Indications de l’urgence àdialyser pour les nulsIndications de l’urgence àdialyser pour les nuls Anatomie des veines centrales et pose de cathéter temporaire Nicola Pirozzi

Indications de l’urgence à dialyser pour les nuls

Anatomie des veines centrales et pose de cathéter temporaire

Nicola PirozziRoma

[email protected]

www.nefrologiainterventistica.com

Traitement dialytique en circulation extra-corporelle (=AV)

Rapide soustraction de H2O, Na, K, urée, médicaments etc..correction acidemie

Temps d’institution dés le diagnostic: 20-30 minutes


Hémodialyse en urgence

Indications HD en urgence

INDICATIONS « RENALES »: pt IRA, IRC, IRT

- Surcharge volémique (œdème pulmonaire aigu)

- Altération électrolytique majeure (hyperkaliémie)

- Acidose métabolique, « urémie »

non responsive à la thérapie médicale ou nécessitants correction rapide

INDICATIONS « NON-RENALES »

- Intoxications (es metformine)- SIRS/SEPSI- autres (hypercalcémie, insuffisance cardiaque etc..)


Indications HD en urgence

CAS PARTICULIERES

Pt adressé pour thrombose AV: contrôle poids, kaliemie, pH

#1 thrombose juxta-anastomotique FAV RADproximalisation puis dialyse (~100%)

#2 thrombose PAV hum-axillaire (sténose de l’outflow = sous dialyse dans les séances d’avance?)KT → HD → désobstruction


Contrindications à l’hémodialyse en urgence

-Est-ce que il en existent?

Pratiquement pas, si bien que ça existent des complications majeures :

stress hémodynamiques, risque hémorragiques

- NON-indication clinique



Temps d’institution:

#1:pts IRC V stade late referral

#n: pts critique, instable (ex. iperK → trouble du rythme)


«immédiate »pendant les manouvres

de réanimation

Dans le 24-48h(KT tunnelisé dans

l’attente d’une FAV?)


Abord vasculaire:

#1:pts IRA: KT (temporaire)

#2 pts IRC late referral: KT (temporaire /tunnelisé) puis FAV

#3 pts IRT : FAV, PAV, KT (déjà en place)



Cathéter « temporaire » pour hémodialyse

2lumières, 11fr, 15-25cm

Procédure bedside (salle de dialyse, urgences, réanimation, etc)

Ponction veineuse écho-guidé + technique de Seldinger



Sites d’insertion:

v. fémorale: pro: rapide+++, complications insertion –cons: infection+++, thrombose iliaque

v. jugulaire: pro: risque infection –cons: necessaire Rx, complications insertion +, sténose veineuse

centrale

v. sous-clavier: proscrite en néphrologie (~50% stenose veineuse)



Anatomie des sites d’insertion


Voie fémorale

Voie jugulaire

Abord veine femorale SCARPA TRIANGLE



KT femorale: pointe en v.iliaque int /cave inferieure w

ww

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Cockett (May-Turner) syndrome:sténose v. iliaque commune gauchepar compression de l’a. iliaque commune droite


Abord veine jugulaire interne Triangle de Sedillot



KT VJI droite: rectiligne jousq’en v.cave sup/oreillette droite


ww

w.nefrologiainterventistica.com

KT VJI gauche: “S” jousq’en v.cave sup/ oreillette droite

CHOIX SITE D’INSERTION


- Eviter jugulaire:Œdème pulmonaire aigu

- Eviter fémorale:Condition d’igene du patient

Evaluation échographique sites perméables.

1) Ponction veineuse échoguidé

2) Insertion guide-wire

3) Rétraction aiguille

4) Insertion sur guide dilatateur puis cathéter

TECHNIQUE(Seldinger, 1953)


Puntura Venosa

Ponction veineuse échoguidé


“out of plane” “in-plane”


“Aveugle” vs Echoguidé: voie jugulaireSuccess 88 vs 100%1 ponction 38 vs 78%Complicationes 13,3% vs 2,5%Denys et al. Circulation 1993 ;87(5):1557-62

Ponction infructueuse 87 vs 10%Complicationes 0 vs 0%Nadig et al. Nephrol Dial Transplant 1998 ;13:978-981

Echo-assisted vs Echo-guidé: voie jugulaire

Repère anatomique vs Echo-guidé: voie fémorale

Succes 80 vs 98.2%1 ponction 54.5 vs 85.5%Complicationes 18.2 vs 5.3Prabhu et al. Clin J Am Soc Nephrol 2010; 5: 235 - 239

Procédure « aveugle »La guide doit glisser aisémentJamais forcer l’introduction

COMPLICATIONS

IMMEDIATES- saignement

hématomeshémo thorax/pericardium

- lésions nerveuses-Pneumothorax

- Arythmie (KT jug)

PREVENCTION: ponction écho-guidé

COMPLICATIONS

TARDIVES- thrombose

dysfonctionembolie

- Infection

- Sténose veineuse


Conclusions

Hémodialyse en urgence:

- patients IRA, IRC, IRT

- temps d’institution: entre 24h et 30 minutes


Conclusions II

Cathéter temporaire:

- Outils indispensable et insubstituable dans certaines situationd’urgence

- Ponction échoguidé ++

- Complication ++infectionsténose veineuse centrale

- Prévention (pts IRC): création FAV en avance….


Merci

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