INDICATIONS ACTUELLES DE LA CRANIECTOMIE DE DECOMPRESSION Géraldine DESSERTAINE

INDICATIONS ACTUELLESINDICATIONS ACTUELLES

DE LA DE LA

CRANIECTOMIE DE CRANIECTOMIE DE DECOMPRESSIONDECOMPRESSION

Géraldine DESSERTAINE

Introduction

Technique ancienne, émergeante depuis quelques années

Principales indications :

- HTIC sévère (Définition ??)

- AVC malin

Traumatismes Craniens (1)Méthode décrite dès 1905 par Cushing (Surg Gynecol Obstet).

Etude européenne (24 centres) : 15% de craniectomie décompressive quand HTIC incontrolable (sans masse au scanner)

P Enblad ; Intensive Care Medecine 2004

Devenir (GOS) des oedèmes cérébraux majeurs (compression citernes) : Polin RS ; Neurosurgery 1997

Traumatismes Craniens (2)

Intérêt ?

Sur la PIC : Taylor A ; Child’s Nerv syst 2001

21,917,4

Traumatismes Craniens (3) Sur le pronostic (GOS) :

Nombreux cas rapportés avec un bon pronostic (GOS 4-5)

J Albanèse ; Critical Care Medecine 200340 patients, sur 5 ans

E Munch ; Neurosurgery 2000 : 45 patients, rétrospectif

Traumatismes Craniens (4)

Sur le scanner :

Traumatismes Craniens (5) A qui ?

Nombreuses études incluant des enfants et des adultes

Seule étude randomisée : A Taylor ; Child’s Nerv Syst 2001Effet bénéfique chez l’enfant

Polin RS ; Neurosurgery 1997Enfant > Adulte

Münch E ; Neurosurgery 2000Adulte < 50 ans +++

Traumatismes Craniens (6)

Quand ?Toutes les études = le plus précoce possible, dès le ttt médical maximal inefficace ( < 24h chez l’enfant ; < 48h chez l’adulte )

Münch E ; Neurosurgery 2000

Traumatismes Craniens (7)

Quelle chirurgie ?

Craniectomie bilatérale ou unilatérale, bitemporale, bifrontale…

Technique de Gaab : large hémicraniectomierégion fronto-temporo-parieto-occipitaleavec ouverture de la dure-mère et patch

Traumatismes Craniens (8)

Meier U ; Acta Neurochir 2000

Guidelines pour la CD :

- < 50ans si monotraumatisme- < 30ans si polytraumatisme

- PIC > 40 mmHg sous ttt medical maximal

- Chirurgie Iaire si hématome (HSD++) Chirurgie IIaire si HTIC , dans les 48 heures

Accidents Vasculaires Cérébraux (1)

Infarctus sylvien «malin» : 2-3% des AVC

Occlusion de l’ACM +/- ACA

Hémiplégie + Hémianopsie latérale homonyme+/- aphasie et déviation des yeuxDégradation neurologique en 2-5 jours

Signes TDM précoces

Mortalité = 80% malgré ttt médical optimal

Accidents Vasculaires Cérébraux (2)

Intérêt de la craniectomie de décompression ?? Engagement par œdème cérébral : hémicraniectomie large avec plastie de la dure-mère

Etude prospective non controlée63 patients mortalité 27%

Changement de protocole pendant l’étude : [A] = délai chirurgie 39h / [B] = délai 21h

[A] : Mortalité 34% (engagement 75%)[B] : Mortalité 16% (engagement 13%)

Rieke K ; Critical Care Medecine 1995 Schwab S ; Stroke 1998

Accidents Vasculaires Cérébraux (3)

Facteurs prédictifs : Gupta R ; Stroke 2004

- Age < 50 ans +++ : GOS 1-2-3 80% si > 50ans

32% si < 50ans

Etude sur patients > 55ans = résultats Holtkamp M ; J Neurol Neurosurg Psychiatry

2001

- Délai chirurgical ?+ = Schwab Cho DY ; Surg Neurol 2003 (délai < 6h)

Intérêt de la précocité du g par imagerie de diffusionvolume lésionnel dans les 14h > 145cm3 = prédictif de malignité

Oppenheim ; Stroke 2000

Accidents Vasculaires Cérébraux (4)

Enfant 11 ans ; AVC sylvien sur dysplasie carotidienneDégradation neurologique secondaire avec HTIC incontrolable

Accidents Vasculaires Cérébraux (4)

Infarctus cérébelleux :

Occlusion PICA

10-20% réaction oedémateuse avec compression

Craniectomie sous-occipitale

Chabriat H ; SRLF 2004

Encéphalites

Aucune étude randomisée

1er cas rapporté en 1976 : jeune homme atteint d’une encéphalite herpétique = effet bénéfique

10 cas cliniques : 17-45 ansÉtiologies = HSV et Mycoplasme pneumoniae

25% inconnue

Mortalité 0 Pas de déficit neurologique majeur

Taferner E ; Intensive Care Medecine 2001 Schwab S ; Neurology 1997

Conclusions

Technique de plus en plus utiliséeNombreux cas rapportés dans la littératurePas de réelle étude randomisée

Principales indications : - Traumatisme cranien avec HTIC incontrolable- AVC malin- Encéphalite avec HTIC incontrolable

Le plus précoce possibleSujet plutôt jeune

Cranioplastie ou remise du volet osseux : 6 semaines

Bibliographie

- Münch E ; Neurosurgery 2000 ; 47 (2) : 315-23- Polin RS ; Neurosurgery 1997 ; 41 (1) : 84-94- Enblad P ; Intensive Care Med Mar 2004 ; - Albanèse J ; Crit Care Med 2003 ; 31 (10) : 2535-38- Taylor A ; Child’s Nerv Syst 2001 ; 17 : 154-62- Meier U ; Acta Neurochir 2000 suppl ; 76 : 475-78- Rieke K ; Crit Care Med 1995 ; 23 (9) : 1576-87- Schwab S ; Stroke 1998 ; 29 : 1888-93- Gupta R ; Stroke 2004 ; 35 (2) : 539-43- Holtkamp M ; J Neurol Neurosurg Psychiatry 2001 ; 70 : 226-28- Cho DY ; Surg Neurol 2003 ; 60 (3) : 227-32- Taferner E ; Intensive Care Med 2001 ; 27 : 1426-28- Schwab S ; Neurology 1997 ; 48 : 412-17