IMAGERIE DU LARYNX

PLANI- Introduction:

II- Rappel anatomique:

III- Tomodensitométrie (TDM):

IV- Imagerie par Résonance Magnétique (IRM):

V- Autres techniques d’imagerie:

VI- Indications:

VII- Contres indications:

VIII- Conclusion:

I- Introduction:L’exploration radiologique du larynx est

dominée par l’étude en coupe, par TDM et IRM, qui a été d’un grand apport pour le bilan d’extension des lésions tumorales.

La TDM est le plus souvent utilisée vue sa disponibilité et sa réalisation chez tout les patients ( pas de contres indications).

L’IRM a l’avantage d’un meilleur contraste tissulaire mais pas toujours réalisable vue ses multiples contres indications (prothèses cardiaques, clips vasculaires, corps étrangers métalliques).

II- Rappel Anatomique:On distingue 2 parties dans le larynx:

*Le tube laryngé : cornet fibroelastique qui prolonge la trachée dans le pharynx et joue le rôle de sphincter grâce aux aryténoïdes et à leurs muscles , soutenu par le cartilage cricoïde.

*L’appareil thyro-hyoidien: comprend l’os hyoïde, la membrane thyro-hyoïdienne et le cartilage thyroïde qui soutiennent et protègent le tube laryngé.

1- os hyoide2- membrane thyrohyoidienne3- cartilage thyroide4-membrane cricothyroidienne 5- cartilage cricoide6- deuxième anneau trachéal

1- membrane thyrohyoidienne2- cartilage sésamoide3- épiglotte (bord libre)4- os hyoide (grande corne)5- cartilage thyroide6- cartilage aryténoide7- châton cricoidien

AB

A- Vue antérieure

B- Vue postérieure

1-membrane thyrohyoidienne 2- corps de l’os hyoide3- épiglotte4- repli aryépiglottique5- bande ventriculaire6- ventricule de Morgani7- corde vocale8- cartilage thyroide9- cartilage cricoide

1- épiglotte2- petite corne de l’os hyoide3- bande ventriculaire4- cartilage thyroide5- corde vocale6- cartilage cricoide7- trachée

C D

C- Coupe antéro-postérieure.

D- Coupe frontale.

1- Les espaces endo laryngés : de haut en bas

a- espace ary-épiglottique : compris entre la muqueuse du repli et le ligament homonyme sous-jacent. b- espace supra-glottique : compris entre la BV et la membrane quadrangulaire.

c- espace peri-ventriculaire : zone lâche, pauvre en tissu élastique sauf à la partie toute antérieure du plancher du ventricule, sépare la cavite ventriculaire du versant médial du sinus piriforme en arriere, le périchondre thyroidien interne et l’espace para-glottique en bas.

d- espace para-glottique : triangulaire, compris entre: en haut: le plancher ventriculaire, en dehors: périchondre thyroidien médial, en bas et en dedans: le cône élastique qui le sépare efficacement de la sous-glotte.

e- espace de Reinke : espace décollable sous muqueux rendant la muqueuse de la corde pratiquement indépendante du ligament vocal sous-jacent .

f- espace sous-glottique : zone sous muqueuse décollable qui comporte 2 étages sup et inf dont la hauteur s’amenuise d’arrière en avant.

2- Anatomie topographique et morphologique :Le tube laryngé fait saillie à l’intérieur du pharynx sous forme

d’un cylindre renflé à sa partie inf et biseauté à sa partie sup .L’espace compris entre le tube laryngé en dedans et les

parois latérales de l’appareil thyrohyoïdien en dehors forme la gouttière pharyngo-laryngée ou sinus piriforme .

La partie interne du tube laryngé ou endolarynx peut être divisée en 3 étages délimités par le plan des cordes vocales.

1- Étage sus glottique : comprend de vestibule laryngé et le vetricule de Morgagni.

a- Vestibule laryngé :* s’ouvre dans le pharynx par l’orifice sup du larynx appellé margelle laryngée ou aditus* plus haut et plus large en avant qu’en arrière.* on lui distingue 4 parois : en avt: l’épiglotte ; lat : les 2 BV ; en arr: l’échancrures inter aryténoïdienne.

b- margelle laryngée: costitue la limite entre l’endolarynx et le pharynx, de forme ovalaire, à grosses extrémités antéro-post.

Elle est formée par:

- en avant: le bord libre de l’épiglotte.

- latéralement: les replis ary-épiglottiques

- en arrière: l’échancrure aryténoidienne entre les deux cartilages corniculés.

b- Ventricule de Morgagni : c’est une dépression comprise entre la BV en haut et la CV en bas.

2- Étage glottique :

C’est l’espace compris entre le bord libre des 2 CV.

Les 2 CV constituent l’élément noble du larynx , ce sont deux rubans blancs nacrés parcourus par de fines striations vasculaires , s‘étendant de l’aryténoïde en arrière (apophyse vocale) à l’angle rentrant du cartilage thyroïde en avant , séparées en arrière par la région inter-aryténoidienne ( comissure post ), se rejoignent en avant formant la comissure antérieure .

3- Étage sous glottique :La sous glotte est la portion la plus

rétrécie de la filière laryngée, à ce niveau la cavité laryngée s’élargit progressivement de haut en bas pour s’unir à la trachée, recouverte en dedans par le cone élastique qui forme la membrane crico-thyroidienne.

III-Tomodensitométrie (TDM):A- principe physique:La TDM consiste à mesurer les différences d’absorption d’un étroit

faisceau de rayons X par les divers tissus qu’il traverse au moyen de détecteurs sensibles placés en couronne dans l’appareil. La quantité de rayons X délivrée étant connue, il est possible de calculer à partir de chaque détecteur, diamètre par diamètre de rotation, la quantité de rayons X absorbée par les structures anatomiques examinées. Un ordinateur recueil point à point les informations obtenues les transcrit sous forme d’image par affichage en gamme de gris et restitue une coupe anatomique sur un écran. Les coupes sont perpendiculaires au grand axe du corps (coupes axiales).

Certains logiciels permettent actuellement la construction d’images en trois dimensions à partir des coupes obtenues en plus des coupes frontales et sagittales.

B- technique d’acquisition:

• L’apparition du scanner multi détecteur constitue un progrès majeur dans l’exploration des structures en mouvement, en l’occurrence le larynx en limitant le flou cinétique. La rapidité d’acquisition constitue l’avantage le plus important.

• On réalise des coupes millimétriques de la base du crâne jusqu’à l’orifice médiastinal supérieur. L’examen est réalisé en respiration douce (cordes vocales en abduction).

• L’injection de produit de contraste (PDC) est systématique et indispensable. Elle est réalisée d’emblée, permettant d’obtenir un rehaussement de la muqueuse, de détecter une

hétérogénéité tissulaire, de repérer les structures vasculaires et d’explorer les aires ganglionnaires.

• La manœuvre de Valsalva permet de déplisser les ventricules et de décoller le mur pharyngé de la paroi latérale et postérieure du récessus piriforme autorisant une meilleure étude de ces derniers et de la région rétro-cricoïdienne.

• La phonation permet de déplisser le ventricule laryngé et de bien individualiser les plis vocaux des plis vestibulaires, permettant donc un diagnostic plus facile des petites lésions des plis vocaux et une meilleure précision de la localisation lésionnelle.

C- radioanatomie normale:

Dans un souci de simplification et pour faciliter le bilan d’extension des lésions tumorales nous allons procéder à une étude radio-anatomique par coupes axiales passant par les régions anatomiques clé des trois étages du larynx, puis les reconstructions sagittales et coronales et en trois dimensions (reconstructions volumiques), en prenant soins de schématiser chaque coupe.

1-muscles sus hyoidiens2- corps de l’os hyoide3- loge HTE4- glande sous mandibulaire5- repli glosso-épiglottique6- vallécules7- grande corne de l’os hoide8- épiglotte9- veine jugulaire antérieure 10- glande parotide

11- hypopharynx12- artère carotide externe13- artère carotide interne 14- C315- veine jugulaire interne 16- muscles sous hyoidiens17- repli pharyngo-épiglottique18- constricteur inf du pharynx19- bifurcation carotidienne 20- muscles longs du cou21- art vertébrale

1-membrane thyrohyoidienne2-muscle sous hyoïdien3-loge HTE4-platysma5-épiglotte6-larynx7-sinus piriforme8-replis ary-épiglottique9-veine jugulaire ant 10-muscle construct inf du pharynx

11-art carotide primitive12-muscle long du cou13-veine jugulaire interne14-art vertébrale15-superor thyroid notch16-pied de l’épiglotte17-replis vestibulaire18-cartilage thyroïde (aile thyroïde)19-corne sup du cartilage thyroïde20-C4

1- muscles sous hyoidiens2-cartilage thyroide3- muscle thyroaryténoidien4- vestibule laryngé5- espace paralaryngé6- sinus piriforme7- processus vocal8- cartilage aryténoide9- corne sup du thyroide10- muscle aryténoidien transverse

11- cartilage cricoide12- art carotide primitive13- VJI14- muscles long du cou15- C416- art vertébrale17- laryngeal prominence18- glotte 19- Muscle vocal20- corde vocale 21- VJA22- gde thyroide 23- muscle aryténoidien

1-muscles sous hyoidiens2- commissure ant3- muscle vocal4- cartilage thyroide5- VJA6- sous glotte7- ligt crico-thyroidien8- cartilage cricoide9- glande thyroide10- constricteur inf du pharynx

11- muscles longs du cou12- C613- cone élastique14- espace paralaryngé15- SCM 16- corne inf thyroide17- VJI 18- art carotide primitive19- œsophage 20- artère vértébrale

Coupe sagittale strictement médiane

1- base de langue2- vallécule3- mb hyo-épiglottique4- os hyoide (corps)5- loge HTE6- ligt thyro-épiglottique 7- commissure ant8- cartilage thyroide9- bord libre de l’épiglotte10- face laryngée de l’épiglotte11- m inter-aryténoidien12- cartilage cricoide

Reconstruction frontale en phonation

1- pli vestibulaire2- ventricule laryngé ouvert3- pli vocal4- cartilage thyroïde (lame)5- espace graisseux para-laryngé6- sous glotte7- cartilage cricoïde

Reconstruction en 3D du larynx en phonation En apnée: glotte ouverte

IV- Imagerie par résonance magnétique (IRM):A- principe physique:

L’IRM est une technique d’imagerie radiologique utilisant les propriétés de résonance magnétique nucléaires des composants du corps humain.

Lors de l’examen, les tissus sont soumis à un puissant champs magnétique. Tout les protons qu’ils contiennent constituants chacun un minuscule aimant s’orientent alors dans la même direction. Dans un deuxième temps ,les protons sont excités en étant soumis à une onde électromagnétique du type onde radio; ils entrent alors en résonnance avec l’onde et basculent tous ensemble selon le même angle. Dans un troisième temps, l’onde radio est brutalement interrompue; les protons retournent à leurs point de départ (temps de relaxation) en émettant une onde électromagnétique, dite de résonnance, recueillie par des récepteurs et enregistrée. L’analyse informatique des ondes recueillies permet de construire une image où la densité de chaque point est fonction des ondes reçues, donc de la densité du tissu en protons à cet endroit. Le tout dure quelques millisecondes.

B- que mesure t’on en IRM?

1- densité de proton (rhô):

La mesure de l’aimantation des protons d’hydrogène permet de réaliser une image qui est le reflet de leurs concentrations dans les tissus (densité rhô).

Exp: le LCR et les œdèmes sont riches en protons et donneront un signal élevé, à l’opposé les corticales osseuses, les calcifications ou l’air ne présentent que peu de protons et donneront un signal faible.

2- Temps de relaxation en T1:T1: c’est le temps nécessaire pour que l’aimantation

globale d’un tissu atteigne 2/3 de sa valeur définitive (temps de relaxation longitudinale).

Exp: les tissus qui s’aimantent rapidement comme la graisse obtiendront très vite une grande quantité de protons aimantés pour réaliser une image en fournissant un signal intense (T1 court), au contraire les tissus à aimantation très lente comme l’eau donneront un signal plus faible (T1 lent).

La vitesse d’aimantation différentielle dans les tissus est mise à profit pour obtenir d’autres contrastes que ceux issus de la densité des protons.

Ainsi le contraste de l’image ne dépend plus de la seule densité protonique, mais surtout de la vitesse à laquelle un ou plusieurs tissus s’aimantent (T1), l’image est alors dite pondérée.

3- temps de relaxation T2:

Lors de phase d’excitation les protons restituent une partie de l’énergie reçus sous forme d’un signal électrique, donc T2 c’est le temps pendant lequel l’intensité du signal décroit de 2/3 de sa valeur initiale (temps de relaxation transversal).

Exp: l’eau c’est un T2 lent et les muscles sont des T2 courts.

C- technique d’acquisition:

• L’examen est réalisé avec une antenne de surface.

• La respiration doit être calme et régulière avec immobilisation du cou.

• Les coupes sont réalisées dans le plan transversal dans l’axe de la glotte (parallèle au plateau supérieur de la sixième vertèbre cervicale), dans le plan sagittal strict et dans le plan coronal légèrement oblique en bas et en arrière.

• Elles doivent être suffisamment fines, de 3 à 4 mm d’épaisseur avec 1 mm d’intercoupe afin d’obtenir un bon rapport signal.

• Les séquences sont pondérées en spin echo, T1 sans et après injection de chélates de Gadolinium et pondérées en T2.

• L’IRM est un examen de 2e intention dans l’exploration de la pathologie laryngée. Il est plus sensible que le scanner dans le diagnostic de l’extension cartilagineuse et tissulaire.

D- radioanatomie normale:

Une études des coupes axiales des différent étages du larynx et des coupes sagittales avec une schématisation illustrée de chaque coupe.

1-muscle sternohyoidien2-muscle thyrohyoidien 3-cartilage thyroide4-platysma 5-vestibule laryngé6-repli aryépiglottique7-hypopharynx8-veine jugulaire ant9-constricteur inf pharynx10-sternocleidomastoidien11-art carotide primitive12- muscles long du cou13- vague X

14-muscles longs capitis15-veine jugulaire interne16-nerf spinal C417-processus transverse 18-nerf spinal C519-veine jugulaire externe20-scalene moyen21-corps C522- art vertébrale23- corde spinale25-arc vertébral C635-muscle trapèze36-splénius capitis

1-m sterno-thy2- m thyro-hyo3- m omo-hyo4- larynx5- cart thy 6- VJA7- platysma8- sinus piriforme9- cart aryténo10- gde thy

11- cart crico12- hypopharynx13- carotide primi14- m cost inf pharynx15- VJI 16- X17- m long du cou18- nerf phrénique19- VJE20- m long capitis21- C5 22- m scalène

1- muscle sternohyoidien2- muscle thyrohyoidien3- m omohyoidien4- larynx5- cartilage thyroide6- VJA7- platysma8- sinus piriforme9- Cartilage aryténoide10- gde thyroide 11- cartilage cricoide12- hypopharynx13- carotide primitive14- constricteur inf du pharynx15-VJI16- X17- m longs du cou18- nerf phrénique 19- VJE 20- m longs capitis

21- C522- m scalènes ant23- SCM24- m scalène post26- nerf spinal C427- branches ant et post du nerf rachidien28- m scalène moy29- moelle épinière30- art vertébrale32- nerf spinal C533- m splenius cervical34- m scapulaire élévateur36- articulation vértébrale ant37- nerf du splenius capitis38- nerf rachidien39- trapèze40- arc post de C6

1- larynx 2- m sternohyoidien3- m vocal 4- cartilage thyroide 5- m thyrohyoidien 6- gde thyroide7- aryténoide 8- VJA9- m aryténoidien transverse10- platysma 11- carotide primitive12- SCM 13- VJI14- nerf phrénique 15- vague X16- muscles long capitis17- VJE 18- M scalène ant19- hypopharynx/œsophage20- m scalène moy

21- nerf spinal C4C522- m scalène post23- M long du cou 24- nerf rachidien C627- art vertébrale 29- m scapulaire élévateur31- m constricteur inf du pharynx32-espace intervertébral C5C633- moelle épinière 35- ligament36- arc vertébral post37- splénius capitis38- trapèze

Coupe axiale pondérée T1 passant par les vallécules et la région des trois replis.

1. Ligament glosso-piglottique médian

2. corticale de l’os hyoïde3. médullaire de l’os hyoïde 4. épiglotte 5. repli aryépiglottique 6. ligament pharyngoéiglottique; 7. Ligament glosso-épiglottique

latéral ; 8. glande sous-mandibulaire.9. Sinus piriforme10. vallécule

Coupe axiale pondérée T1 passant par la loge préépiglottique.

1. Muscle sous hyoïdien2. corticale du cartilage thyroïde 3. médullaire du cartilage thyroïde4. échancrure inter thyroïdienne 5. loge pré épiglottique 6. espace para laryngé 7. Épiglotte (face laryngée) 8. sinus piriforme 9. artère carotide ext 10. veine jugulaire int11. muscle constricteur pharyngé.

Coupe axiale pondérée T1 passant par les plis vestibulaires.

1. Pli vestibulaire(prédominance graisseuse) 2. muscle sous-hyoïdien 3. sommet de l’aryténoïde ossifiée(forme linéaire)4. ligament thyroépiglottique 5. Muscle thyro-aryténoïdien6. cartilage thyroïde ossifié (médullaire centrale hyper intense, corticales hypo intenses)7. espace inter thyro-aryténoïdien8. muscle inter-aryténoïdien 9. sinus piriforme

1. Commissure antérieure2. espace paraglottique 3. commissure postérieure 4. espace interthyroaryténoïdien 5. cartilage cricoïde 6. sinus piriforme 7. aryténoïde 8. processus vocal de l’aryténoïde 9. pli vocal 10. muscle sous-hyoïdien 11. cartilage thyroïde (médullaire centrale)12. cartilage thyroïde (corticales externe et interne).

Coupe axiale pondérée T1 passant par les plis vocaux.

1. Commissure antérieure 2. cartilage thyroïde (corticale) 3. processus vocal de l’aryténoïde4. processus musculaire de l’aryténoïde 5. ligament vocal 6. muscle thyroaryténoïdien7. espace paraglottique 8. hypopharynx collabé 9. Commissure postérieure 10. cartilage cricoïde.

Autre exemple de coupe axiale pondérée T1 passant par le plan glottique.

1- base de langue2- vallécule3- bd libre épiglotte4- face laryngée épig5-m inter-aryt6- pli vocal

7- ventricule laryngé8- pli vestibulaire9- m sterno-thyroidien10- m thyro-hyoidien11- mb thyro-hyoidienne12- sous glotte

13- trachée14- œsophage15- loge HTE16- cartilage thyroide17- commissure ant18- os hyoide

Coupes sagittales pondérées T1: médiane et paramédiane droite

V- Autres techniques d’imagerie:

A- RADIOLOGIE TRADITIONNELLE:

Elle n’a pratiquement plus d’indication, sauf pour la recherche de corps étrangers. Les aspects du larynx de face et de profil doivent cependant rester familiers, car ils sont visibles en limite de film lors de l’étude des structures de voisinage (rachis cervical, thorax), et utilisés en TDM pour sélectionner et orienter les coupes. Les clichés sont effectués sur des cassettes monoécran à grain fin avec film monocouche, sans grille, avec un foyer fin éloigné à 1,50 m. Un kilovoltage élevé (100 à 120 kV), autorisé par le bon contraste naturel, permet un temps de pose très bref.

Tomogramme de profil et vue sagittale d’ensemble du larynx

B- ÉCHOGRAPHIE:

Très utile chez l’enfant, son intérêt est restreint chez l’adulte par la calcification et l’ossification des cartilages laryngés, réduisant les fenêtres acoustiques aux membranes thyrohyoïdienne et cricothyroïdienne. Elle peut être utilisée pour l’étude des aires ganglionnaires cervicales superficielles.

Elle est effectuée avec une sonde de haute fréquence.

C- TECHNIQUES PERMETTANT UNE ÉTUDE DYNAMIQUE DU LARYNX:

1- Scopie télévisée:

Les différentes épreuves dynamiques, et notamment la phonation et la déglutition, sont aisément observées en scopie télévisée. Elles peuvent faire l’objet d’un enregistrement magnétoscopique ou radiocinématographique.

2- Laryngographie par soustraction digitalisée:

18 à 24 images digitalisées sont acquises au cours d’une séquence respiration calme-phonation. Les images en respiration lente sont utilisées comme masque de soustraction. La course des cordes vocales pendant la phonation apparaît après soustraction en noir ou en blanc, selon la polarité de l’image. Cette technique permet de mieux apprécier l’importance et la symétrie du déplacement des cordes vocales entre l’abduction et l’adduction, de même que le déplacement concomitant des structures sus-jacentes. La soustraction entre deux clichés en phonation souligne le bord des cordes vocales, témoignant de leur vibration au cours de la phonation.

3- Rayons X pulsés couplés à une étude électrolaryngographique:

Cette technique a été proposée par Noscoe pour étudier la vibration des cordes vocales lors des différentes phases du cycle phonatoire.

4- Ciné CT

Elle étudie la filière aérique extra thoracique au cours du cycle respiratoire par ciné CT. Il dispose d’un appareil lui permettant un temps d’acquisition des données de 50 ms par coupe, avec un intervalle de 9 ms entre chaque coupe d’une série. Il obtient ainsi huit coupes sur un même niveau, lui permettant de couvrir au moins un cycle respiratoire. Cette technique est surtout intéressante pour l’étude des troubles respiratoires sans cause organique évidente.

5-Scintigraphie au 18 fluorodésoxyglucose (FDG):

La scintigraphie au 18 FDG n’est pas assez précise actuellement pour l’étude anatomique, mais l’intensité de la fixation serait intéressante pour distinguer entre séquelles et récidive dans les aspects post thérapeutiques.

6- TEP- TDM:

C’est une technique d’imagerie fonctionnelle ou métabolique par tomographie à émission de positons après injection de 18 FDG couplée à la TDM permettant une localisation tridimensionnelle précise des lésions tissulaires actives au sens métabolique.

Le TEP-TDM est actuellement l’examen de référence pour l’étude in vivo de l’hyper métabolisme tumoral

VI-Indications:La TDM reste l’examen de choix et de

première intention dans la pathologie laryngée.

-Tumeurs laryngées: les carcinomes laryngés reste l’indication la plus fréquente dans le cadre du bilan lésionnel, d’extension et pré-thérapeutique (guide le choix de la technique chirurgicale).

- Traumatismes externes et internes du larynx.

- malformations laryngées.

VII- Contres indications:

- TDM: pas de contres indications.

- IRM: prothèses auditives implantables

valves mécaniques cardiaques

clips vasculaires

corps étrangers métalliques.

clostrophobie

VIII- Conclusion:

L’imagerie radiologique du larynx ne trouve sa place qu’après un examen clinique et endoscopique complet; elle n’est donc pas de réalisation systématique. Son indication est posée pour évaluer la diffusion lésionnelle et obtenir une vision plus précise de la morphologie et du contenu du larynx et participe ainsi au diagnostic et aux choix thérapeutiques.