Incontinence Urinaire Feminine Em 09 06 09

Traitement de l’incontinence Traitement de l’incontinence urinaire féminineurinaire féminine

Dr P-E BryckaertDr P-E BryckaertDr E MandronDr E MandronDrJ PiussanDrJ Piussan

09 juin 200909 juin 2009

Clinique du Pré Clinique du Pré

3 Incontinences3 Incontinences

Incontinence d’effort (IUE)Incontinence d’effort (IUE)

Incontinence par impériositésIncontinence par impériosités

Incontinence mixte (IUE+ impérieux)Incontinence mixte (IUE+ impérieux)

Touche entre 3 et 6 millions de FemmesTouche entre 3 et 6 millions de Femmes

Seulement 30% prises en chargeSeulement 30% prises en charge

Cas clinique n°1Cas clinique n°1

Femme de 50 ansFemme de 50 ans

Consulte pour IU d’effort de Grade 2Consulte pour IU d’effort de Grade 2

Que recherchez vous à Que recherchez vous à l’interrogatoire?l’interrogatoire?

Premier accouchement difficile Premier accouchement difficile Incontinence du post partum Incontinence du post partum Nombre de protection(s) / jour Nombre de protection(s) / jour Circonstance de l’IU Circonstance de l’IU SportiveSportiveSurcharge pondéraleSurcharge pondérale

FACTEURS DE RISQUEFACTEURS DE RISQUE

Anatomie périnéeAnatomie périnéeFacteurs tissulaires Facteurs tissulaires intrinsèquesintrinsèquesAggravation +++ Aggravation +++ parpar– GrossessesGrossesses– AccouchementsAccouchements– MénopauseMénopause– SportSport– SurpoidsSurpoids

Le Diagnostic de l’IUELe Diagnostic de l’IUE est CLINIQUE est CLINIQUE

L’interrogatoire recherche aussi les circonstances de L’interrogatoire recherche aussi les circonstances de survenue des fuites (grades)survenue des fuites (grades)

Grade 1: fuite pour effort important (toux,rire,sport)Grade 1: fuite pour effort important (toux,rire,sport)

Grade 2: fuite pour activité courante (lever, marche)Grade 2: fuite pour activité courante (lever, marche)

Grade 3: fuite pour effort minime (permanente…)Grade 3: fuite pour effort minime (permanente…)

Une quantification des fuites (stade)Une quantification des fuites (stade)Stade 1: quelques gouttes épisodiques, minimesStade 1: quelques gouttes épisodiques, minimes

Stade 2: important nécessitant 1 à 2 garnitures/jStade 2: important nécessitant 1 à 2 garnitures/j

Stade 3: fuites permanentes > 2protections/jStade 3: fuites permanentes > 2protections/j

EXAMEN PHYSIQUEEXAMEN PHYSIQUE

– Vessie pleine +++Vessie pleine +++– Trophicité des tissus (sécheresse, lichen..)Trophicité des tissus (sécheresse, lichen..)– Recherche d’un prolapsus associéRecherche d’un prolapsus associé– Cotation musculaire du périnée (1à 5)Cotation musculaire du périnée (1à 5)– Recherche de l’IUE à la poussée et à la toux Recherche de l’IUE à la poussée et à la toux – En position allongée et/ou deboutEn position allongée et/ou debout– Manœuvre de Bonney positive?Manœuvre de Bonney positive?– Recherche d’une IUE masquée (prolapsus)Recherche d’une IUE masquée (prolapsus)

Mécanismes physiologiques de la Mécanismes physiologiques de la continence fémininecontinence féminine

Pression abdominale et vésicalePression abdominale et vésicale

Théorie simpliste d’EnhorningThéorie simpliste d’Enhorning

Mécanismes physiologiques de la Mécanismes physiologiques de la continence fémininecontinence féminine

Contraction du plancher périnéal Contraction du plancher périnéal (mécanisme actif)(mécanisme actif)

Ecrasement des organes sur le Ecrasement des organes sur le plancher rigidifié (mécanisme passif)plancher rigidifié (mécanisme passif)

Rôle actif du plancher pelvien Rôle actif du plancher pelvien

Manœuvre de BonneyManœuvre de Bonney

Pression digitaleLatéro cervicale ou uréthraleRepositionne le col dans enceinte de pressionPositive si disparition des fuites à la touxSi + : favorable pour interventionSi – : en faveur d’une insuffisance sphintérienne

BILANBILAN

Le seul examen en 1Le seul examen en 1èreère intention est l’ECBU intention est l’ECBU pour éliminer une infection urinairepour éliminer une infection urinaire

En 2En 2èmeème intention: intention: Echographie pelvienneEchographie pelvienne Bilan urodynamiqueBilan urodynamique Plus poussé si nécessaire:Plus poussé si nécessaire:

• CystoscopieCystoscopie• Consultation neurologiqueConsultation neurologique• IRM médullaire …IRM médullaire …

Traitement de l’IUETraitement de l’IUERééducation pelvi-périnéale Rééducation pelvi-périnéale

– Bio feed back Bio feed back – ElectrostimulationElectrostimulation

Prescrire 15 séances avec sonde vaginale ou Prescrire 15 séances avec sonde vaginale ou méthode manuelleméthode manuelle

Résultats: Résultats: 1/3 guérison, 1/3 amélioration, 1/3 échec1/3 guérison, 1/3 amélioration, 1/3 échec

Poursuivre par une auto rééducationPoursuivre par une auto rééducation

Après 15 séances de rééducation, Après 15 séances de rééducation, elle présente encore une IUelle présente encore une IU

Vous refaites un examen clinique Vous refaites un examen clinique (état du périnée après la rééducation)(état du périnée après la rééducation)

Vous lui parlez d’une intervention Vous lui parlez d’une intervention (bandelettes)(bandelettes)

Vous prescrivez un bilan urodynamique Vous prescrivez un bilan urodynamique (précise le mécanisme de l’IU, l’état du sphincter/vessie)(précise le mécanisme de l’IU, l’état du sphincter/vessie)

Vous l’adressez à l’Urologue Vous l’adressez à l’Urologue

L’Urologue confirme que la pose L’Urologue confirme que la pose d’une BSU devrait être efficace car d’une BSU devrait être efficace car

Elle n’a pas d’IU nocturne Elle n’a pas d’IU nocturne

La manœuvre de Bonney est positiveLa manœuvre de Bonney est positive

Sur le bilan urodynamique:Sur le bilan urodynamique:– La pression de clôture est normale à 110-âge cm H20La pression de clôture est normale à 110-âge cm H20– La vessie est stableLa vessie est stable

INTERVENTIONINTERVENTIONSOUTENEMENT URETHRALSOUTENEMENT URETHRAL

AVANT: Colpopexie rétropubienne BURCHAVANT: Colpopexie rétropubienne BURCH– Bons résultats initiauxBons résultats initiaux– Dégradation :50% d’échec à 5 ansDégradation :50% d’échec à 5 ans

BANDELETTE SOUS URETHRALEBANDELETTE SOUS URETHRALE– Depuis 1997Depuis 1997– TVT: tension free vaginal tapeTVT: tension free vaginal tape– TOT: trans obturateur tape (rachi ou AG)TOT: trans obturateur tape (rachi ou AG)

+/- ASSOSCIEE au traitement du +/- ASSOSCIEE au traitement du prolapsus génito urinaireprolapsus génito urinaireSphincter artificielSphincter artificiel

TVT et TOTTVT et TOT

6 mois après la pose de cette TOT , elle 6 mois après la pose de cette TOT , elle présente des infections urinaires présente des infections urinaires

chroniqueschroniques

Vous recherchez une ulcération vaginale Vous recherchez une ulcération vaginale Vous recherchez un résidu Vous recherchez un résidu Vous proposez une cystoscopie Vous proposez une cystoscopie Vous recherchez une constipation Vous recherchez une constipation Vous proposez une écho endo-vaginale Vous proposez une écho endo-vaginale

3 ans après elle revient pour une 3 ans après elle revient pour une récidive de son IU , invalidante récidive de son IU , invalidante quel(s) FDR recherchez vous ? quel(s) FDR recherchez vous ?

Une prise de poids importanteUne prise de poids importante

Une insuffisance sphinctérienneUne insuffisance sphinctérienne

Une manœuvre de Bonney négativeUne manœuvre de Bonney négative

Un 1Un 1ierier accouchement difficile avec accouchement difficile avec déchirure et IU post partumdéchirure et IU post partum

Une activité sportive importanteUne activité sportive importante

Quels sont les FDR faisant craindre Quels sont les FDR faisant craindre une Insuffisance sphincterienne ?une Insuffisance sphincterienne ?

Une incontinence jour et nuitUne incontinence jour et nuit

Une PC <30 cm H20Une PC <30 cm H20

Une manœuvre de Bonney négativeUne manœuvre de Bonney négative

Un 1Un 1ierier accouchement difficile avec accouchement difficile avec déchirure et IU post partumdéchirure et IU post partum

Le traitement de cette IUE avec Le traitement de cette IUE avec insuffisance sphinctérienne est:insuffisance sphinctérienne est:

L’injection péri uréthrale L’injection péri uréthrale

La pose de ballon péri uréthralLa pose de ballon péri uréthral

La pose d’un sphincter artificielLa pose d’un sphincter artificiel

Cas clinique n°2Cas clinique n°2

Femme de 78 ans ayant eu 4 enfantsFemme de 78 ans ayant eu 4 enfants

Consulte pour une IU par impériosités Consulte pour une IU par impériosités évoluant depuis quelques moisévoluant depuis quelques mois

L’examen clinique notamment L’examen clinique notamment gynécologique est normal gynécologique est normal

(ATCD d’hysterectomie)(ATCD d’hysterectomie)

Quel(s) examen(s) demander ?Quel(s) examen(s) demander ?

ECBUECBU

CALENDRIER MICTIONNELCALENDRIER MICTIONNEL

ECHOGRAPHIEECHOGRAPHIE

CYSTOSCOPIE CYSTOSCOPIE

BILAN URODYNAMIQUEBILAN URODYNAMIQUE

Diagnostics possible ? Diagnostics possible ?

une cystite chronique de la femme agée une cystite chronique de la femme agée

Une cystite interstitielle Une cystite interstitielle

Une atrophie des muqueuses (perte de Une atrophie des muqueuses (perte de collagène) collagène)

Une tumeur de la vessie Une tumeur de la vessie

Cystite radique(atcd HT + rxt!)Cystite radique(atcd HT + rxt!)

TRAITEMENT ?TRAITEMENT ?Ecbu <0 Cysto nleEcbu <0 Cysto nle

Anticholinergique Anticholinergique

Amélioration trophicité vaginale Amélioration trophicité vaginale

Rééducation pelvi périnéale Rééducation pelvi périnéale

Pas d’amélioration par les Pas d’amélioration par les anticholinergiquesanticholinergiques

Neuro modulation S3Neuro modulation S3

Test sous anesthésie localeTest sous anesthésie locale

Puis implantation si efficacePuis implantation si efficace

Toxine botuliqueToxine botulique

HydrodistentionHydrodistention

Agrandissement vésical….Agrandissement vésical….

Diagnostic différentielDiagnostic différentiel

Incontinence par impériositésIncontinence par impériosités– Instabilité vésicaleInstabilité vésicale– Instabilité uréthraleInstabilité uréthrale– Troubles de la statique pelvienneTroubles de la statique pelvienne

Incontinence mixteIncontinence mixteDifficile à prendre en chargeDifficile à prendre en charge

Bien peser le pour et le contreBien peser le pour et le contre

CONCLUSIONCONCLUSION

BIEN identifier le type d’ IUBIEN identifier le type d’ IUBIEN apprécier le retentissementBIEN apprécier le retentissementBeaucoup de solutions différentesBeaucoup de solutions différentesNécessité bilan clinique et para clinique completNécessité bilan clinique et para clinique complet

IUE : rééducation puis chir (TOT)IUE : rééducation puis chir (TOT)IU impériosité: Anticho puis NMS3 …IU impériosité: Anticho puis NMS3 …Iumixte: difficileIumixte: difficile

Je vous remercieJe vous remercie