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Evaluation clinique pré-opératoire d’une incontinence urinaire féminine à l’effort de la femme
Jean-François HERMIEU
Service d’UrologieCHU Bichat46, rue Henri Huchard 75018 ParisE mail : [email protected]
Prog Urol, 2007, 17, 1231-1300
L’interrogatoire est fondamental
Type de l’incontinence urinaire
Troubles mictionnels associés
Retentissement de l’IU
Troubles fonctionnels rectaux
Troubles fonctionnels génitaux
Antécédents et terrain
Validité des symptômes /BUD pour prédire le type d’IU
IUE IU imp I mixte
Se 91% 74% 48%
Sp 51% 55% 66%
VPP 62% 44% 16%
VPN 38% 56% 84%
Jensen, Obstet Gynecol1994
Validité des symptômes /BUD pour prédire le type d’IU
Symptôme IUE
VPP 56% Dg IUE
VPP 79% Dg IMHarvey review Int
Urogynecol 2001
VPP 64-90%Horbach J Reproduct Med 1990
Symptôme I/imp
VPP 54% HAVDigesu Neurourol Urodyn 2003
53-71% des femmes avec HAV décrivent une IUE
Summit Am J Obstet Gynecol 1992
L’examen clinique est indispensable
Couché/position gynécol/debout
Statique puis dynamique (poussée/toux/retenue)
Vessie pleine
Inspection Muqueuse vaginale, vulvo-vaginite de
macération, ectropion, cicatrices, béance vulvaire, anus
Prolapsus, périnée descendant, incontinence urinaire ou anale
Manœuvre de soutènement
Bonney
Refoulement vers le haut du cul de sac vaginal antérieur par 2 doigts vaginaux ou une pince longuette
VPP 55% IUE pure
VPP 91% I mixte
Harvey review Int Urogynecol 2001
Manœuvre de soutènement
Manœuvre MSU
Manœuvre d’Ulmsten
Manœuvre TVT
Soutènement de l’urètre (1/3 moyen-1/3 distal) par une pince longuette
Facteurs pronostiques des BSU
Insuffisance sphinctérienne
Évaluée par la pcmu
Littérature discordante
Évalué par Le VLPP (<60 cm d’H²O)
Littérature discordante
Mobilité urétrale
Muller Pelv Perineol 2006, 1, 141-149
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
B + / T + B - / T + B - / T-
Success %
Failure %
Etude prospective 244 patientesCosta Communication AFU 2004
96,2% (S) 78,3% (S) 33,3% BonneyUlmstem
Q tip test
Moyen d’évaluer la mobilité urétrale
> 30° : hyper mobilité urétrale
Non influencé par le volume de remplissage vésical
Influencé par le positionnement du Qtip et par la position de la patiente
Désagréable Interprétation difficile
+ 90% IUE + 30% HAV + 50% prolapsus sans IUE IUE avec Q tip test – Q tip test + sans IUE
NON RECOMMANDE dans le bilan d ’une IUE féminine
Karam Obstet Gynecol 1988
Pad Test
Evaluation de la quantité d’urines perdues pendant un temps donné (différence de poids de protections portées entre le début et la fin du test)
Ne précise pas le mécanisme de l’incontinence
Tests courts (1-2g): Variabilité : dépendent du type d’exercice et du volume de
remplissage vésical Kroman-Andersen Neurourol Urodyn 1989
14-31 % faux négatifs Versi Br J Obst Gyn 1996
Mal corrélés aux tests longs
Tests longs (8-15 g): bonne reproductibilité mais mauvaise compliance
Jorgensen Neurourol Urodyn 1987
Pad Test
Non recommandé dans l’évaluation d’une IUE prouvée
Recommandé pour confirmer une IU non diagnostiquée cliniquement ou dans des essais cliniques évaluant un traitement de l’incontinence urinaire
La recherche d’un prolapsus
Manœuvre des 2 valves
Refaire les manœuvres de soutènement prolapsus réduit
Evaluer tous les étages
Merci Pierre Costa
ProlapsusLes différents étages
Antérieur
Vessie (cystocèle latérale et médiane)
Col vésical (cervicocystoptose)
Urètre (urétrocèle)
Moyen
Hystérocèle
Prolapsus Rectal
Postérieur
Rectum (rectocèle basse, moyenne ou haute)
Douglas-grèle (élytrocèle/entérocèle)
Après hystérectomie
Totale (dome vaginal)
Sub-totale (col utérin-trachélocèle)
Classification de Baden et Walker
Stade Localisation du prolapsus
1 Intra-vaginal
2 Affleurant la vulve
3 Dépassant l’orifice vulvaire
4 Prolapsus totalement extériorisé
Suffisante en pratique clinique courante
Baden Clin Obstet Gynecol 1972
Classification ICS
Stade 0 : pas de prolapsus
Stade 1: tout reste intra-vaginal
Stade 2 : le point le plus bas est à la vulve
Stade 3 : le prolapsus est extériorisé
Stade 4 :le prolapsus est totalement extériorisé
Bump J Obstet Gynecol 1996
Classification ICS
PAROI VAGINALE ANTERIEURE
Aa Ba C
1/ 3inf paroi vag ant 2/3 sup paroi vag ant col utérin ou fond vaginal
hg lp Ivt
Hiatus génital Longueur périnée Long. Vagin. Totale
PAROI VAGINALE POSTERIEURE
Ap Bp D
1/3 inf paroi vag post 2/3 sup paroi vag post Cul-de-sac postérieur
Objective, reproductible mais compliquée
Hall Am J Obstet Gyn 1996
Touchers pelviens
TV
Perméabilité, qualité des releveurs, inversion de commande
TR
Tonus sphincter anal, fécalome, lésion de l’ampoule rectale, prolapsus muqueux, rectocèle
TV + TR
Elytrocèle
Testing musculaire
Cotation Qualité de la contraction Maintien NbContr. sans fatigue
0 Rien 0 0
1 Traces 1 sec 1
2 Bien perçue sans résistance <5 sec 2
3 Bien perçue sans résistance >5 sec 3
4 Perçue avec légère résistance >5 sec 5
5 Perçue avec forte résistance >5 sec >5
Mansoor, Ann urol 1993
Le reste de l’examen
Cicatrices abdominales
Palpation de l’urètre
Calibrage de l’urètre (CH 26)
Masse pelvienne ?
Recherche de fistule
Frottis cervico-vaginaux ??
Examen neurologique
Les questionnaires
Aider à déterminer le type d’incontinence (effort, urgenturie, mixte)
Apprécier la sévérité des symptômes
Evaluer le retentissement
Evaluer l’efficacité et la morbidité des traitements
3 critères : Grade A
La validation
La reproductibilité
La variation du score doit correspondre à une variation clinique
Les questionnaires
Symptômes
Standardisent et améliorent la compréhension des questions sur les troubles urinaires
Qualité de vie
Evaluent le retentissement des symptômes sur le « bien être » physique, émotionnel et social
Principaux questionnaires MHU (mesure du handicap
urinaire) IIQ (Incontinence Impact
Questionnaire) UDI (Urogenital Distress Inventory) UDI-6 (Urogenital Distress Inventory
short form ) YIPS (York Incontinence Perceptions
Scale) IIQ-7 (Incontinence Impact
Questionnaire short form) B-FLUTS (Bristol Female Lower
Urinary Tract Symptoms questionnaire)
Symptom Impact Index for Stress Incontinence
Kings Health Questionnaire (KHQ)
Ditrovie®, version longue (24 questions) ou courte (10 questions)
I-QOL (Incontinence quality of life instrument)
U-IIQ (Urge IIQ) U-UDI (Urge-UDI ) Urinary Severity Incontinence Score
(UISS) OAB-q SUIQQ Contilife SEAPI-QMM International Consultation on
Incontinence Questionnaire (ICIQ et ICIQ-SF)
Quality of live for children with bladder dysfunction (PinQ)
Incontinence Severity Index (ISI) Urinary Symptoms Profile (UPS)
Caractéristiques des différents questionnaires
ICIQ I-QOL SEAPI-QMM BFLUTS-SF KHQ UDI/UDI-6 IIQ/IIQ-7 ISI SUIQQ UISS CONTILIFE OAB-q BFLUTS DITROVIE MHU UPS
IU Qdv HAVX X
XX
X X XX X
X XXX
X XXXX X
X XX
X XX X
Recommandations AFU
Questionnaire de symptômes validé en français recommandé
Questionnaire de qualité de vie recommandé
En pratique courante
Peu de questions pour remplissage rapide et interprétation facile
Symptômes : UPS ou MHU
QdV : question 5 de l’ICIQ
En essais cliniques
Questionnaires plus longs ciblés sur les symptômes évalués ou induits par le traitement
De manière générale, à quel point vos pertes d’urine vous dérangent-elles dans votre vie de tous les jours ?
Entourez un chiffre entre 0 (pas du tout) et 10 (vraiment beaucoup)
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Question 5 de l’ICIQ
Calendrier mictionnel
Recueil assez objectif de symptômes subjectifs Aide au diagnostic
Evaluation des résultats des traitements
1er moyen de prise de conscience
Indispensable pour les essais cliniques
Différents types Fréquence mictionnelle
Volume de chaque miction
Heure de chaque miction
Episodes de fuites
Nombre de protections
Volume de fluide ingéré
Qualité de remplissage inversement proportionnelle à sa durée
Calendrier mictionnel
Calendrier mictionnel sur au moins 2 jours recommandé