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Indications de l’urgence à dialyser pour les nuls
Anatomie des veines centrales et pose de cathéter temporaire
Nicola PirozziRoma
nicola.pirozzi@uniroma1.it
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Traitement dialytique en circulation extra-corporelle (=AV)
Rapide soustraction de H2O, Na, K, urée, médicaments etc..correction acidemie
Temps d’institution dés le diagnostic: 20-30 minutes
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Hémodialyse en urgence
Indications HD en urgence
INDICATIONS « RENALES »: pt IRA, IRC, IRT
- Surcharge volémique (œdème pulmonaire aigu)
- Altération électrolytique majeure (hyperkaliémie)
- Acidose métabolique, « urémie »
non responsive à la thérapie médicale ou nécessitants correction rapide
INDICATIONS « NON-RENALES »
- Intoxications (es metformine)- SIRS/SEPSI- autres (hypercalcémie, insuffisance cardiaque etc..)
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Indications HD en urgence
CAS PARTICULIERES
Pt adressé pour thrombose AV: contrôle poids, kaliemie, pH
#1 thrombose juxta-anastomotique FAV RADproximalisation puis dialyse (~100%)
#2 thrombose PAV hum-axillaire (sténose de l’outflow = sous dialyse dans les séances d’avance?)KT → HD → désobstruction
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Contrindications à l’hémodialyse en urgence
-Est-ce que il en existent?
Pratiquement pas, si bien que ça existent des complications majeures :
stress hémodynamiques, risque hémorragiques
- NON-indication clinique
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Hémodialyse en urgence
Temps d’institution:
#1:pts IRC V stade late referral
#n: pts critique, instable (ex. iperK → trouble du rythme)
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«immédiate »pendant les manouvres
de réanimation
Dans le 24-48h(KT tunnelisé dans
l’attente d’une FAV?)
Hémodialyse en urgence
Abord vasculaire:
#1:pts IRA: KT (temporaire)
#2 pts IRC late referral: KT (temporaire /tunnelisé) puis FAV
#3 pts IRT : FAV, PAV, KT (déjà en place)
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Cathéter « temporaire » pour hémodialyse
2lumières, 11fr, 15-25cm
Procédure bedside (salle de dialyse, urgences, réanimation, etc)
Ponction veineuse écho-guidé + technique de Seldinger
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Cathéter « temporaire » pour hémodialyse
Sites d’insertion:
v. fémorale: pro: rapide+++, complications insertion –cons: infection+++, thrombose iliaque
v. jugulaire: pro: risque infection –cons: necessaire Rx, complications insertion +, sténose veineuse
centrale
v. sous-clavier: proscrite en néphrologie (~50% stenose veineuse)
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Cathéter « temporaire » pour hémodialyse
Anatomie des sites d’insertion
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Voie fémorale
Voie jugulaire
Abord veine femorale SCARPA TRIANGLE
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KT femorale: pointe en v.iliaque int /cave inferieure w
ww
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Cockett (May-Turner) syndrome:sténose v. iliaque commune gauchepar compression de l’a. iliaque commune droite
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Abord veine jugulaire interne Triangle de Sedillot
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KT VJI droite: rectiligne jousq’en v.cave sup/oreillette droite
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ww
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KT VJI gauche: “S” jousq’en v.cave sup/ oreillette droite
CHOIX SITE D’INSERTION
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- Eviter jugulaire:Œdème pulmonaire aigu
- Eviter fémorale:Condition d’igene du patient
Evaluation échographique sites perméables.
1) Ponction veineuse échoguidé
2) Insertion guide-wire
3) Rétraction aiguille
4) Insertion sur guide dilatateur puis cathéter
TECHNIQUE(Seldinger, 1953)
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Puntura Venosa
Ponction veineuse échoguidé
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“out of plane” “in-plane”
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“Aveugle” vs Echoguidé: voie jugulaireSuccess 88 vs 100%1 ponction 38 vs 78%Complicationes 13,3% vs 2,5%Denys et al. Circulation 1993 ;87(5):1557-62
Ponction infructueuse 87 vs 10%Complicationes 0 vs 0%Nadig et al. Nephrol Dial Transplant 1998 ;13:978-981
Echo-assisted vs Echo-guidé: voie jugulaire
Repère anatomique vs Echo-guidé: voie fémorale
Succes 80 vs 98.2%1 ponction 54.5 vs 85.5%Complicationes 18.2 vs 5.3Prabhu et al. Clin J Am Soc Nephrol 2010; 5: 235 - 239
Procédure « aveugle »La guide doit glisser aisémentJamais forcer l’introduction
COMPLICATIONS
IMMEDIATES- saignement
hématomeshémo thorax/pericardium
- lésions nerveuses-Pneumothorax
- Arythmie (KT jug)
PREVENCTION: ponction écho-guidé
COMPLICATIONS
TARDIVES- thrombose
dysfonctionembolie
- Infection
- Sténose veineuse
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Conclusions
Hémodialyse en urgence:
- patients IRA, IRC, IRT
- temps d’institution: entre 24h et 30 minutes
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Conclusions II
Cathéter temporaire:
- Outils indispensable et insubstituable dans certaines situationd’urgence
- Ponction échoguidé ++
- Complication ++infectionsténose veineuse centrale
- Prévention (pts IRC): création FAV en avance….
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Merci
nicola.pirozzi@uniroma1.it
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