm : IRM

Diffusion négative Séquence T2 +++ Visualise le contenu de la hernie : Cerveau ou LCR seul

CSC LATERAL (ou autre) : Implication chirurgicale Fistule labyrinthique révélée en peropératoire

FACIAL au contact de l’opacité :

Coque visible : signaler le contact Coque non visible : impossible de savoir si le facial est envahi. Clinique ++ PRUDENCE +++

FACIAL à distance de l’opacité : Penser aux trois portions du nerf facial

Atteinte hypotympanique Dome jugulaire, sinus sigmoïde

Artère carotide

Atteinte ossiculaire :

NON SPECIFIQUE DU CHOLESTEATOME Peut exister lyse ossiculaires dans l’otite chronique

Branche descendante de l’enclume

Situation du cholestéatome par rapport aux éléments de la chaine ossiculaire

Minéralisation ou lyse du bouton de l’étrier : Choix thérapeutique :

Ossiculoplaties de type II si bouton en place et solide

Ossiculoplastie de type III

Aspects normaux d’ossiculoplasties

II II

III

TDM : Anatomie chirurgicale et variantes

Degré de pneumatisation Situation de la dure mère

CR radiologique d’un bilan

préopératoire de cholestéatome

Localisation

Parois de la caisse Tegmen tympani CSC

Nerf facial et structures vasculaires Osselets

Variantes anatomiques ou vasculaires

Conclusion :

Rappel des anomalies IRM ou non : doute diagnostic, brèche significative du

tegmen tympani

IRM Indications chez les patients non

opérés Diagnostic positif : caractérisation

lésionnelle Doute diagnostic clinique ou TDM avec une

autre lésion d’oreille moyenne : Doute diagnostic avec une méningo

encéphalocèle

Complications : Tegmen tympani : complications méningo

encéphaliques

IRM

Diagnostic positif : caractérisation lésionnelle d’une opacité

Séquence de Diffusion NON EPI : Haste, propeller etc

hypersignal avec baisse du coefficient ADC :

Limites de la diffusion :

Taille lésionnelle (inf 5 mm), artéfacts ?

épidermose,

expérience du radiologue

Hypersignal T2

Séquence T1 injecté tardif : absence de rehaussement (seule lésion non rehaussée tardivement).

Isosignal T1

IRM

Diagnostic différentiel

Autres lésions tumorales ou pseudo tumorales de la caisse tympanique

Doute à l’otoscopie

Doute au scanner

A envisager quand Diffusion négative

Angio IRM dynamique au moindre doute sur un paragangliome

Diagnostic différentiel

Si Diffusion négative

Et absence de prise de contraste au temps artériel de l’injection dynamique

Autres diagnostics Carcinomes

Adénomes

Méningiomes

Schwannomes etc etc …

L’IRM en dehors du cholestéatome, du paragangliome, de certains méningiomes et schwannomes typiques ne fait pas de diagnostic histologique : chirurgie : ANAPATH

Carcinome Epidermoïde

Adénome cérumineux

CHOLESTEATOME OPERE

Imagerie a remplacé le second look systématique chez l’adulte

Imagerie seule surveillance possible

Contrôle post opératoire tardif : Tendance actuelle

Dernier congrès ESHNR Marseille 2014 IRM en première intention pour tous

enfants et adultes si aucun signe clinique Examens répétés, surveillance longue. Ne pas perdre les patient de vue Au moins 5 ans. Enfants : récidives ++++

Détection +++

T2 DIFFUSION NON EPI : T1 sans injection et injecté tardif : optionnels : doute

IRM

Absence de comblement en T2 :

pas de récidive

TDM si surdité de transmission : ossiculoplastie

Comblement en T2 ET hypersignal Diffusion :

Récidive : CHIRURGIE

T2 coronal

T1 injecté si lésion proche du tegmen tympani

Comblement en T2 SANS hypersignal Diffusion : Pas de récidive : Pas de CHIRURGIE

Fibrose : Isosignal T1 et prend le contraste tardivement

Granulome à cholestérine : Hypersignal T1

Diffusion

Mr L G

DT

T1 PRECOCE

T1 TARDIF

T1 injecté TARDIF

Mme B 27 ans, opérée dans l’enfance puis perdue de vue.

Gêne supra auriculaire droite, masse palpable.

Enfant S, 7 ans. 1 AN POST OP 6 MOIS PLUS TARD

TDM

Normal : absence d’opacité

Opacité Récidive : opération

Doute : IRM

Lyse du tegmen tympani : IRM

Contrôle de l’ossiculoplastie si surdité de transmission sans opacité

Prothèse « noyée »

Échec d’ossiculoplastie

Malposition prothétique

Conclusion

Cholestéatome = Imagerie Avant chirurgie :

TDM IRM si atteinte du tegmen IRM pour diagnostics différentiels

Après chirurgie Surveillance IRM :

Diffusion +++ mais limite en taille Radiologue ORL +++

Si IRM normale et hypoacousie : TDM