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Infection par le VIH/Sida et pays du Sud
X Anglaret, centre INSERM 897
Plan
1. Bref rappel • Épidémiologique• Physiopathologique
2. Spectre des affections opportunistes en Afrique sub-Saharienne
• Spécificités• Conséquences
3. Traitement antirétroviral
Nombre d’infections et de décès dus au VIH dans le monde
http://www.unaids.org
2001 2008
Nouvelles infections 3,0 2,7 *
Décès dus au VIH 1,7 2,0 *
Personnes vivant avec VIH 29,5 33,4 **
** 7% d’enfants* 14% d’enfants
Nombre de personnes, en millions
Moyenne mondiale : 50%
Western & Central Europe
27%27%
Middle East & North Africa
54%54%Sub-Saharan Africa
59%59%
Eastern Europe & Central Asia
31%31%
South & South-East Asia
37%37%
Oceania
30%30%
North America21%
Latin America
32%32%
East Asia
27%27%Caribbean
50%
Pourcentage de femmes parmi les adultes infectés, par région, fin 2007
Total mondial : 33 millions
Western & Central Europe
0,70,7
Middle East & North Africa0,40,4
Sub-Saharan Africa
22,022,0
Eastern Europe & Central Asia
1,51,5
South & South-East Asia
4,24,2Oceania
0,10,1
North America
1,2
Latin America1,71,7
East Asia0,70,7
Caribbean0,2
Nombre de personnes vivant avec le VIH, par région, fin 2007 (en millions)
Moyenne mondiale : 0,8%
Western & Central Europe
0,20,2
Middle East & North Africa0,30,3
Sub-Saharan Africa
5,05,0
Eastern Europe & Central Asia
0,80,8
South & South-East Asia
0,30,3
Oceania
0,40,4
North America0,6
Latin America
0,50,5
East Asia0,10,1
Caribbean1,1
Prévalence du VIH chez l’adulte, par région, fin 2007
Evolution du nombre de personnes vivant avec le VIH et de la prévalence du VIH chez l’adulte en
Afrique sub-Saharienne
Accès aux antirétrovirauxdans les pays à ressources faibles ou intérmédiaires
Ressources mobilisées pour le VIH
Accès aux antirétrovirauxdans les pays à ressources faibles ou intérmédiaires
Nombre de personnes suivant un traitement
Moyenne mondiale :
42%
Couverture des besoins
Accès aux antirétrovirauxdans les pays à ressources faibles ou intérmédiaires
Plan
1. Bref rappel • Épidémiologique• Physiopathologique
2. Spectre des affections opportunistes en Afrique sub-Saharienne
• Spécificité• Conséquences
3. Traitement antirétroviral
Temps
Affections opportuniste
ssévères
Lym
ph
ocyt
es T
C
D4+
Histoire naturelle de la maladie à VIH
1000
0
500
200
Immunodépression
« Affection opportuniste » : définition
Maladie dont l’incidence :• Est plus élevée chez les personnes VIH+ que
chez les personnes VIH-• Augmente avec la baisse des CD4
Pneumonies Bactériennes, USA 1995
CD4/mm3 Incidencepour 100 personne-années
VIH+ VIH-
> 500 2,3 0,7
200-500 6,8 2,3
< 200 10,8 -(Hirchtick, N Engl J Med 1995)
Temps
Affections opportuniste
ssévères
Lym
ph
ocyt
es T
C
D4+
Prise en charge de la maladie à VIH ?
1000
0
500
200
Temps
?Lym
ph
ocyt
es T
C
D4+
Prise en charge de la maladie à VIH ?
1000
0
500
200
1: connaître les maladies opportunistes
Temps
Lym
ph
ocyt
es T
C
D4+
Prise en charge de la maladie à VIH ?
1000
0
500
200
2: prévenir les maladies opportunistes
Chimioprophylaxies
Temps
Lym
ph
ocyt
es T
C
D4+
Prise en charge de la maladie à VIH ?
1000
0
500
200
3: traiter les maladies opportunistes
Temps
Lym
ph
ocyt
es T
C
D4+
Prise en charge de la maladie à VIH ?
1000
0
500
200
4: empêcher l’immunodépression
Traitement antirétroviral
Spécificité de la prise en charge de la maladie à VIH en Afrique sub-
Saharienne
• Spectre des maladies opportunistes ++
• Contexte de soins +++
• Population +/-
• Niveau de preuve ++
Plan
1. Bref rappel • Épidémiologique• Physiopathologique
2. Spectre des affections opportunistes en Afrique sub-Saharienne
• Spécificités• Conséquences
3. Traitement antirétroviral
PCP
TB
PCP
TB
PCPPneumocystose Cryptococcose
Histoplasmose Tuberculose
200
CD4
NTMCrypto
Cand oesophPCP
CMV Toxo
SIDA
KS
Affections mineures
Tuberculose
NHL
France
Maladies bactériennes invasives
Maladies cardio-vasculaires, cancers non SIDA
200
CD4
NTMCrypto
Cand oesophPCP
CMV Toxo
SIDA
KS
Affections mineures
Tuberculose
NHL
France
Maladies bactériennes invasives
Maladies cardio-vasculaires, rénales, cancers non SIDA
“Tardives” – Maladie rares en dehors du contexte
d’immunodépression sévère– Notion de “seuil” – Difficile à traiter, souvent mortelles
200
CD4
NTMCrypto
Cand oesophPCP
CMV Toxo
SIDA
KS
Affections mineures
Tuberculose
NHL
France
Maladies bactériennes invasives
Maladies cardio-vasculaires, rénales, cancers non SIDA
“Précoces” – Existent aussi chez les immunocompétents– Pas de “seuil” de CD4– Moins souvent mortelles
200
CD4
Isosporosis
NTMCrypto
Cand oesophPCP
CMV ? Toxo
Côte d’Ivoire
KS
NHL ?
Affections mineures
Maladies cardio-vasculaires, cancers non SIDA
Tuberculose
Maladies bactériennes invasives
Paludisme
SIDA
200
CD4
Isosporosis
NTMCrypto
Cand oesophPCP
CMV ? Toxo
Côte d’Ivoire
KS
NHL ?
Affections mineures
Maladies cardio-vasculaires, rénales, cancers non SIDA
Tuberculose
Maladies bactériennes invasives
Paludisme
SIDA
“Tardives” – Mélange de maladies rares diffiles à
diagnostiquer et de maladies communautaires– Certaines spécificités du spectre des
maladies classantes pour le stade SIDA
200
CD4
Isosporosis
NTMCrypto
Cand oesophPCP
CMV ? Toxo
Côte d’Ivoire
KS
NHL ?
Affections mineures
Maladies cardio-vasculaires, rénales, cancers non SIDA
Tuberculose
Maladies bactériennes invasives
Paludisme
SIDA
“Précoces” – Incidence plus forte qu’en France– Maladies “diagnosticables”, “curables”, mais
quand même souvent mortelles en raison du contexte
Notions clés 1
• N°1 = Tuberculose
• N°2 = Maladies bactériennes invasives
A elles deux, tuberculose et maladies bactériennes
étaient la cause de plus de 50% des décès liés aux VIH
en Afrique sub-Saharienne avant l’ère des
antirétroviraux
200
CD4
Isosporosis
NTMCrypto
Cand oesophPCP
CMV ? Toxo
Côte d’Ivoire
KS
NHL ?
Affections mineures
Maladies cardio-vasculaires, cancers non SIDA
Tuberculose
Maladies bactériennes invasives
Paludisme
SIDA
Tuberculose
Tuberculose associée au VIH Plus grande fréquence de :– examens directs négatifs (Corbett, CID 2002)
– localisations extra-pulmonaires (Ackah, Lancet 1995)
– images radiologiques non spécifiques (Tshibwabwa-Tumba, J Radiol 1997)
Plus de tuberculoses non diagnostiquées et non traitées
Plus de décès
Traitement
Plus de décès(Ackah, Lancet 1995)
(Harries, Lancet 2001)
Guérison
Plus de récurrences
(Korenromp, CID 2003)
(Kramer, Am J Med 1990)(Rana JAIDS 2000)
Tuberculose associée au VIH Plus grande fréquence de :– examens directs négatifs (Corbett, CID 2002)
– localisations extra-pulmonaires (Ackah, Lancet 1995)
– images radiologiques non spécifiques (Tshibwabwa-Tumba, J Radiol 1997)
Plus de tuberculoses non diagnostiquées et non traitées
Plus de décès
Traitement
Plus de décès(Ackah, Lancet 1995)
(Harries, Lancet 2001)
Guérison
Plus de récurrences
(Korenromp, CID 2003)
(Kramer, Am J Med 1990)(Rana JAIDS 2000)
TuberculoseTuberculose TuberculoseTuberculose TuberculoseTuberculose
TuberculoseTuberculose TuberculoseTuberculose TuberculoseTuberculose
TuberculoseTuberculose TuberculoseTuberculose TuberculoseTuberculose
TuberculoseTuberculose TuberculoseTuberculose TuberculoseTuberculose
TuberculoseTuberculose TuberculoseTuberculose TuberculoseTuberculose
Notions clés 2Pour tout ce qui est sévère, tout ce qui dure, tout ce
qu’on ne comprend pas…
Traitement curatif antituberculeux et VIH
• Traitement antituberculeux
– Identique VIH+ / VIH-
– Identique quelles que soient les formes
– Standard = 2ERHZ/4RH
– Avec antirétroviraux: • Interactions rifampicine, IP et INNRT (surtout NVP)
• Conseillés: Efavirenz (800 mg/j ? 600 mg/j ? ), ou 3 NRTI
• Début ARV plus urgent qu’on le pensait initialement
200
CD4
Isosporosis
NTM
Crypto
Cand oesophPCP
CMV ? Toxo
Côte d’Ivoire
KS
NHL ?
Affections mineures
Maladies cardio-vasculaires, cancers non SIDA
Tuberculose
Maladies bactériennes invasives
Paludisme
SIDA
Maladies bactériennes
39%
19%
16%
16%
5%
5%
Infections bactériennes sévères
Adultes VIH +Abidjan (AIDS 2003; 17:575-84)
Infections urinaires
PneumopathiesOtites-sinusitesBactériémies
Entérites
Infections urinaires Bactériémies
EntéritesBactériémies
Autres germes
Klebsiella pneumoniae
Streptococcus pneumoniae
Shigella sp
Escherichia coli
Salmonella non typhi
Chez les adultes VIH + en Afrique sub-saharienne:
• N°1 dans les pneumopathies aiguës liées au VIH = pneumocoque
• Pneumopathies à pneumocoque : chercher sinusite
• Sinusite : traitement plus prolongé que chez les VIH -
• Sinusites récurrentes ou chronique : drainage
• Fièvre isolée : peut être une bactériémie à pneumocoque
• Une infection urinaire chez un homme est une prostatite ou une
pyélonéphrite jusqu’à preuve du contraire
Notions clés 3
200
CD4
Isosporosis
NTMCrypto
Cand oesophPCP
CMV ? Toxo
Côte d’Ivoire
KS
NHL ?
Affections mineures
Maladies cardio-vasculaires, cancers non SIDA
Tuberculose
Maladies bactériennes invasives
Paludisme
SIDA
Plan
1. Bref rappel • Épidémiologique• Physiopathologique
2. Spectre des affections opportunistes en Afrique sub-Saharienne
• Spécificités• Conséquences
3. Traitement antirétroviral
Spécificité du spectreConséquence 1
Prophylaxie par le cotrimoxazole plus précoce
200
CD4
Isosporose
NTMCrypto
Cand oesophPCP
CMV ? Toxo
Côte d’Ivoire
KS
NHL ?
Affections mineures
Maladies cardio-vasculaires, cancers non SIDA
Tuberculose
Maladies bactériennes invasives
Paludisme
SIDA
200
CD4
Isosporose
NTMCrypto
Cand oesophPCP
CMV ? Toxo
Côte d’Ivoire
KS
NHL ?
Affections mineures
Maladies cardio-vasculaires, cancers non SIDA
Tuberculose
Maladies bactériennes invasives
Paludisme
SIDA
Prophylaxie par le cotrimoxazole Recommandations OMS 2006
• Doit faire partie des soins « minimum » accessibles aux personnes VIH+
• Critères de début dans les sites avec mesure de CD4 disponibles :– 200 CD4 si PCP et toxo principales cibles– 350 CD4 si paludisme et maladies bactériennes sont
également ciblées– 500 CD4 si... en fonction de – Tout le monde si ... considérations locales
WHO technical report series - WHO/HIV/2006.01
Cotrimoxazole chez l’adulte En Afrique sub-saharienne
• Posologie: 1 cp cotrimoxazole « fort » / jour
• Effets indésirables :
– Cutanés: plus rares qu’en France
– Hématologique: neutropénies plus fréquentes qu’en France
• Efficace sur: maladies bactériennes, paludisme, toxoplasmose, isosporose (pneumocystose, nocardiose…)
Spécificité du spectre Conséquence 2
On aimerait bien aussi prévenir la tuberculose...
Prophylaxie primaire antituberculeuse
• Recommandée par l’OMS depuis 1993 !– Isoniazide 5 mg/Kg/j pendant 6 mois– Après avoir écarté le diagnostic de tuberculose active
• Mais... non pratiquée car : – Crainte des résistances– Changement majeur de pratiques– Doute sur l’intérêt à moyen terme
WHO, WER 1999
Une grande partie de la pathologie sévère liée au VIH est :- précoce - infectieuse « communautaire »- vue en milieu extra-hospitalier
Spécificité du spectre
Conséquence 3
Plan
1. Bref rappel • Épidémiologique• Physiopathologique
2. Spectre des affections opportunistes en Afrique sub-Saharienne
• Spécificités• Conséquences
3. Traitement antirétroviral
Temps
1000
0
Traitement antirétroviral
CD4
0
5
10
15
20
25
30
35
40
82 84 86 88 90 92 94 96 98*
Dé
cè
s p
ou
r 1
00
00
0 p
ers
on
ne
s
UnintentionalinjuryCancer
Heart disease
Suicide
HIV infection
Homicide
Chronic liverdiseaseStroke
Diabetes
Taux annuels de décès adultes 25-44 ans, USA, 1982-1998
Identification du VIH AZT
ddI d4Tindinavir, ritonavir…nevirapine….Trithérapies
Principaux antirétroviraux en 2008
Nucleos(t)idiques• Zidovudine• Stavudine• Tenofovir• Abacavir• Lamivudine• Emtricitabine• Didanosine
Non-nucleosidiques• Efavirenz• Nevirapine
• Amprenavir• Fosamprénavir• Indinavir• Lopinavir • Nelfinavir• Ritonavir *
• Saquinavir • Tipranavir• Darunavir
Inhibiteurs de la Transcriptase Reverse
Anti-proteases
Inhibiteurs de fusion • Enfurvitide (T-20)
Inhibiteurs d’intégrase • Raltegravir
Inhibiteurs du CCR5 • Maraviroc
1. Principaux inconvénients :
• Effets secondaires
• Traitement « long »
• Résistance
2. Principaux avantages
• Augmente la survie +++
• Protège contre les maladies opportunistes +++
• Diminue la contagiosité
Utiliser en multithérapies
Moindre observance
Lassitude
Mauvaise compréhension
Cout trop élevé
Traitements antirétroviraux
Succès d’un traitement antirétroviral
ObservanceObservance ObservanceObservance ObservanceObservance
ObservanceObservance ObservanceObservance ObservanceObservance
ObservanceObservance ObservanceObservance ObservanceObservance
ObservanceObservance ObservanceObservance ObservanceObservance
ObservanceObservance ObservanceObservance ObservanceObservance
Traitement antirétroviral En Afrique sub-saharienne
• Quand commencer ?
• Quels régimes ?
• Quel objectif ?
Recommandations OMS sur le traitement ARV en pays à
ressources limitées
WHO. Antiretroviral therapy for HIV infection in adults and adolescents in resource-limited settings: towards universal access. 2009 revision
http://www.who.int/hiv/pub/arv/advice/en/index.html
Critères de début du traitement ARV
En Afrique sub-saharienne
• CD4 < 350/mm3 quel que soit le stade clinique
• « Stade clinique 3 ou 4 » quels que soit les CD4
Recommandations OMS 2006Revision recommandations OMS 2009
Quels régimes de 1ère intention
Abandon progressif du d4T
Revision recommandations OMS 2009
• Inhibiteurs nucléos(t)idiques
Zidovudine : anémie (neutropénies)Stavudine : neuropathie périphériqueAbacavir : hypersensibilité Tenofovir : tubulopathieTous : acidose lactique, lipodystrophies
• Inhibiteurs nucléos(t)idiques Efavirenz : - vertiges, cauchemards, angoisse...
- embryo-foetopathies ?Nevirapine : - “allergie” cutanée
- toxicité hépatique
Principales toxicité à court ou moyen terme
Temps
1000
0
CD4Objectif : succès du traitement ARV
• Virologique : indetectabilité de la charge virale plasmatique
• Imunologique : élévation des CD4 • Clinique : prise de poids, disparition des symptômes,
absence de nouvelle pathologie opportunistes
Spécificité du contexte
1. Nombre limité d’ARV
2. Accès non garanti à des mesures de CD4
3. Accès exceptionnel à des mesures charge virale et à des tests de résistance
4. Moyens limités pour diagnostic et traitement des événements intercurrents
• Affections opportunistes
• Co-morbidités
• Effets secondaires
5. Systèmes de soins moins développés
6. Autres spécificités “socio-économiques…”
Leçons tirées des grands programmes d’accès aux ARV en
pays à ressources faibles
1. Le traitement ARV est “coût-efficace”
2. Le risque de résistance est “controlé”
3. L’adhérence “peut” être très bonne
4. La gratuité est très souhaitable
Leçons tirées des grands programmes d’accès aux ARV en
pays à ressources faibles
5. Le début est souvent trop tardif
6. La mortalité précoce est élevée
7. Le nombre de perdu de vue est élevé
8. La gestion de l’échec est délicate
Perdus de vue sous ARV
Toure S, AIDS 2008
Probabilité d’être perdu de vue au cours du temps chez les 10000 premiers patients adultes traités par ARV, Programme Aconda, Côte d’Ivoire, 2004-2007
18%
11%
Rapport Yeni
• http://www.sante-jeunesse-sports.gouv.fr/rapport-du-groupe-d-experts-2008-sur-la-prise-en-charge-medicale-des-patients-infectees-par-le-vih-sous-la-direction-du-pr-patrick-yeni.html
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