Infection sur accès veineux - SPILF - Infectiologie · Faut-il faire un doppler veineux à tous...

Infection sur accès veineux

DU de chimiothérapie anti-infectieuse et de vaccinologie 2016-2017

Dr. Florent Valour florent.valour@chu-lyon.fr

MCU-PH

Maladies infectieuses et tropicales Centre de Référence inter-régional pour la prise en charge des IOA complexes Hospices Civils de Lyon

INSERM U1111 – Centre International de Recherche en Infectiologie Université Claude Bernard Lyon 1

Epidémiologie - Microbiologie

Epidémiologie

Clin Infect Dis 2004

Bactériémie nosocomiale : 60 / 10 000 admissions 51% en USC/réanimation Cathéter +++ Mortalité : 15-30%

20% des infections nosocomiales

Microbiologie

Clin Infect Dis 2004

Microbiologie

SCN 30%

S. aureus 10%

Enc spp 5%

BGN non fermantant

30%

P. aeruginosa 10%

Candida spp 5%

Autres 10%

Microbiologie

SCN 30%

S. aureus 10%

Enc spp 5%

BGN non fermantant

30%

P. aeruginosa 10%

Candida spp 5%

Autres 10%

Hématologie - HSCT +++ - neutropénie (translocations digestives)

Nørgaard et al. Br J Haematol 2006

Brûlés Mir et al. Int J Microbiol 2012 Brusselaers et al. Am J Crit Care 2010

Alimentation parentérale : jusqu’à 20% Luzzati et al. Mycoses 2013 Zhao et al. Nutrition 2013

Physiopathologie

Liquide de perfusion BGN +++ Candida (AP)

Colonisation Cathéter cutanée +++ CGP, P. aeruginosa

Bactériémie

Contamination extra-luminale 1ère semaine ++ Site d’insertion contaminé lors de la pose

Contamination endo-luminale Manipulation du cathéter / lignes Flore hospitalière +++

Contamination hématogène < 10%

Physiopathologie

Liquide de perfusion BGN +++ Candida (AP)

Colonisation Cathéter cutanée +++ CGP, P. aeruginosa

Bactériémie

J Infect Dev Ctries 2015

- Tolérance aux ATB - Echappement au

système immunitaire Persistance et récidives

Biofilm

• Adhésion Adhésines

• Multiplication • Cohésion

PNAG (ica), FnBP, ADN … • Maturation

Costerton, Science 1999 Image: Aaron Mitchell

Physiopathologie

Liquide de perfusion BGN +++ Candida (AP)

Colonisation Cathéter cutanée +++ CGP, P. aeruginosa

Bactériémie

Clin Microbiol Infect 2015

95 patients Biofilm assays 34 souches Biofilm formation albicans >>> glabrata

Physiopathologie

Trajet sous cutané Face interne du cathéter Paroi vasculaire

Colonisation

Inflammation

Colonisation

Biofilm

Irritation mécanique

Traumatisme endothélial

Inflammation

Thrombus

BACTERIEMIE THROMBOSE INFECTION LOCALE

Types de cathéter

206 études prospectives dédiées 29 000 cathéters 1 300 000 jours

0,1

0,2

0,5

1,1

1,6

1,7

2,7

0 0,5 1 1,5 2 2,5 3

CIP

MID

VVP

PICCs

VVC tunelisée + cuff

VVC tunelisée

VVC non tunelisée

Cathéters veineux périphériques

Risque faible (0.5 infection / 1000 jours) mais … 25 millions de cathéters par an en France 25% des patients hospitalisés

RAISIN. ENP 2006

Risque thrombotique de 15% ! Dos de la main +++ > 96h

PICClines

Extrémité Taux d’infection moindre que les VVC ? 1.1 / 1000 jours (95% CI 0.9-1.3) 2 études randomisées

- PICC vs VVP (n=58) : pas de différence

- PICC vs VVC : pas de différence

J Thromb Haemost 2008

Clin Nutrition 2000

PICClines

Extrémité Taux d’infection moindre que les VVC ? 1.1 / 1000 jours (95% CI 0.9-1.3)

Réanimation 200 VVC = 200 PICC Patients hospitalisés Patients à haut risque (hématologie, oncologie)

PICClines

Extrémité Taux d’infection moindre que les VVC ? 1.1 / 1000 jours (95% CI 0.9-1.3)

Lumières multiples OR x 5 (double) à 10 (triple)

PICClines

Extrémité Taux d’infection moindre que les VVC ? 1.1 / 1000 jours (95% CI 0.9-1.3) PICC 1,23 versus VVC 5,30 /1000 jours (p<0,01)

Hématologie ?

MIDlines

Extrémité Taux d’infection moindre que les VVC ? 0.2 / 1000 jours (95% CI 0.0-0.5) CATHETER PERIPHERIQUE

Risque majoré de complication mécaniques / thrombotiques ? Eviter médicaments veinotoxiques (vancomycine : Cook et al. 2007)

MIDlines

Extrémité

Etude rétrospective PICC MID p n 206 200 Complications 5,8% 19,5% < 0,001 Infections 2,5% 2,4% NS

Chambres implantables

Taux moyen : 0.1-0.4 / 1000 jours Variable selon l’indication - Oncologie : 0.2 / jours - Nutrition parentérale : jusqu’à 3 / 1000 jours - Hématologie (OR vs oncologie = 5) … et la fréquence d’utilisation Période à risque : 200 jours après la dernière utilisation 9% d’infection plus à distance

Crisinel M et al. Med Mal Infect 2009 Astagneau P et al. Infect Control Hosp Epidemiol 1999

Diagnostic

Clinique

• Signes locaux - Erythème - Douleur - Œdème - Ecoulement purulent +++ - Tunnelite - Abcès • Signes généraux - Fièvre - Défaillance hémodynamique

Crit Care Med 2002

Microbiologique

1. Culture après ablation du cathéter

• Culture semi-quantitative - 5 cm de l’extrémité distale du cathéter - non exploration de la lumière interne du cathéter - sensibilité entre 20 et 50 % + si > 15 CFU/mL

• Culture quantitative - explore à la fois la lumière interne et externe du cathéter - 5 cm + 1 mL eau stérile + vortex / sonication +++ + si >102 CFU (USA) ou 103 CFU (France) • CIP : culture chambre > KT

Maki et al. NEJM 1977

Brun Buisson et al. Arch Med Int 1987

Douard et al. Clin infect Dis 1999 Longuet et al, Clin Infect Dis 2001

Microbiologique

1. Culture après ablation du cathéter

• Hémocultures différentielles +++ - Bien remplir les 2 flacons de façon identique +++ - Remplir correctement les bons Positivité ∆ tps ≥ 2h (Se 96.4% - Spé 90.3% - VPP 61.4% - VPN 99.4%) ∆ CFU > 1:5 ou 1:3 ?

Bouza, Clin Infect Dis 2007 Blot, Lancet 1999

2. Hémocultures

Microbiologique

1. Culture après ablation du cathéter

Sen Spé VPP VPN • Cathéters de courte durée 78.6% 92% 61.1% 96.4% • Cathéters de longue durée - CIP 23.5% 59.7% 4.6% 90.4% - KT tunnelisés 45.5% 63% 8.9% 93.5%

2. Hémocultures

3. Culture du point d’insertion

Bouaza, Clin Infect Dis 2007

Guembe, J Clin Microbiol 2013

Définitions : quel que soit le cathéter

Colonisation

Infection locale

Bactériémie liée au cathéter

Bactériémie compliquée

Culture quantitative du cathéter ≥103 CFU/mL SANS signes clinique d’infection Culture quantitative du cathéter ≥103 CFU/mL AVEC signes cliniques d’infection (pus/orifice, tunnelite) régressant à l’ablation du cathéter SANS hémocs périphériques positives Culture quantitative du cathéter ≥103 CFU/mL AVEC hémocs périph positives et différentiel ≥ 2h (Se, Sp > 90% - VPN > 95%) Rapport UFC/mL cathéter/périphérique > 5

Sepsis sévère / choc septique Thrombophlébite suppurée Endocardite infectieuse Localisation secondaire (notamment IOA)

Quand peut-on conserver le cathéter ?

Recommandations IDSA 2009

IDSA 2009

Recommandations IDSA 2009

IDSA 2009

Selon la présentation clinique

IDSA 2009 : ablation systématique si … 1. Signes locaux importants

2. Sepsis sévère / choc septique

Photos : S. Alfandari

Lebeaux et al. LID 2014

Selon la présentation clinique

IDSA 2009 : ablation systématique si … 3. Thrombophlébite suppurée

Faut-il faire un doppler veineux à tous les patients ? Réalisation systématique 4% de thrombose jusqu’à 20-50% sur les picclines !

Lebeaux et al. LID 2014

Selon la présentation clinique

IDSA 2009 : ablation systématique si …

3. Thrombophlébite suppurée

Faut-il faire un doppler veineux à tous les patients ?

- Signes cliniques évidents

- S. aureus : jusqu’à 70%

- Oncologie

- Localisations secondaires notamment signes cutanés

- Bactériémie/fongémie > 72h

Lebeaux et al. LID 2014

J Clin Oncol 2005

Selon la présentation clinique

IDSA 2009 : ablation systématique si …

3. Thrombophlébite suppurée

Faut-il faire un doppler veineux à tous les patients ?

- Signes cliniques évidents

- S. aureus : jusqu’à 70%

- Oncologie

- Localisations secondaires notamment signes cutanés

- Bactériémie/fongémie > 72h

Lebeaux et al. LID 2014

Selon la présentation clinique

IDSA 2009 : ablation systématique si … 4. Endocardite infectieuse

Faut-il faire une ETT/ETO à tous les patients ?

Selon la présentation clinique

IDSA 2009 : ablation systématique si … 4. Endocardite infectieuse

Faut-il faire une ETT/ETO à tous les patients ?

- Signes cliniques évidents (souffle, embole)

- Bactériémie/fongémie > 72h

- S. aureus : jusqu’à 30% de végétations --------> ETO ?

- Candida si cardiopathie à risque A faire / renouveler à J5-7

Clin Cardiol 2009

JACC 2015

JAMA 2014

Selon la présentation clinique

IDSA 2009 : ablation systématique si … 5. Localisations secondaires

A rechercher si - EI - TVP suppurée - signes cliniques évidents …

Lebeaux et al. LID 2014

Selon le germe

Ablation systématique si … 1. Staphylococcus aureus ? Taux de bactériémies « compliquées » : 25-30%

Facteurs prédictifs - Positivité des hémocultures > 72h - Signes emboliques cutanés - Délai de retrait du cathéter - Diabète - Immunodépression (VIH, immunosup)

Echec traitement conservateur > 60%

Clin Infect Dis 2005

Ann Intern Med 1997

Nephrol Dial Transplant 2004

Selon le germe

Ablation systématique si … 2. Candida ? 6 études prospectives Conservation du cathéter

= FR de mortalité

Conservation ablation p < 0.001

Clin Infect Dis 1995

Selon le germe

Ablation systématique si … 2. Candida ? 6 études prospectives Conservation du cathéter

= FR de mortalité

Clin Infect Dis 1995

Clin Microbiol Infect 2015

Selon le germe

Ablation systématique si … 3. Entérobactéries ? IDSA 2009 : conservation possible

Funarellas CID 2011

Ciprofloxacine 2000 mg/L ou amikacine 2000 mg/L 24h/24h, 14 jours

n=37 dont 11 P. aeruginosa

Selon le germe

Ablation systématique si … 3. Entérobactéries ? IDSA 2009 : conservation possible BLSE ? (risque de mauvais traitement empirique et de surmortalité)

Funarellas CID 2011

Ciprofloxacine 2000 mg/L ou amikacine 2000 mg/L 24h/24h, 14 jours

n=37 dont 11 P. aeruginosa

Selon le germe

Ablation systématique si … 4. Pseudomonas ? 5. Entérocoques ?

Selon le germe

Echec du traitement conservateur à 72h Hémocultures de contrôle

Wisplinghoff H. Clin Infect Dis 2004

Selon l’évolution

Echec du traitement conservateur à 72h Hémocultures de contrôle

Verrous curatifs

Concept

Tentative de stérilisation de l’intérieur du cathéter Concentration très élevée d’antibiotiques Ex : vancomycine 1000 fois la CMI Eradication du biofilm ? NE SE CONCOIT QUE SI INFECTION INTRA-LUMINALE ! (et donc cathéter > 7-14 jours ?)

Concept

Verrous amikacine, vancomycine ou minocycline BGN +++ et SCN ++ 2 ml, 12h/24h pendant 12 à 16 jours Sauvetage du cathéter 91% (20/22) 2 échecs : Candida

Niveau de preuve

1 seule étude randomisée 46 patients inclus (ILC prouvée) 44 analysés ALT vs placebo Vanco ou ceftazidime + héparine > 8h/24h pendant 7 à 14 jours

Niveau de preuve

1 seule étude randomisée 46 patients inclus (ILC prouvée) 44 analysés ALT vs placebo Vanco ou ceftazidime + héparine > 8h/24h pendant 7 à 14 jours

Niveau de preuve

1 seule étude randomisée 46 patients inclus (ILC prouvée) 44 analysés ALT vs placebo Vanco ou ceftazidime + héparine

ALT Placebo p-value

Echec 33% 57% 0.10

Rechute 14% 39% 0.06

Niveau de preuve

1 méta-analyse 8 études 396 patients

Am J Nephrol 2011

Changement de cathéter

Niveau de preuve

1 méta-analyse 8 études 396 patients

Am J Nephrol 2011

Récidive

Les plus étudiés

Antibiotiques Concentrations Références

Amikacine 1.5-3 mg/mL Messing, Clin Nutr 1990

Cefazoline 5 mg/mL Bookstaver, Ann Pharmacother 2009

Ceftazidime 10 mg/mL Vercaigne , Pharmacotherapy 2000

Gentamicine 5 mg/mL Krishnasami, Kidney Int 2002 Chauan, AAC 2012 – Lee, JAC 2006

Vancomycine 5 mg/mL LaPlante, Nephrol Dial Transplant 2007 Beigi, Saudi J Kidney, Dis Transplant 2010

Les « nouveaux »

Daptomycine

Nephrol Dial Transpl 2007

Modèles expérimentaux - Équivalence à la vancomycine sur

S. epidermidis - Supériorité sur S. aureus ?

(LaPlante, Meije) - Synergie avec la rifampicine

Les « nouveaux »

Daptomycine

Modèles expérimentaux - Équivalence à la vancomycine sur

S. epidermidis - Supériorité sur S. aureus ?

(LaPlante, Meije) - Synergie avec la rifampicine Données cliniques (séries rétrospectives) ALT 5 mg/mL + DAPTO IV Ringer Lactate +++ (calcium)

- Del Pozo : n=13, SCN et ENC (n=2)

Succès : 11/13 (t°C, H-, maintien KT)

- Tatareilli : n=8, SCN et ENC (n=1) Echec ALT vanco/céfazo Sauvetage : 6/8

Les « nouveaux »

Daptomycine

Modèles expérimentaux - Équivalence à la vancomycine sur

S. epidermidis - Supériorité sur S. aureus ?

(LaPlante, Meije) - Synergie avec la rifampicine Données cliniques (séries rétrospectives) ALT 5 mg/mL + DAPTO IV Ringer Lactate +++ (calcium)

- Del Pozo : n=13, SCN et ENC (n=2)

Succès : 11/13 (t°C, H-, maintien KT)

- Tatareilli : n=8, SCN et ENC (n=1) Echec ALT vanco/céfazo Sauvetage : 6/8

COÛT ?!

Les « nouveaux »

Linézolide

1 étude expérimentale Équivalence à la vancomycine (MSSA et MRSA)

Les « nouveaux »

Données expérimentales - Supériorité à la vancomycine - Infériorité vs daptomycine - Synergie avec la rifampicine

Vancomycin Tigecycline

Tigécycline

Les « nouveaux »

Téicoplanine

1 étude clinique prospective non randomisée N=44 Taux de succès TEI VAN (maintien du KT) 100% 77% p=0.06

Les « nouveaux »

Téicoplanine

1 étude clinique prospective non randomisée N=44 Taux de succès TEI VAN (maintien du KT) 100% 77% p=0.06

Nouvelles céphalosporines, tédizolide, télavancine …

Aucune donnée

Les autres

Anti-coagulants

Rationnel : destruction fibrine / biofilm Héparine +++ Pas d’étude clinique ATB vs ATB-HNF Activité anti-biofilm S. epidermidis (mais pas S. aureus)

Nephrol Dial Transpl 2007

Les autres

N-acétyl-cystéine

Synergie avec tigécycline + activité anti-biofilm MRSA et MRSE, KP, A. baumanii Synergie avec linézolide + activité anti-biofilm S. epidermidis

Les autres

Taurolidine

« Anti-biofilm » Pas de données cliniques en curatif

Les autres

Ethanol

- S. epidermidis : DAP + OH > VAN

Pas de repousse à 72h avec OH

Eur J Microbiol Infect Dis 2013

contrôle

H0 arrêt verrou

H72 arrêt verrou

Verrou 24h à 37°C

Les autres

Ethanol

- S. epidermidis : DAP + OH > VAN

Pas de repousse à 72h avec OH - S. maltophilia Etude clinique (n=45) 2 mL éthanol 70% 4-12h/j 5 jours 11% bactériémie persistante 36% ablation cathéter dans la semaine

Eur J Microbiol Infect Dis 2013

Les autres

Ethanol

- S. epidermidis : DAP + OH > VAN

Pas de repousse à 72h avec OH - S. maltophilia - Tous germes

59 patients / 80 infections 1 seul verrou d’éthanol 70% de 24h Guérison clinique 3 mois : 69/80 (86%)

Blackwood et al. J Ped Inect Dis Soc 2015 Ethanol 70%

Les autres

Ethanol

- S. epidermidis : DAP + OH > VAN

Pas de repousse à 72h avec OH - S. maltophilia - Tous germes

Blackwood et al. J Ped Inect Dis Soc 2015 Ethanol 70%

ATTENTION ! - Effets systémiques ? - Intégrité du cathéter ?

(polyuréthane) - Précipitations des protéines plasmatiques ?

Hepatol Nut 2014

Verrous antifongiques

MINIREVIEW 2012 Données expérimentales

Données cliniques Environ 20 case reports Résultats variables +++ Ethanol ? +++

Les « anti-biofilms » Approche thérapeutique

Mécanisme d’action Application potentielle Validé /études humaines

Agents Chélateurs (EDTA ++)

Antimicrobien; déstabilise EPS

Verrou pour enlever le biofilm Oui

Ethanol Antimicrobien; pénètre EPS

Verrou pour enlever le biofilm Oui

Taurolidine-citrate Antimicrobien Verrou pour prévenir colonisation ou enlever biofilm

Oui

Dispersant du biofilm

Disperse cellules biofilm

Verrou pour enlever le biofilm

Non

Bactériophage Antimicrobien; dégrade EPS

Prétraitement des cathéters pour prévenir colonisation

Non

Oxyde Nitric Relargue NO Prétraitement des cathéters pour prévenir colonisation

Non

GImU inhibiteur enzymatique

Antimicrobien; anti-adhésines

Prétraitement des cathéters pour prévenir colonisation

Non

Inhibiteur du RIP Quorum-Sensing

Inhibe QS nécessaire à S. aureus pour biofilm

Injection parentérale enlève le biofilm formé

Non

Quels antibiotiques systémiques ?

Colonisations (patients NON bactériémiques)

Tous microorganismes

- 8 bactériémies ou fongémie / 312 cultures (2.6%) 7 sans ATB (12.3 vs 1.5%)

- 2 bactériémies / 138 cultures (1.4%) 2 sans ATB (1.7 vs 0%) – S. epidermidis, E. coli

CMI 2009

Crit Care Med 2011

Colonisations (patients NON bactériémiques)

S. aureus

Risque de complication controversé

- 24 vs 4% si ATB dans les 24h (n=99) OR = 0.13

- Pas d’association ATB / survie 1 bactériémie dans les suites / 67

CID 2008

CMI 2011

Colonisations (patients NON bactériémiques)

S. aureus

P. aeruginosa

Risque de complication controversé

- 24 vs 4% si ATB dans les 24h (n=99) OR = 0.13

- Pas d’association ATB / survie 1 bactériémie dans les suites / 67

CID 2008

CMI 2011

Apisarnthanarak, CID 2012 Antibiothérapie : réduction du risque de bactériémie de 94%

Colonisations (patients NON bactériémiques)

S. aureus

P. aeruginosa

Risque de complication controversé

- 24 vs 4% si ATB dans les 24h (n=99) OR = 0.13

- Pas d’association ATB / survie 1 bactériémie dans les suites / 67

CID 2008

CMI 2011

Apisarnthanarak, CID 2012 Antibiothérapie : réduction du risque de bactériémie de 94%

Candida

n=58 40 vs 44% si ATF (ns)

Crit Care Med 2009

Infection liée au cathéter : traitement probabiliste

1. Anti-staphylococcique : systématique

2. Anti-BGN ?

3. Antifongique ?

VANCOMYCINE PAS DE LINEZOLIDE

SELON ECOLOGIE LOCALE

SI FACTEUR DE RISQUE (COLONISATION)

Patients NON bactériémiques

Pseudomonas ? Candida ?

Recommandations IDSA 2009

Recommandations IDSA 2009

Recommandations IDSA 2009

Autres cas : Retrait du cathéter + ATB 5 (SCN), 7 (SCN, ENC, BGN) à 14 jours

Recommandations IDSA 2009

Recommandations IDSA 2009

Recommandations IDSA 2009

Prévention

Pose en conditions chirurgicale !

Pose en conditions chirurgicale !

Type d’antisepsie

Essai clinique randomisé monocentrique Baisse de la colonisation (18.3 vs 9.7 / 1000 KTJ) Tendance non significative sur les infections

Type d’antisepsie

Hygiène « de base »

Etude interventionnelle sur 6 ans - Formation soignants, visiteurs, université, écoles … - Autosurveillance épidémiologique - Accès SHA - …

Bactériémies sur cathéter

4.1 / 1000 JKT ↓

0.4 / 1000 KTJ

Eponges imprégnées d’antiseptiques

Essai clinique randomisé multicentrique

Bactériémies sur cathéter

1.3 / 1000 JKT ↓

0.4 / 1000 KTJ

Pansement imprégnés d’antiseptiques

Essai clinique randomisé multicentrique

Bactériémies sur cathéter

1.3 / 1000 JKT ↓

0.5 / 1000 KTJ

Coût-efficace, 1 bactériémie évitée / 85 patients

Cathéters imprégnés

Pas de différence clinique Effet sur le biofilm

Coût ++

Valves

Dernière génération de valves mécaniques à pression positive

Bactériémies sur cathéter

1.5 / 1000 JKT ↓

0.5 / 1000 KTJ

Toilette antiseptique ?

?

Verrous préventifs

CID 2014

HD +++

OR = 0,31

12 verrous évitent 1 infection

Conclusion

91 bactériémies / cathéter Traitement conservateur : 56% Succès thérapeutique : 72.5% Associé au respect des recommandations (IDSA 2009) et notamment au respect des indications de traitement conservateur