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Atelier IOA et endocardites
Vanina Meyssonier Eric Bonnet
Cas clinique-endocardite
bull Vous ecirctes reacutefeacuterent en Infectiologie de lrsquohocircpital Trukmuche sur Chauz et vous ecirctes appeleacute par un des cardiologues de lrsquoeacutetablissement pour un avis concernant Monsieur Harry Trsquomy patient hospitaliseacute dans son service dont les heacutemocultures mettent en eacutevidence un laquo staphylocoque raquo
bull Le patient est acircgeacute de 71 ans(78 kg IMC = 24 kgmsup2) il est porteur drsquoune bioprothegravese aortique mise en place chirurgicalement il y a 6 mois et drsquoun stimulateur cardiaque poseacute dans les suites Il ne preacutesente pas drsquoautres anteacuteceacutedents notables
Cas clinique-endocardite (suite) bull Il a eacuteteacute ameneacute il y a 48 heures aux urgences par sa
famille suite agrave un malaise bull A son arriveacutee aux urgences une hyperthermie agrave 38deg6 a
eacuteteacute constateacutee et 3 heacutemocultures ont eacuteteacute preacuteleveacutees Compte tenu de son malaise et de la preacutesence drsquoun pacemaker un avis cardiologique a eacuteteacute demandeacute et le patient a eacuteteacute transfeacutereacute ensuite dans le Service de Cardiologie
bull Lorsque vous voyez le patient sa tempeacuterature est agrave 38deg2 le cardiologue vous indique qursquoune eacutechographie (trans-thoracique) est programmeacutee dans la journeacutee et qursquoen attendant il souhaite que vous lui prescriviez un traitement antibiotique
bull Plus globalement quelle conduite agrave tenir proposez-vous
Cas clinique-endocardite (suite) bull Preacutecisions sur le type de staphylocoques et la
sensibiliteacute aux antibiotiques (CMI Vanco) bull Voir et interpreacuteter les reacutesultats du bilan
biologique bull ETT insuffisante (surtout pour PM) =gt ETOdeg bull Inteacuterecirct des autres examens PET-Scan Scan
cardiaque Scinti aux PNN reacutealisables sur lrsquoeacutetablissement
bull Porte drsquoentreacutee possible (autre qursquoune infection peacuteri-opeacuteratoire)
bull Antibiotheacuterapie guideacutee par les premiers reacutesultats microbio (dapto genta rifam)deg
Heart Rythm 2017
Antibiotique
Dosage et voie
Dureacutee (semaine)
Commentaires
Valves protheacutetiques
Staphylocoque sensible agrave meacuteticilline
(Cl)oxacilline ou Cefazoline
Avec Rifampicine
et
Gentamicine1
150 mgkgj IV en 6 injections
80-100 mgkgj en perfusion continue
10 mgkgj IV ou PO en 1 ou 2 injections prises
3 mgkgj IV en 1 injection
6
6
6
2
Il est possible de deacutemarrer la rifampicine sans deacutelai
En 1 injectionj (reacuteduction toxiciteacute reacutenale)
Allergie vraie agrave la peacutenicilline avec reacuteaction anaphylactique ou allergie aux ceacutephalosporines ou staphylocoque reacutesistant agrave la meacuteticilline
Vancomycine
ou
Daptomycine
Avec
Rifampicine
et
Gentamicine1
30-60 mgkgj IV en perfusion continue (apregraves une dose de charge de 15 agrave 30 mgkg)
10 mgkgj IV une fois par jour
900 mg (lt 70 kg) ou 1200 mg (gt 70 kg) IV ou PO en 1 ou 2 injections ou prises
3 mgkgj IV en 1 injection
6
6
6
2
Adapter la posologie aux dosages (concentration agrave lrsquoeacutequilibre = 15-20 mgl) Alternative agrave la vancomycine surtout si bull CMI vancomycine gt1 mgl bull Echec theacuterapeutique sous vancomycine bull Insuffisance reacutenale non dialyseacutee
Il est possible de deacutemarrer la rifampicine sans deacutelai
En 1 injectionj (reacuteduction toxiciteacute reacutenale)
1 Fonction reacutenale et reacutesiduelle seacuterique de gentamicine (lt 1 mgl) agrave eacutevaluer 1 foissemaine
Endocardites agrave staphylocoque valve protheacutetique
Cas clinique-endocardite (suite) bull Vous appelez le laboratoire pour avoir des preacutecisions sur le
staphylocoque il srsquoagit de S epidermidis Lrsquoantibiogramme nrsquoest pas encore disponible le biologiste vous reacutepond qursquoil y a eu un laquo problegraveme technique raquo et qursquoil ne sera disponible que demain
bull Neacutecessiteacute drsquoeacutechanges avec le microbiologiste lrsquoimpliquer vraiment dans la prise en charge du patient
bull Les principaux reacutesultats du bilan biologique sont les suivants ndash NFS Leucocytes = 8500mm3 HB = 122 gdl Plaquettes =
331 000mm3 ndash CRP = 122 mgl ndash Procalcitonine = 015 mgldeg ndash DFG = 45 mlmin ndash ProBNP = 2250 pgml ndash Ionogramme sensiblement normale (natreacutemie agrave la limite supeacuterieure) ndash Bilan heacutepatique normal
bull Role of procalcitonin in the diagnosis of infective endocarditis a meta-analysis Yu CW1 Juan LI Hsu SC Chen CK Wu CW Lee CC Wu JY Am J Emerg Med 2013 Jun31(6)935-
41 doi 101016jajem201303008 Epub 2013 Apr 17 The global measures of accuracy area under the receiver operating characteristic curve (AUC) and diagnostic odds ratio (dOR) showed CRP (AUC 080 dOR 855) may have higher accuracy than PCT (AUC 071 dOR 467) in diagnosing IE
Cas clinique-endocardite (suite) bull Quels examens compleacutementaires vous semblent
utiles ndash LrsquoETT montre une fuite paraprotheacutetique (35) et une
veacutegeacutetation de 17 mm sur la bioprothegravese les sondes de PM sont mal visualiseacutees
bull Quelles sont vos propositions ndash ETO chirurgie (remplacement valvulaire) dans les prochains jours (lt 7
jours) + ablation du PM (boitier + sondes)deg reacuteimplantation dans un site agrave distance
bull Absence in situ de chirurgien cardio-vasculaire =gt transfert vers un centre laquo agreacuteeacute raquo
Cas clinique-endocardite (suite)
bull Entre temps lrsquoantibiogramme du staphylocoque a eacuteteacute valideacute par le microbiologiste et le staphylocoque est meacuteti-R genta-R rifam-S La vancomycine et la teacuteicoplanine nrsquoapparaissent pas sur lrsquoantibiogramme
bull Un nouveau bilan biologique (apregraves 48 heures drsquoantibiotheacuterapie) montre des reacutesultats globalement superposables agrave ceux de lrsquoentreacutee en dehors du DFG estimeacute agrave 65 mlmin
bull Modifiez-vous le traitement antibiotique (vanco si confirmation souche vanco-S vanco ssi CMI lt 2 mgl )
bull -Pour les utilisateurs drsquoautomates les souches pour lesquelles la CMI de la teicoplanine ET la CMI de la vancomycine sont le1mgL peuvent ecirctre cateacutegoriseacutees sensibles aux glycopeptides Il est recommandeacute de deacuteterminer la CMI par microdillution en milieu liquide des souches pour lesquelles la CMI mesureacutee par un automate est gt 1 mgL pour la teicoplanine OU pour la vancomycine La meacutethode de reacutefeacuterence pour la deacutetermination des CMI des glycopeptides est la microdilution en milieu liquide [CASFM 2018]
Allergie vraie agrave la peacutenicilline avec reacuteaction anaphylactique ou allergie aux ceacutephalosporines ou staphylocoque reacutesistant agrave la meacuteticilline
Vancomycine
ou
Daptomycine
Avec
Rifampicine
et
Gentamicine1
30-60 mgkgj IV en perfusion continue (apregraves une dose de charge de 15 agrave 30 mgkg)
10 mgkgj IV une fois par jour
900 mg (lt 70 kg) ou 1200 mg (gt 70 kg) IV ou PO en 1 ou 2 injections ou prises
3 mgkgj IV en 1 injection
6
6
6
2
Adapter la posologie aux dosages (concentration agrave lrsquoeacutequilibre = 15-20 mgl) Alternative agrave la vancomycine surtout si bull CMI vancomycine gt1 mgl bull Echec theacuterapeutique sous vancomycine bull Insuffisance reacutenale non dialyseacutee
Il est possible de deacutemarrer la rifampicine sans deacutelai
En 1 injectionj (reacuteduction toxiciteacute reacutenale)
CA SFM2018
Cas clinique-endocardite (suite)
bull Vous ecirctes lrsquoinfectiologue reacutefeacuterent de la clinique St Sauveur de Tavy-en-Roses speacutecialiseacutee en meacutedecine et chirurgie cardio-vasculaire et le service de cardiologie qui a accueilli Monsieur Trsquomy sollicite votre avis pour la prise en charge
bull Reacutecapitulatif vous recevez un patient traiteacute depuis 3 jours par Daptomycine IV (dose) + pour une endocardite agrave S epidermidis meacuteti-R sur bioprothegravese aortique avec veacutegeacutetation unique gt 15 mm et fuite paraprotheacutetique 35
bull Quelle prise en charge proposez-vous ndash Concertation pluri-disciplinaire (cardiologue chirurgien
cardiaque infectiologuehellipau minimumhellip Notion de laquo Endocarditis team raquo
bull Veacuterifier lrsquoadeacutequation du traitement-des doses agrave la pathologie aux donneacutees de lrsquoantibiogramme aux recommandations au terrain (insuf reacutenale allergies eacuteventuelles interactions meacutedicamenteuses) veacuterifier les paramegravetres de suivi [efficaciteacute toleacuterance (dont CPK si dapto) avec dosage antibio (efficaciteacute toleacuterance) si indiqueacute]
bull Poser les indications et preacuteciser le deacutelai et les modaliteacutes (changement de bioprothegravese changement de PM) de la chirurgie Reacute-insister sur lrsquointeacuterecirct des preacutelegravevements perop
bull Deacutefinir (a priori ) la nature et la dureacutee du traitement jusqursquoagrave la fin la surveillance clinique et biologique agrave maintenir
bull Proposer drsquoeacuteventuelles cs de suivi
bull Concertation pluri-disciplinaire ndash Non formaliseacutee ou formaliseacutee (RCP)
bull Si RCP agrave quelle rythme (notion de masse critique) ndash Une fois par semaine ndash Une fois tous les 15 jours ndash Tous les mois
bull Pas de centre labelliseacute (pour le moment) comme pour les IOAC (CRIOAC et centres associeacutes) mais eixtence de centres agrave compeacutetences reconnues
ndash Qui doit ecirctre impliqueacute en plus drsquoinfectiologue cardio et CCV microbio anestheacutesistereacutea pharmacien
Ne permet pas toujours une prise en charge optimale
bull Que deacutecider agrave la RCP srsquoappuyer sur les recos les plus reacutecentes et les plus adeacutequates (recos europeacuteennes vs recos ameacutericaines) ndash Bilans compleacutementaires (1)
bull Drsquoautres heacutemocultures bull Deacutefinir les bilans biologiques
ndash Surveillance de certains paramegravetres drsquoefficaciteacute CRP PCThellip ndash Surveillance de certains paramegravetres de toleacuterance NFS Creacuteat (DFG)
bilan heacutepatique (autres selon antibio ex CPK si dapto) ndash Dosages antibio Lesquels A quel moment Dans quel but (efficaciteacute
toxiciteacute) A quel rythme bull Drsquoautres examens drsquoimagerie
ndash (Re)faire ETO Puis suivi ETO si oui agrave quel rythme ndash Inteacuterecirct PET-Scan ndash Angioscanner ndash Scinti aux leuco marqueacutes ndash Imagerie ceacutereacutebraledeg ndash Autres selon circonstances (TDM TAP autres examens pour rechercher
des foyers secondaires - ex infection de PTH PTGhellip
Voir algorithme deacutecisionnel
Lancet Infect Dis 2016
bull Que deacutecider agrave la RCP ndash Bilans compleacutementaires (2)
bull Recherche de porte drsquoentreacuteedeg ndash CS odonto-Panoramique ndash Coloscopie ndash hellip
ndash Strateacutegie theacuterapeutique bull Chirurgie indiqueacutee ou pasdeg
ndash Si oui quel deacutelai souhaitable ndash Quelle type
bull Antibiotheacuterapie en cours adapteacutee (en adeacutequation avec la pathologie les donneacutees de lrsquoantibiogramme les recommandations les donneacutees de la science le terrainhellip
ndash Nature de (ou des) antibiotique(s) ndash Dose(s) ndash Association recommandeacutee (ex strepto selon CMI staphylo selon
preacutesence de prothegravese ou pas enteacuterocoque) ndash Voie veineuse OK (neacutecessiteacute de VVC )
RCP (suite) Si CMI non deacutetermineacutee les demander au microbiologiste (en expliquant le contexte si demande faire hors RCP)
bull Si souche non isoleacutee au laboratoire et CMI non deacutetermineacutee auparavant reacutecupeacuterer les souches
bull Indiquer une dureacutee drsquoantibiotheacuterapiedeg (minimale et peut-ecirctre aussi maximale) bull Relais PO possibledeg
bull Quand bull Avec quoi bull Combien de temps
Meacutediane = 17 jours
SARM exclu
bull Oral regimens recommended in the POET trial ndash Penicillin and methicillin sensitive Staphylococcus
aureus and coagulase-negative staphylococci bull 1) Amoxicillin 1 g x 4 and fusidic acid 075 g x 2 bull 2) Amoxicillin 1 g x 4 and rifampicin 06 g x 2 bull 3) Linezolid 06 g x 2 and fusidic acid 075 g x 2 bull 4) Linezolid 06 g x 2 and rifampicin 06 g x 2
ndash Methicillin sensitive Staphylococcus aureus and coagulase-negative staphylococci
bull 1) Dicloxacillin 1 g x 4 and fusidic acid 075 g x 2 bull 2) Dicloxacillin 1 g x 4 and rifampicin 06 g x 2 bull 3) Linezolid 06 g x 2 and fucidic acid 075g x 2 bull 4) Linezolid 06 g x 2 and rifampicin 06 g x 2
ndash Methicillin resistant coagulase-negative staphylococci bull 1) Linezolid 06 g x 2 and fusidic acid bull 2) Linezolid 06 g x 2 and rifampicin 06 g x2
bull Oral regimens recommended in the POET trial ndash Enterococcus faecalis
bull 1) Amoxicillin 1 g x 4 and rifampicin 06 g x 2 bull 2) Amoxicillin 1 g x 4 and moxifloxacin 04 g x 1 bull 3) Linezolid 06 g x 2 and rifampicin 06 g x 2 bull 4) Linezolid 06 g x 2 and moxifloxacin 04 g x 1
ndash Streptococci with a minimal inhibitory concentration for penicillin of lt1 mgL
bull 1) Amoxicillin 1 g x 4 and rifampicin 06 g x 2 bull 2) Linezolid 06 g x 2 and rifampicin 06 g x 2 bull 3) Linezolid 06 g x 2 and moxifloxacin 04 g x1
ndash Streptococci with a minimal inhibitory concentration for penicillin of ge1 mgL
bull 1) Linezolid 06 g x2 and rifampicin 06 g x 2 bull 2) Moxifloxacin 04 g x 1 and rifampicin 06 g x 2 bull 3) Moxifloxacin 04 g x 1 and clindamycin 06 g x3
bull Tracer fidegravelement les avis donneacutes en RCP ndash Fiche initiale ndash Fiche(s) de suivi
bull Informer le patient lui expliquer sa pathologie son origine probable ou possible les modaliteacutes de la prise en charge le suivihellip (rocircle important du reacutefeacuterent +++)
bull Le reacutefeacuterent doit participer au suivi+++ en cours drsquohospitalisation et apregraves la sortie [il doit participer agrave lrsquoorganisation de la sortie]
HAD Perfusion continue sur VVC (Piccline ou autre) Surveillance biologique Surveillance par imagerie (ETT ou ETO) Cs infectiologiecardiologie
Retour au cas clinique
bull Deacutecision de chirurgie (RVAo) + Explantation PM-sondes agrave J3 drsquohospitalisation (Antibioprophylaxie particuliegravere ) Culture de valve + (mecircme souche que celle isoleacutee
des heacutemocultures initiales) Faut-il modifier en conseacutequence lrsquoantibiotheacuterapie (nature voie dureacutee )deg
Traccedilabiliteacute (encore et encore)
bull Tracer tous vos avis (mecircme ceux qui ne durent qursquoune minute) ndash dans le dossier du patient ndash dans le dossier permettant le suivi de lrsquoactiviteacute
(dossier partageacute si eacutequipe drsquoinfectiologues)
IAO
bull Allo bonjour crsquoest lrsquoortho drsquoastreinte On va reprendre une cicatrice de PTG de 1egravere intention poseacutee il y a 2 semaines Quels ATB il faut mettre en postop Pas drsquoATCD notable
IOA
Infection complexe
Infections complexes IOA endocarditeshellip
Dr VMeyssonnier Dr EBonnet
IOA
Critegravere de complexiteacute
ndash Echec de prise charge anteacuterieure ndash Terrain complexe (comorbiditeacutes) ndash Chirurgie complexe ndash Germe(s) complexe(s)
IAO
bull Pas de prise en charge anteacuterieure bull Bacteacuterio inconnue bull Pas de comorbiditeacute = IPTG suspecteacutee postop preacutecoce (lt1mois) non complexe
IAO
bull Reco HAS 2014
bull Incident cicatriciel ++ eacutecoulement gt J7 Reprise (ICMPJI)
bull Contre-indication Lavage arthroscopique (HAS SPILF ICMPJI)
Irrigation Lavage (SPILF)
bull Synovectomie jusqursquoen en zone saine = Excision
bull Prothegravese cimenteacute Changement des piegraveces mobiles
bull Prothegravese non cimenteacute Changement en 1 temps
Reacutesultats lieacutes agrave la preacutecociteacute du geste
IAO
bull Reco HAS 2014 ndash vanco + pipeacuteracilline-tazobactam ndash vanco + C3G
ndash Adaptation aux pmts perop multiples tissulaires ++
IPA postop preacutecoce Rocircle du reacutefeacuterent ++ eacutetablir des reco de prise en charge en orthopeacutedie diagnostiques et ATB probabiliste
IOA
bull Allo bonjour on a un patient aux Urgences Depuis 48h il a 39 deg depuis 48h avec un placard inflammatoire en regard de la hanche Crsquoest une IPTH probable Les ortho ne veulent pas le prendre en charge car il a eacuteteacute opeacutereacute ailleurs (il y a 10 anshellip) mais son chirurgien est mort
bull Ils nous disent que la prise en charge doit absolument se faire en CRIOA
bull On appeleacute le CRIOA mais ils ne veulent pas le prendrehellip
IPA aigueuml heacutematogegravene laquo secondaire raquo Rocircle du reacutefeacuterent -Heacutemocultures + ponction (en radio au lit si PTG bloc) -Lavage synovectomie + changement piegraveces mobiles tout chir ortho peut le faire -Bilan porte drsquoentreacutee ne doit pas retarder la prise en charge
bull Deacutelai lt 15j (SPILF) agrave 21j (IDSA ICMPJI) du deacutebut des symptocircmes
bull Contre-indications = chroniciteacute o Historique douteux
Incident cicatriciel Absence drsquointervalle libre
o Anomalie radiologique ou meacutecanique o fistule
Indication Synovectomie - Lavage
Reacutesultat lieacute agrave la preacutecociteacute du geste amp Seacutelection des indications
Reacutesultats infectieux modestes Synovectomie lt Changement de prothegravese
IOA
bull Allo bonjour on a une patiente en meacutedecine opeacutereacute il y a 6 mois drsquoune PTH la cicatrice coule depuis 1 mois Elle va avoir un lavage chirurgical en orthopeacutedie Quels ATB il faut mettre en postop
IOA
bull fistule = IPTH ++ bull Coule depuis 1 mois = chronique bull Lavage non indiqueacute
Infection chronique = Traitement non conservateur
Implants coloniseacutes amp biofilm
Atteinte osseuse
AIGUE CHRONIQUE
Post opeacuteratoire lt 1 mois
Secondaire aigueuml (heacutematogegravene)
Secondaire chronique
URGENCE Sauver lrsquoimplant
TRA
ITEM
ENT
N
ON
CO
NS
ERV
ATE
UR
1 Temps
2 Temps
Arthrodegravese
Reacutesection
Amputation
Synovectomie
plusmn 1 Temps (SC)
lt 15j
gt 15j Pb Radio Pb Meacutecanique
Chronologique Mode de contamination Etat meacutecanique Terrain Microbio
IOA
bull Documentation par ponction de hanche
bull +- CRIOA si terrain complexe ou BMR
bull Rocircle du reacutefeacuterent ndash Eacutevaluer la complexiteacute de lrsquoIOA ndash Eviter toute ATB avant documentation ndash Sensibiliser les ortho sur nbr et type de pmts perop
Bilan Avis CRIOA Croix St Simon oct-nov 2015
5149
IOA non complexes IOA complexes
Complexiteacute IOA
59 IPA
Bilan Octobre-Novembre 2015 97 demandes drsquoavis
Type de demande
50 avis avant tout ttt
25 chir + pmts faits avis ATB
25 deacutefaut prise en charge en cours
---------------------------------------------------
10 ATB sans documentation
5 ATB non adapteacutes pmts
5 chirurgie incomplegravete
5 ATB en cours gt 3 mois
60 infection de prothegravese articulaire
40 arthite osteacuteomyeacutelite spondylodiscite pied diabeacutetique
5149
IOA non complexes IOA complexes
bull IOA pas que complexes bull Recommandations non suivies (IDSA 2012 HAS 2014)
bull Disponibiliteacute CRIOAC (trop)
bull Avis CRIOAC permet drsquoeacuteviter lrsquoeacutechec theacuterapeutique lors drsquoune
1egravere infection formation des reacutefeacuterents ATB en IOA simples +++
Pourquoi appelle-t-on un CRIOAC
bull Avis IOA +-Complexes
IOA
IOA
Cas clinique-endocardite
bull Vous ecirctes reacutefeacuterent en Infectiologie de lrsquohocircpital Trukmuche sur Chauz et vous ecirctes appeleacute par un des cardiologues de lrsquoeacutetablissement pour un avis concernant Monsieur Harry Trsquomy patient hospitaliseacute dans son service dont les heacutemocultures mettent en eacutevidence un laquo staphylocoque raquo
bull Le patient est acircgeacute de 71 ans(78 kg IMC = 24 kgmsup2) il est porteur drsquoune bioprothegravese aortique mise en place chirurgicalement il y a 6 mois et drsquoun stimulateur cardiaque poseacute dans les suites Il ne preacutesente pas drsquoautres anteacuteceacutedents notables
Cas clinique-endocardite (suite) bull Il a eacuteteacute ameneacute il y a 48 heures aux urgences par sa
famille suite agrave un malaise bull A son arriveacutee aux urgences une hyperthermie agrave 38deg6 a
eacuteteacute constateacutee et 3 heacutemocultures ont eacuteteacute preacuteleveacutees Compte tenu de son malaise et de la preacutesence drsquoun pacemaker un avis cardiologique a eacuteteacute demandeacute et le patient a eacuteteacute transfeacutereacute ensuite dans le Service de Cardiologie
bull Lorsque vous voyez le patient sa tempeacuterature est agrave 38deg2 le cardiologue vous indique qursquoune eacutechographie (trans-thoracique) est programmeacutee dans la journeacutee et qursquoen attendant il souhaite que vous lui prescriviez un traitement antibiotique
bull Plus globalement quelle conduite agrave tenir proposez-vous
Cas clinique-endocardite (suite) bull Preacutecisions sur le type de staphylocoques et la
sensibiliteacute aux antibiotiques (CMI Vanco) bull Voir et interpreacuteter les reacutesultats du bilan
biologique bull ETT insuffisante (surtout pour PM) =gt ETOdeg bull Inteacuterecirct des autres examens PET-Scan Scan
cardiaque Scinti aux PNN reacutealisables sur lrsquoeacutetablissement
bull Porte drsquoentreacutee possible (autre qursquoune infection peacuteri-opeacuteratoire)
bull Antibiotheacuterapie guideacutee par les premiers reacutesultats microbio (dapto genta rifam)deg
Heart Rythm 2017
Antibiotique
Dosage et voie
Dureacutee (semaine)
Commentaires
Valves protheacutetiques
Staphylocoque sensible agrave meacuteticilline
(Cl)oxacilline ou Cefazoline
Avec Rifampicine
et
Gentamicine1
150 mgkgj IV en 6 injections
80-100 mgkgj en perfusion continue
10 mgkgj IV ou PO en 1 ou 2 injections prises
3 mgkgj IV en 1 injection
6
6
6
2
Il est possible de deacutemarrer la rifampicine sans deacutelai
En 1 injectionj (reacuteduction toxiciteacute reacutenale)
Allergie vraie agrave la peacutenicilline avec reacuteaction anaphylactique ou allergie aux ceacutephalosporines ou staphylocoque reacutesistant agrave la meacuteticilline
Vancomycine
ou
Daptomycine
Avec
Rifampicine
et
Gentamicine1
30-60 mgkgj IV en perfusion continue (apregraves une dose de charge de 15 agrave 30 mgkg)
10 mgkgj IV une fois par jour
900 mg (lt 70 kg) ou 1200 mg (gt 70 kg) IV ou PO en 1 ou 2 injections ou prises
3 mgkgj IV en 1 injection
6
6
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2
Adapter la posologie aux dosages (concentration agrave lrsquoeacutequilibre = 15-20 mgl) Alternative agrave la vancomycine surtout si bull CMI vancomycine gt1 mgl bull Echec theacuterapeutique sous vancomycine bull Insuffisance reacutenale non dialyseacutee
Il est possible de deacutemarrer la rifampicine sans deacutelai
En 1 injectionj (reacuteduction toxiciteacute reacutenale)
1 Fonction reacutenale et reacutesiduelle seacuterique de gentamicine (lt 1 mgl) agrave eacutevaluer 1 foissemaine
Endocardites agrave staphylocoque valve protheacutetique
Cas clinique-endocardite (suite) bull Vous appelez le laboratoire pour avoir des preacutecisions sur le
staphylocoque il srsquoagit de S epidermidis Lrsquoantibiogramme nrsquoest pas encore disponible le biologiste vous reacutepond qursquoil y a eu un laquo problegraveme technique raquo et qursquoil ne sera disponible que demain
bull Neacutecessiteacute drsquoeacutechanges avec le microbiologiste lrsquoimpliquer vraiment dans la prise en charge du patient
bull Les principaux reacutesultats du bilan biologique sont les suivants ndash NFS Leucocytes = 8500mm3 HB = 122 gdl Plaquettes =
331 000mm3 ndash CRP = 122 mgl ndash Procalcitonine = 015 mgldeg ndash DFG = 45 mlmin ndash ProBNP = 2250 pgml ndash Ionogramme sensiblement normale (natreacutemie agrave la limite supeacuterieure) ndash Bilan heacutepatique normal
bull Role of procalcitonin in the diagnosis of infective endocarditis a meta-analysis Yu CW1 Juan LI Hsu SC Chen CK Wu CW Lee CC Wu JY Am J Emerg Med 2013 Jun31(6)935-
41 doi 101016jajem201303008 Epub 2013 Apr 17 The global measures of accuracy area under the receiver operating characteristic curve (AUC) and diagnostic odds ratio (dOR) showed CRP (AUC 080 dOR 855) may have higher accuracy than PCT (AUC 071 dOR 467) in diagnosing IE
Cas clinique-endocardite (suite) bull Quels examens compleacutementaires vous semblent
utiles ndash LrsquoETT montre une fuite paraprotheacutetique (35) et une
veacutegeacutetation de 17 mm sur la bioprothegravese les sondes de PM sont mal visualiseacutees
bull Quelles sont vos propositions ndash ETO chirurgie (remplacement valvulaire) dans les prochains jours (lt 7
jours) + ablation du PM (boitier + sondes)deg reacuteimplantation dans un site agrave distance
bull Absence in situ de chirurgien cardio-vasculaire =gt transfert vers un centre laquo agreacuteeacute raquo
Cas clinique-endocardite (suite)
bull Entre temps lrsquoantibiogramme du staphylocoque a eacuteteacute valideacute par le microbiologiste et le staphylocoque est meacuteti-R genta-R rifam-S La vancomycine et la teacuteicoplanine nrsquoapparaissent pas sur lrsquoantibiogramme
bull Un nouveau bilan biologique (apregraves 48 heures drsquoantibiotheacuterapie) montre des reacutesultats globalement superposables agrave ceux de lrsquoentreacutee en dehors du DFG estimeacute agrave 65 mlmin
bull Modifiez-vous le traitement antibiotique (vanco si confirmation souche vanco-S vanco ssi CMI lt 2 mgl )
bull -Pour les utilisateurs drsquoautomates les souches pour lesquelles la CMI de la teicoplanine ET la CMI de la vancomycine sont le1mgL peuvent ecirctre cateacutegoriseacutees sensibles aux glycopeptides Il est recommandeacute de deacuteterminer la CMI par microdillution en milieu liquide des souches pour lesquelles la CMI mesureacutee par un automate est gt 1 mgL pour la teicoplanine OU pour la vancomycine La meacutethode de reacutefeacuterence pour la deacutetermination des CMI des glycopeptides est la microdilution en milieu liquide [CASFM 2018]
Allergie vraie agrave la peacutenicilline avec reacuteaction anaphylactique ou allergie aux ceacutephalosporines ou staphylocoque reacutesistant agrave la meacuteticilline
Vancomycine
ou
Daptomycine
Avec
Rifampicine
et
Gentamicine1
30-60 mgkgj IV en perfusion continue (apregraves une dose de charge de 15 agrave 30 mgkg)
10 mgkgj IV une fois par jour
900 mg (lt 70 kg) ou 1200 mg (gt 70 kg) IV ou PO en 1 ou 2 injections ou prises
3 mgkgj IV en 1 injection
6
6
6
2
Adapter la posologie aux dosages (concentration agrave lrsquoeacutequilibre = 15-20 mgl) Alternative agrave la vancomycine surtout si bull CMI vancomycine gt1 mgl bull Echec theacuterapeutique sous vancomycine bull Insuffisance reacutenale non dialyseacutee
Il est possible de deacutemarrer la rifampicine sans deacutelai
En 1 injectionj (reacuteduction toxiciteacute reacutenale)
CA SFM2018
Cas clinique-endocardite (suite)
bull Vous ecirctes lrsquoinfectiologue reacutefeacuterent de la clinique St Sauveur de Tavy-en-Roses speacutecialiseacutee en meacutedecine et chirurgie cardio-vasculaire et le service de cardiologie qui a accueilli Monsieur Trsquomy sollicite votre avis pour la prise en charge
bull Reacutecapitulatif vous recevez un patient traiteacute depuis 3 jours par Daptomycine IV (dose) + pour une endocardite agrave S epidermidis meacuteti-R sur bioprothegravese aortique avec veacutegeacutetation unique gt 15 mm et fuite paraprotheacutetique 35
bull Quelle prise en charge proposez-vous ndash Concertation pluri-disciplinaire (cardiologue chirurgien
cardiaque infectiologuehellipau minimumhellip Notion de laquo Endocarditis team raquo
bull Veacuterifier lrsquoadeacutequation du traitement-des doses agrave la pathologie aux donneacutees de lrsquoantibiogramme aux recommandations au terrain (insuf reacutenale allergies eacuteventuelles interactions meacutedicamenteuses) veacuterifier les paramegravetres de suivi [efficaciteacute toleacuterance (dont CPK si dapto) avec dosage antibio (efficaciteacute toleacuterance) si indiqueacute]
bull Poser les indications et preacuteciser le deacutelai et les modaliteacutes (changement de bioprothegravese changement de PM) de la chirurgie Reacute-insister sur lrsquointeacuterecirct des preacutelegravevements perop
bull Deacutefinir (a priori ) la nature et la dureacutee du traitement jusqursquoagrave la fin la surveillance clinique et biologique agrave maintenir
bull Proposer drsquoeacuteventuelles cs de suivi
bull Concertation pluri-disciplinaire ndash Non formaliseacutee ou formaliseacutee (RCP)
bull Si RCP agrave quelle rythme (notion de masse critique) ndash Une fois par semaine ndash Une fois tous les 15 jours ndash Tous les mois
bull Pas de centre labelliseacute (pour le moment) comme pour les IOAC (CRIOAC et centres associeacutes) mais eixtence de centres agrave compeacutetences reconnues
ndash Qui doit ecirctre impliqueacute en plus drsquoinfectiologue cardio et CCV microbio anestheacutesistereacutea pharmacien
Ne permet pas toujours une prise en charge optimale
bull Que deacutecider agrave la RCP srsquoappuyer sur les recos les plus reacutecentes et les plus adeacutequates (recos europeacuteennes vs recos ameacutericaines) ndash Bilans compleacutementaires (1)
bull Drsquoautres heacutemocultures bull Deacutefinir les bilans biologiques
ndash Surveillance de certains paramegravetres drsquoefficaciteacute CRP PCThellip ndash Surveillance de certains paramegravetres de toleacuterance NFS Creacuteat (DFG)
bilan heacutepatique (autres selon antibio ex CPK si dapto) ndash Dosages antibio Lesquels A quel moment Dans quel but (efficaciteacute
toxiciteacute) A quel rythme bull Drsquoautres examens drsquoimagerie
ndash (Re)faire ETO Puis suivi ETO si oui agrave quel rythme ndash Inteacuterecirct PET-Scan ndash Angioscanner ndash Scinti aux leuco marqueacutes ndash Imagerie ceacutereacutebraledeg ndash Autres selon circonstances (TDM TAP autres examens pour rechercher
des foyers secondaires - ex infection de PTH PTGhellip
Voir algorithme deacutecisionnel
Lancet Infect Dis 2016
bull Que deacutecider agrave la RCP ndash Bilans compleacutementaires (2)
bull Recherche de porte drsquoentreacuteedeg ndash CS odonto-Panoramique ndash Coloscopie ndash hellip
ndash Strateacutegie theacuterapeutique bull Chirurgie indiqueacutee ou pasdeg
ndash Si oui quel deacutelai souhaitable ndash Quelle type
bull Antibiotheacuterapie en cours adapteacutee (en adeacutequation avec la pathologie les donneacutees de lrsquoantibiogramme les recommandations les donneacutees de la science le terrainhellip
ndash Nature de (ou des) antibiotique(s) ndash Dose(s) ndash Association recommandeacutee (ex strepto selon CMI staphylo selon
preacutesence de prothegravese ou pas enteacuterocoque) ndash Voie veineuse OK (neacutecessiteacute de VVC )
RCP (suite) Si CMI non deacutetermineacutee les demander au microbiologiste (en expliquant le contexte si demande faire hors RCP)
bull Si souche non isoleacutee au laboratoire et CMI non deacutetermineacutee auparavant reacutecupeacuterer les souches
bull Indiquer une dureacutee drsquoantibiotheacuterapiedeg (minimale et peut-ecirctre aussi maximale) bull Relais PO possibledeg
bull Quand bull Avec quoi bull Combien de temps
Meacutediane = 17 jours
SARM exclu
bull Oral regimens recommended in the POET trial ndash Penicillin and methicillin sensitive Staphylococcus
aureus and coagulase-negative staphylococci bull 1) Amoxicillin 1 g x 4 and fusidic acid 075 g x 2 bull 2) Amoxicillin 1 g x 4 and rifampicin 06 g x 2 bull 3) Linezolid 06 g x 2 and fusidic acid 075 g x 2 bull 4) Linezolid 06 g x 2 and rifampicin 06 g x 2
ndash Methicillin sensitive Staphylococcus aureus and coagulase-negative staphylococci
bull 1) Dicloxacillin 1 g x 4 and fusidic acid 075 g x 2 bull 2) Dicloxacillin 1 g x 4 and rifampicin 06 g x 2 bull 3) Linezolid 06 g x 2 and fucidic acid 075g x 2 bull 4) Linezolid 06 g x 2 and rifampicin 06 g x 2
ndash Methicillin resistant coagulase-negative staphylococci bull 1) Linezolid 06 g x 2 and fusidic acid bull 2) Linezolid 06 g x 2 and rifampicin 06 g x2
bull Oral regimens recommended in the POET trial ndash Enterococcus faecalis
bull 1) Amoxicillin 1 g x 4 and rifampicin 06 g x 2 bull 2) Amoxicillin 1 g x 4 and moxifloxacin 04 g x 1 bull 3) Linezolid 06 g x 2 and rifampicin 06 g x 2 bull 4) Linezolid 06 g x 2 and moxifloxacin 04 g x 1
ndash Streptococci with a minimal inhibitory concentration for penicillin of lt1 mgL
bull 1) Amoxicillin 1 g x 4 and rifampicin 06 g x 2 bull 2) Linezolid 06 g x 2 and rifampicin 06 g x 2 bull 3) Linezolid 06 g x 2 and moxifloxacin 04 g x1
ndash Streptococci with a minimal inhibitory concentration for penicillin of ge1 mgL
bull 1) Linezolid 06 g x2 and rifampicin 06 g x 2 bull 2) Moxifloxacin 04 g x 1 and rifampicin 06 g x 2 bull 3) Moxifloxacin 04 g x 1 and clindamycin 06 g x3
bull Tracer fidegravelement les avis donneacutes en RCP ndash Fiche initiale ndash Fiche(s) de suivi
bull Informer le patient lui expliquer sa pathologie son origine probable ou possible les modaliteacutes de la prise en charge le suivihellip (rocircle important du reacutefeacuterent +++)
bull Le reacutefeacuterent doit participer au suivi+++ en cours drsquohospitalisation et apregraves la sortie [il doit participer agrave lrsquoorganisation de la sortie]
HAD Perfusion continue sur VVC (Piccline ou autre) Surveillance biologique Surveillance par imagerie (ETT ou ETO) Cs infectiologiecardiologie
Retour au cas clinique
bull Deacutecision de chirurgie (RVAo) + Explantation PM-sondes agrave J3 drsquohospitalisation (Antibioprophylaxie particuliegravere ) Culture de valve + (mecircme souche que celle isoleacutee
des heacutemocultures initiales) Faut-il modifier en conseacutequence lrsquoantibiotheacuterapie (nature voie dureacutee )deg
Traccedilabiliteacute (encore et encore)
bull Tracer tous vos avis (mecircme ceux qui ne durent qursquoune minute) ndash dans le dossier du patient ndash dans le dossier permettant le suivi de lrsquoactiviteacute
(dossier partageacute si eacutequipe drsquoinfectiologues)
IAO
bull Allo bonjour crsquoest lrsquoortho drsquoastreinte On va reprendre une cicatrice de PTG de 1egravere intention poseacutee il y a 2 semaines Quels ATB il faut mettre en postop Pas drsquoATCD notable
IOA
Infection complexe
Infections complexes IOA endocarditeshellip
Dr VMeyssonnier Dr EBonnet
IOA
Critegravere de complexiteacute
ndash Echec de prise charge anteacuterieure ndash Terrain complexe (comorbiditeacutes) ndash Chirurgie complexe ndash Germe(s) complexe(s)
IAO
bull Pas de prise en charge anteacuterieure bull Bacteacuterio inconnue bull Pas de comorbiditeacute = IPTG suspecteacutee postop preacutecoce (lt1mois) non complexe
IAO
bull Reco HAS 2014
bull Incident cicatriciel ++ eacutecoulement gt J7 Reprise (ICMPJI)
bull Contre-indication Lavage arthroscopique (HAS SPILF ICMPJI)
Irrigation Lavage (SPILF)
bull Synovectomie jusqursquoen en zone saine = Excision
bull Prothegravese cimenteacute Changement des piegraveces mobiles
bull Prothegravese non cimenteacute Changement en 1 temps
Reacutesultats lieacutes agrave la preacutecociteacute du geste
IAO
bull Reco HAS 2014 ndash vanco + pipeacuteracilline-tazobactam ndash vanco + C3G
ndash Adaptation aux pmts perop multiples tissulaires ++
IPA postop preacutecoce Rocircle du reacutefeacuterent ++ eacutetablir des reco de prise en charge en orthopeacutedie diagnostiques et ATB probabiliste
IOA
bull Allo bonjour on a un patient aux Urgences Depuis 48h il a 39 deg depuis 48h avec un placard inflammatoire en regard de la hanche Crsquoest une IPTH probable Les ortho ne veulent pas le prendre en charge car il a eacuteteacute opeacutereacute ailleurs (il y a 10 anshellip) mais son chirurgien est mort
bull Ils nous disent que la prise en charge doit absolument se faire en CRIOA
bull On appeleacute le CRIOA mais ils ne veulent pas le prendrehellip
IPA aigueuml heacutematogegravene laquo secondaire raquo Rocircle du reacutefeacuterent -Heacutemocultures + ponction (en radio au lit si PTG bloc) -Lavage synovectomie + changement piegraveces mobiles tout chir ortho peut le faire -Bilan porte drsquoentreacutee ne doit pas retarder la prise en charge
bull Deacutelai lt 15j (SPILF) agrave 21j (IDSA ICMPJI) du deacutebut des symptocircmes
bull Contre-indications = chroniciteacute o Historique douteux
Incident cicatriciel Absence drsquointervalle libre
o Anomalie radiologique ou meacutecanique o fistule
Indication Synovectomie - Lavage
Reacutesultat lieacute agrave la preacutecociteacute du geste amp Seacutelection des indications
Reacutesultats infectieux modestes Synovectomie lt Changement de prothegravese
IOA
bull Allo bonjour on a une patiente en meacutedecine opeacutereacute il y a 6 mois drsquoune PTH la cicatrice coule depuis 1 mois Elle va avoir un lavage chirurgical en orthopeacutedie Quels ATB il faut mettre en postop
IOA
bull fistule = IPTH ++ bull Coule depuis 1 mois = chronique bull Lavage non indiqueacute
Infection chronique = Traitement non conservateur
Implants coloniseacutes amp biofilm
Atteinte osseuse
AIGUE CHRONIQUE
Post opeacuteratoire lt 1 mois
Secondaire aigueuml (heacutematogegravene)
Secondaire chronique
URGENCE Sauver lrsquoimplant
TRA
ITEM
ENT
N
ON
CO
NS
ERV
ATE
UR
1 Temps
2 Temps
Arthrodegravese
Reacutesection
Amputation
Synovectomie
plusmn 1 Temps (SC)
lt 15j
gt 15j Pb Radio Pb Meacutecanique
Chronologique Mode de contamination Etat meacutecanique Terrain Microbio
IOA
bull Documentation par ponction de hanche
bull +- CRIOA si terrain complexe ou BMR
bull Rocircle du reacutefeacuterent ndash Eacutevaluer la complexiteacute de lrsquoIOA ndash Eviter toute ATB avant documentation ndash Sensibiliser les ortho sur nbr et type de pmts perop
Bilan Avis CRIOA Croix St Simon oct-nov 2015
5149
IOA non complexes IOA complexes
Complexiteacute IOA
59 IPA
Bilan Octobre-Novembre 2015 97 demandes drsquoavis
Type de demande
50 avis avant tout ttt
25 chir + pmts faits avis ATB
25 deacutefaut prise en charge en cours
---------------------------------------------------
10 ATB sans documentation
5 ATB non adapteacutes pmts
5 chirurgie incomplegravete
5 ATB en cours gt 3 mois
60 infection de prothegravese articulaire
40 arthite osteacuteomyeacutelite spondylodiscite pied diabeacutetique
5149
IOA non complexes IOA complexes
bull IOA pas que complexes bull Recommandations non suivies (IDSA 2012 HAS 2014)
bull Disponibiliteacute CRIOAC (trop)
bull Avis CRIOAC permet drsquoeacuteviter lrsquoeacutechec theacuterapeutique lors drsquoune
1egravere infection formation des reacutefeacuterents ATB en IOA simples +++
Pourquoi appelle-t-on un CRIOAC
bull Avis IOA +-Complexes
IOA
IOA
Cas clinique-endocardite (suite) bull Il a eacuteteacute ameneacute il y a 48 heures aux urgences par sa
famille suite agrave un malaise bull A son arriveacutee aux urgences une hyperthermie agrave 38deg6 a
eacuteteacute constateacutee et 3 heacutemocultures ont eacuteteacute preacuteleveacutees Compte tenu de son malaise et de la preacutesence drsquoun pacemaker un avis cardiologique a eacuteteacute demandeacute et le patient a eacuteteacute transfeacutereacute ensuite dans le Service de Cardiologie
bull Lorsque vous voyez le patient sa tempeacuterature est agrave 38deg2 le cardiologue vous indique qursquoune eacutechographie (trans-thoracique) est programmeacutee dans la journeacutee et qursquoen attendant il souhaite que vous lui prescriviez un traitement antibiotique
bull Plus globalement quelle conduite agrave tenir proposez-vous
Cas clinique-endocardite (suite) bull Preacutecisions sur le type de staphylocoques et la
sensibiliteacute aux antibiotiques (CMI Vanco) bull Voir et interpreacuteter les reacutesultats du bilan
biologique bull ETT insuffisante (surtout pour PM) =gt ETOdeg bull Inteacuterecirct des autres examens PET-Scan Scan
cardiaque Scinti aux PNN reacutealisables sur lrsquoeacutetablissement
bull Porte drsquoentreacutee possible (autre qursquoune infection peacuteri-opeacuteratoire)
bull Antibiotheacuterapie guideacutee par les premiers reacutesultats microbio (dapto genta rifam)deg
Heart Rythm 2017
Antibiotique
Dosage et voie
Dureacutee (semaine)
Commentaires
Valves protheacutetiques
Staphylocoque sensible agrave meacuteticilline
(Cl)oxacilline ou Cefazoline
Avec Rifampicine
et
Gentamicine1
150 mgkgj IV en 6 injections
80-100 mgkgj en perfusion continue
10 mgkgj IV ou PO en 1 ou 2 injections prises
3 mgkgj IV en 1 injection
6
6
6
2
Il est possible de deacutemarrer la rifampicine sans deacutelai
En 1 injectionj (reacuteduction toxiciteacute reacutenale)
Allergie vraie agrave la peacutenicilline avec reacuteaction anaphylactique ou allergie aux ceacutephalosporines ou staphylocoque reacutesistant agrave la meacuteticilline
Vancomycine
ou
Daptomycine
Avec
Rifampicine
et
Gentamicine1
30-60 mgkgj IV en perfusion continue (apregraves une dose de charge de 15 agrave 30 mgkg)
10 mgkgj IV une fois par jour
900 mg (lt 70 kg) ou 1200 mg (gt 70 kg) IV ou PO en 1 ou 2 injections ou prises
3 mgkgj IV en 1 injection
6
6
6
2
Adapter la posologie aux dosages (concentration agrave lrsquoeacutequilibre = 15-20 mgl) Alternative agrave la vancomycine surtout si bull CMI vancomycine gt1 mgl bull Echec theacuterapeutique sous vancomycine bull Insuffisance reacutenale non dialyseacutee
Il est possible de deacutemarrer la rifampicine sans deacutelai
En 1 injectionj (reacuteduction toxiciteacute reacutenale)
1 Fonction reacutenale et reacutesiduelle seacuterique de gentamicine (lt 1 mgl) agrave eacutevaluer 1 foissemaine
Endocardites agrave staphylocoque valve protheacutetique
Cas clinique-endocardite (suite) bull Vous appelez le laboratoire pour avoir des preacutecisions sur le
staphylocoque il srsquoagit de S epidermidis Lrsquoantibiogramme nrsquoest pas encore disponible le biologiste vous reacutepond qursquoil y a eu un laquo problegraveme technique raquo et qursquoil ne sera disponible que demain
bull Neacutecessiteacute drsquoeacutechanges avec le microbiologiste lrsquoimpliquer vraiment dans la prise en charge du patient
bull Les principaux reacutesultats du bilan biologique sont les suivants ndash NFS Leucocytes = 8500mm3 HB = 122 gdl Plaquettes =
331 000mm3 ndash CRP = 122 mgl ndash Procalcitonine = 015 mgldeg ndash DFG = 45 mlmin ndash ProBNP = 2250 pgml ndash Ionogramme sensiblement normale (natreacutemie agrave la limite supeacuterieure) ndash Bilan heacutepatique normal
bull Role of procalcitonin in the diagnosis of infective endocarditis a meta-analysis Yu CW1 Juan LI Hsu SC Chen CK Wu CW Lee CC Wu JY Am J Emerg Med 2013 Jun31(6)935-
41 doi 101016jajem201303008 Epub 2013 Apr 17 The global measures of accuracy area under the receiver operating characteristic curve (AUC) and diagnostic odds ratio (dOR) showed CRP (AUC 080 dOR 855) may have higher accuracy than PCT (AUC 071 dOR 467) in diagnosing IE
Cas clinique-endocardite (suite) bull Quels examens compleacutementaires vous semblent
utiles ndash LrsquoETT montre une fuite paraprotheacutetique (35) et une
veacutegeacutetation de 17 mm sur la bioprothegravese les sondes de PM sont mal visualiseacutees
bull Quelles sont vos propositions ndash ETO chirurgie (remplacement valvulaire) dans les prochains jours (lt 7
jours) + ablation du PM (boitier + sondes)deg reacuteimplantation dans un site agrave distance
bull Absence in situ de chirurgien cardio-vasculaire =gt transfert vers un centre laquo agreacuteeacute raquo
Cas clinique-endocardite (suite)
bull Entre temps lrsquoantibiogramme du staphylocoque a eacuteteacute valideacute par le microbiologiste et le staphylocoque est meacuteti-R genta-R rifam-S La vancomycine et la teacuteicoplanine nrsquoapparaissent pas sur lrsquoantibiogramme
bull Un nouveau bilan biologique (apregraves 48 heures drsquoantibiotheacuterapie) montre des reacutesultats globalement superposables agrave ceux de lrsquoentreacutee en dehors du DFG estimeacute agrave 65 mlmin
bull Modifiez-vous le traitement antibiotique (vanco si confirmation souche vanco-S vanco ssi CMI lt 2 mgl )
bull -Pour les utilisateurs drsquoautomates les souches pour lesquelles la CMI de la teicoplanine ET la CMI de la vancomycine sont le1mgL peuvent ecirctre cateacutegoriseacutees sensibles aux glycopeptides Il est recommandeacute de deacuteterminer la CMI par microdillution en milieu liquide des souches pour lesquelles la CMI mesureacutee par un automate est gt 1 mgL pour la teicoplanine OU pour la vancomycine La meacutethode de reacutefeacuterence pour la deacutetermination des CMI des glycopeptides est la microdilution en milieu liquide [CASFM 2018]
Allergie vraie agrave la peacutenicilline avec reacuteaction anaphylactique ou allergie aux ceacutephalosporines ou staphylocoque reacutesistant agrave la meacuteticilline
Vancomycine
ou
Daptomycine
Avec
Rifampicine
et
Gentamicine1
30-60 mgkgj IV en perfusion continue (apregraves une dose de charge de 15 agrave 30 mgkg)
10 mgkgj IV une fois par jour
900 mg (lt 70 kg) ou 1200 mg (gt 70 kg) IV ou PO en 1 ou 2 injections ou prises
3 mgkgj IV en 1 injection
6
6
6
2
Adapter la posologie aux dosages (concentration agrave lrsquoeacutequilibre = 15-20 mgl) Alternative agrave la vancomycine surtout si bull CMI vancomycine gt1 mgl bull Echec theacuterapeutique sous vancomycine bull Insuffisance reacutenale non dialyseacutee
Il est possible de deacutemarrer la rifampicine sans deacutelai
En 1 injectionj (reacuteduction toxiciteacute reacutenale)
CA SFM2018
Cas clinique-endocardite (suite)
bull Vous ecirctes lrsquoinfectiologue reacutefeacuterent de la clinique St Sauveur de Tavy-en-Roses speacutecialiseacutee en meacutedecine et chirurgie cardio-vasculaire et le service de cardiologie qui a accueilli Monsieur Trsquomy sollicite votre avis pour la prise en charge
bull Reacutecapitulatif vous recevez un patient traiteacute depuis 3 jours par Daptomycine IV (dose) + pour une endocardite agrave S epidermidis meacuteti-R sur bioprothegravese aortique avec veacutegeacutetation unique gt 15 mm et fuite paraprotheacutetique 35
bull Quelle prise en charge proposez-vous ndash Concertation pluri-disciplinaire (cardiologue chirurgien
cardiaque infectiologuehellipau minimumhellip Notion de laquo Endocarditis team raquo
bull Veacuterifier lrsquoadeacutequation du traitement-des doses agrave la pathologie aux donneacutees de lrsquoantibiogramme aux recommandations au terrain (insuf reacutenale allergies eacuteventuelles interactions meacutedicamenteuses) veacuterifier les paramegravetres de suivi [efficaciteacute toleacuterance (dont CPK si dapto) avec dosage antibio (efficaciteacute toleacuterance) si indiqueacute]
bull Poser les indications et preacuteciser le deacutelai et les modaliteacutes (changement de bioprothegravese changement de PM) de la chirurgie Reacute-insister sur lrsquointeacuterecirct des preacutelegravevements perop
bull Deacutefinir (a priori ) la nature et la dureacutee du traitement jusqursquoagrave la fin la surveillance clinique et biologique agrave maintenir
bull Proposer drsquoeacuteventuelles cs de suivi
bull Concertation pluri-disciplinaire ndash Non formaliseacutee ou formaliseacutee (RCP)
bull Si RCP agrave quelle rythme (notion de masse critique) ndash Une fois par semaine ndash Une fois tous les 15 jours ndash Tous les mois
bull Pas de centre labelliseacute (pour le moment) comme pour les IOAC (CRIOAC et centres associeacutes) mais eixtence de centres agrave compeacutetences reconnues
ndash Qui doit ecirctre impliqueacute en plus drsquoinfectiologue cardio et CCV microbio anestheacutesistereacutea pharmacien
Ne permet pas toujours une prise en charge optimale
bull Que deacutecider agrave la RCP srsquoappuyer sur les recos les plus reacutecentes et les plus adeacutequates (recos europeacuteennes vs recos ameacutericaines) ndash Bilans compleacutementaires (1)
bull Drsquoautres heacutemocultures bull Deacutefinir les bilans biologiques
ndash Surveillance de certains paramegravetres drsquoefficaciteacute CRP PCThellip ndash Surveillance de certains paramegravetres de toleacuterance NFS Creacuteat (DFG)
bilan heacutepatique (autres selon antibio ex CPK si dapto) ndash Dosages antibio Lesquels A quel moment Dans quel but (efficaciteacute
toxiciteacute) A quel rythme bull Drsquoautres examens drsquoimagerie
ndash (Re)faire ETO Puis suivi ETO si oui agrave quel rythme ndash Inteacuterecirct PET-Scan ndash Angioscanner ndash Scinti aux leuco marqueacutes ndash Imagerie ceacutereacutebraledeg ndash Autres selon circonstances (TDM TAP autres examens pour rechercher
des foyers secondaires - ex infection de PTH PTGhellip
Voir algorithme deacutecisionnel
Lancet Infect Dis 2016
bull Que deacutecider agrave la RCP ndash Bilans compleacutementaires (2)
bull Recherche de porte drsquoentreacuteedeg ndash CS odonto-Panoramique ndash Coloscopie ndash hellip
ndash Strateacutegie theacuterapeutique bull Chirurgie indiqueacutee ou pasdeg
ndash Si oui quel deacutelai souhaitable ndash Quelle type
bull Antibiotheacuterapie en cours adapteacutee (en adeacutequation avec la pathologie les donneacutees de lrsquoantibiogramme les recommandations les donneacutees de la science le terrainhellip
ndash Nature de (ou des) antibiotique(s) ndash Dose(s) ndash Association recommandeacutee (ex strepto selon CMI staphylo selon
preacutesence de prothegravese ou pas enteacuterocoque) ndash Voie veineuse OK (neacutecessiteacute de VVC )
RCP (suite) Si CMI non deacutetermineacutee les demander au microbiologiste (en expliquant le contexte si demande faire hors RCP)
bull Si souche non isoleacutee au laboratoire et CMI non deacutetermineacutee auparavant reacutecupeacuterer les souches
bull Indiquer une dureacutee drsquoantibiotheacuterapiedeg (minimale et peut-ecirctre aussi maximale) bull Relais PO possibledeg
bull Quand bull Avec quoi bull Combien de temps
Meacutediane = 17 jours
SARM exclu
bull Oral regimens recommended in the POET trial ndash Penicillin and methicillin sensitive Staphylococcus
aureus and coagulase-negative staphylococci bull 1) Amoxicillin 1 g x 4 and fusidic acid 075 g x 2 bull 2) Amoxicillin 1 g x 4 and rifampicin 06 g x 2 bull 3) Linezolid 06 g x 2 and fusidic acid 075 g x 2 bull 4) Linezolid 06 g x 2 and rifampicin 06 g x 2
ndash Methicillin sensitive Staphylococcus aureus and coagulase-negative staphylococci
bull 1) Dicloxacillin 1 g x 4 and fusidic acid 075 g x 2 bull 2) Dicloxacillin 1 g x 4 and rifampicin 06 g x 2 bull 3) Linezolid 06 g x 2 and fucidic acid 075g x 2 bull 4) Linezolid 06 g x 2 and rifampicin 06 g x 2
ndash Methicillin resistant coagulase-negative staphylococci bull 1) Linezolid 06 g x 2 and fusidic acid bull 2) Linezolid 06 g x 2 and rifampicin 06 g x2
bull Oral regimens recommended in the POET trial ndash Enterococcus faecalis
bull 1) Amoxicillin 1 g x 4 and rifampicin 06 g x 2 bull 2) Amoxicillin 1 g x 4 and moxifloxacin 04 g x 1 bull 3) Linezolid 06 g x 2 and rifampicin 06 g x 2 bull 4) Linezolid 06 g x 2 and moxifloxacin 04 g x 1
ndash Streptococci with a minimal inhibitory concentration for penicillin of lt1 mgL
bull 1) Amoxicillin 1 g x 4 and rifampicin 06 g x 2 bull 2) Linezolid 06 g x 2 and rifampicin 06 g x 2 bull 3) Linezolid 06 g x 2 and moxifloxacin 04 g x1
ndash Streptococci with a minimal inhibitory concentration for penicillin of ge1 mgL
bull 1) Linezolid 06 g x2 and rifampicin 06 g x 2 bull 2) Moxifloxacin 04 g x 1 and rifampicin 06 g x 2 bull 3) Moxifloxacin 04 g x 1 and clindamycin 06 g x3
bull Tracer fidegravelement les avis donneacutes en RCP ndash Fiche initiale ndash Fiche(s) de suivi
bull Informer le patient lui expliquer sa pathologie son origine probable ou possible les modaliteacutes de la prise en charge le suivihellip (rocircle important du reacutefeacuterent +++)
bull Le reacutefeacuterent doit participer au suivi+++ en cours drsquohospitalisation et apregraves la sortie [il doit participer agrave lrsquoorganisation de la sortie]
HAD Perfusion continue sur VVC (Piccline ou autre) Surveillance biologique Surveillance par imagerie (ETT ou ETO) Cs infectiologiecardiologie
Retour au cas clinique
bull Deacutecision de chirurgie (RVAo) + Explantation PM-sondes agrave J3 drsquohospitalisation (Antibioprophylaxie particuliegravere ) Culture de valve + (mecircme souche que celle isoleacutee
des heacutemocultures initiales) Faut-il modifier en conseacutequence lrsquoantibiotheacuterapie (nature voie dureacutee )deg
Traccedilabiliteacute (encore et encore)
bull Tracer tous vos avis (mecircme ceux qui ne durent qursquoune minute) ndash dans le dossier du patient ndash dans le dossier permettant le suivi de lrsquoactiviteacute
(dossier partageacute si eacutequipe drsquoinfectiologues)
IAO
bull Allo bonjour crsquoest lrsquoortho drsquoastreinte On va reprendre une cicatrice de PTG de 1egravere intention poseacutee il y a 2 semaines Quels ATB il faut mettre en postop Pas drsquoATCD notable
IOA
Infection complexe
Infections complexes IOA endocarditeshellip
Dr VMeyssonnier Dr EBonnet
IOA
Critegravere de complexiteacute
ndash Echec de prise charge anteacuterieure ndash Terrain complexe (comorbiditeacutes) ndash Chirurgie complexe ndash Germe(s) complexe(s)
IAO
bull Pas de prise en charge anteacuterieure bull Bacteacuterio inconnue bull Pas de comorbiditeacute = IPTG suspecteacutee postop preacutecoce (lt1mois) non complexe
IAO
bull Reco HAS 2014
bull Incident cicatriciel ++ eacutecoulement gt J7 Reprise (ICMPJI)
bull Contre-indication Lavage arthroscopique (HAS SPILF ICMPJI)
Irrigation Lavage (SPILF)
bull Synovectomie jusqursquoen en zone saine = Excision
bull Prothegravese cimenteacute Changement des piegraveces mobiles
bull Prothegravese non cimenteacute Changement en 1 temps
Reacutesultats lieacutes agrave la preacutecociteacute du geste
IAO
bull Reco HAS 2014 ndash vanco + pipeacuteracilline-tazobactam ndash vanco + C3G
ndash Adaptation aux pmts perop multiples tissulaires ++
IPA postop preacutecoce Rocircle du reacutefeacuterent ++ eacutetablir des reco de prise en charge en orthopeacutedie diagnostiques et ATB probabiliste
IOA
bull Allo bonjour on a un patient aux Urgences Depuis 48h il a 39 deg depuis 48h avec un placard inflammatoire en regard de la hanche Crsquoest une IPTH probable Les ortho ne veulent pas le prendre en charge car il a eacuteteacute opeacutereacute ailleurs (il y a 10 anshellip) mais son chirurgien est mort
bull Ils nous disent que la prise en charge doit absolument se faire en CRIOA
bull On appeleacute le CRIOA mais ils ne veulent pas le prendrehellip
IPA aigueuml heacutematogegravene laquo secondaire raquo Rocircle du reacutefeacuterent -Heacutemocultures + ponction (en radio au lit si PTG bloc) -Lavage synovectomie + changement piegraveces mobiles tout chir ortho peut le faire -Bilan porte drsquoentreacutee ne doit pas retarder la prise en charge
bull Deacutelai lt 15j (SPILF) agrave 21j (IDSA ICMPJI) du deacutebut des symptocircmes
bull Contre-indications = chroniciteacute o Historique douteux
Incident cicatriciel Absence drsquointervalle libre
o Anomalie radiologique ou meacutecanique o fistule
Indication Synovectomie - Lavage
Reacutesultat lieacute agrave la preacutecociteacute du geste amp Seacutelection des indications
Reacutesultats infectieux modestes Synovectomie lt Changement de prothegravese
IOA
bull Allo bonjour on a une patiente en meacutedecine opeacutereacute il y a 6 mois drsquoune PTH la cicatrice coule depuis 1 mois Elle va avoir un lavage chirurgical en orthopeacutedie Quels ATB il faut mettre en postop
IOA
bull fistule = IPTH ++ bull Coule depuis 1 mois = chronique bull Lavage non indiqueacute
Infection chronique = Traitement non conservateur
Implants coloniseacutes amp biofilm
Atteinte osseuse
AIGUE CHRONIQUE
Post opeacuteratoire lt 1 mois
Secondaire aigueuml (heacutematogegravene)
Secondaire chronique
URGENCE Sauver lrsquoimplant
TRA
ITEM
ENT
N
ON
CO
NS
ERV
ATE
UR
1 Temps
2 Temps
Arthrodegravese
Reacutesection
Amputation
Synovectomie
plusmn 1 Temps (SC)
lt 15j
gt 15j Pb Radio Pb Meacutecanique
Chronologique Mode de contamination Etat meacutecanique Terrain Microbio
IOA
bull Documentation par ponction de hanche
bull +- CRIOA si terrain complexe ou BMR
bull Rocircle du reacutefeacuterent ndash Eacutevaluer la complexiteacute de lrsquoIOA ndash Eviter toute ATB avant documentation ndash Sensibiliser les ortho sur nbr et type de pmts perop
Bilan Avis CRIOA Croix St Simon oct-nov 2015
5149
IOA non complexes IOA complexes
Complexiteacute IOA
59 IPA
Bilan Octobre-Novembre 2015 97 demandes drsquoavis
Type de demande
50 avis avant tout ttt
25 chir + pmts faits avis ATB
25 deacutefaut prise en charge en cours
---------------------------------------------------
10 ATB sans documentation
5 ATB non adapteacutes pmts
5 chirurgie incomplegravete
5 ATB en cours gt 3 mois
60 infection de prothegravese articulaire
40 arthite osteacuteomyeacutelite spondylodiscite pied diabeacutetique
5149
IOA non complexes IOA complexes
bull IOA pas que complexes bull Recommandations non suivies (IDSA 2012 HAS 2014)
bull Disponibiliteacute CRIOAC (trop)
bull Avis CRIOAC permet drsquoeacuteviter lrsquoeacutechec theacuterapeutique lors drsquoune
1egravere infection formation des reacutefeacuterents ATB en IOA simples +++
Pourquoi appelle-t-on un CRIOAC
bull Avis IOA +-Complexes
IOA
IOA
Cas clinique-endocardite (suite) bull Preacutecisions sur le type de staphylocoques et la
sensibiliteacute aux antibiotiques (CMI Vanco) bull Voir et interpreacuteter les reacutesultats du bilan
biologique bull ETT insuffisante (surtout pour PM) =gt ETOdeg bull Inteacuterecirct des autres examens PET-Scan Scan
cardiaque Scinti aux PNN reacutealisables sur lrsquoeacutetablissement
bull Porte drsquoentreacutee possible (autre qursquoune infection peacuteri-opeacuteratoire)
bull Antibiotheacuterapie guideacutee par les premiers reacutesultats microbio (dapto genta rifam)deg
Heart Rythm 2017
Antibiotique
Dosage et voie
Dureacutee (semaine)
Commentaires
Valves protheacutetiques
Staphylocoque sensible agrave meacuteticilline
(Cl)oxacilline ou Cefazoline
Avec Rifampicine
et
Gentamicine1
150 mgkgj IV en 6 injections
80-100 mgkgj en perfusion continue
10 mgkgj IV ou PO en 1 ou 2 injections prises
3 mgkgj IV en 1 injection
6
6
6
2
Il est possible de deacutemarrer la rifampicine sans deacutelai
En 1 injectionj (reacuteduction toxiciteacute reacutenale)
Allergie vraie agrave la peacutenicilline avec reacuteaction anaphylactique ou allergie aux ceacutephalosporines ou staphylocoque reacutesistant agrave la meacuteticilline
Vancomycine
ou
Daptomycine
Avec
Rifampicine
et
Gentamicine1
30-60 mgkgj IV en perfusion continue (apregraves une dose de charge de 15 agrave 30 mgkg)
10 mgkgj IV une fois par jour
900 mg (lt 70 kg) ou 1200 mg (gt 70 kg) IV ou PO en 1 ou 2 injections ou prises
3 mgkgj IV en 1 injection
6
6
6
2
Adapter la posologie aux dosages (concentration agrave lrsquoeacutequilibre = 15-20 mgl) Alternative agrave la vancomycine surtout si bull CMI vancomycine gt1 mgl bull Echec theacuterapeutique sous vancomycine bull Insuffisance reacutenale non dialyseacutee
Il est possible de deacutemarrer la rifampicine sans deacutelai
En 1 injectionj (reacuteduction toxiciteacute reacutenale)
1 Fonction reacutenale et reacutesiduelle seacuterique de gentamicine (lt 1 mgl) agrave eacutevaluer 1 foissemaine
Endocardites agrave staphylocoque valve protheacutetique
Cas clinique-endocardite (suite) bull Vous appelez le laboratoire pour avoir des preacutecisions sur le
staphylocoque il srsquoagit de S epidermidis Lrsquoantibiogramme nrsquoest pas encore disponible le biologiste vous reacutepond qursquoil y a eu un laquo problegraveme technique raquo et qursquoil ne sera disponible que demain
bull Neacutecessiteacute drsquoeacutechanges avec le microbiologiste lrsquoimpliquer vraiment dans la prise en charge du patient
bull Les principaux reacutesultats du bilan biologique sont les suivants ndash NFS Leucocytes = 8500mm3 HB = 122 gdl Plaquettes =
331 000mm3 ndash CRP = 122 mgl ndash Procalcitonine = 015 mgldeg ndash DFG = 45 mlmin ndash ProBNP = 2250 pgml ndash Ionogramme sensiblement normale (natreacutemie agrave la limite supeacuterieure) ndash Bilan heacutepatique normal
bull Role of procalcitonin in the diagnosis of infective endocarditis a meta-analysis Yu CW1 Juan LI Hsu SC Chen CK Wu CW Lee CC Wu JY Am J Emerg Med 2013 Jun31(6)935-
41 doi 101016jajem201303008 Epub 2013 Apr 17 The global measures of accuracy area under the receiver operating characteristic curve (AUC) and diagnostic odds ratio (dOR) showed CRP (AUC 080 dOR 855) may have higher accuracy than PCT (AUC 071 dOR 467) in diagnosing IE
Cas clinique-endocardite (suite) bull Quels examens compleacutementaires vous semblent
utiles ndash LrsquoETT montre une fuite paraprotheacutetique (35) et une
veacutegeacutetation de 17 mm sur la bioprothegravese les sondes de PM sont mal visualiseacutees
bull Quelles sont vos propositions ndash ETO chirurgie (remplacement valvulaire) dans les prochains jours (lt 7
jours) + ablation du PM (boitier + sondes)deg reacuteimplantation dans un site agrave distance
bull Absence in situ de chirurgien cardio-vasculaire =gt transfert vers un centre laquo agreacuteeacute raquo
Cas clinique-endocardite (suite)
bull Entre temps lrsquoantibiogramme du staphylocoque a eacuteteacute valideacute par le microbiologiste et le staphylocoque est meacuteti-R genta-R rifam-S La vancomycine et la teacuteicoplanine nrsquoapparaissent pas sur lrsquoantibiogramme
bull Un nouveau bilan biologique (apregraves 48 heures drsquoantibiotheacuterapie) montre des reacutesultats globalement superposables agrave ceux de lrsquoentreacutee en dehors du DFG estimeacute agrave 65 mlmin
bull Modifiez-vous le traitement antibiotique (vanco si confirmation souche vanco-S vanco ssi CMI lt 2 mgl )
bull -Pour les utilisateurs drsquoautomates les souches pour lesquelles la CMI de la teicoplanine ET la CMI de la vancomycine sont le1mgL peuvent ecirctre cateacutegoriseacutees sensibles aux glycopeptides Il est recommandeacute de deacuteterminer la CMI par microdillution en milieu liquide des souches pour lesquelles la CMI mesureacutee par un automate est gt 1 mgL pour la teicoplanine OU pour la vancomycine La meacutethode de reacutefeacuterence pour la deacutetermination des CMI des glycopeptides est la microdilution en milieu liquide [CASFM 2018]
Allergie vraie agrave la peacutenicilline avec reacuteaction anaphylactique ou allergie aux ceacutephalosporines ou staphylocoque reacutesistant agrave la meacuteticilline
Vancomycine
ou
Daptomycine
Avec
Rifampicine
et
Gentamicine1
30-60 mgkgj IV en perfusion continue (apregraves une dose de charge de 15 agrave 30 mgkg)
10 mgkgj IV une fois par jour
900 mg (lt 70 kg) ou 1200 mg (gt 70 kg) IV ou PO en 1 ou 2 injections ou prises
3 mgkgj IV en 1 injection
6
6
6
2
Adapter la posologie aux dosages (concentration agrave lrsquoeacutequilibre = 15-20 mgl) Alternative agrave la vancomycine surtout si bull CMI vancomycine gt1 mgl bull Echec theacuterapeutique sous vancomycine bull Insuffisance reacutenale non dialyseacutee
Il est possible de deacutemarrer la rifampicine sans deacutelai
En 1 injectionj (reacuteduction toxiciteacute reacutenale)
CA SFM2018
Cas clinique-endocardite (suite)
bull Vous ecirctes lrsquoinfectiologue reacutefeacuterent de la clinique St Sauveur de Tavy-en-Roses speacutecialiseacutee en meacutedecine et chirurgie cardio-vasculaire et le service de cardiologie qui a accueilli Monsieur Trsquomy sollicite votre avis pour la prise en charge
bull Reacutecapitulatif vous recevez un patient traiteacute depuis 3 jours par Daptomycine IV (dose) + pour une endocardite agrave S epidermidis meacuteti-R sur bioprothegravese aortique avec veacutegeacutetation unique gt 15 mm et fuite paraprotheacutetique 35
bull Quelle prise en charge proposez-vous ndash Concertation pluri-disciplinaire (cardiologue chirurgien
cardiaque infectiologuehellipau minimumhellip Notion de laquo Endocarditis team raquo
bull Veacuterifier lrsquoadeacutequation du traitement-des doses agrave la pathologie aux donneacutees de lrsquoantibiogramme aux recommandations au terrain (insuf reacutenale allergies eacuteventuelles interactions meacutedicamenteuses) veacuterifier les paramegravetres de suivi [efficaciteacute toleacuterance (dont CPK si dapto) avec dosage antibio (efficaciteacute toleacuterance) si indiqueacute]
bull Poser les indications et preacuteciser le deacutelai et les modaliteacutes (changement de bioprothegravese changement de PM) de la chirurgie Reacute-insister sur lrsquointeacuterecirct des preacutelegravevements perop
bull Deacutefinir (a priori ) la nature et la dureacutee du traitement jusqursquoagrave la fin la surveillance clinique et biologique agrave maintenir
bull Proposer drsquoeacuteventuelles cs de suivi
bull Concertation pluri-disciplinaire ndash Non formaliseacutee ou formaliseacutee (RCP)
bull Si RCP agrave quelle rythme (notion de masse critique) ndash Une fois par semaine ndash Une fois tous les 15 jours ndash Tous les mois
bull Pas de centre labelliseacute (pour le moment) comme pour les IOAC (CRIOAC et centres associeacutes) mais eixtence de centres agrave compeacutetences reconnues
ndash Qui doit ecirctre impliqueacute en plus drsquoinfectiologue cardio et CCV microbio anestheacutesistereacutea pharmacien
Ne permet pas toujours une prise en charge optimale
bull Que deacutecider agrave la RCP srsquoappuyer sur les recos les plus reacutecentes et les plus adeacutequates (recos europeacuteennes vs recos ameacutericaines) ndash Bilans compleacutementaires (1)
bull Drsquoautres heacutemocultures bull Deacutefinir les bilans biologiques
ndash Surveillance de certains paramegravetres drsquoefficaciteacute CRP PCThellip ndash Surveillance de certains paramegravetres de toleacuterance NFS Creacuteat (DFG)
bilan heacutepatique (autres selon antibio ex CPK si dapto) ndash Dosages antibio Lesquels A quel moment Dans quel but (efficaciteacute
toxiciteacute) A quel rythme bull Drsquoautres examens drsquoimagerie
ndash (Re)faire ETO Puis suivi ETO si oui agrave quel rythme ndash Inteacuterecirct PET-Scan ndash Angioscanner ndash Scinti aux leuco marqueacutes ndash Imagerie ceacutereacutebraledeg ndash Autres selon circonstances (TDM TAP autres examens pour rechercher
des foyers secondaires - ex infection de PTH PTGhellip
Voir algorithme deacutecisionnel
Lancet Infect Dis 2016
bull Que deacutecider agrave la RCP ndash Bilans compleacutementaires (2)
bull Recherche de porte drsquoentreacuteedeg ndash CS odonto-Panoramique ndash Coloscopie ndash hellip
ndash Strateacutegie theacuterapeutique bull Chirurgie indiqueacutee ou pasdeg
ndash Si oui quel deacutelai souhaitable ndash Quelle type
bull Antibiotheacuterapie en cours adapteacutee (en adeacutequation avec la pathologie les donneacutees de lrsquoantibiogramme les recommandations les donneacutees de la science le terrainhellip
ndash Nature de (ou des) antibiotique(s) ndash Dose(s) ndash Association recommandeacutee (ex strepto selon CMI staphylo selon
preacutesence de prothegravese ou pas enteacuterocoque) ndash Voie veineuse OK (neacutecessiteacute de VVC )
RCP (suite) Si CMI non deacutetermineacutee les demander au microbiologiste (en expliquant le contexte si demande faire hors RCP)
bull Si souche non isoleacutee au laboratoire et CMI non deacutetermineacutee auparavant reacutecupeacuterer les souches
bull Indiquer une dureacutee drsquoantibiotheacuterapiedeg (minimale et peut-ecirctre aussi maximale) bull Relais PO possibledeg
bull Quand bull Avec quoi bull Combien de temps
Meacutediane = 17 jours
SARM exclu
bull Oral regimens recommended in the POET trial ndash Penicillin and methicillin sensitive Staphylococcus
aureus and coagulase-negative staphylococci bull 1) Amoxicillin 1 g x 4 and fusidic acid 075 g x 2 bull 2) Amoxicillin 1 g x 4 and rifampicin 06 g x 2 bull 3) Linezolid 06 g x 2 and fusidic acid 075 g x 2 bull 4) Linezolid 06 g x 2 and rifampicin 06 g x 2
ndash Methicillin sensitive Staphylococcus aureus and coagulase-negative staphylococci
bull 1) Dicloxacillin 1 g x 4 and fusidic acid 075 g x 2 bull 2) Dicloxacillin 1 g x 4 and rifampicin 06 g x 2 bull 3) Linezolid 06 g x 2 and fucidic acid 075g x 2 bull 4) Linezolid 06 g x 2 and rifampicin 06 g x 2
ndash Methicillin resistant coagulase-negative staphylococci bull 1) Linezolid 06 g x 2 and fusidic acid bull 2) Linezolid 06 g x 2 and rifampicin 06 g x2
bull Oral regimens recommended in the POET trial ndash Enterococcus faecalis
bull 1) Amoxicillin 1 g x 4 and rifampicin 06 g x 2 bull 2) Amoxicillin 1 g x 4 and moxifloxacin 04 g x 1 bull 3) Linezolid 06 g x 2 and rifampicin 06 g x 2 bull 4) Linezolid 06 g x 2 and moxifloxacin 04 g x 1
ndash Streptococci with a minimal inhibitory concentration for penicillin of lt1 mgL
bull 1) Amoxicillin 1 g x 4 and rifampicin 06 g x 2 bull 2) Linezolid 06 g x 2 and rifampicin 06 g x 2 bull 3) Linezolid 06 g x 2 and moxifloxacin 04 g x1
ndash Streptococci with a minimal inhibitory concentration for penicillin of ge1 mgL
bull 1) Linezolid 06 g x2 and rifampicin 06 g x 2 bull 2) Moxifloxacin 04 g x 1 and rifampicin 06 g x 2 bull 3) Moxifloxacin 04 g x 1 and clindamycin 06 g x3
bull Tracer fidegravelement les avis donneacutes en RCP ndash Fiche initiale ndash Fiche(s) de suivi
bull Informer le patient lui expliquer sa pathologie son origine probable ou possible les modaliteacutes de la prise en charge le suivihellip (rocircle important du reacutefeacuterent +++)
bull Le reacutefeacuterent doit participer au suivi+++ en cours drsquohospitalisation et apregraves la sortie [il doit participer agrave lrsquoorganisation de la sortie]
HAD Perfusion continue sur VVC (Piccline ou autre) Surveillance biologique Surveillance par imagerie (ETT ou ETO) Cs infectiologiecardiologie
Retour au cas clinique
bull Deacutecision de chirurgie (RVAo) + Explantation PM-sondes agrave J3 drsquohospitalisation (Antibioprophylaxie particuliegravere ) Culture de valve + (mecircme souche que celle isoleacutee
des heacutemocultures initiales) Faut-il modifier en conseacutequence lrsquoantibiotheacuterapie (nature voie dureacutee )deg
Traccedilabiliteacute (encore et encore)
bull Tracer tous vos avis (mecircme ceux qui ne durent qursquoune minute) ndash dans le dossier du patient ndash dans le dossier permettant le suivi de lrsquoactiviteacute
(dossier partageacute si eacutequipe drsquoinfectiologues)
IAO
bull Allo bonjour crsquoest lrsquoortho drsquoastreinte On va reprendre une cicatrice de PTG de 1egravere intention poseacutee il y a 2 semaines Quels ATB il faut mettre en postop Pas drsquoATCD notable
IOA
Infection complexe
Infections complexes IOA endocarditeshellip
Dr VMeyssonnier Dr EBonnet
IOA
Critegravere de complexiteacute
ndash Echec de prise charge anteacuterieure ndash Terrain complexe (comorbiditeacutes) ndash Chirurgie complexe ndash Germe(s) complexe(s)
IAO
bull Pas de prise en charge anteacuterieure bull Bacteacuterio inconnue bull Pas de comorbiditeacute = IPTG suspecteacutee postop preacutecoce (lt1mois) non complexe
IAO
bull Reco HAS 2014
bull Incident cicatriciel ++ eacutecoulement gt J7 Reprise (ICMPJI)
bull Contre-indication Lavage arthroscopique (HAS SPILF ICMPJI)
Irrigation Lavage (SPILF)
bull Synovectomie jusqursquoen en zone saine = Excision
bull Prothegravese cimenteacute Changement des piegraveces mobiles
bull Prothegravese non cimenteacute Changement en 1 temps
Reacutesultats lieacutes agrave la preacutecociteacute du geste
IAO
bull Reco HAS 2014 ndash vanco + pipeacuteracilline-tazobactam ndash vanco + C3G
ndash Adaptation aux pmts perop multiples tissulaires ++
IPA postop preacutecoce Rocircle du reacutefeacuterent ++ eacutetablir des reco de prise en charge en orthopeacutedie diagnostiques et ATB probabiliste
IOA
bull Allo bonjour on a un patient aux Urgences Depuis 48h il a 39 deg depuis 48h avec un placard inflammatoire en regard de la hanche Crsquoest une IPTH probable Les ortho ne veulent pas le prendre en charge car il a eacuteteacute opeacutereacute ailleurs (il y a 10 anshellip) mais son chirurgien est mort
bull Ils nous disent que la prise en charge doit absolument se faire en CRIOA
bull On appeleacute le CRIOA mais ils ne veulent pas le prendrehellip
IPA aigueuml heacutematogegravene laquo secondaire raquo Rocircle du reacutefeacuterent -Heacutemocultures + ponction (en radio au lit si PTG bloc) -Lavage synovectomie + changement piegraveces mobiles tout chir ortho peut le faire -Bilan porte drsquoentreacutee ne doit pas retarder la prise en charge
bull Deacutelai lt 15j (SPILF) agrave 21j (IDSA ICMPJI) du deacutebut des symptocircmes
bull Contre-indications = chroniciteacute o Historique douteux
Incident cicatriciel Absence drsquointervalle libre
o Anomalie radiologique ou meacutecanique o fistule
Indication Synovectomie - Lavage
Reacutesultat lieacute agrave la preacutecociteacute du geste amp Seacutelection des indications
Reacutesultats infectieux modestes Synovectomie lt Changement de prothegravese
IOA
bull Allo bonjour on a une patiente en meacutedecine opeacutereacute il y a 6 mois drsquoune PTH la cicatrice coule depuis 1 mois Elle va avoir un lavage chirurgical en orthopeacutedie Quels ATB il faut mettre en postop
IOA
bull fistule = IPTH ++ bull Coule depuis 1 mois = chronique bull Lavage non indiqueacute
Infection chronique = Traitement non conservateur
Implants coloniseacutes amp biofilm
Atteinte osseuse
AIGUE CHRONIQUE
Post opeacuteratoire lt 1 mois
Secondaire aigueuml (heacutematogegravene)
Secondaire chronique
URGENCE Sauver lrsquoimplant
TRA
ITEM
ENT
N
ON
CO
NS
ERV
ATE
UR
1 Temps
2 Temps
Arthrodegravese
Reacutesection
Amputation
Synovectomie
plusmn 1 Temps (SC)
lt 15j
gt 15j Pb Radio Pb Meacutecanique
Chronologique Mode de contamination Etat meacutecanique Terrain Microbio
IOA
bull Documentation par ponction de hanche
bull +- CRIOA si terrain complexe ou BMR
bull Rocircle du reacutefeacuterent ndash Eacutevaluer la complexiteacute de lrsquoIOA ndash Eviter toute ATB avant documentation ndash Sensibiliser les ortho sur nbr et type de pmts perop
Bilan Avis CRIOA Croix St Simon oct-nov 2015
5149
IOA non complexes IOA complexes
Complexiteacute IOA
59 IPA
Bilan Octobre-Novembre 2015 97 demandes drsquoavis
Type de demande
50 avis avant tout ttt
25 chir + pmts faits avis ATB
25 deacutefaut prise en charge en cours
---------------------------------------------------
10 ATB sans documentation
5 ATB non adapteacutes pmts
5 chirurgie incomplegravete
5 ATB en cours gt 3 mois
60 infection de prothegravese articulaire
40 arthite osteacuteomyeacutelite spondylodiscite pied diabeacutetique
5149
IOA non complexes IOA complexes
bull IOA pas que complexes bull Recommandations non suivies (IDSA 2012 HAS 2014)
bull Disponibiliteacute CRIOAC (trop)
bull Avis CRIOAC permet drsquoeacuteviter lrsquoeacutechec theacuterapeutique lors drsquoune
1egravere infection formation des reacutefeacuterents ATB en IOA simples +++
Pourquoi appelle-t-on un CRIOAC
bull Avis IOA +-Complexes
IOA
IOA
Heart Rythm 2017
Antibiotique
Dosage et voie
Dureacutee (semaine)
Commentaires
Valves protheacutetiques
Staphylocoque sensible agrave meacuteticilline
(Cl)oxacilline ou Cefazoline
Avec Rifampicine
et
Gentamicine1
150 mgkgj IV en 6 injections
80-100 mgkgj en perfusion continue
10 mgkgj IV ou PO en 1 ou 2 injections prises
3 mgkgj IV en 1 injection
6
6
6
2
Il est possible de deacutemarrer la rifampicine sans deacutelai
En 1 injectionj (reacuteduction toxiciteacute reacutenale)
Allergie vraie agrave la peacutenicilline avec reacuteaction anaphylactique ou allergie aux ceacutephalosporines ou staphylocoque reacutesistant agrave la meacuteticilline
Vancomycine
ou
Daptomycine
Avec
Rifampicine
et
Gentamicine1
30-60 mgkgj IV en perfusion continue (apregraves une dose de charge de 15 agrave 30 mgkg)
10 mgkgj IV une fois par jour
900 mg (lt 70 kg) ou 1200 mg (gt 70 kg) IV ou PO en 1 ou 2 injections ou prises
3 mgkgj IV en 1 injection
6
6
6
2
Adapter la posologie aux dosages (concentration agrave lrsquoeacutequilibre = 15-20 mgl) Alternative agrave la vancomycine surtout si bull CMI vancomycine gt1 mgl bull Echec theacuterapeutique sous vancomycine bull Insuffisance reacutenale non dialyseacutee
Il est possible de deacutemarrer la rifampicine sans deacutelai
En 1 injectionj (reacuteduction toxiciteacute reacutenale)
1 Fonction reacutenale et reacutesiduelle seacuterique de gentamicine (lt 1 mgl) agrave eacutevaluer 1 foissemaine
Endocardites agrave staphylocoque valve protheacutetique
Cas clinique-endocardite (suite) bull Vous appelez le laboratoire pour avoir des preacutecisions sur le
staphylocoque il srsquoagit de S epidermidis Lrsquoantibiogramme nrsquoest pas encore disponible le biologiste vous reacutepond qursquoil y a eu un laquo problegraveme technique raquo et qursquoil ne sera disponible que demain
bull Neacutecessiteacute drsquoeacutechanges avec le microbiologiste lrsquoimpliquer vraiment dans la prise en charge du patient
bull Les principaux reacutesultats du bilan biologique sont les suivants ndash NFS Leucocytes = 8500mm3 HB = 122 gdl Plaquettes =
331 000mm3 ndash CRP = 122 mgl ndash Procalcitonine = 015 mgldeg ndash DFG = 45 mlmin ndash ProBNP = 2250 pgml ndash Ionogramme sensiblement normale (natreacutemie agrave la limite supeacuterieure) ndash Bilan heacutepatique normal
bull Role of procalcitonin in the diagnosis of infective endocarditis a meta-analysis Yu CW1 Juan LI Hsu SC Chen CK Wu CW Lee CC Wu JY Am J Emerg Med 2013 Jun31(6)935-
41 doi 101016jajem201303008 Epub 2013 Apr 17 The global measures of accuracy area under the receiver operating characteristic curve (AUC) and diagnostic odds ratio (dOR) showed CRP (AUC 080 dOR 855) may have higher accuracy than PCT (AUC 071 dOR 467) in diagnosing IE
Cas clinique-endocardite (suite) bull Quels examens compleacutementaires vous semblent
utiles ndash LrsquoETT montre une fuite paraprotheacutetique (35) et une
veacutegeacutetation de 17 mm sur la bioprothegravese les sondes de PM sont mal visualiseacutees
bull Quelles sont vos propositions ndash ETO chirurgie (remplacement valvulaire) dans les prochains jours (lt 7
jours) + ablation du PM (boitier + sondes)deg reacuteimplantation dans un site agrave distance
bull Absence in situ de chirurgien cardio-vasculaire =gt transfert vers un centre laquo agreacuteeacute raquo
Cas clinique-endocardite (suite)
bull Entre temps lrsquoantibiogramme du staphylocoque a eacuteteacute valideacute par le microbiologiste et le staphylocoque est meacuteti-R genta-R rifam-S La vancomycine et la teacuteicoplanine nrsquoapparaissent pas sur lrsquoantibiogramme
bull Un nouveau bilan biologique (apregraves 48 heures drsquoantibiotheacuterapie) montre des reacutesultats globalement superposables agrave ceux de lrsquoentreacutee en dehors du DFG estimeacute agrave 65 mlmin
bull Modifiez-vous le traitement antibiotique (vanco si confirmation souche vanco-S vanco ssi CMI lt 2 mgl )
bull -Pour les utilisateurs drsquoautomates les souches pour lesquelles la CMI de la teicoplanine ET la CMI de la vancomycine sont le1mgL peuvent ecirctre cateacutegoriseacutees sensibles aux glycopeptides Il est recommandeacute de deacuteterminer la CMI par microdillution en milieu liquide des souches pour lesquelles la CMI mesureacutee par un automate est gt 1 mgL pour la teicoplanine OU pour la vancomycine La meacutethode de reacutefeacuterence pour la deacutetermination des CMI des glycopeptides est la microdilution en milieu liquide [CASFM 2018]
Allergie vraie agrave la peacutenicilline avec reacuteaction anaphylactique ou allergie aux ceacutephalosporines ou staphylocoque reacutesistant agrave la meacuteticilline
Vancomycine
ou
Daptomycine
Avec
Rifampicine
et
Gentamicine1
30-60 mgkgj IV en perfusion continue (apregraves une dose de charge de 15 agrave 30 mgkg)
10 mgkgj IV une fois par jour
900 mg (lt 70 kg) ou 1200 mg (gt 70 kg) IV ou PO en 1 ou 2 injections ou prises
3 mgkgj IV en 1 injection
6
6
6
2
Adapter la posologie aux dosages (concentration agrave lrsquoeacutequilibre = 15-20 mgl) Alternative agrave la vancomycine surtout si bull CMI vancomycine gt1 mgl bull Echec theacuterapeutique sous vancomycine bull Insuffisance reacutenale non dialyseacutee
Il est possible de deacutemarrer la rifampicine sans deacutelai
En 1 injectionj (reacuteduction toxiciteacute reacutenale)
CA SFM2018
Cas clinique-endocardite (suite)
bull Vous ecirctes lrsquoinfectiologue reacutefeacuterent de la clinique St Sauveur de Tavy-en-Roses speacutecialiseacutee en meacutedecine et chirurgie cardio-vasculaire et le service de cardiologie qui a accueilli Monsieur Trsquomy sollicite votre avis pour la prise en charge
bull Reacutecapitulatif vous recevez un patient traiteacute depuis 3 jours par Daptomycine IV (dose) + pour une endocardite agrave S epidermidis meacuteti-R sur bioprothegravese aortique avec veacutegeacutetation unique gt 15 mm et fuite paraprotheacutetique 35
bull Quelle prise en charge proposez-vous ndash Concertation pluri-disciplinaire (cardiologue chirurgien
cardiaque infectiologuehellipau minimumhellip Notion de laquo Endocarditis team raquo
bull Veacuterifier lrsquoadeacutequation du traitement-des doses agrave la pathologie aux donneacutees de lrsquoantibiogramme aux recommandations au terrain (insuf reacutenale allergies eacuteventuelles interactions meacutedicamenteuses) veacuterifier les paramegravetres de suivi [efficaciteacute toleacuterance (dont CPK si dapto) avec dosage antibio (efficaciteacute toleacuterance) si indiqueacute]
bull Poser les indications et preacuteciser le deacutelai et les modaliteacutes (changement de bioprothegravese changement de PM) de la chirurgie Reacute-insister sur lrsquointeacuterecirct des preacutelegravevements perop
bull Deacutefinir (a priori ) la nature et la dureacutee du traitement jusqursquoagrave la fin la surveillance clinique et biologique agrave maintenir
bull Proposer drsquoeacuteventuelles cs de suivi
bull Concertation pluri-disciplinaire ndash Non formaliseacutee ou formaliseacutee (RCP)
bull Si RCP agrave quelle rythme (notion de masse critique) ndash Une fois par semaine ndash Une fois tous les 15 jours ndash Tous les mois
bull Pas de centre labelliseacute (pour le moment) comme pour les IOAC (CRIOAC et centres associeacutes) mais eixtence de centres agrave compeacutetences reconnues
ndash Qui doit ecirctre impliqueacute en plus drsquoinfectiologue cardio et CCV microbio anestheacutesistereacutea pharmacien
Ne permet pas toujours une prise en charge optimale
bull Que deacutecider agrave la RCP srsquoappuyer sur les recos les plus reacutecentes et les plus adeacutequates (recos europeacuteennes vs recos ameacutericaines) ndash Bilans compleacutementaires (1)
bull Drsquoautres heacutemocultures bull Deacutefinir les bilans biologiques
ndash Surveillance de certains paramegravetres drsquoefficaciteacute CRP PCThellip ndash Surveillance de certains paramegravetres de toleacuterance NFS Creacuteat (DFG)
bilan heacutepatique (autres selon antibio ex CPK si dapto) ndash Dosages antibio Lesquels A quel moment Dans quel but (efficaciteacute
toxiciteacute) A quel rythme bull Drsquoautres examens drsquoimagerie
ndash (Re)faire ETO Puis suivi ETO si oui agrave quel rythme ndash Inteacuterecirct PET-Scan ndash Angioscanner ndash Scinti aux leuco marqueacutes ndash Imagerie ceacutereacutebraledeg ndash Autres selon circonstances (TDM TAP autres examens pour rechercher
des foyers secondaires - ex infection de PTH PTGhellip
Voir algorithme deacutecisionnel
Lancet Infect Dis 2016
bull Que deacutecider agrave la RCP ndash Bilans compleacutementaires (2)
bull Recherche de porte drsquoentreacuteedeg ndash CS odonto-Panoramique ndash Coloscopie ndash hellip
ndash Strateacutegie theacuterapeutique bull Chirurgie indiqueacutee ou pasdeg
ndash Si oui quel deacutelai souhaitable ndash Quelle type
bull Antibiotheacuterapie en cours adapteacutee (en adeacutequation avec la pathologie les donneacutees de lrsquoantibiogramme les recommandations les donneacutees de la science le terrainhellip
ndash Nature de (ou des) antibiotique(s) ndash Dose(s) ndash Association recommandeacutee (ex strepto selon CMI staphylo selon
preacutesence de prothegravese ou pas enteacuterocoque) ndash Voie veineuse OK (neacutecessiteacute de VVC )
RCP (suite) Si CMI non deacutetermineacutee les demander au microbiologiste (en expliquant le contexte si demande faire hors RCP)
bull Si souche non isoleacutee au laboratoire et CMI non deacutetermineacutee auparavant reacutecupeacuterer les souches
bull Indiquer une dureacutee drsquoantibiotheacuterapiedeg (minimale et peut-ecirctre aussi maximale) bull Relais PO possibledeg
bull Quand bull Avec quoi bull Combien de temps
Meacutediane = 17 jours
SARM exclu
bull Oral regimens recommended in the POET trial ndash Penicillin and methicillin sensitive Staphylococcus
aureus and coagulase-negative staphylococci bull 1) Amoxicillin 1 g x 4 and fusidic acid 075 g x 2 bull 2) Amoxicillin 1 g x 4 and rifampicin 06 g x 2 bull 3) Linezolid 06 g x 2 and fusidic acid 075 g x 2 bull 4) Linezolid 06 g x 2 and rifampicin 06 g x 2
ndash Methicillin sensitive Staphylococcus aureus and coagulase-negative staphylococci
bull 1) Dicloxacillin 1 g x 4 and fusidic acid 075 g x 2 bull 2) Dicloxacillin 1 g x 4 and rifampicin 06 g x 2 bull 3) Linezolid 06 g x 2 and fucidic acid 075g x 2 bull 4) Linezolid 06 g x 2 and rifampicin 06 g x 2
ndash Methicillin resistant coagulase-negative staphylococci bull 1) Linezolid 06 g x 2 and fusidic acid bull 2) Linezolid 06 g x 2 and rifampicin 06 g x2
bull Oral regimens recommended in the POET trial ndash Enterococcus faecalis
bull 1) Amoxicillin 1 g x 4 and rifampicin 06 g x 2 bull 2) Amoxicillin 1 g x 4 and moxifloxacin 04 g x 1 bull 3) Linezolid 06 g x 2 and rifampicin 06 g x 2 bull 4) Linezolid 06 g x 2 and moxifloxacin 04 g x 1
ndash Streptococci with a minimal inhibitory concentration for penicillin of lt1 mgL
bull 1) Amoxicillin 1 g x 4 and rifampicin 06 g x 2 bull 2) Linezolid 06 g x 2 and rifampicin 06 g x 2 bull 3) Linezolid 06 g x 2 and moxifloxacin 04 g x1
ndash Streptococci with a minimal inhibitory concentration for penicillin of ge1 mgL
bull 1) Linezolid 06 g x2 and rifampicin 06 g x 2 bull 2) Moxifloxacin 04 g x 1 and rifampicin 06 g x 2 bull 3) Moxifloxacin 04 g x 1 and clindamycin 06 g x3
bull Tracer fidegravelement les avis donneacutes en RCP ndash Fiche initiale ndash Fiche(s) de suivi
bull Informer le patient lui expliquer sa pathologie son origine probable ou possible les modaliteacutes de la prise en charge le suivihellip (rocircle important du reacutefeacuterent +++)
bull Le reacutefeacuterent doit participer au suivi+++ en cours drsquohospitalisation et apregraves la sortie [il doit participer agrave lrsquoorganisation de la sortie]
HAD Perfusion continue sur VVC (Piccline ou autre) Surveillance biologique Surveillance par imagerie (ETT ou ETO) Cs infectiologiecardiologie
Retour au cas clinique
bull Deacutecision de chirurgie (RVAo) + Explantation PM-sondes agrave J3 drsquohospitalisation (Antibioprophylaxie particuliegravere ) Culture de valve + (mecircme souche que celle isoleacutee
des heacutemocultures initiales) Faut-il modifier en conseacutequence lrsquoantibiotheacuterapie (nature voie dureacutee )deg
Traccedilabiliteacute (encore et encore)
bull Tracer tous vos avis (mecircme ceux qui ne durent qursquoune minute) ndash dans le dossier du patient ndash dans le dossier permettant le suivi de lrsquoactiviteacute
(dossier partageacute si eacutequipe drsquoinfectiologues)
IAO
bull Allo bonjour crsquoest lrsquoortho drsquoastreinte On va reprendre une cicatrice de PTG de 1egravere intention poseacutee il y a 2 semaines Quels ATB il faut mettre en postop Pas drsquoATCD notable
IOA
Infection complexe
Infections complexes IOA endocarditeshellip
Dr VMeyssonnier Dr EBonnet
IOA
Critegravere de complexiteacute
ndash Echec de prise charge anteacuterieure ndash Terrain complexe (comorbiditeacutes) ndash Chirurgie complexe ndash Germe(s) complexe(s)
IAO
bull Pas de prise en charge anteacuterieure bull Bacteacuterio inconnue bull Pas de comorbiditeacute = IPTG suspecteacutee postop preacutecoce (lt1mois) non complexe
IAO
bull Reco HAS 2014
bull Incident cicatriciel ++ eacutecoulement gt J7 Reprise (ICMPJI)
bull Contre-indication Lavage arthroscopique (HAS SPILF ICMPJI)
Irrigation Lavage (SPILF)
bull Synovectomie jusqursquoen en zone saine = Excision
bull Prothegravese cimenteacute Changement des piegraveces mobiles
bull Prothegravese non cimenteacute Changement en 1 temps
Reacutesultats lieacutes agrave la preacutecociteacute du geste
IAO
bull Reco HAS 2014 ndash vanco + pipeacuteracilline-tazobactam ndash vanco + C3G
ndash Adaptation aux pmts perop multiples tissulaires ++
IPA postop preacutecoce Rocircle du reacutefeacuterent ++ eacutetablir des reco de prise en charge en orthopeacutedie diagnostiques et ATB probabiliste
IOA
bull Allo bonjour on a un patient aux Urgences Depuis 48h il a 39 deg depuis 48h avec un placard inflammatoire en regard de la hanche Crsquoest une IPTH probable Les ortho ne veulent pas le prendre en charge car il a eacuteteacute opeacutereacute ailleurs (il y a 10 anshellip) mais son chirurgien est mort
bull Ils nous disent que la prise en charge doit absolument se faire en CRIOA
bull On appeleacute le CRIOA mais ils ne veulent pas le prendrehellip
IPA aigueuml heacutematogegravene laquo secondaire raquo Rocircle du reacutefeacuterent -Heacutemocultures + ponction (en radio au lit si PTG bloc) -Lavage synovectomie + changement piegraveces mobiles tout chir ortho peut le faire -Bilan porte drsquoentreacutee ne doit pas retarder la prise en charge
bull Deacutelai lt 15j (SPILF) agrave 21j (IDSA ICMPJI) du deacutebut des symptocircmes
bull Contre-indications = chroniciteacute o Historique douteux
Incident cicatriciel Absence drsquointervalle libre
o Anomalie radiologique ou meacutecanique o fistule
Indication Synovectomie - Lavage
Reacutesultat lieacute agrave la preacutecociteacute du geste amp Seacutelection des indications
Reacutesultats infectieux modestes Synovectomie lt Changement de prothegravese
IOA
bull Allo bonjour on a une patiente en meacutedecine opeacutereacute il y a 6 mois drsquoune PTH la cicatrice coule depuis 1 mois Elle va avoir un lavage chirurgical en orthopeacutedie Quels ATB il faut mettre en postop
IOA
bull fistule = IPTH ++ bull Coule depuis 1 mois = chronique bull Lavage non indiqueacute
Infection chronique = Traitement non conservateur
Implants coloniseacutes amp biofilm
Atteinte osseuse
AIGUE CHRONIQUE
Post opeacuteratoire lt 1 mois
Secondaire aigueuml (heacutematogegravene)
Secondaire chronique
URGENCE Sauver lrsquoimplant
TRA
ITEM
ENT
N
ON
CO
NS
ERV
ATE
UR
1 Temps
2 Temps
Arthrodegravese
Reacutesection
Amputation
Synovectomie
plusmn 1 Temps (SC)
lt 15j
gt 15j Pb Radio Pb Meacutecanique
Chronologique Mode de contamination Etat meacutecanique Terrain Microbio
IOA
bull Documentation par ponction de hanche
bull +- CRIOA si terrain complexe ou BMR
bull Rocircle du reacutefeacuterent ndash Eacutevaluer la complexiteacute de lrsquoIOA ndash Eviter toute ATB avant documentation ndash Sensibiliser les ortho sur nbr et type de pmts perop
Bilan Avis CRIOA Croix St Simon oct-nov 2015
5149
IOA non complexes IOA complexes
Complexiteacute IOA
59 IPA
Bilan Octobre-Novembre 2015 97 demandes drsquoavis
Type de demande
50 avis avant tout ttt
25 chir + pmts faits avis ATB
25 deacutefaut prise en charge en cours
---------------------------------------------------
10 ATB sans documentation
5 ATB non adapteacutes pmts
5 chirurgie incomplegravete
5 ATB en cours gt 3 mois
60 infection de prothegravese articulaire
40 arthite osteacuteomyeacutelite spondylodiscite pied diabeacutetique
5149
IOA non complexes IOA complexes
bull IOA pas que complexes bull Recommandations non suivies (IDSA 2012 HAS 2014)
bull Disponibiliteacute CRIOAC (trop)
bull Avis CRIOAC permet drsquoeacuteviter lrsquoeacutechec theacuterapeutique lors drsquoune
1egravere infection formation des reacutefeacuterents ATB en IOA simples +++
Pourquoi appelle-t-on un CRIOAC
bull Avis IOA +-Complexes
IOA
IOA
Antibiotique
Dosage et voie
Dureacutee (semaine)
Commentaires
Valves protheacutetiques
Staphylocoque sensible agrave meacuteticilline
(Cl)oxacilline ou Cefazoline
Avec Rifampicine
et
Gentamicine1
150 mgkgj IV en 6 injections
80-100 mgkgj en perfusion continue
10 mgkgj IV ou PO en 1 ou 2 injections prises
3 mgkgj IV en 1 injection
6
6
6
2
Il est possible de deacutemarrer la rifampicine sans deacutelai
En 1 injectionj (reacuteduction toxiciteacute reacutenale)
Allergie vraie agrave la peacutenicilline avec reacuteaction anaphylactique ou allergie aux ceacutephalosporines ou staphylocoque reacutesistant agrave la meacuteticilline
Vancomycine
ou
Daptomycine
Avec
Rifampicine
et
Gentamicine1
30-60 mgkgj IV en perfusion continue (apregraves une dose de charge de 15 agrave 30 mgkg)
10 mgkgj IV une fois par jour
900 mg (lt 70 kg) ou 1200 mg (gt 70 kg) IV ou PO en 1 ou 2 injections ou prises
3 mgkgj IV en 1 injection
6
6
6
2
Adapter la posologie aux dosages (concentration agrave lrsquoeacutequilibre = 15-20 mgl) Alternative agrave la vancomycine surtout si bull CMI vancomycine gt1 mgl bull Echec theacuterapeutique sous vancomycine bull Insuffisance reacutenale non dialyseacutee
Il est possible de deacutemarrer la rifampicine sans deacutelai
En 1 injectionj (reacuteduction toxiciteacute reacutenale)
1 Fonction reacutenale et reacutesiduelle seacuterique de gentamicine (lt 1 mgl) agrave eacutevaluer 1 foissemaine
Endocardites agrave staphylocoque valve protheacutetique
Cas clinique-endocardite (suite) bull Vous appelez le laboratoire pour avoir des preacutecisions sur le
staphylocoque il srsquoagit de S epidermidis Lrsquoantibiogramme nrsquoest pas encore disponible le biologiste vous reacutepond qursquoil y a eu un laquo problegraveme technique raquo et qursquoil ne sera disponible que demain
bull Neacutecessiteacute drsquoeacutechanges avec le microbiologiste lrsquoimpliquer vraiment dans la prise en charge du patient
bull Les principaux reacutesultats du bilan biologique sont les suivants ndash NFS Leucocytes = 8500mm3 HB = 122 gdl Plaquettes =
331 000mm3 ndash CRP = 122 mgl ndash Procalcitonine = 015 mgldeg ndash DFG = 45 mlmin ndash ProBNP = 2250 pgml ndash Ionogramme sensiblement normale (natreacutemie agrave la limite supeacuterieure) ndash Bilan heacutepatique normal
bull Role of procalcitonin in the diagnosis of infective endocarditis a meta-analysis Yu CW1 Juan LI Hsu SC Chen CK Wu CW Lee CC Wu JY Am J Emerg Med 2013 Jun31(6)935-
41 doi 101016jajem201303008 Epub 2013 Apr 17 The global measures of accuracy area under the receiver operating characteristic curve (AUC) and diagnostic odds ratio (dOR) showed CRP (AUC 080 dOR 855) may have higher accuracy than PCT (AUC 071 dOR 467) in diagnosing IE
Cas clinique-endocardite (suite) bull Quels examens compleacutementaires vous semblent
utiles ndash LrsquoETT montre une fuite paraprotheacutetique (35) et une
veacutegeacutetation de 17 mm sur la bioprothegravese les sondes de PM sont mal visualiseacutees
bull Quelles sont vos propositions ndash ETO chirurgie (remplacement valvulaire) dans les prochains jours (lt 7
jours) + ablation du PM (boitier + sondes)deg reacuteimplantation dans un site agrave distance
bull Absence in situ de chirurgien cardio-vasculaire =gt transfert vers un centre laquo agreacuteeacute raquo
Cas clinique-endocardite (suite)
bull Entre temps lrsquoantibiogramme du staphylocoque a eacuteteacute valideacute par le microbiologiste et le staphylocoque est meacuteti-R genta-R rifam-S La vancomycine et la teacuteicoplanine nrsquoapparaissent pas sur lrsquoantibiogramme
bull Un nouveau bilan biologique (apregraves 48 heures drsquoantibiotheacuterapie) montre des reacutesultats globalement superposables agrave ceux de lrsquoentreacutee en dehors du DFG estimeacute agrave 65 mlmin
bull Modifiez-vous le traitement antibiotique (vanco si confirmation souche vanco-S vanco ssi CMI lt 2 mgl )
bull -Pour les utilisateurs drsquoautomates les souches pour lesquelles la CMI de la teicoplanine ET la CMI de la vancomycine sont le1mgL peuvent ecirctre cateacutegoriseacutees sensibles aux glycopeptides Il est recommandeacute de deacuteterminer la CMI par microdillution en milieu liquide des souches pour lesquelles la CMI mesureacutee par un automate est gt 1 mgL pour la teicoplanine OU pour la vancomycine La meacutethode de reacutefeacuterence pour la deacutetermination des CMI des glycopeptides est la microdilution en milieu liquide [CASFM 2018]
Allergie vraie agrave la peacutenicilline avec reacuteaction anaphylactique ou allergie aux ceacutephalosporines ou staphylocoque reacutesistant agrave la meacuteticilline
Vancomycine
ou
Daptomycine
Avec
Rifampicine
et
Gentamicine1
30-60 mgkgj IV en perfusion continue (apregraves une dose de charge de 15 agrave 30 mgkg)
10 mgkgj IV une fois par jour
900 mg (lt 70 kg) ou 1200 mg (gt 70 kg) IV ou PO en 1 ou 2 injections ou prises
3 mgkgj IV en 1 injection
6
6
6
2
Adapter la posologie aux dosages (concentration agrave lrsquoeacutequilibre = 15-20 mgl) Alternative agrave la vancomycine surtout si bull CMI vancomycine gt1 mgl bull Echec theacuterapeutique sous vancomycine bull Insuffisance reacutenale non dialyseacutee
Il est possible de deacutemarrer la rifampicine sans deacutelai
En 1 injectionj (reacuteduction toxiciteacute reacutenale)
CA SFM2018
Cas clinique-endocardite (suite)
bull Vous ecirctes lrsquoinfectiologue reacutefeacuterent de la clinique St Sauveur de Tavy-en-Roses speacutecialiseacutee en meacutedecine et chirurgie cardio-vasculaire et le service de cardiologie qui a accueilli Monsieur Trsquomy sollicite votre avis pour la prise en charge
bull Reacutecapitulatif vous recevez un patient traiteacute depuis 3 jours par Daptomycine IV (dose) + pour une endocardite agrave S epidermidis meacuteti-R sur bioprothegravese aortique avec veacutegeacutetation unique gt 15 mm et fuite paraprotheacutetique 35
bull Quelle prise en charge proposez-vous ndash Concertation pluri-disciplinaire (cardiologue chirurgien
cardiaque infectiologuehellipau minimumhellip Notion de laquo Endocarditis team raquo
bull Veacuterifier lrsquoadeacutequation du traitement-des doses agrave la pathologie aux donneacutees de lrsquoantibiogramme aux recommandations au terrain (insuf reacutenale allergies eacuteventuelles interactions meacutedicamenteuses) veacuterifier les paramegravetres de suivi [efficaciteacute toleacuterance (dont CPK si dapto) avec dosage antibio (efficaciteacute toleacuterance) si indiqueacute]
bull Poser les indications et preacuteciser le deacutelai et les modaliteacutes (changement de bioprothegravese changement de PM) de la chirurgie Reacute-insister sur lrsquointeacuterecirct des preacutelegravevements perop
bull Deacutefinir (a priori ) la nature et la dureacutee du traitement jusqursquoagrave la fin la surveillance clinique et biologique agrave maintenir
bull Proposer drsquoeacuteventuelles cs de suivi
bull Concertation pluri-disciplinaire ndash Non formaliseacutee ou formaliseacutee (RCP)
bull Si RCP agrave quelle rythme (notion de masse critique) ndash Une fois par semaine ndash Une fois tous les 15 jours ndash Tous les mois
bull Pas de centre labelliseacute (pour le moment) comme pour les IOAC (CRIOAC et centres associeacutes) mais eixtence de centres agrave compeacutetences reconnues
ndash Qui doit ecirctre impliqueacute en plus drsquoinfectiologue cardio et CCV microbio anestheacutesistereacutea pharmacien
Ne permet pas toujours une prise en charge optimale
bull Que deacutecider agrave la RCP srsquoappuyer sur les recos les plus reacutecentes et les plus adeacutequates (recos europeacuteennes vs recos ameacutericaines) ndash Bilans compleacutementaires (1)
bull Drsquoautres heacutemocultures bull Deacutefinir les bilans biologiques
ndash Surveillance de certains paramegravetres drsquoefficaciteacute CRP PCThellip ndash Surveillance de certains paramegravetres de toleacuterance NFS Creacuteat (DFG)
bilan heacutepatique (autres selon antibio ex CPK si dapto) ndash Dosages antibio Lesquels A quel moment Dans quel but (efficaciteacute
toxiciteacute) A quel rythme bull Drsquoautres examens drsquoimagerie
ndash (Re)faire ETO Puis suivi ETO si oui agrave quel rythme ndash Inteacuterecirct PET-Scan ndash Angioscanner ndash Scinti aux leuco marqueacutes ndash Imagerie ceacutereacutebraledeg ndash Autres selon circonstances (TDM TAP autres examens pour rechercher
des foyers secondaires - ex infection de PTH PTGhellip
Voir algorithme deacutecisionnel
Lancet Infect Dis 2016
bull Que deacutecider agrave la RCP ndash Bilans compleacutementaires (2)
bull Recherche de porte drsquoentreacuteedeg ndash CS odonto-Panoramique ndash Coloscopie ndash hellip
ndash Strateacutegie theacuterapeutique bull Chirurgie indiqueacutee ou pasdeg
ndash Si oui quel deacutelai souhaitable ndash Quelle type
bull Antibiotheacuterapie en cours adapteacutee (en adeacutequation avec la pathologie les donneacutees de lrsquoantibiogramme les recommandations les donneacutees de la science le terrainhellip
ndash Nature de (ou des) antibiotique(s) ndash Dose(s) ndash Association recommandeacutee (ex strepto selon CMI staphylo selon
preacutesence de prothegravese ou pas enteacuterocoque) ndash Voie veineuse OK (neacutecessiteacute de VVC )
RCP (suite) Si CMI non deacutetermineacutee les demander au microbiologiste (en expliquant le contexte si demande faire hors RCP)
bull Si souche non isoleacutee au laboratoire et CMI non deacutetermineacutee auparavant reacutecupeacuterer les souches
bull Indiquer une dureacutee drsquoantibiotheacuterapiedeg (minimale et peut-ecirctre aussi maximale) bull Relais PO possibledeg
bull Quand bull Avec quoi bull Combien de temps
Meacutediane = 17 jours
SARM exclu
bull Oral regimens recommended in the POET trial ndash Penicillin and methicillin sensitive Staphylococcus
aureus and coagulase-negative staphylococci bull 1) Amoxicillin 1 g x 4 and fusidic acid 075 g x 2 bull 2) Amoxicillin 1 g x 4 and rifampicin 06 g x 2 bull 3) Linezolid 06 g x 2 and fusidic acid 075 g x 2 bull 4) Linezolid 06 g x 2 and rifampicin 06 g x 2
ndash Methicillin sensitive Staphylococcus aureus and coagulase-negative staphylococci
bull 1) Dicloxacillin 1 g x 4 and fusidic acid 075 g x 2 bull 2) Dicloxacillin 1 g x 4 and rifampicin 06 g x 2 bull 3) Linezolid 06 g x 2 and fucidic acid 075g x 2 bull 4) Linezolid 06 g x 2 and rifampicin 06 g x 2
ndash Methicillin resistant coagulase-negative staphylococci bull 1) Linezolid 06 g x 2 and fusidic acid bull 2) Linezolid 06 g x 2 and rifampicin 06 g x2
bull Oral regimens recommended in the POET trial ndash Enterococcus faecalis
bull 1) Amoxicillin 1 g x 4 and rifampicin 06 g x 2 bull 2) Amoxicillin 1 g x 4 and moxifloxacin 04 g x 1 bull 3) Linezolid 06 g x 2 and rifampicin 06 g x 2 bull 4) Linezolid 06 g x 2 and moxifloxacin 04 g x 1
ndash Streptococci with a minimal inhibitory concentration for penicillin of lt1 mgL
bull 1) Amoxicillin 1 g x 4 and rifampicin 06 g x 2 bull 2) Linezolid 06 g x 2 and rifampicin 06 g x 2 bull 3) Linezolid 06 g x 2 and moxifloxacin 04 g x1
ndash Streptococci with a minimal inhibitory concentration for penicillin of ge1 mgL
bull 1) Linezolid 06 g x2 and rifampicin 06 g x 2 bull 2) Moxifloxacin 04 g x 1 and rifampicin 06 g x 2 bull 3) Moxifloxacin 04 g x 1 and clindamycin 06 g x3
bull Tracer fidegravelement les avis donneacutes en RCP ndash Fiche initiale ndash Fiche(s) de suivi
bull Informer le patient lui expliquer sa pathologie son origine probable ou possible les modaliteacutes de la prise en charge le suivihellip (rocircle important du reacutefeacuterent +++)
bull Le reacutefeacuterent doit participer au suivi+++ en cours drsquohospitalisation et apregraves la sortie [il doit participer agrave lrsquoorganisation de la sortie]
HAD Perfusion continue sur VVC (Piccline ou autre) Surveillance biologique Surveillance par imagerie (ETT ou ETO) Cs infectiologiecardiologie
Retour au cas clinique
bull Deacutecision de chirurgie (RVAo) + Explantation PM-sondes agrave J3 drsquohospitalisation (Antibioprophylaxie particuliegravere ) Culture de valve + (mecircme souche que celle isoleacutee
des heacutemocultures initiales) Faut-il modifier en conseacutequence lrsquoantibiotheacuterapie (nature voie dureacutee )deg
Traccedilabiliteacute (encore et encore)
bull Tracer tous vos avis (mecircme ceux qui ne durent qursquoune minute) ndash dans le dossier du patient ndash dans le dossier permettant le suivi de lrsquoactiviteacute
(dossier partageacute si eacutequipe drsquoinfectiologues)
IAO
bull Allo bonjour crsquoest lrsquoortho drsquoastreinte On va reprendre une cicatrice de PTG de 1egravere intention poseacutee il y a 2 semaines Quels ATB il faut mettre en postop Pas drsquoATCD notable
IOA
Infection complexe
Infections complexes IOA endocarditeshellip
Dr VMeyssonnier Dr EBonnet
IOA
Critegravere de complexiteacute
ndash Echec de prise charge anteacuterieure ndash Terrain complexe (comorbiditeacutes) ndash Chirurgie complexe ndash Germe(s) complexe(s)
IAO
bull Pas de prise en charge anteacuterieure bull Bacteacuterio inconnue bull Pas de comorbiditeacute = IPTG suspecteacutee postop preacutecoce (lt1mois) non complexe
IAO
bull Reco HAS 2014
bull Incident cicatriciel ++ eacutecoulement gt J7 Reprise (ICMPJI)
bull Contre-indication Lavage arthroscopique (HAS SPILF ICMPJI)
Irrigation Lavage (SPILF)
bull Synovectomie jusqursquoen en zone saine = Excision
bull Prothegravese cimenteacute Changement des piegraveces mobiles
bull Prothegravese non cimenteacute Changement en 1 temps
Reacutesultats lieacutes agrave la preacutecociteacute du geste
IAO
bull Reco HAS 2014 ndash vanco + pipeacuteracilline-tazobactam ndash vanco + C3G
ndash Adaptation aux pmts perop multiples tissulaires ++
IPA postop preacutecoce Rocircle du reacutefeacuterent ++ eacutetablir des reco de prise en charge en orthopeacutedie diagnostiques et ATB probabiliste
IOA
bull Allo bonjour on a un patient aux Urgences Depuis 48h il a 39 deg depuis 48h avec un placard inflammatoire en regard de la hanche Crsquoest une IPTH probable Les ortho ne veulent pas le prendre en charge car il a eacuteteacute opeacutereacute ailleurs (il y a 10 anshellip) mais son chirurgien est mort
bull Ils nous disent que la prise en charge doit absolument se faire en CRIOA
bull On appeleacute le CRIOA mais ils ne veulent pas le prendrehellip
IPA aigueuml heacutematogegravene laquo secondaire raquo Rocircle du reacutefeacuterent -Heacutemocultures + ponction (en radio au lit si PTG bloc) -Lavage synovectomie + changement piegraveces mobiles tout chir ortho peut le faire -Bilan porte drsquoentreacutee ne doit pas retarder la prise en charge
bull Deacutelai lt 15j (SPILF) agrave 21j (IDSA ICMPJI) du deacutebut des symptocircmes
bull Contre-indications = chroniciteacute o Historique douteux
Incident cicatriciel Absence drsquointervalle libre
o Anomalie radiologique ou meacutecanique o fistule
Indication Synovectomie - Lavage
Reacutesultat lieacute agrave la preacutecociteacute du geste amp Seacutelection des indications
Reacutesultats infectieux modestes Synovectomie lt Changement de prothegravese
IOA
bull Allo bonjour on a une patiente en meacutedecine opeacutereacute il y a 6 mois drsquoune PTH la cicatrice coule depuis 1 mois Elle va avoir un lavage chirurgical en orthopeacutedie Quels ATB il faut mettre en postop
IOA
bull fistule = IPTH ++ bull Coule depuis 1 mois = chronique bull Lavage non indiqueacute
Infection chronique = Traitement non conservateur
Implants coloniseacutes amp biofilm
Atteinte osseuse
AIGUE CHRONIQUE
Post opeacuteratoire lt 1 mois
Secondaire aigueuml (heacutematogegravene)
Secondaire chronique
URGENCE Sauver lrsquoimplant
TRA
ITEM
ENT
N
ON
CO
NS
ERV
ATE
UR
1 Temps
2 Temps
Arthrodegravese
Reacutesection
Amputation
Synovectomie
plusmn 1 Temps (SC)
lt 15j
gt 15j Pb Radio Pb Meacutecanique
Chronologique Mode de contamination Etat meacutecanique Terrain Microbio
IOA
bull Documentation par ponction de hanche
bull +- CRIOA si terrain complexe ou BMR
bull Rocircle du reacutefeacuterent ndash Eacutevaluer la complexiteacute de lrsquoIOA ndash Eviter toute ATB avant documentation ndash Sensibiliser les ortho sur nbr et type de pmts perop
Bilan Avis CRIOA Croix St Simon oct-nov 2015
5149
IOA non complexes IOA complexes
Complexiteacute IOA
59 IPA
Bilan Octobre-Novembre 2015 97 demandes drsquoavis
Type de demande
50 avis avant tout ttt
25 chir + pmts faits avis ATB
25 deacutefaut prise en charge en cours
---------------------------------------------------
10 ATB sans documentation
5 ATB non adapteacutes pmts
5 chirurgie incomplegravete
5 ATB en cours gt 3 mois
60 infection de prothegravese articulaire
40 arthite osteacuteomyeacutelite spondylodiscite pied diabeacutetique
5149
IOA non complexes IOA complexes
bull IOA pas que complexes bull Recommandations non suivies (IDSA 2012 HAS 2014)
bull Disponibiliteacute CRIOAC (trop)
bull Avis CRIOAC permet drsquoeacuteviter lrsquoeacutechec theacuterapeutique lors drsquoune
1egravere infection formation des reacutefeacuterents ATB en IOA simples +++
Pourquoi appelle-t-on un CRIOAC
bull Avis IOA +-Complexes
IOA
IOA
Cas clinique-endocardite (suite) bull Vous appelez le laboratoire pour avoir des preacutecisions sur le
staphylocoque il srsquoagit de S epidermidis Lrsquoantibiogramme nrsquoest pas encore disponible le biologiste vous reacutepond qursquoil y a eu un laquo problegraveme technique raquo et qursquoil ne sera disponible que demain
bull Neacutecessiteacute drsquoeacutechanges avec le microbiologiste lrsquoimpliquer vraiment dans la prise en charge du patient
bull Les principaux reacutesultats du bilan biologique sont les suivants ndash NFS Leucocytes = 8500mm3 HB = 122 gdl Plaquettes =
331 000mm3 ndash CRP = 122 mgl ndash Procalcitonine = 015 mgldeg ndash DFG = 45 mlmin ndash ProBNP = 2250 pgml ndash Ionogramme sensiblement normale (natreacutemie agrave la limite supeacuterieure) ndash Bilan heacutepatique normal
bull Role of procalcitonin in the diagnosis of infective endocarditis a meta-analysis Yu CW1 Juan LI Hsu SC Chen CK Wu CW Lee CC Wu JY Am J Emerg Med 2013 Jun31(6)935-
41 doi 101016jajem201303008 Epub 2013 Apr 17 The global measures of accuracy area under the receiver operating characteristic curve (AUC) and diagnostic odds ratio (dOR) showed CRP (AUC 080 dOR 855) may have higher accuracy than PCT (AUC 071 dOR 467) in diagnosing IE
Cas clinique-endocardite (suite) bull Quels examens compleacutementaires vous semblent
utiles ndash LrsquoETT montre une fuite paraprotheacutetique (35) et une
veacutegeacutetation de 17 mm sur la bioprothegravese les sondes de PM sont mal visualiseacutees
bull Quelles sont vos propositions ndash ETO chirurgie (remplacement valvulaire) dans les prochains jours (lt 7
jours) + ablation du PM (boitier + sondes)deg reacuteimplantation dans un site agrave distance
bull Absence in situ de chirurgien cardio-vasculaire =gt transfert vers un centre laquo agreacuteeacute raquo
Cas clinique-endocardite (suite)
bull Entre temps lrsquoantibiogramme du staphylocoque a eacuteteacute valideacute par le microbiologiste et le staphylocoque est meacuteti-R genta-R rifam-S La vancomycine et la teacuteicoplanine nrsquoapparaissent pas sur lrsquoantibiogramme
bull Un nouveau bilan biologique (apregraves 48 heures drsquoantibiotheacuterapie) montre des reacutesultats globalement superposables agrave ceux de lrsquoentreacutee en dehors du DFG estimeacute agrave 65 mlmin
bull Modifiez-vous le traitement antibiotique (vanco si confirmation souche vanco-S vanco ssi CMI lt 2 mgl )
bull -Pour les utilisateurs drsquoautomates les souches pour lesquelles la CMI de la teicoplanine ET la CMI de la vancomycine sont le1mgL peuvent ecirctre cateacutegoriseacutees sensibles aux glycopeptides Il est recommandeacute de deacuteterminer la CMI par microdillution en milieu liquide des souches pour lesquelles la CMI mesureacutee par un automate est gt 1 mgL pour la teicoplanine OU pour la vancomycine La meacutethode de reacutefeacuterence pour la deacutetermination des CMI des glycopeptides est la microdilution en milieu liquide [CASFM 2018]
Allergie vraie agrave la peacutenicilline avec reacuteaction anaphylactique ou allergie aux ceacutephalosporines ou staphylocoque reacutesistant agrave la meacuteticilline
Vancomycine
ou
Daptomycine
Avec
Rifampicine
et
Gentamicine1
30-60 mgkgj IV en perfusion continue (apregraves une dose de charge de 15 agrave 30 mgkg)
10 mgkgj IV une fois par jour
900 mg (lt 70 kg) ou 1200 mg (gt 70 kg) IV ou PO en 1 ou 2 injections ou prises
3 mgkgj IV en 1 injection
6
6
6
2
Adapter la posologie aux dosages (concentration agrave lrsquoeacutequilibre = 15-20 mgl) Alternative agrave la vancomycine surtout si bull CMI vancomycine gt1 mgl bull Echec theacuterapeutique sous vancomycine bull Insuffisance reacutenale non dialyseacutee
Il est possible de deacutemarrer la rifampicine sans deacutelai
En 1 injectionj (reacuteduction toxiciteacute reacutenale)
CA SFM2018
Cas clinique-endocardite (suite)
bull Vous ecirctes lrsquoinfectiologue reacutefeacuterent de la clinique St Sauveur de Tavy-en-Roses speacutecialiseacutee en meacutedecine et chirurgie cardio-vasculaire et le service de cardiologie qui a accueilli Monsieur Trsquomy sollicite votre avis pour la prise en charge
bull Reacutecapitulatif vous recevez un patient traiteacute depuis 3 jours par Daptomycine IV (dose) + pour une endocardite agrave S epidermidis meacuteti-R sur bioprothegravese aortique avec veacutegeacutetation unique gt 15 mm et fuite paraprotheacutetique 35
bull Quelle prise en charge proposez-vous ndash Concertation pluri-disciplinaire (cardiologue chirurgien
cardiaque infectiologuehellipau minimumhellip Notion de laquo Endocarditis team raquo
bull Veacuterifier lrsquoadeacutequation du traitement-des doses agrave la pathologie aux donneacutees de lrsquoantibiogramme aux recommandations au terrain (insuf reacutenale allergies eacuteventuelles interactions meacutedicamenteuses) veacuterifier les paramegravetres de suivi [efficaciteacute toleacuterance (dont CPK si dapto) avec dosage antibio (efficaciteacute toleacuterance) si indiqueacute]
bull Poser les indications et preacuteciser le deacutelai et les modaliteacutes (changement de bioprothegravese changement de PM) de la chirurgie Reacute-insister sur lrsquointeacuterecirct des preacutelegravevements perop
bull Deacutefinir (a priori ) la nature et la dureacutee du traitement jusqursquoagrave la fin la surveillance clinique et biologique agrave maintenir
bull Proposer drsquoeacuteventuelles cs de suivi
bull Concertation pluri-disciplinaire ndash Non formaliseacutee ou formaliseacutee (RCP)
bull Si RCP agrave quelle rythme (notion de masse critique) ndash Une fois par semaine ndash Une fois tous les 15 jours ndash Tous les mois
bull Pas de centre labelliseacute (pour le moment) comme pour les IOAC (CRIOAC et centres associeacutes) mais eixtence de centres agrave compeacutetences reconnues
ndash Qui doit ecirctre impliqueacute en plus drsquoinfectiologue cardio et CCV microbio anestheacutesistereacutea pharmacien
Ne permet pas toujours une prise en charge optimale
bull Que deacutecider agrave la RCP srsquoappuyer sur les recos les plus reacutecentes et les plus adeacutequates (recos europeacuteennes vs recos ameacutericaines) ndash Bilans compleacutementaires (1)
bull Drsquoautres heacutemocultures bull Deacutefinir les bilans biologiques
ndash Surveillance de certains paramegravetres drsquoefficaciteacute CRP PCThellip ndash Surveillance de certains paramegravetres de toleacuterance NFS Creacuteat (DFG)
bilan heacutepatique (autres selon antibio ex CPK si dapto) ndash Dosages antibio Lesquels A quel moment Dans quel but (efficaciteacute
toxiciteacute) A quel rythme bull Drsquoautres examens drsquoimagerie
ndash (Re)faire ETO Puis suivi ETO si oui agrave quel rythme ndash Inteacuterecirct PET-Scan ndash Angioscanner ndash Scinti aux leuco marqueacutes ndash Imagerie ceacutereacutebraledeg ndash Autres selon circonstances (TDM TAP autres examens pour rechercher
des foyers secondaires - ex infection de PTH PTGhellip
Voir algorithme deacutecisionnel
Lancet Infect Dis 2016
bull Que deacutecider agrave la RCP ndash Bilans compleacutementaires (2)
bull Recherche de porte drsquoentreacuteedeg ndash CS odonto-Panoramique ndash Coloscopie ndash hellip
ndash Strateacutegie theacuterapeutique bull Chirurgie indiqueacutee ou pasdeg
ndash Si oui quel deacutelai souhaitable ndash Quelle type
bull Antibiotheacuterapie en cours adapteacutee (en adeacutequation avec la pathologie les donneacutees de lrsquoantibiogramme les recommandations les donneacutees de la science le terrainhellip
ndash Nature de (ou des) antibiotique(s) ndash Dose(s) ndash Association recommandeacutee (ex strepto selon CMI staphylo selon
preacutesence de prothegravese ou pas enteacuterocoque) ndash Voie veineuse OK (neacutecessiteacute de VVC )
RCP (suite) Si CMI non deacutetermineacutee les demander au microbiologiste (en expliquant le contexte si demande faire hors RCP)
bull Si souche non isoleacutee au laboratoire et CMI non deacutetermineacutee auparavant reacutecupeacuterer les souches
bull Indiquer une dureacutee drsquoantibiotheacuterapiedeg (minimale et peut-ecirctre aussi maximale) bull Relais PO possibledeg
bull Quand bull Avec quoi bull Combien de temps
Meacutediane = 17 jours
SARM exclu
bull Oral regimens recommended in the POET trial ndash Penicillin and methicillin sensitive Staphylococcus
aureus and coagulase-negative staphylococci bull 1) Amoxicillin 1 g x 4 and fusidic acid 075 g x 2 bull 2) Amoxicillin 1 g x 4 and rifampicin 06 g x 2 bull 3) Linezolid 06 g x 2 and fusidic acid 075 g x 2 bull 4) Linezolid 06 g x 2 and rifampicin 06 g x 2
ndash Methicillin sensitive Staphylococcus aureus and coagulase-negative staphylococci
bull 1) Dicloxacillin 1 g x 4 and fusidic acid 075 g x 2 bull 2) Dicloxacillin 1 g x 4 and rifampicin 06 g x 2 bull 3) Linezolid 06 g x 2 and fucidic acid 075g x 2 bull 4) Linezolid 06 g x 2 and rifampicin 06 g x 2
ndash Methicillin resistant coagulase-negative staphylococci bull 1) Linezolid 06 g x 2 and fusidic acid bull 2) Linezolid 06 g x 2 and rifampicin 06 g x2
bull Oral regimens recommended in the POET trial ndash Enterococcus faecalis
bull 1) Amoxicillin 1 g x 4 and rifampicin 06 g x 2 bull 2) Amoxicillin 1 g x 4 and moxifloxacin 04 g x 1 bull 3) Linezolid 06 g x 2 and rifampicin 06 g x 2 bull 4) Linezolid 06 g x 2 and moxifloxacin 04 g x 1
ndash Streptococci with a minimal inhibitory concentration for penicillin of lt1 mgL
bull 1) Amoxicillin 1 g x 4 and rifampicin 06 g x 2 bull 2) Linezolid 06 g x 2 and rifampicin 06 g x 2 bull 3) Linezolid 06 g x 2 and moxifloxacin 04 g x1
ndash Streptococci with a minimal inhibitory concentration for penicillin of ge1 mgL
bull 1) Linezolid 06 g x2 and rifampicin 06 g x 2 bull 2) Moxifloxacin 04 g x 1 and rifampicin 06 g x 2 bull 3) Moxifloxacin 04 g x 1 and clindamycin 06 g x3
bull Tracer fidegravelement les avis donneacutes en RCP ndash Fiche initiale ndash Fiche(s) de suivi
bull Informer le patient lui expliquer sa pathologie son origine probable ou possible les modaliteacutes de la prise en charge le suivihellip (rocircle important du reacutefeacuterent +++)
bull Le reacutefeacuterent doit participer au suivi+++ en cours drsquohospitalisation et apregraves la sortie [il doit participer agrave lrsquoorganisation de la sortie]
HAD Perfusion continue sur VVC (Piccline ou autre) Surveillance biologique Surveillance par imagerie (ETT ou ETO) Cs infectiologiecardiologie
Retour au cas clinique
bull Deacutecision de chirurgie (RVAo) + Explantation PM-sondes agrave J3 drsquohospitalisation (Antibioprophylaxie particuliegravere ) Culture de valve + (mecircme souche que celle isoleacutee
des heacutemocultures initiales) Faut-il modifier en conseacutequence lrsquoantibiotheacuterapie (nature voie dureacutee )deg
Traccedilabiliteacute (encore et encore)
bull Tracer tous vos avis (mecircme ceux qui ne durent qursquoune minute) ndash dans le dossier du patient ndash dans le dossier permettant le suivi de lrsquoactiviteacute
(dossier partageacute si eacutequipe drsquoinfectiologues)
IAO
bull Allo bonjour crsquoest lrsquoortho drsquoastreinte On va reprendre une cicatrice de PTG de 1egravere intention poseacutee il y a 2 semaines Quels ATB il faut mettre en postop Pas drsquoATCD notable
IOA
Infection complexe
Infections complexes IOA endocarditeshellip
Dr VMeyssonnier Dr EBonnet
IOA
Critegravere de complexiteacute
ndash Echec de prise charge anteacuterieure ndash Terrain complexe (comorbiditeacutes) ndash Chirurgie complexe ndash Germe(s) complexe(s)
IAO
bull Pas de prise en charge anteacuterieure bull Bacteacuterio inconnue bull Pas de comorbiditeacute = IPTG suspecteacutee postop preacutecoce (lt1mois) non complexe
IAO
bull Reco HAS 2014
bull Incident cicatriciel ++ eacutecoulement gt J7 Reprise (ICMPJI)
bull Contre-indication Lavage arthroscopique (HAS SPILF ICMPJI)
Irrigation Lavage (SPILF)
bull Synovectomie jusqursquoen en zone saine = Excision
bull Prothegravese cimenteacute Changement des piegraveces mobiles
bull Prothegravese non cimenteacute Changement en 1 temps
Reacutesultats lieacutes agrave la preacutecociteacute du geste
IAO
bull Reco HAS 2014 ndash vanco + pipeacuteracilline-tazobactam ndash vanco + C3G
ndash Adaptation aux pmts perop multiples tissulaires ++
IPA postop preacutecoce Rocircle du reacutefeacuterent ++ eacutetablir des reco de prise en charge en orthopeacutedie diagnostiques et ATB probabiliste
IOA
bull Allo bonjour on a un patient aux Urgences Depuis 48h il a 39 deg depuis 48h avec un placard inflammatoire en regard de la hanche Crsquoest une IPTH probable Les ortho ne veulent pas le prendre en charge car il a eacuteteacute opeacutereacute ailleurs (il y a 10 anshellip) mais son chirurgien est mort
bull Ils nous disent que la prise en charge doit absolument se faire en CRIOA
bull On appeleacute le CRIOA mais ils ne veulent pas le prendrehellip
IPA aigueuml heacutematogegravene laquo secondaire raquo Rocircle du reacutefeacuterent -Heacutemocultures + ponction (en radio au lit si PTG bloc) -Lavage synovectomie + changement piegraveces mobiles tout chir ortho peut le faire -Bilan porte drsquoentreacutee ne doit pas retarder la prise en charge
bull Deacutelai lt 15j (SPILF) agrave 21j (IDSA ICMPJI) du deacutebut des symptocircmes
bull Contre-indications = chroniciteacute o Historique douteux
Incident cicatriciel Absence drsquointervalle libre
o Anomalie radiologique ou meacutecanique o fistule
Indication Synovectomie - Lavage
Reacutesultat lieacute agrave la preacutecociteacute du geste amp Seacutelection des indications
Reacutesultats infectieux modestes Synovectomie lt Changement de prothegravese
IOA
bull Allo bonjour on a une patiente en meacutedecine opeacutereacute il y a 6 mois drsquoune PTH la cicatrice coule depuis 1 mois Elle va avoir un lavage chirurgical en orthopeacutedie Quels ATB il faut mettre en postop
IOA
bull fistule = IPTH ++ bull Coule depuis 1 mois = chronique bull Lavage non indiqueacute
Infection chronique = Traitement non conservateur
Implants coloniseacutes amp biofilm
Atteinte osseuse
AIGUE CHRONIQUE
Post opeacuteratoire lt 1 mois
Secondaire aigueuml (heacutematogegravene)
Secondaire chronique
URGENCE Sauver lrsquoimplant
TRA
ITEM
ENT
N
ON
CO
NS
ERV
ATE
UR
1 Temps
2 Temps
Arthrodegravese
Reacutesection
Amputation
Synovectomie
plusmn 1 Temps (SC)
lt 15j
gt 15j Pb Radio Pb Meacutecanique
Chronologique Mode de contamination Etat meacutecanique Terrain Microbio
IOA
bull Documentation par ponction de hanche
bull +- CRIOA si terrain complexe ou BMR
bull Rocircle du reacutefeacuterent ndash Eacutevaluer la complexiteacute de lrsquoIOA ndash Eviter toute ATB avant documentation ndash Sensibiliser les ortho sur nbr et type de pmts perop
Bilan Avis CRIOA Croix St Simon oct-nov 2015
5149
IOA non complexes IOA complexes
Complexiteacute IOA
59 IPA
Bilan Octobre-Novembre 2015 97 demandes drsquoavis
Type de demande
50 avis avant tout ttt
25 chir + pmts faits avis ATB
25 deacutefaut prise en charge en cours
---------------------------------------------------
10 ATB sans documentation
5 ATB non adapteacutes pmts
5 chirurgie incomplegravete
5 ATB en cours gt 3 mois
60 infection de prothegravese articulaire
40 arthite osteacuteomyeacutelite spondylodiscite pied diabeacutetique
5149
IOA non complexes IOA complexes
bull IOA pas que complexes bull Recommandations non suivies (IDSA 2012 HAS 2014)
bull Disponibiliteacute CRIOAC (trop)
bull Avis CRIOAC permet drsquoeacuteviter lrsquoeacutechec theacuterapeutique lors drsquoune
1egravere infection formation des reacutefeacuterents ATB en IOA simples +++
Pourquoi appelle-t-on un CRIOAC
bull Avis IOA +-Complexes
IOA
IOA
bull Role of procalcitonin in the diagnosis of infective endocarditis a meta-analysis Yu CW1 Juan LI Hsu SC Chen CK Wu CW Lee CC Wu JY Am J Emerg Med 2013 Jun31(6)935-
41 doi 101016jajem201303008 Epub 2013 Apr 17 The global measures of accuracy area under the receiver operating characteristic curve (AUC) and diagnostic odds ratio (dOR) showed CRP (AUC 080 dOR 855) may have higher accuracy than PCT (AUC 071 dOR 467) in diagnosing IE
Cas clinique-endocardite (suite) bull Quels examens compleacutementaires vous semblent
utiles ndash LrsquoETT montre une fuite paraprotheacutetique (35) et une
veacutegeacutetation de 17 mm sur la bioprothegravese les sondes de PM sont mal visualiseacutees
bull Quelles sont vos propositions ndash ETO chirurgie (remplacement valvulaire) dans les prochains jours (lt 7
jours) + ablation du PM (boitier + sondes)deg reacuteimplantation dans un site agrave distance
bull Absence in situ de chirurgien cardio-vasculaire =gt transfert vers un centre laquo agreacuteeacute raquo
Cas clinique-endocardite (suite)
bull Entre temps lrsquoantibiogramme du staphylocoque a eacuteteacute valideacute par le microbiologiste et le staphylocoque est meacuteti-R genta-R rifam-S La vancomycine et la teacuteicoplanine nrsquoapparaissent pas sur lrsquoantibiogramme
bull Un nouveau bilan biologique (apregraves 48 heures drsquoantibiotheacuterapie) montre des reacutesultats globalement superposables agrave ceux de lrsquoentreacutee en dehors du DFG estimeacute agrave 65 mlmin
bull Modifiez-vous le traitement antibiotique (vanco si confirmation souche vanco-S vanco ssi CMI lt 2 mgl )
bull -Pour les utilisateurs drsquoautomates les souches pour lesquelles la CMI de la teicoplanine ET la CMI de la vancomycine sont le1mgL peuvent ecirctre cateacutegoriseacutees sensibles aux glycopeptides Il est recommandeacute de deacuteterminer la CMI par microdillution en milieu liquide des souches pour lesquelles la CMI mesureacutee par un automate est gt 1 mgL pour la teicoplanine OU pour la vancomycine La meacutethode de reacutefeacuterence pour la deacutetermination des CMI des glycopeptides est la microdilution en milieu liquide [CASFM 2018]
Allergie vraie agrave la peacutenicilline avec reacuteaction anaphylactique ou allergie aux ceacutephalosporines ou staphylocoque reacutesistant agrave la meacuteticilline
Vancomycine
ou
Daptomycine
Avec
Rifampicine
et
Gentamicine1
30-60 mgkgj IV en perfusion continue (apregraves une dose de charge de 15 agrave 30 mgkg)
10 mgkgj IV une fois par jour
900 mg (lt 70 kg) ou 1200 mg (gt 70 kg) IV ou PO en 1 ou 2 injections ou prises
3 mgkgj IV en 1 injection
6
6
6
2
Adapter la posologie aux dosages (concentration agrave lrsquoeacutequilibre = 15-20 mgl) Alternative agrave la vancomycine surtout si bull CMI vancomycine gt1 mgl bull Echec theacuterapeutique sous vancomycine bull Insuffisance reacutenale non dialyseacutee
Il est possible de deacutemarrer la rifampicine sans deacutelai
En 1 injectionj (reacuteduction toxiciteacute reacutenale)
CA SFM2018
Cas clinique-endocardite (suite)
bull Vous ecirctes lrsquoinfectiologue reacutefeacuterent de la clinique St Sauveur de Tavy-en-Roses speacutecialiseacutee en meacutedecine et chirurgie cardio-vasculaire et le service de cardiologie qui a accueilli Monsieur Trsquomy sollicite votre avis pour la prise en charge
bull Reacutecapitulatif vous recevez un patient traiteacute depuis 3 jours par Daptomycine IV (dose) + pour une endocardite agrave S epidermidis meacuteti-R sur bioprothegravese aortique avec veacutegeacutetation unique gt 15 mm et fuite paraprotheacutetique 35
bull Quelle prise en charge proposez-vous ndash Concertation pluri-disciplinaire (cardiologue chirurgien
cardiaque infectiologuehellipau minimumhellip Notion de laquo Endocarditis team raquo
bull Veacuterifier lrsquoadeacutequation du traitement-des doses agrave la pathologie aux donneacutees de lrsquoantibiogramme aux recommandations au terrain (insuf reacutenale allergies eacuteventuelles interactions meacutedicamenteuses) veacuterifier les paramegravetres de suivi [efficaciteacute toleacuterance (dont CPK si dapto) avec dosage antibio (efficaciteacute toleacuterance) si indiqueacute]
bull Poser les indications et preacuteciser le deacutelai et les modaliteacutes (changement de bioprothegravese changement de PM) de la chirurgie Reacute-insister sur lrsquointeacuterecirct des preacutelegravevements perop
bull Deacutefinir (a priori ) la nature et la dureacutee du traitement jusqursquoagrave la fin la surveillance clinique et biologique agrave maintenir
bull Proposer drsquoeacuteventuelles cs de suivi
bull Concertation pluri-disciplinaire ndash Non formaliseacutee ou formaliseacutee (RCP)
bull Si RCP agrave quelle rythme (notion de masse critique) ndash Une fois par semaine ndash Une fois tous les 15 jours ndash Tous les mois
bull Pas de centre labelliseacute (pour le moment) comme pour les IOAC (CRIOAC et centres associeacutes) mais eixtence de centres agrave compeacutetences reconnues
ndash Qui doit ecirctre impliqueacute en plus drsquoinfectiologue cardio et CCV microbio anestheacutesistereacutea pharmacien
Ne permet pas toujours une prise en charge optimale
bull Que deacutecider agrave la RCP srsquoappuyer sur les recos les plus reacutecentes et les plus adeacutequates (recos europeacuteennes vs recos ameacutericaines) ndash Bilans compleacutementaires (1)
bull Drsquoautres heacutemocultures bull Deacutefinir les bilans biologiques
ndash Surveillance de certains paramegravetres drsquoefficaciteacute CRP PCThellip ndash Surveillance de certains paramegravetres de toleacuterance NFS Creacuteat (DFG)
bilan heacutepatique (autres selon antibio ex CPK si dapto) ndash Dosages antibio Lesquels A quel moment Dans quel but (efficaciteacute
toxiciteacute) A quel rythme bull Drsquoautres examens drsquoimagerie
ndash (Re)faire ETO Puis suivi ETO si oui agrave quel rythme ndash Inteacuterecirct PET-Scan ndash Angioscanner ndash Scinti aux leuco marqueacutes ndash Imagerie ceacutereacutebraledeg ndash Autres selon circonstances (TDM TAP autres examens pour rechercher
des foyers secondaires - ex infection de PTH PTGhellip
Voir algorithme deacutecisionnel
Lancet Infect Dis 2016
bull Que deacutecider agrave la RCP ndash Bilans compleacutementaires (2)
bull Recherche de porte drsquoentreacuteedeg ndash CS odonto-Panoramique ndash Coloscopie ndash hellip
ndash Strateacutegie theacuterapeutique bull Chirurgie indiqueacutee ou pasdeg
ndash Si oui quel deacutelai souhaitable ndash Quelle type
bull Antibiotheacuterapie en cours adapteacutee (en adeacutequation avec la pathologie les donneacutees de lrsquoantibiogramme les recommandations les donneacutees de la science le terrainhellip
ndash Nature de (ou des) antibiotique(s) ndash Dose(s) ndash Association recommandeacutee (ex strepto selon CMI staphylo selon
preacutesence de prothegravese ou pas enteacuterocoque) ndash Voie veineuse OK (neacutecessiteacute de VVC )
RCP (suite) Si CMI non deacutetermineacutee les demander au microbiologiste (en expliquant le contexte si demande faire hors RCP)
bull Si souche non isoleacutee au laboratoire et CMI non deacutetermineacutee auparavant reacutecupeacuterer les souches
bull Indiquer une dureacutee drsquoantibiotheacuterapiedeg (minimale et peut-ecirctre aussi maximale) bull Relais PO possibledeg
bull Quand bull Avec quoi bull Combien de temps
Meacutediane = 17 jours
SARM exclu
bull Oral regimens recommended in the POET trial ndash Penicillin and methicillin sensitive Staphylococcus
aureus and coagulase-negative staphylococci bull 1) Amoxicillin 1 g x 4 and fusidic acid 075 g x 2 bull 2) Amoxicillin 1 g x 4 and rifampicin 06 g x 2 bull 3) Linezolid 06 g x 2 and fusidic acid 075 g x 2 bull 4) Linezolid 06 g x 2 and rifampicin 06 g x 2
ndash Methicillin sensitive Staphylococcus aureus and coagulase-negative staphylococci
bull 1) Dicloxacillin 1 g x 4 and fusidic acid 075 g x 2 bull 2) Dicloxacillin 1 g x 4 and rifampicin 06 g x 2 bull 3) Linezolid 06 g x 2 and fucidic acid 075g x 2 bull 4) Linezolid 06 g x 2 and rifampicin 06 g x 2
ndash Methicillin resistant coagulase-negative staphylococci bull 1) Linezolid 06 g x 2 and fusidic acid bull 2) Linezolid 06 g x 2 and rifampicin 06 g x2
bull Oral regimens recommended in the POET trial ndash Enterococcus faecalis
bull 1) Amoxicillin 1 g x 4 and rifampicin 06 g x 2 bull 2) Amoxicillin 1 g x 4 and moxifloxacin 04 g x 1 bull 3) Linezolid 06 g x 2 and rifampicin 06 g x 2 bull 4) Linezolid 06 g x 2 and moxifloxacin 04 g x 1
ndash Streptococci with a minimal inhibitory concentration for penicillin of lt1 mgL
bull 1) Amoxicillin 1 g x 4 and rifampicin 06 g x 2 bull 2) Linezolid 06 g x 2 and rifampicin 06 g x 2 bull 3) Linezolid 06 g x 2 and moxifloxacin 04 g x1
ndash Streptococci with a minimal inhibitory concentration for penicillin of ge1 mgL
bull 1) Linezolid 06 g x2 and rifampicin 06 g x 2 bull 2) Moxifloxacin 04 g x 1 and rifampicin 06 g x 2 bull 3) Moxifloxacin 04 g x 1 and clindamycin 06 g x3
bull Tracer fidegravelement les avis donneacutes en RCP ndash Fiche initiale ndash Fiche(s) de suivi
bull Informer le patient lui expliquer sa pathologie son origine probable ou possible les modaliteacutes de la prise en charge le suivihellip (rocircle important du reacutefeacuterent +++)
bull Le reacutefeacuterent doit participer au suivi+++ en cours drsquohospitalisation et apregraves la sortie [il doit participer agrave lrsquoorganisation de la sortie]
HAD Perfusion continue sur VVC (Piccline ou autre) Surveillance biologique Surveillance par imagerie (ETT ou ETO) Cs infectiologiecardiologie
Retour au cas clinique
bull Deacutecision de chirurgie (RVAo) + Explantation PM-sondes agrave J3 drsquohospitalisation (Antibioprophylaxie particuliegravere ) Culture de valve + (mecircme souche que celle isoleacutee
des heacutemocultures initiales) Faut-il modifier en conseacutequence lrsquoantibiotheacuterapie (nature voie dureacutee )deg
Traccedilabiliteacute (encore et encore)
bull Tracer tous vos avis (mecircme ceux qui ne durent qursquoune minute) ndash dans le dossier du patient ndash dans le dossier permettant le suivi de lrsquoactiviteacute
(dossier partageacute si eacutequipe drsquoinfectiologues)
IAO
bull Allo bonjour crsquoest lrsquoortho drsquoastreinte On va reprendre une cicatrice de PTG de 1egravere intention poseacutee il y a 2 semaines Quels ATB il faut mettre en postop Pas drsquoATCD notable
IOA
Infection complexe
Infections complexes IOA endocarditeshellip
Dr VMeyssonnier Dr EBonnet
IOA
Critegravere de complexiteacute
ndash Echec de prise charge anteacuterieure ndash Terrain complexe (comorbiditeacutes) ndash Chirurgie complexe ndash Germe(s) complexe(s)
IAO
bull Pas de prise en charge anteacuterieure bull Bacteacuterio inconnue bull Pas de comorbiditeacute = IPTG suspecteacutee postop preacutecoce (lt1mois) non complexe
IAO
bull Reco HAS 2014
bull Incident cicatriciel ++ eacutecoulement gt J7 Reprise (ICMPJI)
bull Contre-indication Lavage arthroscopique (HAS SPILF ICMPJI)
Irrigation Lavage (SPILF)
bull Synovectomie jusqursquoen en zone saine = Excision
bull Prothegravese cimenteacute Changement des piegraveces mobiles
bull Prothegravese non cimenteacute Changement en 1 temps
Reacutesultats lieacutes agrave la preacutecociteacute du geste
IAO
bull Reco HAS 2014 ndash vanco + pipeacuteracilline-tazobactam ndash vanco + C3G
ndash Adaptation aux pmts perop multiples tissulaires ++
IPA postop preacutecoce Rocircle du reacutefeacuterent ++ eacutetablir des reco de prise en charge en orthopeacutedie diagnostiques et ATB probabiliste
IOA
bull Allo bonjour on a un patient aux Urgences Depuis 48h il a 39 deg depuis 48h avec un placard inflammatoire en regard de la hanche Crsquoest une IPTH probable Les ortho ne veulent pas le prendre en charge car il a eacuteteacute opeacutereacute ailleurs (il y a 10 anshellip) mais son chirurgien est mort
bull Ils nous disent que la prise en charge doit absolument se faire en CRIOA
bull On appeleacute le CRIOA mais ils ne veulent pas le prendrehellip
IPA aigueuml heacutematogegravene laquo secondaire raquo Rocircle du reacutefeacuterent -Heacutemocultures + ponction (en radio au lit si PTG bloc) -Lavage synovectomie + changement piegraveces mobiles tout chir ortho peut le faire -Bilan porte drsquoentreacutee ne doit pas retarder la prise en charge
bull Deacutelai lt 15j (SPILF) agrave 21j (IDSA ICMPJI) du deacutebut des symptocircmes
bull Contre-indications = chroniciteacute o Historique douteux
Incident cicatriciel Absence drsquointervalle libre
o Anomalie radiologique ou meacutecanique o fistule
Indication Synovectomie - Lavage
Reacutesultat lieacute agrave la preacutecociteacute du geste amp Seacutelection des indications
Reacutesultats infectieux modestes Synovectomie lt Changement de prothegravese
IOA
bull Allo bonjour on a une patiente en meacutedecine opeacutereacute il y a 6 mois drsquoune PTH la cicatrice coule depuis 1 mois Elle va avoir un lavage chirurgical en orthopeacutedie Quels ATB il faut mettre en postop
IOA
bull fistule = IPTH ++ bull Coule depuis 1 mois = chronique bull Lavage non indiqueacute
Infection chronique = Traitement non conservateur
Implants coloniseacutes amp biofilm
Atteinte osseuse
AIGUE CHRONIQUE
Post opeacuteratoire lt 1 mois
Secondaire aigueuml (heacutematogegravene)
Secondaire chronique
URGENCE Sauver lrsquoimplant
TRA
ITEM
ENT
N
ON
CO
NS
ERV
ATE
UR
1 Temps
2 Temps
Arthrodegravese
Reacutesection
Amputation
Synovectomie
plusmn 1 Temps (SC)
lt 15j
gt 15j Pb Radio Pb Meacutecanique
Chronologique Mode de contamination Etat meacutecanique Terrain Microbio
IOA
bull Documentation par ponction de hanche
bull +- CRIOA si terrain complexe ou BMR
bull Rocircle du reacutefeacuterent ndash Eacutevaluer la complexiteacute de lrsquoIOA ndash Eviter toute ATB avant documentation ndash Sensibiliser les ortho sur nbr et type de pmts perop
Bilan Avis CRIOA Croix St Simon oct-nov 2015
5149
IOA non complexes IOA complexes
Complexiteacute IOA
59 IPA
Bilan Octobre-Novembre 2015 97 demandes drsquoavis
Type de demande
50 avis avant tout ttt
25 chir + pmts faits avis ATB
25 deacutefaut prise en charge en cours
---------------------------------------------------
10 ATB sans documentation
5 ATB non adapteacutes pmts
5 chirurgie incomplegravete
5 ATB en cours gt 3 mois
60 infection de prothegravese articulaire
40 arthite osteacuteomyeacutelite spondylodiscite pied diabeacutetique
5149
IOA non complexes IOA complexes
bull IOA pas que complexes bull Recommandations non suivies (IDSA 2012 HAS 2014)
bull Disponibiliteacute CRIOAC (trop)
bull Avis CRIOAC permet drsquoeacuteviter lrsquoeacutechec theacuterapeutique lors drsquoune
1egravere infection formation des reacutefeacuterents ATB en IOA simples +++
Pourquoi appelle-t-on un CRIOAC
bull Avis IOA +-Complexes
IOA
IOA
Cas clinique-endocardite (suite) bull Quels examens compleacutementaires vous semblent
utiles ndash LrsquoETT montre une fuite paraprotheacutetique (35) et une
veacutegeacutetation de 17 mm sur la bioprothegravese les sondes de PM sont mal visualiseacutees
bull Quelles sont vos propositions ndash ETO chirurgie (remplacement valvulaire) dans les prochains jours (lt 7
jours) + ablation du PM (boitier + sondes)deg reacuteimplantation dans un site agrave distance
bull Absence in situ de chirurgien cardio-vasculaire =gt transfert vers un centre laquo agreacuteeacute raquo
Cas clinique-endocardite (suite)
bull Entre temps lrsquoantibiogramme du staphylocoque a eacuteteacute valideacute par le microbiologiste et le staphylocoque est meacuteti-R genta-R rifam-S La vancomycine et la teacuteicoplanine nrsquoapparaissent pas sur lrsquoantibiogramme
bull Un nouveau bilan biologique (apregraves 48 heures drsquoantibiotheacuterapie) montre des reacutesultats globalement superposables agrave ceux de lrsquoentreacutee en dehors du DFG estimeacute agrave 65 mlmin
bull Modifiez-vous le traitement antibiotique (vanco si confirmation souche vanco-S vanco ssi CMI lt 2 mgl )
bull -Pour les utilisateurs drsquoautomates les souches pour lesquelles la CMI de la teicoplanine ET la CMI de la vancomycine sont le1mgL peuvent ecirctre cateacutegoriseacutees sensibles aux glycopeptides Il est recommandeacute de deacuteterminer la CMI par microdillution en milieu liquide des souches pour lesquelles la CMI mesureacutee par un automate est gt 1 mgL pour la teicoplanine OU pour la vancomycine La meacutethode de reacutefeacuterence pour la deacutetermination des CMI des glycopeptides est la microdilution en milieu liquide [CASFM 2018]
Allergie vraie agrave la peacutenicilline avec reacuteaction anaphylactique ou allergie aux ceacutephalosporines ou staphylocoque reacutesistant agrave la meacuteticilline
Vancomycine
ou
Daptomycine
Avec
Rifampicine
et
Gentamicine1
30-60 mgkgj IV en perfusion continue (apregraves une dose de charge de 15 agrave 30 mgkg)
10 mgkgj IV une fois par jour
900 mg (lt 70 kg) ou 1200 mg (gt 70 kg) IV ou PO en 1 ou 2 injections ou prises
3 mgkgj IV en 1 injection
6
6
6
2
Adapter la posologie aux dosages (concentration agrave lrsquoeacutequilibre = 15-20 mgl) Alternative agrave la vancomycine surtout si bull CMI vancomycine gt1 mgl bull Echec theacuterapeutique sous vancomycine bull Insuffisance reacutenale non dialyseacutee
Il est possible de deacutemarrer la rifampicine sans deacutelai
En 1 injectionj (reacuteduction toxiciteacute reacutenale)
CA SFM2018
Cas clinique-endocardite (suite)
bull Vous ecirctes lrsquoinfectiologue reacutefeacuterent de la clinique St Sauveur de Tavy-en-Roses speacutecialiseacutee en meacutedecine et chirurgie cardio-vasculaire et le service de cardiologie qui a accueilli Monsieur Trsquomy sollicite votre avis pour la prise en charge
bull Reacutecapitulatif vous recevez un patient traiteacute depuis 3 jours par Daptomycine IV (dose) + pour une endocardite agrave S epidermidis meacuteti-R sur bioprothegravese aortique avec veacutegeacutetation unique gt 15 mm et fuite paraprotheacutetique 35
bull Quelle prise en charge proposez-vous ndash Concertation pluri-disciplinaire (cardiologue chirurgien
cardiaque infectiologuehellipau minimumhellip Notion de laquo Endocarditis team raquo
bull Veacuterifier lrsquoadeacutequation du traitement-des doses agrave la pathologie aux donneacutees de lrsquoantibiogramme aux recommandations au terrain (insuf reacutenale allergies eacuteventuelles interactions meacutedicamenteuses) veacuterifier les paramegravetres de suivi [efficaciteacute toleacuterance (dont CPK si dapto) avec dosage antibio (efficaciteacute toleacuterance) si indiqueacute]
bull Poser les indications et preacuteciser le deacutelai et les modaliteacutes (changement de bioprothegravese changement de PM) de la chirurgie Reacute-insister sur lrsquointeacuterecirct des preacutelegravevements perop
bull Deacutefinir (a priori ) la nature et la dureacutee du traitement jusqursquoagrave la fin la surveillance clinique et biologique agrave maintenir
bull Proposer drsquoeacuteventuelles cs de suivi
bull Concertation pluri-disciplinaire ndash Non formaliseacutee ou formaliseacutee (RCP)
bull Si RCP agrave quelle rythme (notion de masse critique) ndash Une fois par semaine ndash Une fois tous les 15 jours ndash Tous les mois
bull Pas de centre labelliseacute (pour le moment) comme pour les IOAC (CRIOAC et centres associeacutes) mais eixtence de centres agrave compeacutetences reconnues
ndash Qui doit ecirctre impliqueacute en plus drsquoinfectiologue cardio et CCV microbio anestheacutesistereacutea pharmacien
Ne permet pas toujours une prise en charge optimale
bull Que deacutecider agrave la RCP srsquoappuyer sur les recos les plus reacutecentes et les plus adeacutequates (recos europeacuteennes vs recos ameacutericaines) ndash Bilans compleacutementaires (1)
bull Drsquoautres heacutemocultures bull Deacutefinir les bilans biologiques
ndash Surveillance de certains paramegravetres drsquoefficaciteacute CRP PCThellip ndash Surveillance de certains paramegravetres de toleacuterance NFS Creacuteat (DFG)
bilan heacutepatique (autres selon antibio ex CPK si dapto) ndash Dosages antibio Lesquels A quel moment Dans quel but (efficaciteacute
toxiciteacute) A quel rythme bull Drsquoautres examens drsquoimagerie
ndash (Re)faire ETO Puis suivi ETO si oui agrave quel rythme ndash Inteacuterecirct PET-Scan ndash Angioscanner ndash Scinti aux leuco marqueacutes ndash Imagerie ceacutereacutebraledeg ndash Autres selon circonstances (TDM TAP autres examens pour rechercher
des foyers secondaires - ex infection de PTH PTGhellip
Voir algorithme deacutecisionnel
Lancet Infect Dis 2016
bull Que deacutecider agrave la RCP ndash Bilans compleacutementaires (2)
bull Recherche de porte drsquoentreacuteedeg ndash CS odonto-Panoramique ndash Coloscopie ndash hellip
ndash Strateacutegie theacuterapeutique bull Chirurgie indiqueacutee ou pasdeg
ndash Si oui quel deacutelai souhaitable ndash Quelle type
bull Antibiotheacuterapie en cours adapteacutee (en adeacutequation avec la pathologie les donneacutees de lrsquoantibiogramme les recommandations les donneacutees de la science le terrainhellip
ndash Nature de (ou des) antibiotique(s) ndash Dose(s) ndash Association recommandeacutee (ex strepto selon CMI staphylo selon
preacutesence de prothegravese ou pas enteacuterocoque) ndash Voie veineuse OK (neacutecessiteacute de VVC )
RCP (suite) Si CMI non deacutetermineacutee les demander au microbiologiste (en expliquant le contexte si demande faire hors RCP)
bull Si souche non isoleacutee au laboratoire et CMI non deacutetermineacutee auparavant reacutecupeacuterer les souches
bull Indiquer une dureacutee drsquoantibiotheacuterapiedeg (minimale et peut-ecirctre aussi maximale) bull Relais PO possibledeg
bull Quand bull Avec quoi bull Combien de temps
Meacutediane = 17 jours
SARM exclu
bull Oral regimens recommended in the POET trial ndash Penicillin and methicillin sensitive Staphylococcus
aureus and coagulase-negative staphylococci bull 1) Amoxicillin 1 g x 4 and fusidic acid 075 g x 2 bull 2) Amoxicillin 1 g x 4 and rifampicin 06 g x 2 bull 3) Linezolid 06 g x 2 and fusidic acid 075 g x 2 bull 4) Linezolid 06 g x 2 and rifampicin 06 g x 2
ndash Methicillin sensitive Staphylococcus aureus and coagulase-negative staphylococci
bull 1) Dicloxacillin 1 g x 4 and fusidic acid 075 g x 2 bull 2) Dicloxacillin 1 g x 4 and rifampicin 06 g x 2 bull 3) Linezolid 06 g x 2 and fucidic acid 075g x 2 bull 4) Linezolid 06 g x 2 and rifampicin 06 g x 2
ndash Methicillin resistant coagulase-negative staphylococci bull 1) Linezolid 06 g x 2 and fusidic acid bull 2) Linezolid 06 g x 2 and rifampicin 06 g x2
bull Oral regimens recommended in the POET trial ndash Enterococcus faecalis
bull 1) Amoxicillin 1 g x 4 and rifampicin 06 g x 2 bull 2) Amoxicillin 1 g x 4 and moxifloxacin 04 g x 1 bull 3) Linezolid 06 g x 2 and rifampicin 06 g x 2 bull 4) Linezolid 06 g x 2 and moxifloxacin 04 g x 1
ndash Streptococci with a minimal inhibitory concentration for penicillin of lt1 mgL
bull 1) Amoxicillin 1 g x 4 and rifampicin 06 g x 2 bull 2) Linezolid 06 g x 2 and rifampicin 06 g x 2 bull 3) Linezolid 06 g x 2 and moxifloxacin 04 g x1
ndash Streptococci with a minimal inhibitory concentration for penicillin of ge1 mgL
bull 1) Linezolid 06 g x2 and rifampicin 06 g x 2 bull 2) Moxifloxacin 04 g x 1 and rifampicin 06 g x 2 bull 3) Moxifloxacin 04 g x 1 and clindamycin 06 g x3
bull Tracer fidegravelement les avis donneacutes en RCP ndash Fiche initiale ndash Fiche(s) de suivi
bull Informer le patient lui expliquer sa pathologie son origine probable ou possible les modaliteacutes de la prise en charge le suivihellip (rocircle important du reacutefeacuterent +++)
bull Le reacutefeacuterent doit participer au suivi+++ en cours drsquohospitalisation et apregraves la sortie [il doit participer agrave lrsquoorganisation de la sortie]
HAD Perfusion continue sur VVC (Piccline ou autre) Surveillance biologique Surveillance par imagerie (ETT ou ETO) Cs infectiologiecardiologie
Retour au cas clinique
bull Deacutecision de chirurgie (RVAo) + Explantation PM-sondes agrave J3 drsquohospitalisation (Antibioprophylaxie particuliegravere ) Culture de valve + (mecircme souche que celle isoleacutee
des heacutemocultures initiales) Faut-il modifier en conseacutequence lrsquoantibiotheacuterapie (nature voie dureacutee )deg
Traccedilabiliteacute (encore et encore)
bull Tracer tous vos avis (mecircme ceux qui ne durent qursquoune minute) ndash dans le dossier du patient ndash dans le dossier permettant le suivi de lrsquoactiviteacute
(dossier partageacute si eacutequipe drsquoinfectiologues)
IAO
bull Allo bonjour crsquoest lrsquoortho drsquoastreinte On va reprendre une cicatrice de PTG de 1egravere intention poseacutee il y a 2 semaines Quels ATB il faut mettre en postop Pas drsquoATCD notable
IOA
Infection complexe
Infections complexes IOA endocarditeshellip
Dr VMeyssonnier Dr EBonnet
IOA
Critegravere de complexiteacute
ndash Echec de prise charge anteacuterieure ndash Terrain complexe (comorbiditeacutes) ndash Chirurgie complexe ndash Germe(s) complexe(s)
IAO
bull Pas de prise en charge anteacuterieure bull Bacteacuterio inconnue bull Pas de comorbiditeacute = IPTG suspecteacutee postop preacutecoce (lt1mois) non complexe
IAO
bull Reco HAS 2014
bull Incident cicatriciel ++ eacutecoulement gt J7 Reprise (ICMPJI)
bull Contre-indication Lavage arthroscopique (HAS SPILF ICMPJI)
Irrigation Lavage (SPILF)
bull Synovectomie jusqursquoen en zone saine = Excision
bull Prothegravese cimenteacute Changement des piegraveces mobiles
bull Prothegravese non cimenteacute Changement en 1 temps
Reacutesultats lieacutes agrave la preacutecociteacute du geste
IAO
bull Reco HAS 2014 ndash vanco + pipeacuteracilline-tazobactam ndash vanco + C3G
ndash Adaptation aux pmts perop multiples tissulaires ++
IPA postop preacutecoce Rocircle du reacutefeacuterent ++ eacutetablir des reco de prise en charge en orthopeacutedie diagnostiques et ATB probabiliste
IOA
bull Allo bonjour on a un patient aux Urgences Depuis 48h il a 39 deg depuis 48h avec un placard inflammatoire en regard de la hanche Crsquoest une IPTH probable Les ortho ne veulent pas le prendre en charge car il a eacuteteacute opeacutereacute ailleurs (il y a 10 anshellip) mais son chirurgien est mort
bull Ils nous disent que la prise en charge doit absolument se faire en CRIOA
bull On appeleacute le CRIOA mais ils ne veulent pas le prendrehellip
IPA aigueuml heacutematogegravene laquo secondaire raquo Rocircle du reacutefeacuterent -Heacutemocultures + ponction (en radio au lit si PTG bloc) -Lavage synovectomie + changement piegraveces mobiles tout chir ortho peut le faire -Bilan porte drsquoentreacutee ne doit pas retarder la prise en charge
bull Deacutelai lt 15j (SPILF) agrave 21j (IDSA ICMPJI) du deacutebut des symptocircmes
bull Contre-indications = chroniciteacute o Historique douteux
Incident cicatriciel Absence drsquointervalle libre
o Anomalie radiologique ou meacutecanique o fistule
Indication Synovectomie - Lavage
Reacutesultat lieacute agrave la preacutecociteacute du geste amp Seacutelection des indications
Reacutesultats infectieux modestes Synovectomie lt Changement de prothegravese
IOA
bull Allo bonjour on a une patiente en meacutedecine opeacutereacute il y a 6 mois drsquoune PTH la cicatrice coule depuis 1 mois Elle va avoir un lavage chirurgical en orthopeacutedie Quels ATB il faut mettre en postop
IOA
bull fistule = IPTH ++ bull Coule depuis 1 mois = chronique bull Lavage non indiqueacute
Infection chronique = Traitement non conservateur
Implants coloniseacutes amp biofilm
Atteinte osseuse
AIGUE CHRONIQUE
Post opeacuteratoire lt 1 mois
Secondaire aigueuml (heacutematogegravene)
Secondaire chronique
URGENCE Sauver lrsquoimplant
TRA
ITEM
ENT
N
ON
CO
NS
ERV
ATE
UR
1 Temps
2 Temps
Arthrodegravese
Reacutesection
Amputation
Synovectomie
plusmn 1 Temps (SC)
lt 15j
gt 15j Pb Radio Pb Meacutecanique
Chronologique Mode de contamination Etat meacutecanique Terrain Microbio
IOA
bull Documentation par ponction de hanche
bull +- CRIOA si terrain complexe ou BMR
bull Rocircle du reacutefeacuterent ndash Eacutevaluer la complexiteacute de lrsquoIOA ndash Eviter toute ATB avant documentation ndash Sensibiliser les ortho sur nbr et type de pmts perop
Bilan Avis CRIOA Croix St Simon oct-nov 2015
5149
IOA non complexes IOA complexes
Complexiteacute IOA
59 IPA
Bilan Octobre-Novembre 2015 97 demandes drsquoavis
Type de demande
50 avis avant tout ttt
25 chir + pmts faits avis ATB
25 deacutefaut prise en charge en cours
---------------------------------------------------
10 ATB sans documentation
5 ATB non adapteacutes pmts
5 chirurgie incomplegravete
5 ATB en cours gt 3 mois
60 infection de prothegravese articulaire
40 arthite osteacuteomyeacutelite spondylodiscite pied diabeacutetique
5149
IOA non complexes IOA complexes
bull IOA pas que complexes bull Recommandations non suivies (IDSA 2012 HAS 2014)
bull Disponibiliteacute CRIOAC (trop)
bull Avis CRIOAC permet drsquoeacuteviter lrsquoeacutechec theacuterapeutique lors drsquoune
1egravere infection formation des reacutefeacuterents ATB en IOA simples +++
Pourquoi appelle-t-on un CRIOAC
bull Avis IOA +-Complexes
IOA
IOA
Cas clinique-endocardite (suite)
bull Entre temps lrsquoantibiogramme du staphylocoque a eacuteteacute valideacute par le microbiologiste et le staphylocoque est meacuteti-R genta-R rifam-S La vancomycine et la teacuteicoplanine nrsquoapparaissent pas sur lrsquoantibiogramme
bull Un nouveau bilan biologique (apregraves 48 heures drsquoantibiotheacuterapie) montre des reacutesultats globalement superposables agrave ceux de lrsquoentreacutee en dehors du DFG estimeacute agrave 65 mlmin
bull Modifiez-vous le traitement antibiotique (vanco si confirmation souche vanco-S vanco ssi CMI lt 2 mgl )
bull -Pour les utilisateurs drsquoautomates les souches pour lesquelles la CMI de la teicoplanine ET la CMI de la vancomycine sont le1mgL peuvent ecirctre cateacutegoriseacutees sensibles aux glycopeptides Il est recommandeacute de deacuteterminer la CMI par microdillution en milieu liquide des souches pour lesquelles la CMI mesureacutee par un automate est gt 1 mgL pour la teicoplanine OU pour la vancomycine La meacutethode de reacutefeacuterence pour la deacutetermination des CMI des glycopeptides est la microdilution en milieu liquide [CASFM 2018]
Allergie vraie agrave la peacutenicilline avec reacuteaction anaphylactique ou allergie aux ceacutephalosporines ou staphylocoque reacutesistant agrave la meacuteticilline
Vancomycine
ou
Daptomycine
Avec
Rifampicine
et
Gentamicine1
30-60 mgkgj IV en perfusion continue (apregraves une dose de charge de 15 agrave 30 mgkg)
10 mgkgj IV une fois par jour
900 mg (lt 70 kg) ou 1200 mg (gt 70 kg) IV ou PO en 1 ou 2 injections ou prises
3 mgkgj IV en 1 injection
6
6
6
2
Adapter la posologie aux dosages (concentration agrave lrsquoeacutequilibre = 15-20 mgl) Alternative agrave la vancomycine surtout si bull CMI vancomycine gt1 mgl bull Echec theacuterapeutique sous vancomycine bull Insuffisance reacutenale non dialyseacutee
Il est possible de deacutemarrer la rifampicine sans deacutelai
En 1 injectionj (reacuteduction toxiciteacute reacutenale)
CA SFM2018
Cas clinique-endocardite (suite)
bull Vous ecirctes lrsquoinfectiologue reacutefeacuterent de la clinique St Sauveur de Tavy-en-Roses speacutecialiseacutee en meacutedecine et chirurgie cardio-vasculaire et le service de cardiologie qui a accueilli Monsieur Trsquomy sollicite votre avis pour la prise en charge
bull Reacutecapitulatif vous recevez un patient traiteacute depuis 3 jours par Daptomycine IV (dose) + pour une endocardite agrave S epidermidis meacuteti-R sur bioprothegravese aortique avec veacutegeacutetation unique gt 15 mm et fuite paraprotheacutetique 35
bull Quelle prise en charge proposez-vous ndash Concertation pluri-disciplinaire (cardiologue chirurgien
cardiaque infectiologuehellipau minimumhellip Notion de laquo Endocarditis team raquo
bull Veacuterifier lrsquoadeacutequation du traitement-des doses agrave la pathologie aux donneacutees de lrsquoantibiogramme aux recommandations au terrain (insuf reacutenale allergies eacuteventuelles interactions meacutedicamenteuses) veacuterifier les paramegravetres de suivi [efficaciteacute toleacuterance (dont CPK si dapto) avec dosage antibio (efficaciteacute toleacuterance) si indiqueacute]
bull Poser les indications et preacuteciser le deacutelai et les modaliteacutes (changement de bioprothegravese changement de PM) de la chirurgie Reacute-insister sur lrsquointeacuterecirct des preacutelegravevements perop
bull Deacutefinir (a priori ) la nature et la dureacutee du traitement jusqursquoagrave la fin la surveillance clinique et biologique agrave maintenir
bull Proposer drsquoeacuteventuelles cs de suivi
bull Concertation pluri-disciplinaire ndash Non formaliseacutee ou formaliseacutee (RCP)
bull Si RCP agrave quelle rythme (notion de masse critique) ndash Une fois par semaine ndash Une fois tous les 15 jours ndash Tous les mois
bull Pas de centre labelliseacute (pour le moment) comme pour les IOAC (CRIOAC et centres associeacutes) mais eixtence de centres agrave compeacutetences reconnues
ndash Qui doit ecirctre impliqueacute en plus drsquoinfectiologue cardio et CCV microbio anestheacutesistereacutea pharmacien
Ne permet pas toujours une prise en charge optimale
bull Que deacutecider agrave la RCP srsquoappuyer sur les recos les plus reacutecentes et les plus adeacutequates (recos europeacuteennes vs recos ameacutericaines) ndash Bilans compleacutementaires (1)
bull Drsquoautres heacutemocultures bull Deacutefinir les bilans biologiques
ndash Surveillance de certains paramegravetres drsquoefficaciteacute CRP PCThellip ndash Surveillance de certains paramegravetres de toleacuterance NFS Creacuteat (DFG)
bilan heacutepatique (autres selon antibio ex CPK si dapto) ndash Dosages antibio Lesquels A quel moment Dans quel but (efficaciteacute
toxiciteacute) A quel rythme bull Drsquoautres examens drsquoimagerie
ndash (Re)faire ETO Puis suivi ETO si oui agrave quel rythme ndash Inteacuterecirct PET-Scan ndash Angioscanner ndash Scinti aux leuco marqueacutes ndash Imagerie ceacutereacutebraledeg ndash Autres selon circonstances (TDM TAP autres examens pour rechercher
des foyers secondaires - ex infection de PTH PTGhellip
Voir algorithme deacutecisionnel
Lancet Infect Dis 2016
bull Que deacutecider agrave la RCP ndash Bilans compleacutementaires (2)
bull Recherche de porte drsquoentreacuteedeg ndash CS odonto-Panoramique ndash Coloscopie ndash hellip
ndash Strateacutegie theacuterapeutique bull Chirurgie indiqueacutee ou pasdeg
ndash Si oui quel deacutelai souhaitable ndash Quelle type
bull Antibiotheacuterapie en cours adapteacutee (en adeacutequation avec la pathologie les donneacutees de lrsquoantibiogramme les recommandations les donneacutees de la science le terrainhellip
ndash Nature de (ou des) antibiotique(s) ndash Dose(s) ndash Association recommandeacutee (ex strepto selon CMI staphylo selon
preacutesence de prothegravese ou pas enteacuterocoque) ndash Voie veineuse OK (neacutecessiteacute de VVC )
RCP (suite) Si CMI non deacutetermineacutee les demander au microbiologiste (en expliquant le contexte si demande faire hors RCP)
bull Si souche non isoleacutee au laboratoire et CMI non deacutetermineacutee auparavant reacutecupeacuterer les souches
bull Indiquer une dureacutee drsquoantibiotheacuterapiedeg (minimale et peut-ecirctre aussi maximale) bull Relais PO possibledeg
bull Quand bull Avec quoi bull Combien de temps
Meacutediane = 17 jours
SARM exclu
bull Oral regimens recommended in the POET trial ndash Penicillin and methicillin sensitive Staphylococcus
aureus and coagulase-negative staphylococci bull 1) Amoxicillin 1 g x 4 and fusidic acid 075 g x 2 bull 2) Amoxicillin 1 g x 4 and rifampicin 06 g x 2 bull 3) Linezolid 06 g x 2 and fusidic acid 075 g x 2 bull 4) Linezolid 06 g x 2 and rifampicin 06 g x 2
ndash Methicillin sensitive Staphylococcus aureus and coagulase-negative staphylococci
bull 1) Dicloxacillin 1 g x 4 and fusidic acid 075 g x 2 bull 2) Dicloxacillin 1 g x 4 and rifampicin 06 g x 2 bull 3) Linezolid 06 g x 2 and fucidic acid 075g x 2 bull 4) Linezolid 06 g x 2 and rifampicin 06 g x 2
ndash Methicillin resistant coagulase-negative staphylococci bull 1) Linezolid 06 g x 2 and fusidic acid bull 2) Linezolid 06 g x 2 and rifampicin 06 g x2
bull Oral regimens recommended in the POET trial ndash Enterococcus faecalis
bull 1) Amoxicillin 1 g x 4 and rifampicin 06 g x 2 bull 2) Amoxicillin 1 g x 4 and moxifloxacin 04 g x 1 bull 3) Linezolid 06 g x 2 and rifampicin 06 g x 2 bull 4) Linezolid 06 g x 2 and moxifloxacin 04 g x 1
ndash Streptococci with a minimal inhibitory concentration for penicillin of lt1 mgL
bull 1) Amoxicillin 1 g x 4 and rifampicin 06 g x 2 bull 2) Linezolid 06 g x 2 and rifampicin 06 g x 2 bull 3) Linezolid 06 g x 2 and moxifloxacin 04 g x1
ndash Streptococci with a minimal inhibitory concentration for penicillin of ge1 mgL
bull 1) Linezolid 06 g x2 and rifampicin 06 g x 2 bull 2) Moxifloxacin 04 g x 1 and rifampicin 06 g x 2 bull 3) Moxifloxacin 04 g x 1 and clindamycin 06 g x3
bull Tracer fidegravelement les avis donneacutes en RCP ndash Fiche initiale ndash Fiche(s) de suivi
bull Informer le patient lui expliquer sa pathologie son origine probable ou possible les modaliteacutes de la prise en charge le suivihellip (rocircle important du reacutefeacuterent +++)
bull Le reacutefeacuterent doit participer au suivi+++ en cours drsquohospitalisation et apregraves la sortie [il doit participer agrave lrsquoorganisation de la sortie]
HAD Perfusion continue sur VVC (Piccline ou autre) Surveillance biologique Surveillance par imagerie (ETT ou ETO) Cs infectiologiecardiologie
Retour au cas clinique
bull Deacutecision de chirurgie (RVAo) + Explantation PM-sondes agrave J3 drsquohospitalisation (Antibioprophylaxie particuliegravere ) Culture de valve + (mecircme souche que celle isoleacutee
des heacutemocultures initiales) Faut-il modifier en conseacutequence lrsquoantibiotheacuterapie (nature voie dureacutee )deg
Traccedilabiliteacute (encore et encore)
bull Tracer tous vos avis (mecircme ceux qui ne durent qursquoune minute) ndash dans le dossier du patient ndash dans le dossier permettant le suivi de lrsquoactiviteacute
(dossier partageacute si eacutequipe drsquoinfectiologues)
IAO
bull Allo bonjour crsquoest lrsquoortho drsquoastreinte On va reprendre une cicatrice de PTG de 1egravere intention poseacutee il y a 2 semaines Quels ATB il faut mettre en postop Pas drsquoATCD notable
IOA
Infection complexe
Infections complexes IOA endocarditeshellip
Dr VMeyssonnier Dr EBonnet
IOA
Critegravere de complexiteacute
ndash Echec de prise charge anteacuterieure ndash Terrain complexe (comorbiditeacutes) ndash Chirurgie complexe ndash Germe(s) complexe(s)
IAO
bull Pas de prise en charge anteacuterieure bull Bacteacuterio inconnue bull Pas de comorbiditeacute = IPTG suspecteacutee postop preacutecoce (lt1mois) non complexe
IAO
bull Reco HAS 2014
bull Incident cicatriciel ++ eacutecoulement gt J7 Reprise (ICMPJI)
bull Contre-indication Lavage arthroscopique (HAS SPILF ICMPJI)
Irrigation Lavage (SPILF)
bull Synovectomie jusqursquoen en zone saine = Excision
bull Prothegravese cimenteacute Changement des piegraveces mobiles
bull Prothegravese non cimenteacute Changement en 1 temps
Reacutesultats lieacutes agrave la preacutecociteacute du geste
IAO
bull Reco HAS 2014 ndash vanco + pipeacuteracilline-tazobactam ndash vanco + C3G
ndash Adaptation aux pmts perop multiples tissulaires ++
IPA postop preacutecoce Rocircle du reacutefeacuterent ++ eacutetablir des reco de prise en charge en orthopeacutedie diagnostiques et ATB probabiliste
IOA
bull Allo bonjour on a un patient aux Urgences Depuis 48h il a 39 deg depuis 48h avec un placard inflammatoire en regard de la hanche Crsquoest une IPTH probable Les ortho ne veulent pas le prendre en charge car il a eacuteteacute opeacutereacute ailleurs (il y a 10 anshellip) mais son chirurgien est mort
bull Ils nous disent que la prise en charge doit absolument se faire en CRIOA
bull On appeleacute le CRIOA mais ils ne veulent pas le prendrehellip
IPA aigueuml heacutematogegravene laquo secondaire raquo Rocircle du reacutefeacuterent -Heacutemocultures + ponction (en radio au lit si PTG bloc) -Lavage synovectomie + changement piegraveces mobiles tout chir ortho peut le faire -Bilan porte drsquoentreacutee ne doit pas retarder la prise en charge
bull Deacutelai lt 15j (SPILF) agrave 21j (IDSA ICMPJI) du deacutebut des symptocircmes
bull Contre-indications = chroniciteacute o Historique douteux
Incident cicatriciel Absence drsquointervalle libre
o Anomalie radiologique ou meacutecanique o fistule
Indication Synovectomie - Lavage
Reacutesultat lieacute agrave la preacutecociteacute du geste amp Seacutelection des indications
Reacutesultats infectieux modestes Synovectomie lt Changement de prothegravese
IOA
bull Allo bonjour on a une patiente en meacutedecine opeacutereacute il y a 6 mois drsquoune PTH la cicatrice coule depuis 1 mois Elle va avoir un lavage chirurgical en orthopeacutedie Quels ATB il faut mettre en postop
IOA
bull fistule = IPTH ++ bull Coule depuis 1 mois = chronique bull Lavage non indiqueacute
Infection chronique = Traitement non conservateur
Implants coloniseacutes amp biofilm
Atteinte osseuse
AIGUE CHRONIQUE
Post opeacuteratoire lt 1 mois
Secondaire aigueuml (heacutematogegravene)
Secondaire chronique
URGENCE Sauver lrsquoimplant
TRA
ITEM
ENT
N
ON
CO
NS
ERV
ATE
UR
1 Temps
2 Temps
Arthrodegravese
Reacutesection
Amputation
Synovectomie
plusmn 1 Temps (SC)
lt 15j
gt 15j Pb Radio Pb Meacutecanique
Chronologique Mode de contamination Etat meacutecanique Terrain Microbio
IOA
bull Documentation par ponction de hanche
bull +- CRIOA si terrain complexe ou BMR
bull Rocircle du reacutefeacuterent ndash Eacutevaluer la complexiteacute de lrsquoIOA ndash Eviter toute ATB avant documentation ndash Sensibiliser les ortho sur nbr et type de pmts perop
Bilan Avis CRIOA Croix St Simon oct-nov 2015
5149
IOA non complexes IOA complexes
Complexiteacute IOA
59 IPA
Bilan Octobre-Novembre 2015 97 demandes drsquoavis
Type de demande
50 avis avant tout ttt
25 chir + pmts faits avis ATB
25 deacutefaut prise en charge en cours
---------------------------------------------------
10 ATB sans documentation
5 ATB non adapteacutes pmts
5 chirurgie incomplegravete
5 ATB en cours gt 3 mois
60 infection de prothegravese articulaire
40 arthite osteacuteomyeacutelite spondylodiscite pied diabeacutetique
5149
IOA non complexes IOA complexes
bull IOA pas que complexes bull Recommandations non suivies (IDSA 2012 HAS 2014)
bull Disponibiliteacute CRIOAC (trop)
bull Avis CRIOAC permet drsquoeacuteviter lrsquoeacutechec theacuterapeutique lors drsquoune
1egravere infection formation des reacutefeacuterents ATB en IOA simples +++
Pourquoi appelle-t-on un CRIOAC
bull Avis IOA +-Complexes
IOA
IOA
Allergie vraie agrave la peacutenicilline avec reacuteaction anaphylactique ou allergie aux ceacutephalosporines ou staphylocoque reacutesistant agrave la meacuteticilline
Vancomycine
ou
Daptomycine
Avec
Rifampicine
et
Gentamicine1
30-60 mgkgj IV en perfusion continue (apregraves une dose de charge de 15 agrave 30 mgkg)
10 mgkgj IV une fois par jour
900 mg (lt 70 kg) ou 1200 mg (gt 70 kg) IV ou PO en 1 ou 2 injections ou prises
3 mgkgj IV en 1 injection
6
6
6
2
Adapter la posologie aux dosages (concentration agrave lrsquoeacutequilibre = 15-20 mgl) Alternative agrave la vancomycine surtout si bull CMI vancomycine gt1 mgl bull Echec theacuterapeutique sous vancomycine bull Insuffisance reacutenale non dialyseacutee
Il est possible de deacutemarrer la rifampicine sans deacutelai
En 1 injectionj (reacuteduction toxiciteacute reacutenale)
CA SFM2018
Cas clinique-endocardite (suite)
bull Vous ecirctes lrsquoinfectiologue reacutefeacuterent de la clinique St Sauveur de Tavy-en-Roses speacutecialiseacutee en meacutedecine et chirurgie cardio-vasculaire et le service de cardiologie qui a accueilli Monsieur Trsquomy sollicite votre avis pour la prise en charge
bull Reacutecapitulatif vous recevez un patient traiteacute depuis 3 jours par Daptomycine IV (dose) + pour une endocardite agrave S epidermidis meacuteti-R sur bioprothegravese aortique avec veacutegeacutetation unique gt 15 mm et fuite paraprotheacutetique 35
bull Quelle prise en charge proposez-vous ndash Concertation pluri-disciplinaire (cardiologue chirurgien
cardiaque infectiologuehellipau minimumhellip Notion de laquo Endocarditis team raquo
bull Veacuterifier lrsquoadeacutequation du traitement-des doses agrave la pathologie aux donneacutees de lrsquoantibiogramme aux recommandations au terrain (insuf reacutenale allergies eacuteventuelles interactions meacutedicamenteuses) veacuterifier les paramegravetres de suivi [efficaciteacute toleacuterance (dont CPK si dapto) avec dosage antibio (efficaciteacute toleacuterance) si indiqueacute]
bull Poser les indications et preacuteciser le deacutelai et les modaliteacutes (changement de bioprothegravese changement de PM) de la chirurgie Reacute-insister sur lrsquointeacuterecirct des preacutelegravevements perop
bull Deacutefinir (a priori ) la nature et la dureacutee du traitement jusqursquoagrave la fin la surveillance clinique et biologique agrave maintenir
bull Proposer drsquoeacuteventuelles cs de suivi
bull Concertation pluri-disciplinaire ndash Non formaliseacutee ou formaliseacutee (RCP)
bull Si RCP agrave quelle rythme (notion de masse critique) ndash Une fois par semaine ndash Une fois tous les 15 jours ndash Tous les mois
bull Pas de centre labelliseacute (pour le moment) comme pour les IOAC (CRIOAC et centres associeacutes) mais eixtence de centres agrave compeacutetences reconnues
ndash Qui doit ecirctre impliqueacute en plus drsquoinfectiologue cardio et CCV microbio anestheacutesistereacutea pharmacien
Ne permet pas toujours une prise en charge optimale
bull Que deacutecider agrave la RCP srsquoappuyer sur les recos les plus reacutecentes et les plus adeacutequates (recos europeacuteennes vs recos ameacutericaines) ndash Bilans compleacutementaires (1)
bull Drsquoautres heacutemocultures bull Deacutefinir les bilans biologiques
ndash Surveillance de certains paramegravetres drsquoefficaciteacute CRP PCThellip ndash Surveillance de certains paramegravetres de toleacuterance NFS Creacuteat (DFG)
bilan heacutepatique (autres selon antibio ex CPK si dapto) ndash Dosages antibio Lesquels A quel moment Dans quel but (efficaciteacute
toxiciteacute) A quel rythme bull Drsquoautres examens drsquoimagerie
ndash (Re)faire ETO Puis suivi ETO si oui agrave quel rythme ndash Inteacuterecirct PET-Scan ndash Angioscanner ndash Scinti aux leuco marqueacutes ndash Imagerie ceacutereacutebraledeg ndash Autres selon circonstances (TDM TAP autres examens pour rechercher
des foyers secondaires - ex infection de PTH PTGhellip
Voir algorithme deacutecisionnel
Lancet Infect Dis 2016
bull Que deacutecider agrave la RCP ndash Bilans compleacutementaires (2)
bull Recherche de porte drsquoentreacuteedeg ndash CS odonto-Panoramique ndash Coloscopie ndash hellip
ndash Strateacutegie theacuterapeutique bull Chirurgie indiqueacutee ou pasdeg
ndash Si oui quel deacutelai souhaitable ndash Quelle type
bull Antibiotheacuterapie en cours adapteacutee (en adeacutequation avec la pathologie les donneacutees de lrsquoantibiogramme les recommandations les donneacutees de la science le terrainhellip
ndash Nature de (ou des) antibiotique(s) ndash Dose(s) ndash Association recommandeacutee (ex strepto selon CMI staphylo selon
preacutesence de prothegravese ou pas enteacuterocoque) ndash Voie veineuse OK (neacutecessiteacute de VVC )
RCP (suite) Si CMI non deacutetermineacutee les demander au microbiologiste (en expliquant le contexte si demande faire hors RCP)
bull Si souche non isoleacutee au laboratoire et CMI non deacutetermineacutee auparavant reacutecupeacuterer les souches
bull Indiquer une dureacutee drsquoantibiotheacuterapiedeg (minimale et peut-ecirctre aussi maximale) bull Relais PO possibledeg
bull Quand bull Avec quoi bull Combien de temps
Meacutediane = 17 jours
SARM exclu
bull Oral regimens recommended in the POET trial ndash Penicillin and methicillin sensitive Staphylococcus
aureus and coagulase-negative staphylococci bull 1) Amoxicillin 1 g x 4 and fusidic acid 075 g x 2 bull 2) Amoxicillin 1 g x 4 and rifampicin 06 g x 2 bull 3) Linezolid 06 g x 2 and fusidic acid 075 g x 2 bull 4) Linezolid 06 g x 2 and rifampicin 06 g x 2
ndash Methicillin sensitive Staphylococcus aureus and coagulase-negative staphylococci
bull 1) Dicloxacillin 1 g x 4 and fusidic acid 075 g x 2 bull 2) Dicloxacillin 1 g x 4 and rifampicin 06 g x 2 bull 3) Linezolid 06 g x 2 and fucidic acid 075g x 2 bull 4) Linezolid 06 g x 2 and rifampicin 06 g x 2
ndash Methicillin resistant coagulase-negative staphylococci bull 1) Linezolid 06 g x 2 and fusidic acid bull 2) Linezolid 06 g x 2 and rifampicin 06 g x2
bull Oral regimens recommended in the POET trial ndash Enterococcus faecalis
bull 1) Amoxicillin 1 g x 4 and rifampicin 06 g x 2 bull 2) Amoxicillin 1 g x 4 and moxifloxacin 04 g x 1 bull 3) Linezolid 06 g x 2 and rifampicin 06 g x 2 bull 4) Linezolid 06 g x 2 and moxifloxacin 04 g x 1
ndash Streptococci with a minimal inhibitory concentration for penicillin of lt1 mgL
bull 1) Amoxicillin 1 g x 4 and rifampicin 06 g x 2 bull 2) Linezolid 06 g x 2 and rifampicin 06 g x 2 bull 3) Linezolid 06 g x 2 and moxifloxacin 04 g x1
ndash Streptococci with a minimal inhibitory concentration for penicillin of ge1 mgL
bull 1) Linezolid 06 g x2 and rifampicin 06 g x 2 bull 2) Moxifloxacin 04 g x 1 and rifampicin 06 g x 2 bull 3) Moxifloxacin 04 g x 1 and clindamycin 06 g x3
bull Tracer fidegravelement les avis donneacutes en RCP ndash Fiche initiale ndash Fiche(s) de suivi
bull Informer le patient lui expliquer sa pathologie son origine probable ou possible les modaliteacutes de la prise en charge le suivihellip (rocircle important du reacutefeacuterent +++)
bull Le reacutefeacuterent doit participer au suivi+++ en cours drsquohospitalisation et apregraves la sortie [il doit participer agrave lrsquoorganisation de la sortie]
HAD Perfusion continue sur VVC (Piccline ou autre) Surveillance biologique Surveillance par imagerie (ETT ou ETO) Cs infectiologiecardiologie
Retour au cas clinique
bull Deacutecision de chirurgie (RVAo) + Explantation PM-sondes agrave J3 drsquohospitalisation (Antibioprophylaxie particuliegravere ) Culture de valve + (mecircme souche que celle isoleacutee
des heacutemocultures initiales) Faut-il modifier en conseacutequence lrsquoantibiotheacuterapie (nature voie dureacutee )deg
Traccedilabiliteacute (encore et encore)
bull Tracer tous vos avis (mecircme ceux qui ne durent qursquoune minute) ndash dans le dossier du patient ndash dans le dossier permettant le suivi de lrsquoactiviteacute
(dossier partageacute si eacutequipe drsquoinfectiologues)
IAO
bull Allo bonjour crsquoest lrsquoortho drsquoastreinte On va reprendre une cicatrice de PTG de 1egravere intention poseacutee il y a 2 semaines Quels ATB il faut mettre en postop Pas drsquoATCD notable
IOA
Infection complexe
Infections complexes IOA endocarditeshellip
Dr VMeyssonnier Dr EBonnet
IOA
Critegravere de complexiteacute
ndash Echec de prise charge anteacuterieure ndash Terrain complexe (comorbiditeacutes) ndash Chirurgie complexe ndash Germe(s) complexe(s)
IAO
bull Pas de prise en charge anteacuterieure bull Bacteacuterio inconnue bull Pas de comorbiditeacute = IPTG suspecteacutee postop preacutecoce (lt1mois) non complexe
IAO
bull Reco HAS 2014
bull Incident cicatriciel ++ eacutecoulement gt J7 Reprise (ICMPJI)
bull Contre-indication Lavage arthroscopique (HAS SPILF ICMPJI)
Irrigation Lavage (SPILF)
bull Synovectomie jusqursquoen en zone saine = Excision
bull Prothegravese cimenteacute Changement des piegraveces mobiles
bull Prothegravese non cimenteacute Changement en 1 temps
Reacutesultats lieacutes agrave la preacutecociteacute du geste
IAO
bull Reco HAS 2014 ndash vanco + pipeacuteracilline-tazobactam ndash vanco + C3G
ndash Adaptation aux pmts perop multiples tissulaires ++
IPA postop preacutecoce Rocircle du reacutefeacuterent ++ eacutetablir des reco de prise en charge en orthopeacutedie diagnostiques et ATB probabiliste
IOA
bull Allo bonjour on a un patient aux Urgences Depuis 48h il a 39 deg depuis 48h avec un placard inflammatoire en regard de la hanche Crsquoest une IPTH probable Les ortho ne veulent pas le prendre en charge car il a eacuteteacute opeacutereacute ailleurs (il y a 10 anshellip) mais son chirurgien est mort
bull Ils nous disent que la prise en charge doit absolument se faire en CRIOA
bull On appeleacute le CRIOA mais ils ne veulent pas le prendrehellip
IPA aigueuml heacutematogegravene laquo secondaire raquo Rocircle du reacutefeacuterent -Heacutemocultures + ponction (en radio au lit si PTG bloc) -Lavage synovectomie + changement piegraveces mobiles tout chir ortho peut le faire -Bilan porte drsquoentreacutee ne doit pas retarder la prise en charge
bull Deacutelai lt 15j (SPILF) agrave 21j (IDSA ICMPJI) du deacutebut des symptocircmes
bull Contre-indications = chroniciteacute o Historique douteux
Incident cicatriciel Absence drsquointervalle libre
o Anomalie radiologique ou meacutecanique o fistule
Indication Synovectomie - Lavage
Reacutesultat lieacute agrave la preacutecociteacute du geste amp Seacutelection des indications
Reacutesultats infectieux modestes Synovectomie lt Changement de prothegravese
IOA
bull Allo bonjour on a une patiente en meacutedecine opeacutereacute il y a 6 mois drsquoune PTH la cicatrice coule depuis 1 mois Elle va avoir un lavage chirurgical en orthopeacutedie Quels ATB il faut mettre en postop
IOA
bull fistule = IPTH ++ bull Coule depuis 1 mois = chronique bull Lavage non indiqueacute
Infection chronique = Traitement non conservateur
Implants coloniseacutes amp biofilm
Atteinte osseuse
AIGUE CHRONIQUE
Post opeacuteratoire lt 1 mois
Secondaire aigueuml (heacutematogegravene)
Secondaire chronique
URGENCE Sauver lrsquoimplant
TRA
ITEM
ENT
N
ON
CO
NS
ERV
ATE
UR
1 Temps
2 Temps
Arthrodegravese
Reacutesection
Amputation
Synovectomie
plusmn 1 Temps (SC)
lt 15j
gt 15j Pb Radio Pb Meacutecanique
Chronologique Mode de contamination Etat meacutecanique Terrain Microbio
IOA
bull Documentation par ponction de hanche
bull +- CRIOA si terrain complexe ou BMR
bull Rocircle du reacutefeacuterent ndash Eacutevaluer la complexiteacute de lrsquoIOA ndash Eviter toute ATB avant documentation ndash Sensibiliser les ortho sur nbr et type de pmts perop
Bilan Avis CRIOA Croix St Simon oct-nov 2015
5149
IOA non complexes IOA complexes
Complexiteacute IOA
59 IPA
Bilan Octobre-Novembre 2015 97 demandes drsquoavis
Type de demande
50 avis avant tout ttt
25 chir + pmts faits avis ATB
25 deacutefaut prise en charge en cours
---------------------------------------------------
10 ATB sans documentation
5 ATB non adapteacutes pmts
5 chirurgie incomplegravete
5 ATB en cours gt 3 mois
60 infection de prothegravese articulaire
40 arthite osteacuteomyeacutelite spondylodiscite pied diabeacutetique
5149
IOA non complexes IOA complexes
bull IOA pas que complexes bull Recommandations non suivies (IDSA 2012 HAS 2014)
bull Disponibiliteacute CRIOAC (trop)
bull Avis CRIOAC permet drsquoeacuteviter lrsquoeacutechec theacuterapeutique lors drsquoune
1egravere infection formation des reacutefeacuterents ATB en IOA simples +++
Pourquoi appelle-t-on un CRIOAC
bull Avis IOA +-Complexes
IOA
IOA
Cas clinique-endocardite (suite)
bull Vous ecirctes lrsquoinfectiologue reacutefeacuterent de la clinique St Sauveur de Tavy-en-Roses speacutecialiseacutee en meacutedecine et chirurgie cardio-vasculaire et le service de cardiologie qui a accueilli Monsieur Trsquomy sollicite votre avis pour la prise en charge
bull Reacutecapitulatif vous recevez un patient traiteacute depuis 3 jours par Daptomycine IV (dose) + pour une endocardite agrave S epidermidis meacuteti-R sur bioprothegravese aortique avec veacutegeacutetation unique gt 15 mm et fuite paraprotheacutetique 35
bull Quelle prise en charge proposez-vous ndash Concertation pluri-disciplinaire (cardiologue chirurgien
cardiaque infectiologuehellipau minimumhellip Notion de laquo Endocarditis team raquo
bull Veacuterifier lrsquoadeacutequation du traitement-des doses agrave la pathologie aux donneacutees de lrsquoantibiogramme aux recommandations au terrain (insuf reacutenale allergies eacuteventuelles interactions meacutedicamenteuses) veacuterifier les paramegravetres de suivi [efficaciteacute toleacuterance (dont CPK si dapto) avec dosage antibio (efficaciteacute toleacuterance) si indiqueacute]
bull Poser les indications et preacuteciser le deacutelai et les modaliteacutes (changement de bioprothegravese changement de PM) de la chirurgie Reacute-insister sur lrsquointeacuterecirct des preacutelegravevements perop
bull Deacutefinir (a priori ) la nature et la dureacutee du traitement jusqursquoagrave la fin la surveillance clinique et biologique agrave maintenir
bull Proposer drsquoeacuteventuelles cs de suivi
bull Concertation pluri-disciplinaire ndash Non formaliseacutee ou formaliseacutee (RCP)
bull Si RCP agrave quelle rythme (notion de masse critique) ndash Une fois par semaine ndash Une fois tous les 15 jours ndash Tous les mois
bull Pas de centre labelliseacute (pour le moment) comme pour les IOAC (CRIOAC et centres associeacutes) mais eixtence de centres agrave compeacutetences reconnues
ndash Qui doit ecirctre impliqueacute en plus drsquoinfectiologue cardio et CCV microbio anestheacutesistereacutea pharmacien
Ne permet pas toujours une prise en charge optimale
bull Que deacutecider agrave la RCP srsquoappuyer sur les recos les plus reacutecentes et les plus adeacutequates (recos europeacuteennes vs recos ameacutericaines) ndash Bilans compleacutementaires (1)
bull Drsquoautres heacutemocultures bull Deacutefinir les bilans biologiques
ndash Surveillance de certains paramegravetres drsquoefficaciteacute CRP PCThellip ndash Surveillance de certains paramegravetres de toleacuterance NFS Creacuteat (DFG)
bilan heacutepatique (autres selon antibio ex CPK si dapto) ndash Dosages antibio Lesquels A quel moment Dans quel but (efficaciteacute
toxiciteacute) A quel rythme bull Drsquoautres examens drsquoimagerie
ndash (Re)faire ETO Puis suivi ETO si oui agrave quel rythme ndash Inteacuterecirct PET-Scan ndash Angioscanner ndash Scinti aux leuco marqueacutes ndash Imagerie ceacutereacutebraledeg ndash Autres selon circonstances (TDM TAP autres examens pour rechercher
des foyers secondaires - ex infection de PTH PTGhellip
Voir algorithme deacutecisionnel
Lancet Infect Dis 2016
bull Que deacutecider agrave la RCP ndash Bilans compleacutementaires (2)
bull Recherche de porte drsquoentreacuteedeg ndash CS odonto-Panoramique ndash Coloscopie ndash hellip
ndash Strateacutegie theacuterapeutique bull Chirurgie indiqueacutee ou pasdeg
ndash Si oui quel deacutelai souhaitable ndash Quelle type
bull Antibiotheacuterapie en cours adapteacutee (en adeacutequation avec la pathologie les donneacutees de lrsquoantibiogramme les recommandations les donneacutees de la science le terrainhellip
ndash Nature de (ou des) antibiotique(s) ndash Dose(s) ndash Association recommandeacutee (ex strepto selon CMI staphylo selon
preacutesence de prothegravese ou pas enteacuterocoque) ndash Voie veineuse OK (neacutecessiteacute de VVC )
RCP (suite) Si CMI non deacutetermineacutee les demander au microbiologiste (en expliquant le contexte si demande faire hors RCP)
bull Si souche non isoleacutee au laboratoire et CMI non deacutetermineacutee auparavant reacutecupeacuterer les souches
bull Indiquer une dureacutee drsquoantibiotheacuterapiedeg (minimale et peut-ecirctre aussi maximale) bull Relais PO possibledeg
bull Quand bull Avec quoi bull Combien de temps
Meacutediane = 17 jours
SARM exclu
bull Oral regimens recommended in the POET trial ndash Penicillin and methicillin sensitive Staphylococcus
aureus and coagulase-negative staphylococci bull 1) Amoxicillin 1 g x 4 and fusidic acid 075 g x 2 bull 2) Amoxicillin 1 g x 4 and rifampicin 06 g x 2 bull 3) Linezolid 06 g x 2 and fusidic acid 075 g x 2 bull 4) Linezolid 06 g x 2 and rifampicin 06 g x 2
ndash Methicillin sensitive Staphylococcus aureus and coagulase-negative staphylococci
bull 1) Dicloxacillin 1 g x 4 and fusidic acid 075 g x 2 bull 2) Dicloxacillin 1 g x 4 and rifampicin 06 g x 2 bull 3) Linezolid 06 g x 2 and fucidic acid 075g x 2 bull 4) Linezolid 06 g x 2 and rifampicin 06 g x 2
ndash Methicillin resistant coagulase-negative staphylococci bull 1) Linezolid 06 g x 2 and fusidic acid bull 2) Linezolid 06 g x 2 and rifampicin 06 g x2
bull Oral regimens recommended in the POET trial ndash Enterococcus faecalis
bull 1) Amoxicillin 1 g x 4 and rifampicin 06 g x 2 bull 2) Amoxicillin 1 g x 4 and moxifloxacin 04 g x 1 bull 3) Linezolid 06 g x 2 and rifampicin 06 g x 2 bull 4) Linezolid 06 g x 2 and moxifloxacin 04 g x 1
ndash Streptococci with a minimal inhibitory concentration for penicillin of lt1 mgL
bull 1) Amoxicillin 1 g x 4 and rifampicin 06 g x 2 bull 2) Linezolid 06 g x 2 and rifampicin 06 g x 2 bull 3) Linezolid 06 g x 2 and moxifloxacin 04 g x1
ndash Streptococci with a minimal inhibitory concentration for penicillin of ge1 mgL
bull 1) Linezolid 06 g x2 and rifampicin 06 g x 2 bull 2) Moxifloxacin 04 g x 1 and rifampicin 06 g x 2 bull 3) Moxifloxacin 04 g x 1 and clindamycin 06 g x3
bull Tracer fidegravelement les avis donneacutes en RCP ndash Fiche initiale ndash Fiche(s) de suivi
bull Informer le patient lui expliquer sa pathologie son origine probable ou possible les modaliteacutes de la prise en charge le suivihellip (rocircle important du reacutefeacuterent +++)
bull Le reacutefeacuterent doit participer au suivi+++ en cours drsquohospitalisation et apregraves la sortie [il doit participer agrave lrsquoorganisation de la sortie]
HAD Perfusion continue sur VVC (Piccline ou autre) Surveillance biologique Surveillance par imagerie (ETT ou ETO) Cs infectiologiecardiologie
Retour au cas clinique
bull Deacutecision de chirurgie (RVAo) + Explantation PM-sondes agrave J3 drsquohospitalisation (Antibioprophylaxie particuliegravere ) Culture de valve + (mecircme souche que celle isoleacutee
des heacutemocultures initiales) Faut-il modifier en conseacutequence lrsquoantibiotheacuterapie (nature voie dureacutee )deg
Traccedilabiliteacute (encore et encore)
bull Tracer tous vos avis (mecircme ceux qui ne durent qursquoune minute) ndash dans le dossier du patient ndash dans le dossier permettant le suivi de lrsquoactiviteacute
(dossier partageacute si eacutequipe drsquoinfectiologues)
IAO
bull Allo bonjour crsquoest lrsquoortho drsquoastreinte On va reprendre une cicatrice de PTG de 1egravere intention poseacutee il y a 2 semaines Quels ATB il faut mettre en postop Pas drsquoATCD notable
IOA
Infection complexe
Infections complexes IOA endocarditeshellip
Dr VMeyssonnier Dr EBonnet
IOA
Critegravere de complexiteacute
ndash Echec de prise charge anteacuterieure ndash Terrain complexe (comorbiditeacutes) ndash Chirurgie complexe ndash Germe(s) complexe(s)
IAO
bull Pas de prise en charge anteacuterieure bull Bacteacuterio inconnue bull Pas de comorbiditeacute = IPTG suspecteacutee postop preacutecoce (lt1mois) non complexe
IAO
bull Reco HAS 2014
bull Incident cicatriciel ++ eacutecoulement gt J7 Reprise (ICMPJI)
bull Contre-indication Lavage arthroscopique (HAS SPILF ICMPJI)
Irrigation Lavage (SPILF)
bull Synovectomie jusqursquoen en zone saine = Excision
bull Prothegravese cimenteacute Changement des piegraveces mobiles
bull Prothegravese non cimenteacute Changement en 1 temps
Reacutesultats lieacutes agrave la preacutecociteacute du geste
IAO
bull Reco HAS 2014 ndash vanco + pipeacuteracilline-tazobactam ndash vanco + C3G
ndash Adaptation aux pmts perop multiples tissulaires ++
IPA postop preacutecoce Rocircle du reacutefeacuterent ++ eacutetablir des reco de prise en charge en orthopeacutedie diagnostiques et ATB probabiliste
IOA
bull Allo bonjour on a un patient aux Urgences Depuis 48h il a 39 deg depuis 48h avec un placard inflammatoire en regard de la hanche Crsquoest une IPTH probable Les ortho ne veulent pas le prendre en charge car il a eacuteteacute opeacutereacute ailleurs (il y a 10 anshellip) mais son chirurgien est mort
bull Ils nous disent que la prise en charge doit absolument se faire en CRIOA
bull On appeleacute le CRIOA mais ils ne veulent pas le prendrehellip
IPA aigueuml heacutematogegravene laquo secondaire raquo Rocircle du reacutefeacuterent -Heacutemocultures + ponction (en radio au lit si PTG bloc) -Lavage synovectomie + changement piegraveces mobiles tout chir ortho peut le faire -Bilan porte drsquoentreacutee ne doit pas retarder la prise en charge
bull Deacutelai lt 15j (SPILF) agrave 21j (IDSA ICMPJI) du deacutebut des symptocircmes
bull Contre-indications = chroniciteacute o Historique douteux
Incident cicatriciel Absence drsquointervalle libre
o Anomalie radiologique ou meacutecanique o fistule
Indication Synovectomie - Lavage
Reacutesultat lieacute agrave la preacutecociteacute du geste amp Seacutelection des indications
Reacutesultats infectieux modestes Synovectomie lt Changement de prothegravese
IOA
bull Allo bonjour on a une patiente en meacutedecine opeacutereacute il y a 6 mois drsquoune PTH la cicatrice coule depuis 1 mois Elle va avoir un lavage chirurgical en orthopeacutedie Quels ATB il faut mettre en postop
IOA
bull fistule = IPTH ++ bull Coule depuis 1 mois = chronique bull Lavage non indiqueacute
Infection chronique = Traitement non conservateur
Implants coloniseacutes amp biofilm
Atteinte osseuse
AIGUE CHRONIQUE
Post opeacuteratoire lt 1 mois
Secondaire aigueuml (heacutematogegravene)
Secondaire chronique
URGENCE Sauver lrsquoimplant
TRA
ITEM
ENT
N
ON
CO
NS
ERV
ATE
UR
1 Temps
2 Temps
Arthrodegravese
Reacutesection
Amputation
Synovectomie
plusmn 1 Temps (SC)
lt 15j
gt 15j Pb Radio Pb Meacutecanique
Chronologique Mode de contamination Etat meacutecanique Terrain Microbio
IOA
bull Documentation par ponction de hanche
bull +- CRIOA si terrain complexe ou BMR
bull Rocircle du reacutefeacuterent ndash Eacutevaluer la complexiteacute de lrsquoIOA ndash Eviter toute ATB avant documentation ndash Sensibiliser les ortho sur nbr et type de pmts perop
Bilan Avis CRIOA Croix St Simon oct-nov 2015
5149
IOA non complexes IOA complexes
Complexiteacute IOA
59 IPA
Bilan Octobre-Novembre 2015 97 demandes drsquoavis
Type de demande
50 avis avant tout ttt
25 chir + pmts faits avis ATB
25 deacutefaut prise en charge en cours
---------------------------------------------------
10 ATB sans documentation
5 ATB non adapteacutes pmts
5 chirurgie incomplegravete
5 ATB en cours gt 3 mois
60 infection de prothegravese articulaire
40 arthite osteacuteomyeacutelite spondylodiscite pied diabeacutetique
5149
IOA non complexes IOA complexes
bull IOA pas que complexes bull Recommandations non suivies (IDSA 2012 HAS 2014)
bull Disponibiliteacute CRIOAC (trop)
bull Avis CRIOAC permet drsquoeacuteviter lrsquoeacutechec theacuterapeutique lors drsquoune
1egravere infection formation des reacutefeacuterents ATB en IOA simples +++
Pourquoi appelle-t-on un CRIOAC
bull Avis IOA +-Complexes
IOA
IOA
bull Reacutecapitulatif vous recevez un patient traiteacute depuis 3 jours par Daptomycine IV (dose) + pour une endocardite agrave S epidermidis meacuteti-R sur bioprothegravese aortique avec veacutegeacutetation unique gt 15 mm et fuite paraprotheacutetique 35
bull Quelle prise en charge proposez-vous ndash Concertation pluri-disciplinaire (cardiologue chirurgien
cardiaque infectiologuehellipau minimumhellip Notion de laquo Endocarditis team raquo
bull Veacuterifier lrsquoadeacutequation du traitement-des doses agrave la pathologie aux donneacutees de lrsquoantibiogramme aux recommandations au terrain (insuf reacutenale allergies eacuteventuelles interactions meacutedicamenteuses) veacuterifier les paramegravetres de suivi [efficaciteacute toleacuterance (dont CPK si dapto) avec dosage antibio (efficaciteacute toleacuterance) si indiqueacute]
bull Poser les indications et preacuteciser le deacutelai et les modaliteacutes (changement de bioprothegravese changement de PM) de la chirurgie Reacute-insister sur lrsquointeacuterecirct des preacutelegravevements perop
bull Deacutefinir (a priori ) la nature et la dureacutee du traitement jusqursquoagrave la fin la surveillance clinique et biologique agrave maintenir
bull Proposer drsquoeacuteventuelles cs de suivi
bull Concertation pluri-disciplinaire ndash Non formaliseacutee ou formaliseacutee (RCP)
bull Si RCP agrave quelle rythme (notion de masse critique) ndash Une fois par semaine ndash Une fois tous les 15 jours ndash Tous les mois
bull Pas de centre labelliseacute (pour le moment) comme pour les IOAC (CRIOAC et centres associeacutes) mais eixtence de centres agrave compeacutetences reconnues
ndash Qui doit ecirctre impliqueacute en plus drsquoinfectiologue cardio et CCV microbio anestheacutesistereacutea pharmacien
Ne permet pas toujours une prise en charge optimale
bull Que deacutecider agrave la RCP srsquoappuyer sur les recos les plus reacutecentes et les plus adeacutequates (recos europeacuteennes vs recos ameacutericaines) ndash Bilans compleacutementaires (1)
bull Drsquoautres heacutemocultures bull Deacutefinir les bilans biologiques
ndash Surveillance de certains paramegravetres drsquoefficaciteacute CRP PCThellip ndash Surveillance de certains paramegravetres de toleacuterance NFS Creacuteat (DFG)
bilan heacutepatique (autres selon antibio ex CPK si dapto) ndash Dosages antibio Lesquels A quel moment Dans quel but (efficaciteacute
toxiciteacute) A quel rythme bull Drsquoautres examens drsquoimagerie
ndash (Re)faire ETO Puis suivi ETO si oui agrave quel rythme ndash Inteacuterecirct PET-Scan ndash Angioscanner ndash Scinti aux leuco marqueacutes ndash Imagerie ceacutereacutebraledeg ndash Autres selon circonstances (TDM TAP autres examens pour rechercher
des foyers secondaires - ex infection de PTH PTGhellip
Voir algorithme deacutecisionnel
Lancet Infect Dis 2016
bull Que deacutecider agrave la RCP ndash Bilans compleacutementaires (2)
bull Recherche de porte drsquoentreacuteedeg ndash CS odonto-Panoramique ndash Coloscopie ndash hellip
ndash Strateacutegie theacuterapeutique bull Chirurgie indiqueacutee ou pasdeg
ndash Si oui quel deacutelai souhaitable ndash Quelle type
bull Antibiotheacuterapie en cours adapteacutee (en adeacutequation avec la pathologie les donneacutees de lrsquoantibiogramme les recommandations les donneacutees de la science le terrainhellip
ndash Nature de (ou des) antibiotique(s) ndash Dose(s) ndash Association recommandeacutee (ex strepto selon CMI staphylo selon
preacutesence de prothegravese ou pas enteacuterocoque) ndash Voie veineuse OK (neacutecessiteacute de VVC )
RCP (suite) Si CMI non deacutetermineacutee les demander au microbiologiste (en expliquant le contexte si demande faire hors RCP)
bull Si souche non isoleacutee au laboratoire et CMI non deacutetermineacutee auparavant reacutecupeacuterer les souches
bull Indiquer une dureacutee drsquoantibiotheacuterapiedeg (minimale et peut-ecirctre aussi maximale) bull Relais PO possibledeg
bull Quand bull Avec quoi bull Combien de temps
Meacutediane = 17 jours
SARM exclu
bull Oral regimens recommended in the POET trial ndash Penicillin and methicillin sensitive Staphylococcus
aureus and coagulase-negative staphylococci bull 1) Amoxicillin 1 g x 4 and fusidic acid 075 g x 2 bull 2) Amoxicillin 1 g x 4 and rifampicin 06 g x 2 bull 3) Linezolid 06 g x 2 and fusidic acid 075 g x 2 bull 4) Linezolid 06 g x 2 and rifampicin 06 g x 2
ndash Methicillin sensitive Staphylococcus aureus and coagulase-negative staphylococci
bull 1) Dicloxacillin 1 g x 4 and fusidic acid 075 g x 2 bull 2) Dicloxacillin 1 g x 4 and rifampicin 06 g x 2 bull 3) Linezolid 06 g x 2 and fucidic acid 075g x 2 bull 4) Linezolid 06 g x 2 and rifampicin 06 g x 2
ndash Methicillin resistant coagulase-negative staphylococci bull 1) Linezolid 06 g x 2 and fusidic acid bull 2) Linezolid 06 g x 2 and rifampicin 06 g x2
bull Oral regimens recommended in the POET trial ndash Enterococcus faecalis
bull 1) Amoxicillin 1 g x 4 and rifampicin 06 g x 2 bull 2) Amoxicillin 1 g x 4 and moxifloxacin 04 g x 1 bull 3) Linezolid 06 g x 2 and rifampicin 06 g x 2 bull 4) Linezolid 06 g x 2 and moxifloxacin 04 g x 1
ndash Streptococci with a minimal inhibitory concentration for penicillin of lt1 mgL
bull 1) Amoxicillin 1 g x 4 and rifampicin 06 g x 2 bull 2) Linezolid 06 g x 2 and rifampicin 06 g x 2 bull 3) Linezolid 06 g x 2 and moxifloxacin 04 g x1
ndash Streptococci with a minimal inhibitory concentration for penicillin of ge1 mgL
bull 1) Linezolid 06 g x2 and rifampicin 06 g x 2 bull 2) Moxifloxacin 04 g x 1 and rifampicin 06 g x 2 bull 3) Moxifloxacin 04 g x 1 and clindamycin 06 g x3
bull Tracer fidegravelement les avis donneacutes en RCP ndash Fiche initiale ndash Fiche(s) de suivi
bull Informer le patient lui expliquer sa pathologie son origine probable ou possible les modaliteacutes de la prise en charge le suivihellip (rocircle important du reacutefeacuterent +++)
bull Le reacutefeacuterent doit participer au suivi+++ en cours drsquohospitalisation et apregraves la sortie [il doit participer agrave lrsquoorganisation de la sortie]
HAD Perfusion continue sur VVC (Piccline ou autre) Surveillance biologique Surveillance par imagerie (ETT ou ETO) Cs infectiologiecardiologie
Retour au cas clinique
bull Deacutecision de chirurgie (RVAo) + Explantation PM-sondes agrave J3 drsquohospitalisation (Antibioprophylaxie particuliegravere ) Culture de valve + (mecircme souche que celle isoleacutee
des heacutemocultures initiales) Faut-il modifier en conseacutequence lrsquoantibiotheacuterapie (nature voie dureacutee )deg
Traccedilabiliteacute (encore et encore)
bull Tracer tous vos avis (mecircme ceux qui ne durent qursquoune minute) ndash dans le dossier du patient ndash dans le dossier permettant le suivi de lrsquoactiviteacute
(dossier partageacute si eacutequipe drsquoinfectiologues)
IAO
bull Allo bonjour crsquoest lrsquoortho drsquoastreinte On va reprendre une cicatrice de PTG de 1egravere intention poseacutee il y a 2 semaines Quels ATB il faut mettre en postop Pas drsquoATCD notable
IOA
Infection complexe
Infections complexes IOA endocarditeshellip
Dr VMeyssonnier Dr EBonnet
IOA
Critegravere de complexiteacute
ndash Echec de prise charge anteacuterieure ndash Terrain complexe (comorbiditeacutes) ndash Chirurgie complexe ndash Germe(s) complexe(s)
IAO
bull Pas de prise en charge anteacuterieure bull Bacteacuterio inconnue bull Pas de comorbiditeacute = IPTG suspecteacutee postop preacutecoce (lt1mois) non complexe
IAO
bull Reco HAS 2014
bull Incident cicatriciel ++ eacutecoulement gt J7 Reprise (ICMPJI)
bull Contre-indication Lavage arthroscopique (HAS SPILF ICMPJI)
Irrigation Lavage (SPILF)
bull Synovectomie jusqursquoen en zone saine = Excision
bull Prothegravese cimenteacute Changement des piegraveces mobiles
bull Prothegravese non cimenteacute Changement en 1 temps
Reacutesultats lieacutes agrave la preacutecociteacute du geste
IAO
bull Reco HAS 2014 ndash vanco + pipeacuteracilline-tazobactam ndash vanco + C3G
ndash Adaptation aux pmts perop multiples tissulaires ++
IPA postop preacutecoce Rocircle du reacutefeacuterent ++ eacutetablir des reco de prise en charge en orthopeacutedie diagnostiques et ATB probabiliste
IOA
bull Allo bonjour on a un patient aux Urgences Depuis 48h il a 39 deg depuis 48h avec un placard inflammatoire en regard de la hanche Crsquoest une IPTH probable Les ortho ne veulent pas le prendre en charge car il a eacuteteacute opeacutereacute ailleurs (il y a 10 anshellip) mais son chirurgien est mort
bull Ils nous disent que la prise en charge doit absolument se faire en CRIOA
bull On appeleacute le CRIOA mais ils ne veulent pas le prendrehellip
IPA aigueuml heacutematogegravene laquo secondaire raquo Rocircle du reacutefeacuterent -Heacutemocultures + ponction (en radio au lit si PTG bloc) -Lavage synovectomie + changement piegraveces mobiles tout chir ortho peut le faire -Bilan porte drsquoentreacutee ne doit pas retarder la prise en charge
bull Deacutelai lt 15j (SPILF) agrave 21j (IDSA ICMPJI) du deacutebut des symptocircmes
bull Contre-indications = chroniciteacute o Historique douteux
Incident cicatriciel Absence drsquointervalle libre
o Anomalie radiologique ou meacutecanique o fistule
Indication Synovectomie - Lavage
Reacutesultat lieacute agrave la preacutecociteacute du geste amp Seacutelection des indications
Reacutesultats infectieux modestes Synovectomie lt Changement de prothegravese
IOA
bull Allo bonjour on a une patiente en meacutedecine opeacutereacute il y a 6 mois drsquoune PTH la cicatrice coule depuis 1 mois Elle va avoir un lavage chirurgical en orthopeacutedie Quels ATB il faut mettre en postop
IOA
bull fistule = IPTH ++ bull Coule depuis 1 mois = chronique bull Lavage non indiqueacute
Infection chronique = Traitement non conservateur
Implants coloniseacutes amp biofilm
Atteinte osseuse
AIGUE CHRONIQUE
Post opeacuteratoire lt 1 mois
Secondaire aigueuml (heacutematogegravene)
Secondaire chronique
URGENCE Sauver lrsquoimplant
TRA
ITEM
ENT
N
ON
CO
NS
ERV
ATE
UR
1 Temps
2 Temps
Arthrodegravese
Reacutesection
Amputation
Synovectomie
plusmn 1 Temps (SC)
lt 15j
gt 15j Pb Radio Pb Meacutecanique
Chronologique Mode de contamination Etat meacutecanique Terrain Microbio
IOA
bull Documentation par ponction de hanche
bull +- CRIOA si terrain complexe ou BMR
bull Rocircle du reacutefeacuterent ndash Eacutevaluer la complexiteacute de lrsquoIOA ndash Eviter toute ATB avant documentation ndash Sensibiliser les ortho sur nbr et type de pmts perop
Bilan Avis CRIOA Croix St Simon oct-nov 2015
5149
IOA non complexes IOA complexes
Complexiteacute IOA
59 IPA
Bilan Octobre-Novembre 2015 97 demandes drsquoavis
Type de demande
50 avis avant tout ttt
25 chir + pmts faits avis ATB
25 deacutefaut prise en charge en cours
---------------------------------------------------
10 ATB sans documentation
5 ATB non adapteacutes pmts
5 chirurgie incomplegravete
5 ATB en cours gt 3 mois
60 infection de prothegravese articulaire
40 arthite osteacuteomyeacutelite spondylodiscite pied diabeacutetique
5149
IOA non complexes IOA complexes
bull IOA pas que complexes bull Recommandations non suivies (IDSA 2012 HAS 2014)
bull Disponibiliteacute CRIOAC (trop)
bull Avis CRIOAC permet drsquoeacuteviter lrsquoeacutechec theacuterapeutique lors drsquoune
1egravere infection formation des reacutefeacuterents ATB en IOA simples +++
Pourquoi appelle-t-on un CRIOAC
bull Avis IOA +-Complexes
IOA
IOA
bull Concertation pluri-disciplinaire ndash Non formaliseacutee ou formaliseacutee (RCP)
bull Si RCP agrave quelle rythme (notion de masse critique) ndash Une fois par semaine ndash Une fois tous les 15 jours ndash Tous les mois
bull Pas de centre labelliseacute (pour le moment) comme pour les IOAC (CRIOAC et centres associeacutes) mais eixtence de centres agrave compeacutetences reconnues
ndash Qui doit ecirctre impliqueacute en plus drsquoinfectiologue cardio et CCV microbio anestheacutesistereacutea pharmacien
Ne permet pas toujours une prise en charge optimale
bull Que deacutecider agrave la RCP srsquoappuyer sur les recos les plus reacutecentes et les plus adeacutequates (recos europeacuteennes vs recos ameacutericaines) ndash Bilans compleacutementaires (1)
bull Drsquoautres heacutemocultures bull Deacutefinir les bilans biologiques
ndash Surveillance de certains paramegravetres drsquoefficaciteacute CRP PCThellip ndash Surveillance de certains paramegravetres de toleacuterance NFS Creacuteat (DFG)
bilan heacutepatique (autres selon antibio ex CPK si dapto) ndash Dosages antibio Lesquels A quel moment Dans quel but (efficaciteacute
toxiciteacute) A quel rythme bull Drsquoautres examens drsquoimagerie
ndash (Re)faire ETO Puis suivi ETO si oui agrave quel rythme ndash Inteacuterecirct PET-Scan ndash Angioscanner ndash Scinti aux leuco marqueacutes ndash Imagerie ceacutereacutebraledeg ndash Autres selon circonstances (TDM TAP autres examens pour rechercher
des foyers secondaires - ex infection de PTH PTGhellip
Voir algorithme deacutecisionnel
Lancet Infect Dis 2016
bull Que deacutecider agrave la RCP ndash Bilans compleacutementaires (2)
bull Recherche de porte drsquoentreacuteedeg ndash CS odonto-Panoramique ndash Coloscopie ndash hellip
ndash Strateacutegie theacuterapeutique bull Chirurgie indiqueacutee ou pasdeg
ndash Si oui quel deacutelai souhaitable ndash Quelle type
bull Antibiotheacuterapie en cours adapteacutee (en adeacutequation avec la pathologie les donneacutees de lrsquoantibiogramme les recommandations les donneacutees de la science le terrainhellip
ndash Nature de (ou des) antibiotique(s) ndash Dose(s) ndash Association recommandeacutee (ex strepto selon CMI staphylo selon
preacutesence de prothegravese ou pas enteacuterocoque) ndash Voie veineuse OK (neacutecessiteacute de VVC )
RCP (suite) Si CMI non deacutetermineacutee les demander au microbiologiste (en expliquant le contexte si demande faire hors RCP)
bull Si souche non isoleacutee au laboratoire et CMI non deacutetermineacutee auparavant reacutecupeacuterer les souches
bull Indiquer une dureacutee drsquoantibiotheacuterapiedeg (minimale et peut-ecirctre aussi maximale) bull Relais PO possibledeg
bull Quand bull Avec quoi bull Combien de temps
Meacutediane = 17 jours
SARM exclu
bull Oral regimens recommended in the POET trial ndash Penicillin and methicillin sensitive Staphylococcus
aureus and coagulase-negative staphylococci bull 1) Amoxicillin 1 g x 4 and fusidic acid 075 g x 2 bull 2) Amoxicillin 1 g x 4 and rifampicin 06 g x 2 bull 3) Linezolid 06 g x 2 and fusidic acid 075 g x 2 bull 4) Linezolid 06 g x 2 and rifampicin 06 g x 2
ndash Methicillin sensitive Staphylococcus aureus and coagulase-negative staphylococci
bull 1) Dicloxacillin 1 g x 4 and fusidic acid 075 g x 2 bull 2) Dicloxacillin 1 g x 4 and rifampicin 06 g x 2 bull 3) Linezolid 06 g x 2 and fucidic acid 075g x 2 bull 4) Linezolid 06 g x 2 and rifampicin 06 g x 2
ndash Methicillin resistant coagulase-negative staphylococci bull 1) Linezolid 06 g x 2 and fusidic acid bull 2) Linezolid 06 g x 2 and rifampicin 06 g x2
bull Oral regimens recommended in the POET trial ndash Enterococcus faecalis
bull 1) Amoxicillin 1 g x 4 and rifampicin 06 g x 2 bull 2) Amoxicillin 1 g x 4 and moxifloxacin 04 g x 1 bull 3) Linezolid 06 g x 2 and rifampicin 06 g x 2 bull 4) Linezolid 06 g x 2 and moxifloxacin 04 g x 1
ndash Streptococci with a minimal inhibitory concentration for penicillin of lt1 mgL
bull 1) Amoxicillin 1 g x 4 and rifampicin 06 g x 2 bull 2) Linezolid 06 g x 2 and rifampicin 06 g x 2 bull 3) Linezolid 06 g x 2 and moxifloxacin 04 g x1
ndash Streptococci with a minimal inhibitory concentration for penicillin of ge1 mgL
bull 1) Linezolid 06 g x2 and rifampicin 06 g x 2 bull 2) Moxifloxacin 04 g x 1 and rifampicin 06 g x 2 bull 3) Moxifloxacin 04 g x 1 and clindamycin 06 g x3
bull Tracer fidegravelement les avis donneacutes en RCP ndash Fiche initiale ndash Fiche(s) de suivi
bull Informer le patient lui expliquer sa pathologie son origine probable ou possible les modaliteacutes de la prise en charge le suivihellip (rocircle important du reacutefeacuterent +++)
bull Le reacutefeacuterent doit participer au suivi+++ en cours drsquohospitalisation et apregraves la sortie [il doit participer agrave lrsquoorganisation de la sortie]
HAD Perfusion continue sur VVC (Piccline ou autre) Surveillance biologique Surveillance par imagerie (ETT ou ETO) Cs infectiologiecardiologie
Retour au cas clinique
bull Deacutecision de chirurgie (RVAo) + Explantation PM-sondes agrave J3 drsquohospitalisation (Antibioprophylaxie particuliegravere ) Culture de valve + (mecircme souche que celle isoleacutee
des heacutemocultures initiales) Faut-il modifier en conseacutequence lrsquoantibiotheacuterapie (nature voie dureacutee )deg
Traccedilabiliteacute (encore et encore)
bull Tracer tous vos avis (mecircme ceux qui ne durent qursquoune minute) ndash dans le dossier du patient ndash dans le dossier permettant le suivi de lrsquoactiviteacute
(dossier partageacute si eacutequipe drsquoinfectiologues)
IAO
bull Allo bonjour crsquoest lrsquoortho drsquoastreinte On va reprendre une cicatrice de PTG de 1egravere intention poseacutee il y a 2 semaines Quels ATB il faut mettre en postop Pas drsquoATCD notable
IOA
Infection complexe
Infections complexes IOA endocarditeshellip
Dr VMeyssonnier Dr EBonnet
IOA
Critegravere de complexiteacute
ndash Echec de prise charge anteacuterieure ndash Terrain complexe (comorbiditeacutes) ndash Chirurgie complexe ndash Germe(s) complexe(s)
IAO
bull Pas de prise en charge anteacuterieure bull Bacteacuterio inconnue bull Pas de comorbiditeacute = IPTG suspecteacutee postop preacutecoce (lt1mois) non complexe
IAO
bull Reco HAS 2014
bull Incident cicatriciel ++ eacutecoulement gt J7 Reprise (ICMPJI)
bull Contre-indication Lavage arthroscopique (HAS SPILF ICMPJI)
Irrigation Lavage (SPILF)
bull Synovectomie jusqursquoen en zone saine = Excision
bull Prothegravese cimenteacute Changement des piegraveces mobiles
bull Prothegravese non cimenteacute Changement en 1 temps
Reacutesultats lieacutes agrave la preacutecociteacute du geste
IAO
bull Reco HAS 2014 ndash vanco + pipeacuteracilline-tazobactam ndash vanco + C3G
ndash Adaptation aux pmts perop multiples tissulaires ++
IPA postop preacutecoce Rocircle du reacutefeacuterent ++ eacutetablir des reco de prise en charge en orthopeacutedie diagnostiques et ATB probabiliste
IOA
bull Allo bonjour on a un patient aux Urgences Depuis 48h il a 39 deg depuis 48h avec un placard inflammatoire en regard de la hanche Crsquoest une IPTH probable Les ortho ne veulent pas le prendre en charge car il a eacuteteacute opeacutereacute ailleurs (il y a 10 anshellip) mais son chirurgien est mort
bull Ils nous disent que la prise en charge doit absolument se faire en CRIOA
bull On appeleacute le CRIOA mais ils ne veulent pas le prendrehellip
IPA aigueuml heacutematogegravene laquo secondaire raquo Rocircle du reacutefeacuterent -Heacutemocultures + ponction (en radio au lit si PTG bloc) -Lavage synovectomie + changement piegraveces mobiles tout chir ortho peut le faire -Bilan porte drsquoentreacutee ne doit pas retarder la prise en charge
bull Deacutelai lt 15j (SPILF) agrave 21j (IDSA ICMPJI) du deacutebut des symptocircmes
bull Contre-indications = chroniciteacute o Historique douteux
Incident cicatriciel Absence drsquointervalle libre
o Anomalie radiologique ou meacutecanique o fistule
Indication Synovectomie - Lavage
Reacutesultat lieacute agrave la preacutecociteacute du geste amp Seacutelection des indications
Reacutesultats infectieux modestes Synovectomie lt Changement de prothegravese
IOA
bull Allo bonjour on a une patiente en meacutedecine opeacutereacute il y a 6 mois drsquoune PTH la cicatrice coule depuis 1 mois Elle va avoir un lavage chirurgical en orthopeacutedie Quels ATB il faut mettre en postop
IOA
bull fistule = IPTH ++ bull Coule depuis 1 mois = chronique bull Lavage non indiqueacute
Infection chronique = Traitement non conservateur
Implants coloniseacutes amp biofilm
Atteinte osseuse
AIGUE CHRONIQUE
Post opeacuteratoire lt 1 mois
Secondaire aigueuml (heacutematogegravene)
Secondaire chronique
URGENCE Sauver lrsquoimplant
TRA
ITEM
ENT
N
ON
CO
NS
ERV
ATE
UR
1 Temps
2 Temps
Arthrodegravese
Reacutesection
Amputation
Synovectomie
plusmn 1 Temps (SC)
lt 15j
gt 15j Pb Radio Pb Meacutecanique
Chronologique Mode de contamination Etat meacutecanique Terrain Microbio
IOA
bull Documentation par ponction de hanche
bull +- CRIOA si terrain complexe ou BMR
bull Rocircle du reacutefeacuterent ndash Eacutevaluer la complexiteacute de lrsquoIOA ndash Eviter toute ATB avant documentation ndash Sensibiliser les ortho sur nbr et type de pmts perop
Bilan Avis CRIOA Croix St Simon oct-nov 2015
5149
IOA non complexes IOA complexes
Complexiteacute IOA
59 IPA
Bilan Octobre-Novembre 2015 97 demandes drsquoavis
Type de demande
50 avis avant tout ttt
25 chir + pmts faits avis ATB
25 deacutefaut prise en charge en cours
---------------------------------------------------
10 ATB sans documentation
5 ATB non adapteacutes pmts
5 chirurgie incomplegravete
5 ATB en cours gt 3 mois
60 infection de prothegravese articulaire
40 arthite osteacuteomyeacutelite spondylodiscite pied diabeacutetique
5149
IOA non complexes IOA complexes
bull IOA pas que complexes bull Recommandations non suivies (IDSA 2012 HAS 2014)
bull Disponibiliteacute CRIOAC (trop)
bull Avis CRIOAC permet drsquoeacuteviter lrsquoeacutechec theacuterapeutique lors drsquoune
1egravere infection formation des reacutefeacuterents ATB en IOA simples +++
Pourquoi appelle-t-on un CRIOAC
bull Avis IOA +-Complexes
IOA
IOA
bull Que deacutecider agrave la RCP srsquoappuyer sur les recos les plus reacutecentes et les plus adeacutequates (recos europeacuteennes vs recos ameacutericaines) ndash Bilans compleacutementaires (1)
bull Drsquoautres heacutemocultures bull Deacutefinir les bilans biologiques
ndash Surveillance de certains paramegravetres drsquoefficaciteacute CRP PCThellip ndash Surveillance de certains paramegravetres de toleacuterance NFS Creacuteat (DFG)
bilan heacutepatique (autres selon antibio ex CPK si dapto) ndash Dosages antibio Lesquels A quel moment Dans quel but (efficaciteacute
toxiciteacute) A quel rythme bull Drsquoautres examens drsquoimagerie
ndash (Re)faire ETO Puis suivi ETO si oui agrave quel rythme ndash Inteacuterecirct PET-Scan ndash Angioscanner ndash Scinti aux leuco marqueacutes ndash Imagerie ceacutereacutebraledeg ndash Autres selon circonstances (TDM TAP autres examens pour rechercher
des foyers secondaires - ex infection de PTH PTGhellip
Voir algorithme deacutecisionnel
Lancet Infect Dis 2016
bull Que deacutecider agrave la RCP ndash Bilans compleacutementaires (2)
bull Recherche de porte drsquoentreacuteedeg ndash CS odonto-Panoramique ndash Coloscopie ndash hellip
ndash Strateacutegie theacuterapeutique bull Chirurgie indiqueacutee ou pasdeg
ndash Si oui quel deacutelai souhaitable ndash Quelle type
bull Antibiotheacuterapie en cours adapteacutee (en adeacutequation avec la pathologie les donneacutees de lrsquoantibiogramme les recommandations les donneacutees de la science le terrainhellip
ndash Nature de (ou des) antibiotique(s) ndash Dose(s) ndash Association recommandeacutee (ex strepto selon CMI staphylo selon
preacutesence de prothegravese ou pas enteacuterocoque) ndash Voie veineuse OK (neacutecessiteacute de VVC )
RCP (suite) Si CMI non deacutetermineacutee les demander au microbiologiste (en expliquant le contexte si demande faire hors RCP)
bull Si souche non isoleacutee au laboratoire et CMI non deacutetermineacutee auparavant reacutecupeacuterer les souches
bull Indiquer une dureacutee drsquoantibiotheacuterapiedeg (minimale et peut-ecirctre aussi maximale) bull Relais PO possibledeg
bull Quand bull Avec quoi bull Combien de temps
Meacutediane = 17 jours
SARM exclu
bull Oral regimens recommended in the POET trial ndash Penicillin and methicillin sensitive Staphylococcus
aureus and coagulase-negative staphylococci bull 1) Amoxicillin 1 g x 4 and fusidic acid 075 g x 2 bull 2) Amoxicillin 1 g x 4 and rifampicin 06 g x 2 bull 3) Linezolid 06 g x 2 and fusidic acid 075 g x 2 bull 4) Linezolid 06 g x 2 and rifampicin 06 g x 2
ndash Methicillin sensitive Staphylococcus aureus and coagulase-negative staphylococci
bull 1) Dicloxacillin 1 g x 4 and fusidic acid 075 g x 2 bull 2) Dicloxacillin 1 g x 4 and rifampicin 06 g x 2 bull 3) Linezolid 06 g x 2 and fucidic acid 075g x 2 bull 4) Linezolid 06 g x 2 and rifampicin 06 g x 2
ndash Methicillin resistant coagulase-negative staphylococci bull 1) Linezolid 06 g x 2 and fusidic acid bull 2) Linezolid 06 g x 2 and rifampicin 06 g x2
bull Oral regimens recommended in the POET trial ndash Enterococcus faecalis
bull 1) Amoxicillin 1 g x 4 and rifampicin 06 g x 2 bull 2) Amoxicillin 1 g x 4 and moxifloxacin 04 g x 1 bull 3) Linezolid 06 g x 2 and rifampicin 06 g x 2 bull 4) Linezolid 06 g x 2 and moxifloxacin 04 g x 1
ndash Streptococci with a minimal inhibitory concentration for penicillin of lt1 mgL
bull 1) Amoxicillin 1 g x 4 and rifampicin 06 g x 2 bull 2) Linezolid 06 g x 2 and rifampicin 06 g x 2 bull 3) Linezolid 06 g x 2 and moxifloxacin 04 g x1
ndash Streptococci with a minimal inhibitory concentration for penicillin of ge1 mgL
bull 1) Linezolid 06 g x2 and rifampicin 06 g x 2 bull 2) Moxifloxacin 04 g x 1 and rifampicin 06 g x 2 bull 3) Moxifloxacin 04 g x 1 and clindamycin 06 g x3
bull Tracer fidegravelement les avis donneacutes en RCP ndash Fiche initiale ndash Fiche(s) de suivi
bull Informer le patient lui expliquer sa pathologie son origine probable ou possible les modaliteacutes de la prise en charge le suivihellip (rocircle important du reacutefeacuterent +++)
bull Le reacutefeacuterent doit participer au suivi+++ en cours drsquohospitalisation et apregraves la sortie [il doit participer agrave lrsquoorganisation de la sortie]
HAD Perfusion continue sur VVC (Piccline ou autre) Surveillance biologique Surveillance par imagerie (ETT ou ETO) Cs infectiologiecardiologie
Retour au cas clinique
bull Deacutecision de chirurgie (RVAo) + Explantation PM-sondes agrave J3 drsquohospitalisation (Antibioprophylaxie particuliegravere ) Culture de valve + (mecircme souche que celle isoleacutee
des heacutemocultures initiales) Faut-il modifier en conseacutequence lrsquoantibiotheacuterapie (nature voie dureacutee )deg
Traccedilabiliteacute (encore et encore)
bull Tracer tous vos avis (mecircme ceux qui ne durent qursquoune minute) ndash dans le dossier du patient ndash dans le dossier permettant le suivi de lrsquoactiviteacute
(dossier partageacute si eacutequipe drsquoinfectiologues)
IAO
bull Allo bonjour crsquoest lrsquoortho drsquoastreinte On va reprendre une cicatrice de PTG de 1egravere intention poseacutee il y a 2 semaines Quels ATB il faut mettre en postop Pas drsquoATCD notable
IOA
Infection complexe
Infections complexes IOA endocarditeshellip
Dr VMeyssonnier Dr EBonnet
IOA
Critegravere de complexiteacute
ndash Echec de prise charge anteacuterieure ndash Terrain complexe (comorbiditeacutes) ndash Chirurgie complexe ndash Germe(s) complexe(s)
IAO
bull Pas de prise en charge anteacuterieure bull Bacteacuterio inconnue bull Pas de comorbiditeacute = IPTG suspecteacutee postop preacutecoce (lt1mois) non complexe
IAO
bull Reco HAS 2014
bull Incident cicatriciel ++ eacutecoulement gt J7 Reprise (ICMPJI)
bull Contre-indication Lavage arthroscopique (HAS SPILF ICMPJI)
Irrigation Lavage (SPILF)
bull Synovectomie jusqursquoen en zone saine = Excision
bull Prothegravese cimenteacute Changement des piegraveces mobiles
bull Prothegravese non cimenteacute Changement en 1 temps
Reacutesultats lieacutes agrave la preacutecociteacute du geste
IAO
bull Reco HAS 2014 ndash vanco + pipeacuteracilline-tazobactam ndash vanco + C3G
ndash Adaptation aux pmts perop multiples tissulaires ++
IPA postop preacutecoce Rocircle du reacutefeacuterent ++ eacutetablir des reco de prise en charge en orthopeacutedie diagnostiques et ATB probabiliste
IOA
bull Allo bonjour on a un patient aux Urgences Depuis 48h il a 39 deg depuis 48h avec un placard inflammatoire en regard de la hanche Crsquoest une IPTH probable Les ortho ne veulent pas le prendre en charge car il a eacuteteacute opeacutereacute ailleurs (il y a 10 anshellip) mais son chirurgien est mort
bull Ils nous disent que la prise en charge doit absolument se faire en CRIOA
bull On appeleacute le CRIOA mais ils ne veulent pas le prendrehellip
IPA aigueuml heacutematogegravene laquo secondaire raquo Rocircle du reacutefeacuterent -Heacutemocultures + ponction (en radio au lit si PTG bloc) -Lavage synovectomie + changement piegraveces mobiles tout chir ortho peut le faire -Bilan porte drsquoentreacutee ne doit pas retarder la prise en charge
bull Deacutelai lt 15j (SPILF) agrave 21j (IDSA ICMPJI) du deacutebut des symptocircmes
bull Contre-indications = chroniciteacute o Historique douteux
Incident cicatriciel Absence drsquointervalle libre
o Anomalie radiologique ou meacutecanique o fistule
Indication Synovectomie - Lavage
Reacutesultat lieacute agrave la preacutecociteacute du geste amp Seacutelection des indications
Reacutesultats infectieux modestes Synovectomie lt Changement de prothegravese
IOA
bull Allo bonjour on a une patiente en meacutedecine opeacutereacute il y a 6 mois drsquoune PTH la cicatrice coule depuis 1 mois Elle va avoir un lavage chirurgical en orthopeacutedie Quels ATB il faut mettre en postop
IOA
bull fistule = IPTH ++ bull Coule depuis 1 mois = chronique bull Lavage non indiqueacute
Infection chronique = Traitement non conservateur
Implants coloniseacutes amp biofilm
Atteinte osseuse
AIGUE CHRONIQUE
Post opeacuteratoire lt 1 mois
Secondaire aigueuml (heacutematogegravene)
Secondaire chronique
URGENCE Sauver lrsquoimplant
TRA
ITEM
ENT
N
ON
CO
NS
ERV
ATE
UR
1 Temps
2 Temps
Arthrodegravese
Reacutesection
Amputation
Synovectomie
plusmn 1 Temps (SC)
lt 15j
gt 15j Pb Radio Pb Meacutecanique
Chronologique Mode de contamination Etat meacutecanique Terrain Microbio
IOA
bull Documentation par ponction de hanche
bull +- CRIOA si terrain complexe ou BMR
bull Rocircle du reacutefeacuterent ndash Eacutevaluer la complexiteacute de lrsquoIOA ndash Eviter toute ATB avant documentation ndash Sensibiliser les ortho sur nbr et type de pmts perop
Bilan Avis CRIOA Croix St Simon oct-nov 2015
5149
IOA non complexes IOA complexes
Complexiteacute IOA
59 IPA
Bilan Octobre-Novembre 2015 97 demandes drsquoavis
Type de demande
50 avis avant tout ttt
25 chir + pmts faits avis ATB
25 deacutefaut prise en charge en cours
---------------------------------------------------
10 ATB sans documentation
5 ATB non adapteacutes pmts
5 chirurgie incomplegravete
5 ATB en cours gt 3 mois
60 infection de prothegravese articulaire
40 arthite osteacuteomyeacutelite spondylodiscite pied diabeacutetique
5149
IOA non complexes IOA complexes
bull IOA pas que complexes bull Recommandations non suivies (IDSA 2012 HAS 2014)
bull Disponibiliteacute CRIOAC (trop)
bull Avis CRIOAC permet drsquoeacuteviter lrsquoeacutechec theacuterapeutique lors drsquoune
1egravere infection formation des reacutefeacuterents ATB en IOA simples +++
Pourquoi appelle-t-on un CRIOAC
bull Avis IOA +-Complexes
IOA
IOA
Lancet Infect Dis 2016
bull Que deacutecider agrave la RCP ndash Bilans compleacutementaires (2)
bull Recherche de porte drsquoentreacuteedeg ndash CS odonto-Panoramique ndash Coloscopie ndash hellip
ndash Strateacutegie theacuterapeutique bull Chirurgie indiqueacutee ou pasdeg
ndash Si oui quel deacutelai souhaitable ndash Quelle type
bull Antibiotheacuterapie en cours adapteacutee (en adeacutequation avec la pathologie les donneacutees de lrsquoantibiogramme les recommandations les donneacutees de la science le terrainhellip
ndash Nature de (ou des) antibiotique(s) ndash Dose(s) ndash Association recommandeacutee (ex strepto selon CMI staphylo selon
preacutesence de prothegravese ou pas enteacuterocoque) ndash Voie veineuse OK (neacutecessiteacute de VVC )
RCP (suite) Si CMI non deacutetermineacutee les demander au microbiologiste (en expliquant le contexte si demande faire hors RCP)
bull Si souche non isoleacutee au laboratoire et CMI non deacutetermineacutee auparavant reacutecupeacuterer les souches
bull Indiquer une dureacutee drsquoantibiotheacuterapiedeg (minimale et peut-ecirctre aussi maximale) bull Relais PO possibledeg
bull Quand bull Avec quoi bull Combien de temps
Meacutediane = 17 jours
SARM exclu
bull Oral regimens recommended in the POET trial ndash Penicillin and methicillin sensitive Staphylococcus
aureus and coagulase-negative staphylococci bull 1) Amoxicillin 1 g x 4 and fusidic acid 075 g x 2 bull 2) Amoxicillin 1 g x 4 and rifampicin 06 g x 2 bull 3) Linezolid 06 g x 2 and fusidic acid 075 g x 2 bull 4) Linezolid 06 g x 2 and rifampicin 06 g x 2
ndash Methicillin sensitive Staphylococcus aureus and coagulase-negative staphylococci
bull 1) Dicloxacillin 1 g x 4 and fusidic acid 075 g x 2 bull 2) Dicloxacillin 1 g x 4 and rifampicin 06 g x 2 bull 3) Linezolid 06 g x 2 and fucidic acid 075g x 2 bull 4) Linezolid 06 g x 2 and rifampicin 06 g x 2
ndash Methicillin resistant coagulase-negative staphylococci bull 1) Linezolid 06 g x 2 and fusidic acid bull 2) Linezolid 06 g x 2 and rifampicin 06 g x2
bull Oral regimens recommended in the POET trial ndash Enterococcus faecalis
bull 1) Amoxicillin 1 g x 4 and rifampicin 06 g x 2 bull 2) Amoxicillin 1 g x 4 and moxifloxacin 04 g x 1 bull 3) Linezolid 06 g x 2 and rifampicin 06 g x 2 bull 4) Linezolid 06 g x 2 and moxifloxacin 04 g x 1
ndash Streptococci with a minimal inhibitory concentration for penicillin of lt1 mgL
bull 1) Amoxicillin 1 g x 4 and rifampicin 06 g x 2 bull 2) Linezolid 06 g x 2 and rifampicin 06 g x 2 bull 3) Linezolid 06 g x 2 and moxifloxacin 04 g x1
ndash Streptococci with a minimal inhibitory concentration for penicillin of ge1 mgL
bull 1) Linezolid 06 g x2 and rifampicin 06 g x 2 bull 2) Moxifloxacin 04 g x 1 and rifampicin 06 g x 2 bull 3) Moxifloxacin 04 g x 1 and clindamycin 06 g x3
bull Tracer fidegravelement les avis donneacutes en RCP ndash Fiche initiale ndash Fiche(s) de suivi
bull Informer le patient lui expliquer sa pathologie son origine probable ou possible les modaliteacutes de la prise en charge le suivihellip (rocircle important du reacutefeacuterent +++)
bull Le reacutefeacuterent doit participer au suivi+++ en cours drsquohospitalisation et apregraves la sortie [il doit participer agrave lrsquoorganisation de la sortie]
HAD Perfusion continue sur VVC (Piccline ou autre) Surveillance biologique Surveillance par imagerie (ETT ou ETO) Cs infectiologiecardiologie
Retour au cas clinique
bull Deacutecision de chirurgie (RVAo) + Explantation PM-sondes agrave J3 drsquohospitalisation (Antibioprophylaxie particuliegravere ) Culture de valve + (mecircme souche que celle isoleacutee
des heacutemocultures initiales) Faut-il modifier en conseacutequence lrsquoantibiotheacuterapie (nature voie dureacutee )deg
Traccedilabiliteacute (encore et encore)
bull Tracer tous vos avis (mecircme ceux qui ne durent qursquoune minute) ndash dans le dossier du patient ndash dans le dossier permettant le suivi de lrsquoactiviteacute
(dossier partageacute si eacutequipe drsquoinfectiologues)
IAO
bull Allo bonjour crsquoest lrsquoortho drsquoastreinte On va reprendre une cicatrice de PTG de 1egravere intention poseacutee il y a 2 semaines Quels ATB il faut mettre en postop Pas drsquoATCD notable
IOA
Infection complexe
Infections complexes IOA endocarditeshellip
Dr VMeyssonnier Dr EBonnet
IOA
Critegravere de complexiteacute
ndash Echec de prise charge anteacuterieure ndash Terrain complexe (comorbiditeacutes) ndash Chirurgie complexe ndash Germe(s) complexe(s)
IAO
bull Pas de prise en charge anteacuterieure bull Bacteacuterio inconnue bull Pas de comorbiditeacute = IPTG suspecteacutee postop preacutecoce (lt1mois) non complexe
IAO
bull Reco HAS 2014
bull Incident cicatriciel ++ eacutecoulement gt J7 Reprise (ICMPJI)
bull Contre-indication Lavage arthroscopique (HAS SPILF ICMPJI)
Irrigation Lavage (SPILF)
bull Synovectomie jusqursquoen en zone saine = Excision
bull Prothegravese cimenteacute Changement des piegraveces mobiles
bull Prothegravese non cimenteacute Changement en 1 temps
Reacutesultats lieacutes agrave la preacutecociteacute du geste
IAO
bull Reco HAS 2014 ndash vanco + pipeacuteracilline-tazobactam ndash vanco + C3G
ndash Adaptation aux pmts perop multiples tissulaires ++
IPA postop preacutecoce Rocircle du reacutefeacuterent ++ eacutetablir des reco de prise en charge en orthopeacutedie diagnostiques et ATB probabiliste
IOA
bull Allo bonjour on a un patient aux Urgences Depuis 48h il a 39 deg depuis 48h avec un placard inflammatoire en regard de la hanche Crsquoest une IPTH probable Les ortho ne veulent pas le prendre en charge car il a eacuteteacute opeacutereacute ailleurs (il y a 10 anshellip) mais son chirurgien est mort
bull Ils nous disent que la prise en charge doit absolument se faire en CRIOA
bull On appeleacute le CRIOA mais ils ne veulent pas le prendrehellip
IPA aigueuml heacutematogegravene laquo secondaire raquo Rocircle du reacutefeacuterent -Heacutemocultures + ponction (en radio au lit si PTG bloc) -Lavage synovectomie + changement piegraveces mobiles tout chir ortho peut le faire -Bilan porte drsquoentreacutee ne doit pas retarder la prise en charge
bull Deacutelai lt 15j (SPILF) agrave 21j (IDSA ICMPJI) du deacutebut des symptocircmes
bull Contre-indications = chroniciteacute o Historique douteux
Incident cicatriciel Absence drsquointervalle libre
o Anomalie radiologique ou meacutecanique o fistule
Indication Synovectomie - Lavage
Reacutesultat lieacute agrave la preacutecociteacute du geste amp Seacutelection des indications
Reacutesultats infectieux modestes Synovectomie lt Changement de prothegravese
IOA
bull Allo bonjour on a une patiente en meacutedecine opeacutereacute il y a 6 mois drsquoune PTH la cicatrice coule depuis 1 mois Elle va avoir un lavage chirurgical en orthopeacutedie Quels ATB il faut mettre en postop
IOA
bull fistule = IPTH ++ bull Coule depuis 1 mois = chronique bull Lavage non indiqueacute
Infection chronique = Traitement non conservateur
Implants coloniseacutes amp biofilm
Atteinte osseuse
AIGUE CHRONIQUE
Post opeacuteratoire lt 1 mois
Secondaire aigueuml (heacutematogegravene)
Secondaire chronique
URGENCE Sauver lrsquoimplant
TRA
ITEM
ENT
N
ON
CO
NS
ERV
ATE
UR
1 Temps
2 Temps
Arthrodegravese
Reacutesection
Amputation
Synovectomie
plusmn 1 Temps (SC)
lt 15j
gt 15j Pb Radio Pb Meacutecanique
Chronologique Mode de contamination Etat meacutecanique Terrain Microbio
IOA
bull Documentation par ponction de hanche
bull +- CRIOA si terrain complexe ou BMR
bull Rocircle du reacutefeacuterent ndash Eacutevaluer la complexiteacute de lrsquoIOA ndash Eviter toute ATB avant documentation ndash Sensibiliser les ortho sur nbr et type de pmts perop
Bilan Avis CRIOA Croix St Simon oct-nov 2015
5149
IOA non complexes IOA complexes
Complexiteacute IOA
59 IPA
Bilan Octobre-Novembre 2015 97 demandes drsquoavis
Type de demande
50 avis avant tout ttt
25 chir + pmts faits avis ATB
25 deacutefaut prise en charge en cours
---------------------------------------------------
10 ATB sans documentation
5 ATB non adapteacutes pmts
5 chirurgie incomplegravete
5 ATB en cours gt 3 mois
60 infection de prothegravese articulaire
40 arthite osteacuteomyeacutelite spondylodiscite pied diabeacutetique
5149
IOA non complexes IOA complexes
bull IOA pas que complexes bull Recommandations non suivies (IDSA 2012 HAS 2014)
bull Disponibiliteacute CRIOAC (trop)
bull Avis CRIOAC permet drsquoeacuteviter lrsquoeacutechec theacuterapeutique lors drsquoune
1egravere infection formation des reacutefeacuterents ATB en IOA simples +++
Pourquoi appelle-t-on un CRIOAC
bull Avis IOA +-Complexes
IOA
IOA
bull Que deacutecider agrave la RCP ndash Bilans compleacutementaires (2)
bull Recherche de porte drsquoentreacuteedeg ndash CS odonto-Panoramique ndash Coloscopie ndash hellip
ndash Strateacutegie theacuterapeutique bull Chirurgie indiqueacutee ou pasdeg
ndash Si oui quel deacutelai souhaitable ndash Quelle type
bull Antibiotheacuterapie en cours adapteacutee (en adeacutequation avec la pathologie les donneacutees de lrsquoantibiogramme les recommandations les donneacutees de la science le terrainhellip
ndash Nature de (ou des) antibiotique(s) ndash Dose(s) ndash Association recommandeacutee (ex strepto selon CMI staphylo selon
preacutesence de prothegravese ou pas enteacuterocoque) ndash Voie veineuse OK (neacutecessiteacute de VVC )
RCP (suite) Si CMI non deacutetermineacutee les demander au microbiologiste (en expliquant le contexte si demande faire hors RCP)
bull Si souche non isoleacutee au laboratoire et CMI non deacutetermineacutee auparavant reacutecupeacuterer les souches
bull Indiquer une dureacutee drsquoantibiotheacuterapiedeg (minimale et peut-ecirctre aussi maximale) bull Relais PO possibledeg
bull Quand bull Avec quoi bull Combien de temps
Meacutediane = 17 jours
SARM exclu
bull Oral regimens recommended in the POET trial ndash Penicillin and methicillin sensitive Staphylococcus
aureus and coagulase-negative staphylococci bull 1) Amoxicillin 1 g x 4 and fusidic acid 075 g x 2 bull 2) Amoxicillin 1 g x 4 and rifampicin 06 g x 2 bull 3) Linezolid 06 g x 2 and fusidic acid 075 g x 2 bull 4) Linezolid 06 g x 2 and rifampicin 06 g x 2
ndash Methicillin sensitive Staphylococcus aureus and coagulase-negative staphylococci
bull 1) Dicloxacillin 1 g x 4 and fusidic acid 075 g x 2 bull 2) Dicloxacillin 1 g x 4 and rifampicin 06 g x 2 bull 3) Linezolid 06 g x 2 and fucidic acid 075g x 2 bull 4) Linezolid 06 g x 2 and rifampicin 06 g x 2
ndash Methicillin resistant coagulase-negative staphylococci bull 1) Linezolid 06 g x 2 and fusidic acid bull 2) Linezolid 06 g x 2 and rifampicin 06 g x2
bull Oral regimens recommended in the POET trial ndash Enterococcus faecalis
bull 1) Amoxicillin 1 g x 4 and rifampicin 06 g x 2 bull 2) Amoxicillin 1 g x 4 and moxifloxacin 04 g x 1 bull 3) Linezolid 06 g x 2 and rifampicin 06 g x 2 bull 4) Linezolid 06 g x 2 and moxifloxacin 04 g x 1
ndash Streptococci with a minimal inhibitory concentration for penicillin of lt1 mgL
bull 1) Amoxicillin 1 g x 4 and rifampicin 06 g x 2 bull 2) Linezolid 06 g x 2 and rifampicin 06 g x 2 bull 3) Linezolid 06 g x 2 and moxifloxacin 04 g x1
ndash Streptococci with a minimal inhibitory concentration for penicillin of ge1 mgL
bull 1) Linezolid 06 g x2 and rifampicin 06 g x 2 bull 2) Moxifloxacin 04 g x 1 and rifampicin 06 g x 2 bull 3) Moxifloxacin 04 g x 1 and clindamycin 06 g x3
bull Tracer fidegravelement les avis donneacutes en RCP ndash Fiche initiale ndash Fiche(s) de suivi
bull Informer le patient lui expliquer sa pathologie son origine probable ou possible les modaliteacutes de la prise en charge le suivihellip (rocircle important du reacutefeacuterent +++)
bull Le reacutefeacuterent doit participer au suivi+++ en cours drsquohospitalisation et apregraves la sortie [il doit participer agrave lrsquoorganisation de la sortie]
HAD Perfusion continue sur VVC (Piccline ou autre) Surveillance biologique Surveillance par imagerie (ETT ou ETO) Cs infectiologiecardiologie
Retour au cas clinique
bull Deacutecision de chirurgie (RVAo) + Explantation PM-sondes agrave J3 drsquohospitalisation (Antibioprophylaxie particuliegravere ) Culture de valve + (mecircme souche que celle isoleacutee
des heacutemocultures initiales) Faut-il modifier en conseacutequence lrsquoantibiotheacuterapie (nature voie dureacutee )deg
Traccedilabiliteacute (encore et encore)
bull Tracer tous vos avis (mecircme ceux qui ne durent qursquoune minute) ndash dans le dossier du patient ndash dans le dossier permettant le suivi de lrsquoactiviteacute
(dossier partageacute si eacutequipe drsquoinfectiologues)
IAO
bull Allo bonjour crsquoest lrsquoortho drsquoastreinte On va reprendre une cicatrice de PTG de 1egravere intention poseacutee il y a 2 semaines Quels ATB il faut mettre en postop Pas drsquoATCD notable
IOA
Infection complexe
Infections complexes IOA endocarditeshellip
Dr VMeyssonnier Dr EBonnet
IOA
Critegravere de complexiteacute
ndash Echec de prise charge anteacuterieure ndash Terrain complexe (comorbiditeacutes) ndash Chirurgie complexe ndash Germe(s) complexe(s)
IAO
bull Pas de prise en charge anteacuterieure bull Bacteacuterio inconnue bull Pas de comorbiditeacute = IPTG suspecteacutee postop preacutecoce (lt1mois) non complexe
IAO
bull Reco HAS 2014
bull Incident cicatriciel ++ eacutecoulement gt J7 Reprise (ICMPJI)
bull Contre-indication Lavage arthroscopique (HAS SPILF ICMPJI)
Irrigation Lavage (SPILF)
bull Synovectomie jusqursquoen en zone saine = Excision
bull Prothegravese cimenteacute Changement des piegraveces mobiles
bull Prothegravese non cimenteacute Changement en 1 temps
Reacutesultats lieacutes agrave la preacutecociteacute du geste
IAO
bull Reco HAS 2014 ndash vanco + pipeacuteracilline-tazobactam ndash vanco + C3G
ndash Adaptation aux pmts perop multiples tissulaires ++
IPA postop preacutecoce Rocircle du reacutefeacuterent ++ eacutetablir des reco de prise en charge en orthopeacutedie diagnostiques et ATB probabiliste
IOA
bull Allo bonjour on a un patient aux Urgences Depuis 48h il a 39 deg depuis 48h avec un placard inflammatoire en regard de la hanche Crsquoest une IPTH probable Les ortho ne veulent pas le prendre en charge car il a eacuteteacute opeacutereacute ailleurs (il y a 10 anshellip) mais son chirurgien est mort
bull Ils nous disent que la prise en charge doit absolument se faire en CRIOA
bull On appeleacute le CRIOA mais ils ne veulent pas le prendrehellip
IPA aigueuml heacutematogegravene laquo secondaire raquo Rocircle du reacutefeacuterent -Heacutemocultures + ponction (en radio au lit si PTG bloc) -Lavage synovectomie + changement piegraveces mobiles tout chir ortho peut le faire -Bilan porte drsquoentreacutee ne doit pas retarder la prise en charge
bull Deacutelai lt 15j (SPILF) agrave 21j (IDSA ICMPJI) du deacutebut des symptocircmes
bull Contre-indications = chroniciteacute o Historique douteux
Incident cicatriciel Absence drsquointervalle libre
o Anomalie radiologique ou meacutecanique o fistule
Indication Synovectomie - Lavage
Reacutesultat lieacute agrave la preacutecociteacute du geste amp Seacutelection des indications
Reacutesultats infectieux modestes Synovectomie lt Changement de prothegravese
IOA
bull Allo bonjour on a une patiente en meacutedecine opeacutereacute il y a 6 mois drsquoune PTH la cicatrice coule depuis 1 mois Elle va avoir un lavage chirurgical en orthopeacutedie Quels ATB il faut mettre en postop
IOA
bull fistule = IPTH ++ bull Coule depuis 1 mois = chronique bull Lavage non indiqueacute
Infection chronique = Traitement non conservateur
Implants coloniseacutes amp biofilm
Atteinte osseuse
AIGUE CHRONIQUE
Post opeacuteratoire lt 1 mois
Secondaire aigueuml (heacutematogegravene)
Secondaire chronique
URGENCE Sauver lrsquoimplant
TRA
ITEM
ENT
N
ON
CO
NS
ERV
ATE
UR
1 Temps
2 Temps
Arthrodegravese
Reacutesection
Amputation
Synovectomie
plusmn 1 Temps (SC)
lt 15j
gt 15j Pb Radio Pb Meacutecanique
Chronologique Mode de contamination Etat meacutecanique Terrain Microbio
IOA
bull Documentation par ponction de hanche
bull +- CRIOA si terrain complexe ou BMR
bull Rocircle du reacutefeacuterent ndash Eacutevaluer la complexiteacute de lrsquoIOA ndash Eviter toute ATB avant documentation ndash Sensibiliser les ortho sur nbr et type de pmts perop
Bilan Avis CRIOA Croix St Simon oct-nov 2015
5149
IOA non complexes IOA complexes
Complexiteacute IOA
59 IPA
Bilan Octobre-Novembre 2015 97 demandes drsquoavis
Type de demande
50 avis avant tout ttt
25 chir + pmts faits avis ATB
25 deacutefaut prise en charge en cours
---------------------------------------------------
10 ATB sans documentation
5 ATB non adapteacutes pmts
5 chirurgie incomplegravete
5 ATB en cours gt 3 mois
60 infection de prothegravese articulaire
40 arthite osteacuteomyeacutelite spondylodiscite pied diabeacutetique
5149
IOA non complexes IOA complexes
bull IOA pas que complexes bull Recommandations non suivies (IDSA 2012 HAS 2014)
bull Disponibiliteacute CRIOAC (trop)
bull Avis CRIOAC permet drsquoeacuteviter lrsquoeacutechec theacuterapeutique lors drsquoune
1egravere infection formation des reacutefeacuterents ATB en IOA simples +++
Pourquoi appelle-t-on un CRIOAC
bull Avis IOA +-Complexes
IOA
IOA
RCP (suite) Si CMI non deacutetermineacutee les demander au microbiologiste (en expliquant le contexte si demande faire hors RCP)
bull Si souche non isoleacutee au laboratoire et CMI non deacutetermineacutee auparavant reacutecupeacuterer les souches
bull Indiquer une dureacutee drsquoantibiotheacuterapiedeg (minimale et peut-ecirctre aussi maximale) bull Relais PO possibledeg
bull Quand bull Avec quoi bull Combien de temps
Meacutediane = 17 jours
SARM exclu
bull Oral regimens recommended in the POET trial ndash Penicillin and methicillin sensitive Staphylococcus
aureus and coagulase-negative staphylococci bull 1) Amoxicillin 1 g x 4 and fusidic acid 075 g x 2 bull 2) Amoxicillin 1 g x 4 and rifampicin 06 g x 2 bull 3) Linezolid 06 g x 2 and fusidic acid 075 g x 2 bull 4) Linezolid 06 g x 2 and rifampicin 06 g x 2
ndash Methicillin sensitive Staphylococcus aureus and coagulase-negative staphylococci
bull 1) Dicloxacillin 1 g x 4 and fusidic acid 075 g x 2 bull 2) Dicloxacillin 1 g x 4 and rifampicin 06 g x 2 bull 3) Linezolid 06 g x 2 and fucidic acid 075g x 2 bull 4) Linezolid 06 g x 2 and rifampicin 06 g x 2
ndash Methicillin resistant coagulase-negative staphylococci bull 1) Linezolid 06 g x 2 and fusidic acid bull 2) Linezolid 06 g x 2 and rifampicin 06 g x2
bull Oral regimens recommended in the POET trial ndash Enterococcus faecalis
bull 1) Amoxicillin 1 g x 4 and rifampicin 06 g x 2 bull 2) Amoxicillin 1 g x 4 and moxifloxacin 04 g x 1 bull 3) Linezolid 06 g x 2 and rifampicin 06 g x 2 bull 4) Linezolid 06 g x 2 and moxifloxacin 04 g x 1
ndash Streptococci with a minimal inhibitory concentration for penicillin of lt1 mgL
bull 1) Amoxicillin 1 g x 4 and rifampicin 06 g x 2 bull 2) Linezolid 06 g x 2 and rifampicin 06 g x 2 bull 3) Linezolid 06 g x 2 and moxifloxacin 04 g x1
ndash Streptococci with a minimal inhibitory concentration for penicillin of ge1 mgL
bull 1) Linezolid 06 g x2 and rifampicin 06 g x 2 bull 2) Moxifloxacin 04 g x 1 and rifampicin 06 g x 2 bull 3) Moxifloxacin 04 g x 1 and clindamycin 06 g x3
bull Tracer fidegravelement les avis donneacutes en RCP ndash Fiche initiale ndash Fiche(s) de suivi
bull Informer le patient lui expliquer sa pathologie son origine probable ou possible les modaliteacutes de la prise en charge le suivihellip (rocircle important du reacutefeacuterent +++)
bull Le reacutefeacuterent doit participer au suivi+++ en cours drsquohospitalisation et apregraves la sortie [il doit participer agrave lrsquoorganisation de la sortie]
HAD Perfusion continue sur VVC (Piccline ou autre) Surveillance biologique Surveillance par imagerie (ETT ou ETO) Cs infectiologiecardiologie
Retour au cas clinique
bull Deacutecision de chirurgie (RVAo) + Explantation PM-sondes agrave J3 drsquohospitalisation (Antibioprophylaxie particuliegravere ) Culture de valve + (mecircme souche que celle isoleacutee
des heacutemocultures initiales) Faut-il modifier en conseacutequence lrsquoantibiotheacuterapie (nature voie dureacutee )deg
Traccedilabiliteacute (encore et encore)
bull Tracer tous vos avis (mecircme ceux qui ne durent qursquoune minute) ndash dans le dossier du patient ndash dans le dossier permettant le suivi de lrsquoactiviteacute
(dossier partageacute si eacutequipe drsquoinfectiologues)
IAO
bull Allo bonjour crsquoest lrsquoortho drsquoastreinte On va reprendre une cicatrice de PTG de 1egravere intention poseacutee il y a 2 semaines Quels ATB il faut mettre en postop Pas drsquoATCD notable
IOA
Infection complexe
Infections complexes IOA endocarditeshellip
Dr VMeyssonnier Dr EBonnet
IOA
Critegravere de complexiteacute
ndash Echec de prise charge anteacuterieure ndash Terrain complexe (comorbiditeacutes) ndash Chirurgie complexe ndash Germe(s) complexe(s)
IAO
bull Pas de prise en charge anteacuterieure bull Bacteacuterio inconnue bull Pas de comorbiditeacute = IPTG suspecteacutee postop preacutecoce (lt1mois) non complexe
IAO
bull Reco HAS 2014
bull Incident cicatriciel ++ eacutecoulement gt J7 Reprise (ICMPJI)
bull Contre-indication Lavage arthroscopique (HAS SPILF ICMPJI)
Irrigation Lavage (SPILF)
bull Synovectomie jusqursquoen en zone saine = Excision
bull Prothegravese cimenteacute Changement des piegraveces mobiles
bull Prothegravese non cimenteacute Changement en 1 temps
Reacutesultats lieacutes agrave la preacutecociteacute du geste
IAO
bull Reco HAS 2014 ndash vanco + pipeacuteracilline-tazobactam ndash vanco + C3G
ndash Adaptation aux pmts perop multiples tissulaires ++
IPA postop preacutecoce Rocircle du reacutefeacuterent ++ eacutetablir des reco de prise en charge en orthopeacutedie diagnostiques et ATB probabiliste
IOA
bull Allo bonjour on a un patient aux Urgences Depuis 48h il a 39 deg depuis 48h avec un placard inflammatoire en regard de la hanche Crsquoest une IPTH probable Les ortho ne veulent pas le prendre en charge car il a eacuteteacute opeacutereacute ailleurs (il y a 10 anshellip) mais son chirurgien est mort
bull Ils nous disent que la prise en charge doit absolument se faire en CRIOA
bull On appeleacute le CRIOA mais ils ne veulent pas le prendrehellip
IPA aigueuml heacutematogegravene laquo secondaire raquo Rocircle du reacutefeacuterent -Heacutemocultures + ponction (en radio au lit si PTG bloc) -Lavage synovectomie + changement piegraveces mobiles tout chir ortho peut le faire -Bilan porte drsquoentreacutee ne doit pas retarder la prise en charge
bull Deacutelai lt 15j (SPILF) agrave 21j (IDSA ICMPJI) du deacutebut des symptocircmes
bull Contre-indications = chroniciteacute o Historique douteux
Incident cicatriciel Absence drsquointervalle libre
o Anomalie radiologique ou meacutecanique o fistule
Indication Synovectomie - Lavage
Reacutesultat lieacute agrave la preacutecociteacute du geste amp Seacutelection des indications
Reacutesultats infectieux modestes Synovectomie lt Changement de prothegravese
IOA
bull Allo bonjour on a une patiente en meacutedecine opeacutereacute il y a 6 mois drsquoune PTH la cicatrice coule depuis 1 mois Elle va avoir un lavage chirurgical en orthopeacutedie Quels ATB il faut mettre en postop
IOA
bull fistule = IPTH ++ bull Coule depuis 1 mois = chronique bull Lavage non indiqueacute
Infection chronique = Traitement non conservateur
Implants coloniseacutes amp biofilm
Atteinte osseuse
AIGUE CHRONIQUE
Post opeacuteratoire lt 1 mois
Secondaire aigueuml (heacutematogegravene)
Secondaire chronique
URGENCE Sauver lrsquoimplant
TRA
ITEM
ENT
N
ON
CO
NS
ERV
ATE
UR
1 Temps
2 Temps
Arthrodegravese
Reacutesection
Amputation
Synovectomie
plusmn 1 Temps (SC)
lt 15j
gt 15j Pb Radio Pb Meacutecanique
Chronologique Mode de contamination Etat meacutecanique Terrain Microbio
IOA
bull Documentation par ponction de hanche
bull +- CRIOA si terrain complexe ou BMR
bull Rocircle du reacutefeacuterent ndash Eacutevaluer la complexiteacute de lrsquoIOA ndash Eviter toute ATB avant documentation ndash Sensibiliser les ortho sur nbr et type de pmts perop
Bilan Avis CRIOA Croix St Simon oct-nov 2015
5149
IOA non complexes IOA complexes
Complexiteacute IOA
59 IPA
Bilan Octobre-Novembre 2015 97 demandes drsquoavis
Type de demande
50 avis avant tout ttt
25 chir + pmts faits avis ATB
25 deacutefaut prise en charge en cours
---------------------------------------------------
10 ATB sans documentation
5 ATB non adapteacutes pmts
5 chirurgie incomplegravete
5 ATB en cours gt 3 mois
60 infection de prothegravese articulaire
40 arthite osteacuteomyeacutelite spondylodiscite pied diabeacutetique
5149
IOA non complexes IOA complexes
bull IOA pas que complexes bull Recommandations non suivies (IDSA 2012 HAS 2014)
bull Disponibiliteacute CRIOAC (trop)
bull Avis CRIOAC permet drsquoeacuteviter lrsquoeacutechec theacuterapeutique lors drsquoune
1egravere infection formation des reacutefeacuterents ATB en IOA simples +++
Pourquoi appelle-t-on un CRIOAC
bull Avis IOA +-Complexes
IOA
IOA
Meacutediane = 17 jours
SARM exclu
bull Oral regimens recommended in the POET trial ndash Penicillin and methicillin sensitive Staphylococcus
aureus and coagulase-negative staphylococci bull 1) Amoxicillin 1 g x 4 and fusidic acid 075 g x 2 bull 2) Amoxicillin 1 g x 4 and rifampicin 06 g x 2 bull 3) Linezolid 06 g x 2 and fusidic acid 075 g x 2 bull 4) Linezolid 06 g x 2 and rifampicin 06 g x 2
ndash Methicillin sensitive Staphylococcus aureus and coagulase-negative staphylococci
bull 1) Dicloxacillin 1 g x 4 and fusidic acid 075 g x 2 bull 2) Dicloxacillin 1 g x 4 and rifampicin 06 g x 2 bull 3) Linezolid 06 g x 2 and fucidic acid 075g x 2 bull 4) Linezolid 06 g x 2 and rifampicin 06 g x 2
ndash Methicillin resistant coagulase-negative staphylococci bull 1) Linezolid 06 g x 2 and fusidic acid bull 2) Linezolid 06 g x 2 and rifampicin 06 g x2
bull Oral regimens recommended in the POET trial ndash Enterococcus faecalis
bull 1) Amoxicillin 1 g x 4 and rifampicin 06 g x 2 bull 2) Amoxicillin 1 g x 4 and moxifloxacin 04 g x 1 bull 3) Linezolid 06 g x 2 and rifampicin 06 g x 2 bull 4) Linezolid 06 g x 2 and moxifloxacin 04 g x 1
ndash Streptococci with a minimal inhibitory concentration for penicillin of lt1 mgL
bull 1) Amoxicillin 1 g x 4 and rifampicin 06 g x 2 bull 2) Linezolid 06 g x 2 and rifampicin 06 g x 2 bull 3) Linezolid 06 g x 2 and moxifloxacin 04 g x1
ndash Streptococci with a minimal inhibitory concentration for penicillin of ge1 mgL
bull 1) Linezolid 06 g x2 and rifampicin 06 g x 2 bull 2) Moxifloxacin 04 g x 1 and rifampicin 06 g x 2 bull 3) Moxifloxacin 04 g x 1 and clindamycin 06 g x3
bull Tracer fidegravelement les avis donneacutes en RCP ndash Fiche initiale ndash Fiche(s) de suivi
bull Informer le patient lui expliquer sa pathologie son origine probable ou possible les modaliteacutes de la prise en charge le suivihellip (rocircle important du reacutefeacuterent +++)
bull Le reacutefeacuterent doit participer au suivi+++ en cours drsquohospitalisation et apregraves la sortie [il doit participer agrave lrsquoorganisation de la sortie]
HAD Perfusion continue sur VVC (Piccline ou autre) Surveillance biologique Surveillance par imagerie (ETT ou ETO) Cs infectiologiecardiologie
Retour au cas clinique
bull Deacutecision de chirurgie (RVAo) + Explantation PM-sondes agrave J3 drsquohospitalisation (Antibioprophylaxie particuliegravere ) Culture de valve + (mecircme souche que celle isoleacutee
des heacutemocultures initiales) Faut-il modifier en conseacutequence lrsquoantibiotheacuterapie (nature voie dureacutee )deg
Traccedilabiliteacute (encore et encore)
bull Tracer tous vos avis (mecircme ceux qui ne durent qursquoune minute) ndash dans le dossier du patient ndash dans le dossier permettant le suivi de lrsquoactiviteacute
(dossier partageacute si eacutequipe drsquoinfectiologues)
IAO
bull Allo bonjour crsquoest lrsquoortho drsquoastreinte On va reprendre une cicatrice de PTG de 1egravere intention poseacutee il y a 2 semaines Quels ATB il faut mettre en postop Pas drsquoATCD notable
IOA
Infection complexe
Infections complexes IOA endocarditeshellip
Dr VMeyssonnier Dr EBonnet
IOA
Critegravere de complexiteacute
ndash Echec de prise charge anteacuterieure ndash Terrain complexe (comorbiditeacutes) ndash Chirurgie complexe ndash Germe(s) complexe(s)
IAO
bull Pas de prise en charge anteacuterieure bull Bacteacuterio inconnue bull Pas de comorbiditeacute = IPTG suspecteacutee postop preacutecoce (lt1mois) non complexe
IAO
bull Reco HAS 2014
bull Incident cicatriciel ++ eacutecoulement gt J7 Reprise (ICMPJI)
bull Contre-indication Lavage arthroscopique (HAS SPILF ICMPJI)
Irrigation Lavage (SPILF)
bull Synovectomie jusqursquoen en zone saine = Excision
bull Prothegravese cimenteacute Changement des piegraveces mobiles
bull Prothegravese non cimenteacute Changement en 1 temps
Reacutesultats lieacutes agrave la preacutecociteacute du geste
IAO
bull Reco HAS 2014 ndash vanco + pipeacuteracilline-tazobactam ndash vanco + C3G
ndash Adaptation aux pmts perop multiples tissulaires ++
IPA postop preacutecoce Rocircle du reacutefeacuterent ++ eacutetablir des reco de prise en charge en orthopeacutedie diagnostiques et ATB probabiliste
IOA
bull Allo bonjour on a un patient aux Urgences Depuis 48h il a 39 deg depuis 48h avec un placard inflammatoire en regard de la hanche Crsquoest une IPTH probable Les ortho ne veulent pas le prendre en charge car il a eacuteteacute opeacutereacute ailleurs (il y a 10 anshellip) mais son chirurgien est mort
bull Ils nous disent que la prise en charge doit absolument se faire en CRIOA
bull On appeleacute le CRIOA mais ils ne veulent pas le prendrehellip
IPA aigueuml heacutematogegravene laquo secondaire raquo Rocircle du reacutefeacuterent -Heacutemocultures + ponction (en radio au lit si PTG bloc) -Lavage synovectomie + changement piegraveces mobiles tout chir ortho peut le faire -Bilan porte drsquoentreacutee ne doit pas retarder la prise en charge
bull Deacutelai lt 15j (SPILF) agrave 21j (IDSA ICMPJI) du deacutebut des symptocircmes
bull Contre-indications = chroniciteacute o Historique douteux
Incident cicatriciel Absence drsquointervalle libre
o Anomalie radiologique ou meacutecanique o fistule
Indication Synovectomie - Lavage
Reacutesultat lieacute agrave la preacutecociteacute du geste amp Seacutelection des indications
Reacutesultats infectieux modestes Synovectomie lt Changement de prothegravese
IOA
bull Allo bonjour on a une patiente en meacutedecine opeacutereacute il y a 6 mois drsquoune PTH la cicatrice coule depuis 1 mois Elle va avoir un lavage chirurgical en orthopeacutedie Quels ATB il faut mettre en postop
IOA
bull fistule = IPTH ++ bull Coule depuis 1 mois = chronique bull Lavage non indiqueacute
Infection chronique = Traitement non conservateur
Implants coloniseacutes amp biofilm
Atteinte osseuse
AIGUE CHRONIQUE
Post opeacuteratoire lt 1 mois
Secondaire aigueuml (heacutematogegravene)
Secondaire chronique
URGENCE Sauver lrsquoimplant
TRA
ITEM
ENT
N
ON
CO
NS
ERV
ATE
UR
1 Temps
2 Temps
Arthrodegravese
Reacutesection
Amputation
Synovectomie
plusmn 1 Temps (SC)
lt 15j
gt 15j Pb Radio Pb Meacutecanique
Chronologique Mode de contamination Etat meacutecanique Terrain Microbio
IOA
bull Documentation par ponction de hanche
bull +- CRIOA si terrain complexe ou BMR
bull Rocircle du reacutefeacuterent ndash Eacutevaluer la complexiteacute de lrsquoIOA ndash Eviter toute ATB avant documentation ndash Sensibiliser les ortho sur nbr et type de pmts perop
Bilan Avis CRIOA Croix St Simon oct-nov 2015
5149
IOA non complexes IOA complexes
Complexiteacute IOA
59 IPA
Bilan Octobre-Novembre 2015 97 demandes drsquoavis
Type de demande
50 avis avant tout ttt
25 chir + pmts faits avis ATB
25 deacutefaut prise en charge en cours
---------------------------------------------------
10 ATB sans documentation
5 ATB non adapteacutes pmts
5 chirurgie incomplegravete
5 ATB en cours gt 3 mois
60 infection de prothegravese articulaire
40 arthite osteacuteomyeacutelite spondylodiscite pied diabeacutetique
5149
IOA non complexes IOA complexes
bull IOA pas que complexes bull Recommandations non suivies (IDSA 2012 HAS 2014)
bull Disponibiliteacute CRIOAC (trop)
bull Avis CRIOAC permet drsquoeacuteviter lrsquoeacutechec theacuterapeutique lors drsquoune
1egravere infection formation des reacutefeacuterents ATB en IOA simples +++
Pourquoi appelle-t-on un CRIOAC
bull Avis IOA +-Complexes
IOA
IOA
bull Oral regimens recommended in the POET trial ndash Penicillin and methicillin sensitive Staphylococcus
aureus and coagulase-negative staphylococci bull 1) Amoxicillin 1 g x 4 and fusidic acid 075 g x 2 bull 2) Amoxicillin 1 g x 4 and rifampicin 06 g x 2 bull 3) Linezolid 06 g x 2 and fusidic acid 075 g x 2 bull 4) Linezolid 06 g x 2 and rifampicin 06 g x 2
ndash Methicillin sensitive Staphylococcus aureus and coagulase-negative staphylococci
bull 1) Dicloxacillin 1 g x 4 and fusidic acid 075 g x 2 bull 2) Dicloxacillin 1 g x 4 and rifampicin 06 g x 2 bull 3) Linezolid 06 g x 2 and fucidic acid 075g x 2 bull 4) Linezolid 06 g x 2 and rifampicin 06 g x 2
ndash Methicillin resistant coagulase-negative staphylococci bull 1) Linezolid 06 g x 2 and fusidic acid bull 2) Linezolid 06 g x 2 and rifampicin 06 g x2
bull Oral regimens recommended in the POET trial ndash Enterococcus faecalis
bull 1) Amoxicillin 1 g x 4 and rifampicin 06 g x 2 bull 2) Amoxicillin 1 g x 4 and moxifloxacin 04 g x 1 bull 3) Linezolid 06 g x 2 and rifampicin 06 g x 2 bull 4) Linezolid 06 g x 2 and moxifloxacin 04 g x 1
ndash Streptococci with a minimal inhibitory concentration for penicillin of lt1 mgL
bull 1) Amoxicillin 1 g x 4 and rifampicin 06 g x 2 bull 2) Linezolid 06 g x 2 and rifampicin 06 g x 2 bull 3) Linezolid 06 g x 2 and moxifloxacin 04 g x1
ndash Streptococci with a minimal inhibitory concentration for penicillin of ge1 mgL
bull 1) Linezolid 06 g x2 and rifampicin 06 g x 2 bull 2) Moxifloxacin 04 g x 1 and rifampicin 06 g x 2 bull 3) Moxifloxacin 04 g x 1 and clindamycin 06 g x3
bull Tracer fidegravelement les avis donneacutes en RCP ndash Fiche initiale ndash Fiche(s) de suivi
bull Informer le patient lui expliquer sa pathologie son origine probable ou possible les modaliteacutes de la prise en charge le suivihellip (rocircle important du reacutefeacuterent +++)
bull Le reacutefeacuterent doit participer au suivi+++ en cours drsquohospitalisation et apregraves la sortie [il doit participer agrave lrsquoorganisation de la sortie]
HAD Perfusion continue sur VVC (Piccline ou autre) Surveillance biologique Surveillance par imagerie (ETT ou ETO) Cs infectiologiecardiologie
Retour au cas clinique
bull Deacutecision de chirurgie (RVAo) + Explantation PM-sondes agrave J3 drsquohospitalisation (Antibioprophylaxie particuliegravere ) Culture de valve + (mecircme souche que celle isoleacutee
des heacutemocultures initiales) Faut-il modifier en conseacutequence lrsquoantibiotheacuterapie (nature voie dureacutee )deg
Traccedilabiliteacute (encore et encore)
bull Tracer tous vos avis (mecircme ceux qui ne durent qursquoune minute) ndash dans le dossier du patient ndash dans le dossier permettant le suivi de lrsquoactiviteacute
(dossier partageacute si eacutequipe drsquoinfectiologues)
IAO
bull Allo bonjour crsquoest lrsquoortho drsquoastreinte On va reprendre une cicatrice de PTG de 1egravere intention poseacutee il y a 2 semaines Quels ATB il faut mettre en postop Pas drsquoATCD notable
IOA
Infection complexe
Infections complexes IOA endocarditeshellip
Dr VMeyssonnier Dr EBonnet
IOA
Critegravere de complexiteacute
ndash Echec de prise charge anteacuterieure ndash Terrain complexe (comorbiditeacutes) ndash Chirurgie complexe ndash Germe(s) complexe(s)
IAO
bull Pas de prise en charge anteacuterieure bull Bacteacuterio inconnue bull Pas de comorbiditeacute = IPTG suspecteacutee postop preacutecoce (lt1mois) non complexe
IAO
bull Reco HAS 2014
bull Incident cicatriciel ++ eacutecoulement gt J7 Reprise (ICMPJI)
bull Contre-indication Lavage arthroscopique (HAS SPILF ICMPJI)
Irrigation Lavage (SPILF)
bull Synovectomie jusqursquoen en zone saine = Excision
bull Prothegravese cimenteacute Changement des piegraveces mobiles
bull Prothegravese non cimenteacute Changement en 1 temps
Reacutesultats lieacutes agrave la preacutecociteacute du geste
IAO
bull Reco HAS 2014 ndash vanco + pipeacuteracilline-tazobactam ndash vanco + C3G
ndash Adaptation aux pmts perop multiples tissulaires ++
IPA postop preacutecoce Rocircle du reacutefeacuterent ++ eacutetablir des reco de prise en charge en orthopeacutedie diagnostiques et ATB probabiliste
IOA
bull Allo bonjour on a un patient aux Urgences Depuis 48h il a 39 deg depuis 48h avec un placard inflammatoire en regard de la hanche Crsquoest une IPTH probable Les ortho ne veulent pas le prendre en charge car il a eacuteteacute opeacutereacute ailleurs (il y a 10 anshellip) mais son chirurgien est mort
bull Ils nous disent que la prise en charge doit absolument se faire en CRIOA
bull On appeleacute le CRIOA mais ils ne veulent pas le prendrehellip
IPA aigueuml heacutematogegravene laquo secondaire raquo Rocircle du reacutefeacuterent -Heacutemocultures + ponction (en radio au lit si PTG bloc) -Lavage synovectomie + changement piegraveces mobiles tout chir ortho peut le faire -Bilan porte drsquoentreacutee ne doit pas retarder la prise en charge
bull Deacutelai lt 15j (SPILF) agrave 21j (IDSA ICMPJI) du deacutebut des symptocircmes
bull Contre-indications = chroniciteacute o Historique douteux
Incident cicatriciel Absence drsquointervalle libre
o Anomalie radiologique ou meacutecanique o fistule
Indication Synovectomie - Lavage
Reacutesultat lieacute agrave la preacutecociteacute du geste amp Seacutelection des indications
Reacutesultats infectieux modestes Synovectomie lt Changement de prothegravese
IOA
bull Allo bonjour on a une patiente en meacutedecine opeacutereacute il y a 6 mois drsquoune PTH la cicatrice coule depuis 1 mois Elle va avoir un lavage chirurgical en orthopeacutedie Quels ATB il faut mettre en postop
IOA
bull fistule = IPTH ++ bull Coule depuis 1 mois = chronique bull Lavage non indiqueacute
Infection chronique = Traitement non conservateur
Implants coloniseacutes amp biofilm
Atteinte osseuse
AIGUE CHRONIQUE
Post opeacuteratoire lt 1 mois
Secondaire aigueuml (heacutematogegravene)
Secondaire chronique
URGENCE Sauver lrsquoimplant
TRA
ITEM
ENT
N
ON
CO
NS
ERV
ATE
UR
1 Temps
2 Temps
Arthrodegravese
Reacutesection
Amputation
Synovectomie
plusmn 1 Temps (SC)
lt 15j
gt 15j Pb Radio Pb Meacutecanique
Chronologique Mode de contamination Etat meacutecanique Terrain Microbio
IOA
bull Documentation par ponction de hanche
bull +- CRIOA si terrain complexe ou BMR
bull Rocircle du reacutefeacuterent ndash Eacutevaluer la complexiteacute de lrsquoIOA ndash Eviter toute ATB avant documentation ndash Sensibiliser les ortho sur nbr et type de pmts perop
Bilan Avis CRIOA Croix St Simon oct-nov 2015
5149
IOA non complexes IOA complexes
Complexiteacute IOA
59 IPA
Bilan Octobre-Novembre 2015 97 demandes drsquoavis
Type de demande
50 avis avant tout ttt
25 chir + pmts faits avis ATB
25 deacutefaut prise en charge en cours
---------------------------------------------------
10 ATB sans documentation
5 ATB non adapteacutes pmts
5 chirurgie incomplegravete
5 ATB en cours gt 3 mois
60 infection de prothegravese articulaire
40 arthite osteacuteomyeacutelite spondylodiscite pied diabeacutetique
5149
IOA non complexes IOA complexes
bull IOA pas que complexes bull Recommandations non suivies (IDSA 2012 HAS 2014)
bull Disponibiliteacute CRIOAC (trop)
bull Avis CRIOAC permet drsquoeacuteviter lrsquoeacutechec theacuterapeutique lors drsquoune
1egravere infection formation des reacutefeacuterents ATB en IOA simples +++
Pourquoi appelle-t-on un CRIOAC
bull Avis IOA +-Complexes
IOA
IOA
bull Oral regimens recommended in the POET trial ndash Enterococcus faecalis
bull 1) Amoxicillin 1 g x 4 and rifampicin 06 g x 2 bull 2) Amoxicillin 1 g x 4 and moxifloxacin 04 g x 1 bull 3) Linezolid 06 g x 2 and rifampicin 06 g x 2 bull 4) Linezolid 06 g x 2 and moxifloxacin 04 g x 1
ndash Streptococci with a minimal inhibitory concentration for penicillin of lt1 mgL
bull 1) Amoxicillin 1 g x 4 and rifampicin 06 g x 2 bull 2) Linezolid 06 g x 2 and rifampicin 06 g x 2 bull 3) Linezolid 06 g x 2 and moxifloxacin 04 g x1
ndash Streptococci with a minimal inhibitory concentration for penicillin of ge1 mgL
bull 1) Linezolid 06 g x2 and rifampicin 06 g x 2 bull 2) Moxifloxacin 04 g x 1 and rifampicin 06 g x 2 bull 3) Moxifloxacin 04 g x 1 and clindamycin 06 g x3
bull Tracer fidegravelement les avis donneacutes en RCP ndash Fiche initiale ndash Fiche(s) de suivi
bull Informer le patient lui expliquer sa pathologie son origine probable ou possible les modaliteacutes de la prise en charge le suivihellip (rocircle important du reacutefeacuterent +++)
bull Le reacutefeacuterent doit participer au suivi+++ en cours drsquohospitalisation et apregraves la sortie [il doit participer agrave lrsquoorganisation de la sortie]
HAD Perfusion continue sur VVC (Piccline ou autre) Surveillance biologique Surveillance par imagerie (ETT ou ETO) Cs infectiologiecardiologie
Retour au cas clinique
bull Deacutecision de chirurgie (RVAo) + Explantation PM-sondes agrave J3 drsquohospitalisation (Antibioprophylaxie particuliegravere ) Culture de valve + (mecircme souche que celle isoleacutee
des heacutemocultures initiales) Faut-il modifier en conseacutequence lrsquoantibiotheacuterapie (nature voie dureacutee )deg
Traccedilabiliteacute (encore et encore)
bull Tracer tous vos avis (mecircme ceux qui ne durent qursquoune minute) ndash dans le dossier du patient ndash dans le dossier permettant le suivi de lrsquoactiviteacute
(dossier partageacute si eacutequipe drsquoinfectiologues)
IAO
bull Allo bonjour crsquoest lrsquoortho drsquoastreinte On va reprendre une cicatrice de PTG de 1egravere intention poseacutee il y a 2 semaines Quels ATB il faut mettre en postop Pas drsquoATCD notable
IOA
Infection complexe
Infections complexes IOA endocarditeshellip
Dr VMeyssonnier Dr EBonnet
IOA
Critegravere de complexiteacute
ndash Echec de prise charge anteacuterieure ndash Terrain complexe (comorbiditeacutes) ndash Chirurgie complexe ndash Germe(s) complexe(s)
IAO
bull Pas de prise en charge anteacuterieure bull Bacteacuterio inconnue bull Pas de comorbiditeacute = IPTG suspecteacutee postop preacutecoce (lt1mois) non complexe
IAO
bull Reco HAS 2014
bull Incident cicatriciel ++ eacutecoulement gt J7 Reprise (ICMPJI)
bull Contre-indication Lavage arthroscopique (HAS SPILF ICMPJI)
Irrigation Lavage (SPILF)
bull Synovectomie jusqursquoen en zone saine = Excision
bull Prothegravese cimenteacute Changement des piegraveces mobiles
bull Prothegravese non cimenteacute Changement en 1 temps
Reacutesultats lieacutes agrave la preacutecociteacute du geste
IAO
bull Reco HAS 2014 ndash vanco + pipeacuteracilline-tazobactam ndash vanco + C3G
ndash Adaptation aux pmts perop multiples tissulaires ++
IPA postop preacutecoce Rocircle du reacutefeacuterent ++ eacutetablir des reco de prise en charge en orthopeacutedie diagnostiques et ATB probabiliste
IOA
bull Allo bonjour on a un patient aux Urgences Depuis 48h il a 39 deg depuis 48h avec un placard inflammatoire en regard de la hanche Crsquoest une IPTH probable Les ortho ne veulent pas le prendre en charge car il a eacuteteacute opeacutereacute ailleurs (il y a 10 anshellip) mais son chirurgien est mort
bull Ils nous disent que la prise en charge doit absolument se faire en CRIOA
bull On appeleacute le CRIOA mais ils ne veulent pas le prendrehellip
IPA aigueuml heacutematogegravene laquo secondaire raquo Rocircle du reacutefeacuterent -Heacutemocultures + ponction (en radio au lit si PTG bloc) -Lavage synovectomie + changement piegraveces mobiles tout chir ortho peut le faire -Bilan porte drsquoentreacutee ne doit pas retarder la prise en charge
bull Deacutelai lt 15j (SPILF) agrave 21j (IDSA ICMPJI) du deacutebut des symptocircmes
bull Contre-indications = chroniciteacute o Historique douteux
Incident cicatriciel Absence drsquointervalle libre
o Anomalie radiologique ou meacutecanique o fistule
Indication Synovectomie - Lavage
Reacutesultat lieacute agrave la preacutecociteacute du geste amp Seacutelection des indications
Reacutesultats infectieux modestes Synovectomie lt Changement de prothegravese
IOA
bull Allo bonjour on a une patiente en meacutedecine opeacutereacute il y a 6 mois drsquoune PTH la cicatrice coule depuis 1 mois Elle va avoir un lavage chirurgical en orthopeacutedie Quels ATB il faut mettre en postop
IOA
bull fistule = IPTH ++ bull Coule depuis 1 mois = chronique bull Lavage non indiqueacute
Infection chronique = Traitement non conservateur
Implants coloniseacutes amp biofilm
Atteinte osseuse
AIGUE CHRONIQUE
Post opeacuteratoire lt 1 mois
Secondaire aigueuml (heacutematogegravene)
Secondaire chronique
URGENCE Sauver lrsquoimplant
TRA
ITEM
ENT
N
ON
CO
NS
ERV
ATE
UR
1 Temps
2 Temps
Arthrodegravese
Reacutesection
Amputation
Synovectomie
plusmn 1 Temps (SC)
lt 15j
gt 15j Pb Radio Pb Meacutecanique
Chronologique Mode de contamination Etat meacutecanique Terrain Microbio
IOA
bull Documentation par ponction de hanche
bull +- CRIOA si terrain complexe ou BMR
bull Rocircle du reacutefeacuterent ndash Eacutevaluer la complexiteacute de lrsquoIOA ndash Eviter toute ATB avant documentation ndash Sensibiliser les ortho sur nbr et type de pmts perop
Bilan Avis CRIOA Croix St Simon oct-nov 2015
5149
IOA non complexes IOA complexes
Complexiteacute IOA
59 IPA
Bilan Octobre-Novembre 2015 97 demandes drsquoavis
Type de demande
50 avis avant tout ttt
25 chir + pmts faits avis ATB
25 deacutefaut prise en charge en cours
---------------------------------------------------
10 ATB sans documentation
5 ATB non adapteacutes pmts
5 chirurgie incomplegravete
5 ATB en cours gt 3 mois
60 infection de prothegravese articulaire
40 arthite osteacuteomyeacutelite spondylodiscite pied diabeacutetique
5149
IOA non complexes IOA complexes
bull IOA pas que complexes bull Recommandations non suivies (IDSA 2012 HAS 2014)
bull Disponibiliteacute CRIOAC (trop)
bull Avis CRIOAC permet drsquoeacuteviter lrsquoeacutechec theacuterapeutique lors drsquoune
1egravere infection formation des reacutefeacuterents ATB en IOA simples +++
Pourquoi appelle-t-on un CRIOAC
bull Avis IOA +-Complexes
IOA
IOA
bull Tracer fidegravelement les avis donneacutes en RCP ndash Fiche initiale ndash Fiche(s) de suivi
bull Informer le patient lui expliquer sa pathologie son origine probable ou possible les modaliteacutes de la prise en charge le suivihellip (rocircle important du reacutefeacuterent +++)
bull Le reacutefeacuterent doit participer au suivi+++ en cours drsquohospitalisation et apregraves la sortie [il doit participer agrave lrsquoorganisation de la sortie]
HAD Perfusion continue sur VVC (Piccline ou autre) Surveillance biologique Surveillance par imagerie (ETT ou ETO) Cs infectiologiecardiologie
Retour au cas clinique
bull Deacutecision de chirurgie (RVAo) + Explantation PM-sondes agrave J3 drsquohospitalisation (Antibioprophylaxie particuliegravere ) Culture de valve + (mecircme souche que celle isoleacutee
des heacutemocultures initiales) Faut-il modifier en conseacutequence lrsquoantibiotheacuterapie (nature voie dureacutee )deg
Traccedilabiliteacute (encore et encore)
bull Tracer tous vos avis (mecircme ceux qui ne durent qursquoune minute) ndash dans le dossier du patient ndash dans le dossier permettant le suivi de lrsquoactiviteacute
(dossier partageacute si eacutequipe drsquoinfectiologues)
IAO
bull Allo bonjour crsquoest lrsquoortho drsquoastreinte On va reprendre une cicatrice de PTG de 1egravere intention poseacutee il y a 2 semaines Quels ATB il faut mettre en postop Pas drsquoATCD notable
IOA
Infection complexe
Infections complexes IOA endocarditeshellip
Dr VMeyssonnier Dr EBonnet
IOA
Critegravere de complexiteacute
ndash Echec de prise charge anteacuterieure ndash Terrain complexe (comorbiditeacutes) ndash Chirurgie complexe ndash Germe(s) complexe(s)
IAO
bull Pas de prise en charge anteacuterieure bull Bacteacuterio inconnue bull Pas de comorbiditeacute = IPTG suspecteacutee postop preacutecoce (lt1mois) non complexe
IAO
bull Reco HAS 2014
bull Incident cicatriciel ++ eacutecoulement gt J7 Reprise (ICMPJI)
bull Contre-indication Lavage arthroscopique (HAS SPILF ICMPJI)
Irrigation Lavage (SPILF)
bull Synovectomie jusqursquoen en zone saine = Excision
bull Prothegravese cimenteacute Changement des piegraveces mobiles
bull Prothegravese non cimenteacute Changement en 1 temps
Reacutesultats lieacutes agrave la preacutecociteacute du geste
IAO
bull Reco HAS 2014 ndash vanco + pipeacuteracilline-tazobactam ndash vanco + C3G
ndash Adaptation aux pmts perop multiples tissulaires ++
IPA postop preacutecoce Rocircle du reacutefeacuterent ++ eacutetablir des reco de prise en charge en orthopeacutedie diagnostiques et ATB probabiliste
IOA
bull Allo bonjour on a un patient aux Urgences Depuis 48h il a 39 deg depuis 48h avec un placard inflammatoire en regard de la hanche Crsquoest une IPTH probable Les ortho ne veulent pas le prendre en charge car il a eacuteteacute opeacutereacute ailleurs (il y a 10 anshellip) mais son chirurgien est mort
bull Ils nous disent que la prise en charge doit absolument se faire en CRIOA
bull On appeleacute le CRIOA mais ils ne veulent pas le prendrehellip
IPA aigueuml heacutematogegravene laquo secondaire raquo Rocircle du reacutefeacuterent -Heacutemocultures + ponction (en radio au lit si PTG bloc) -Lavage synovectomie + changement piegraveces mobiles tout chir ortho peut le faire -Bilan porte drsquoentreacutee ne doit pas retarder la prise en charge
bull Deacutelai lt 15j (SPILF) agrave 21j (IDSA ICMPJI) du deacutebut des symptocircmes
bull Contre-indications = chroniciteacute o Historique douteux
Incident cicatriciel Absence drsquointervalle libre
o Anomalie radiologique ou meacutecanique o fistule
Indication Synovectomie - Lavage
Reacutesultat lieacute agrave la preacutecociteacute du geste amp Seacutelection des indications
Reacutesultats infectieux modestes Synovectomie lt Changement de prothegravese
IOA
bull Allo bonjour on a une patiente en meacutedecine opeacutereacute il y a 6 mois drsquoune PTH la cicatrice coule depuis 1 mois Elle va avoir un lavage chirurgical en orthopeacutedie Quels ATB il faut mettre en postop
IOA
bull fistule = IPTH ++ bull Coule depuis 1 mois = chronique bull Lavage non indiqueacute
Infection chronique = Traitement non conservateur
Implants coloniseacutes amp biofilm
Atteinte osseuse
AIGUE CHRONIQUE
Post opeacuteratoire lt 1 mois
Secondaire aigueuml (heacutematogegravene)
Secondaire chronique
URGENCE Sauver lrsquoimplant
TRA
ITEM
ENT
N
ON
CO
NS
ERV
ATE
UR
1 Temps
2 Temps
Arthrodegravese
Reacutesection
Amputation
Synovectomie
plusmn 1 Temps (SC)
lt 15j
gt 15j Pb Radio Pb Meacutecanique
Chronologique Mode de contamination Etat meacutecanique Terrain Microbio
IOA
bull Documentation par ponction de hanche
bull +- CRIOA si terrain complexe ou BMR
bull Rocircle du reacutefeacuterent ndash Eacutevaluer la complexiteacute de lrsquoIOA ndash Eviter toute ATB avant documentation ndash Sensibiliser les ortho sur nbr et type de pmts perop
Bilan Avis CRIOA Croix St Simon oct-nov 2015
5149
IOA non complexes IOA complexes
Complexiteacute IOA
59 IPA
Bilan Octobre-Novembre 2015 97 demandes drsquoavis
Type de demande
50 avis avant tout ttt
25 chir + pmts faits avis ATB
25 deacutefaut prise en charge en cours
---------------------------------------------------
10 ATB sans documentation
5 ATB non adapteacutes pmts
5 chirurgie incomplegravete
5 ATB en cours gt 3 mois
60 infection de prothegravese articulaire
40 arthite osteacuteomyeacutelite spondylodiscite pied diabeacutetique
5149
IOA non complexes IOA complexes
bull IOA pas que complexes bull Recommandations non suivies (IDSA 2012 HAS 2014)
bull Disponibiliteacute CRIOAC (trop)
bull Avis CRIOAC permet drsquoeacuteviter lrsquoeacutechec theacuterapeutique lors drsquoune
1egravere infection formation des reacutefeacuterents ATB en IOA simples +++
Pourquoi appelle-t-on un CRIOAC
bull Avis IOA +-Complexes
IOA
IOA
Retour au cas clinique
bull Deacutecision de chirurgie (RVAo) + Explantation PM-sondes agrave J3 drsquohospitalisation (Antibioprophylaxie particuliegravere ) Culture de valve + (mecircme souche que celle isoleacutee
des heacutemocultures initiales) Faut-il modifier en conseacutequence lrsquoantibiotheacuterapie (nature voie dureacutee )deg
Traccedilabiliteacute (encore et encore)
bull Tracer tous vos avis (mecircme ceux qui ne durent qursquoune minute) ndash dans le dossier du patient ndash dans le dossier permettant le suivi de lrsquoactiviteacute
(dossier partageacute si eacutequipe drsquoinfectiologues)
IAO
bull Allo bonjour crsquoest lrsquoortho drsquoastreinte On va reprendre une cicatrice de PTG de 1egravere intention poseacutee il y a 2 semaines Quels ATB il faut mettre en postop Pas drsquoATCD notable
IOA
Infection complexe
Infections complexes IOA endocarditeshellip
Dr VMeyssonnier Dr EBonnet
IOA
Critegravere de complexiteacute
ndash Echec de prise charge anteacuterieure ndash Terrain complexe (comorbiditeacutes) ndash Chirurgie complexe ndash Germe(s) complexe(s)
IAO
bull Pas de prise en charge anteacuterieure bull Bacteacuterio inconnue bull Pas de comorbiditeacute = IPTG suspecteacutee postop preacutecoce (lt1mois) non complexe
IAO
bull Reco HAS 2014
bull Incident cicatriciel ++ eacutecoulement gt J7 Reprise (ICMPJI)
bull Contre-indication Lavage arthroscopique (HAS SPILF ICMPJI)
Irrigation Lavage (SPILF)
bull Synovectomie jusqursquoen en zone saine = Excision
bull Prothegravese cimenteacute Changement des piegraveces mobiles
bull Prothegravese non cimenteacute Changement en 1 temps
Reacutesultats lieacutes agrave la preacutecociteacute du geste
IAO
bull Reco HAS 2014 ndash vanco + pipeacuteracilline-tazobactam ndash vanco + C3G
ndash Adaptation aux pmts perop multiples tissulaires ++
IPA postop preacutecoce Rocircle du reacutefeacuterent ++ eacutetablir des reco de prise en charge en orthopeacutedie diagnostiques et ATB probabiliste
IOA
bull Allo bonjour on a un patient aux Urgences Depuis 48h il a 39 deg depuis 48h avec un placard inflammatoire en regard de la hanche Crsquoest une IPTH probable Les ortho ne veulent pas le prendre en charge car il a eacuteteacute opeacutereacute ailleurs (il y a 10 anshellip) mais son chirurgien est mort
bull Ils nous disent que la prise en charge doit absolument se faire en CRIOA
bull On appeleacute le CRIOA mais ils ne veulent pas le prendrehellip
IPA aigueuml heacutematogegravene laquo secondaire raquo Rocircle du reacutefeacuterent -Heacutemocultures + ponction (en radio au lit si PTG bloc) -Lavage synovectomie + changement piegraveces mobiles tout chir ortho peut le faire -Bilan porte drsquoentreacutee ne doit pas retarder la prise en charge
bull Deacutelai lt 15j (SPILF) agrave 21j (IDSA ICMPJI) du deacutebut des symptocircmes
bull Contre-indications = chroniciteacute o Historique douteux
Incident cicatriciel Absence drsquointervalle libre
o Anomalie radiologique ou meacutecanique o fistule
Indication Synovectomie - Lavage
Reacutesultat lieacute agrave la preacutecociteacute du geste amp Seacutelection des indications
Reacutesultats infectieux modestes Synovectomie lt Changement de prothegravese
IOA
bull Allo bonjour on a une patiente en meacutedecine opeacutereacute il y a 6 mois drsquoune PTH la cicatrice coule depuis 1 mois Elle va avoir un lavage chirurgical en orthopeacutedie Quels ATB il faut mettre en postop
IOA
bull fistule = IPTH ++ bull Coule depuis 1 mois = chronique bull Lavage non indiqueacute
Infection chronique = Traitement non conservateur
Implants coloniseacutes amp biofilm
Atteinte osseuse
AIGUE CHRONIQUE
Post opeacuteratoire lt 1 mois
Secondaire aigueuml (heacutematogegravene)
Secondaire chronique
URGENCE Sauver lrsquoimplant
TRA
ITEM
ENT
N
ON
CO
NS
ERV
ATE
UR
1 Temps
2 Temps
Arthrodegravese
Reacutesection
Amputation
Synovectomie
plusmn 1 Temps (SC)
lt 15j
gt 15j Pb Radio Pb Meacutecanique
Chronologique Mode de contamination Etat meacutecanique Terrain Microbio
IOA
bull Documentation par ponction de hanche
bull +- CRIOA si terrain complexe ou BMR
bull Rocircle du reacutefeacuterent ndash Eacutevaluer la complexiteacute de lrsquoIOA ndash Eviter toute ATB avant documentation ndash Sensibiliser les ortho sur nbr et type de pmts perop
Bilan Avis CRIOA Croix St Simon oct-nov 2015
5149
IOA non complexes IOA complexes
Complexiteacute IOA
59 IPA
Bilan Octobre-Novembre 2015 97 demandes drsquoavis
Type de demande
50 avis avant tout ttt
25 chir + pmts faits avis ATB
25 deacutefaut prise en charge en cours
---------------------------------------------------
10 ATB sans documentation
5 ATB non adapteacutes pmts
5 chirurgie incomplegravete
5 ATB en cours gt 3 mois
60 infection de prothegravese articulaire
40 arthite osteacuteomyeacutelite spondylodiscite pied diabeacutetique
5149
IOA non complexes IOA complexes
bull IOA pas que complexes bull Recommandations non suivies (IDSA 2012 HAS 2014)
bull Disponibiliteacute CRIOAC (trop)
bull Avis CRIOAC permet drsquoeacuteviter lrsquoeacutechec theacuterapeutique lors drsquoune
1egravere infection formation des reacutefeacuterents ATB en IOA simples +++
Pourquoi appelle-t-on un CRIOAC
bull Avis IOA +-Complexes
IOA
IOA
Traccedilabiliteacute (encore et encore)
bull Tracer tous vos avis (mecircme ceux qui ne durent qursquoune minute) ndash dans le dossier du patient ndash dans le dossier permettant le suivi de lrsquoactiviteacute
(dossier partageacute si eacutequipe drsquoinfectiologues)
IAO
bull Allo bonjour crsquoest lrsquoortho drsquoastreinte On va reprendre une cicatrice de PTG de 1egravere intention poseacutee il y a 2 semaines Quels ATB il faut mettre en postop Pas drsquoATCD notable
IOA
Infection complexe
Infections complexes IOA endocarditeshellip
Dr VMeyssonnier Dr EBonnet
IOA
Critegravere de complexiteacute
ndash Echec de prise charge anteacuterieure ndash Terrain complexe (comorbiditeacutes) ndash Chirurgie complexe ndash Germe(s) complexe(s)
IAO
bull Pas de prise en charge anteacuterieure bull Bacteacuterio inconnue bull Pas de comorbiditeacute = IPTG suspecteacutee postop preacutecoce (lt1mois) non complexe
IAO
bull Reco HAS 2014
bull Incident cicatriciel ++ eacutecoulement gt J7 Reprise (ICMPJI)
bull Contre-indication Lavage arthroscopique (HAS SPILF ICMPJI)
Irrigation Lavage (SPILF)
bull Synovectomie jusqursquoen en zone saine = Excision
bull Prothegravese cimenteacute Changement des piegraveces mobiles
bull Prothegravese non cimenteacute Changement en 1 temps
Reacutesultats lieacutes agrave la preacutecociteacute du geste
IAO
bull Reco HAS 2014 ndash vanco + pipeacuteracilline-tazobactam ndash vanco + C3G
ndash Adaptation aux pmts perop multiples tissulaires ++
IPA postop preacutecoce Rocircle du reacutefeacuterent ++ eacutetablir des reco de prise en charge en orthopeacutedie diagnostiques et ATB probabiliste
IOA
bull Allo bonjour on a un patient aux Urgences Depuis 48h il a 39 deg depuis 48h avec un placard inflammatoire en regard de la hanche Crsquoest une IPTH probable Les ortho ne veulent pas le prendre en charge car il a eacuteteacute opeacutereacute ailleurs (il y a 10 anshellip) mais son chirurgien est mort
bull Ils nous disent que la prise en charge doit absolument se faire en CRIOA
bull On appeleacute le CRIOA mais ils ne veulent pas le prendrehellip
IPA aigueuml heacutematogegravene laquo secondaire raquo Rocircle du reacutefeacuterent -Heacutemocultures + ponction (en radio au lit si PTG bloc) -Lavage synovectomie + changement piegraveces mobiles tout chir ortho peut le faire -Bilan porte drsquoentreacutee ne doit pas retarder la prise en charge
bull Deacutelai lt 15j (SPILF) agrave 21j (IDSA ICMPJI) du deacutebut des symptocircmes
bull Contre-indications = chroniciteacute o Historique douteux
Incident cicatriciel Absence drsquointervalle libre
o Anomalie radiologique ou meacutecanique o fistule
Indication Synovectomie - Lavage
Reacutesultat lieacute agrave la preacutecociteacute du geste amp Seacutelection des indications
Reacutesultats infectieux modestes Synovectomie lt Changement de prothegravese
IOA
bull Allo bonjour on a une patiente en meacutedecine opeacutereacute il y a 6 mois drsquoune PTH la cicatrice coule depuis 1 mois Elle va avoir un lavage chirurgical en orthopeacutedie Quels ATB il faut mettre en postop
IOA
bull fistule = IPTH ++ bull Coule depuis 1 mois = chronique bull Lavage non indiqueacute
Infection chronique = Traitement non conservateur
Implants coloniseacutes amp biofilm
Atteinte osseuse
AIGUE CHRONIQUE
Post opeacuteratoire lt 1 mois
Secondaire aigueuml (heacutematogegravene)
Secondaire chronique
URGENCE Sauver lrsquoimplant
TRA
ITEM
ENT
N
ON
CO
NS
ERV
ATE
UR
1 Temps
2 Temps
Arthrodegravese
Reacutesection
Amputation
Synovectomie
plusmn 1 Temps (SC)
lt 15j
gt 15j Pb Radio Pb Meacutecanique
Chronologique Mode de contamination Etat meacutecanique Terrain Microbio
IOA
bull Documentation par ponction de hanche
bull +- CRIOA si terrain complexe ou BMR
bull Rocircle du reacutefeacuterent ndash Eacutevaluer la complexiteacute de lrsquoIOA ndash Eviter toute ATB avant documentation ndash Sensibiliser les ortho sur nbr et type de pmts perop
Bilan Avis CRIOA Croix St Simon oct-nov 2015
5149
IOA non complexes IOA complexes
Complexiteacute IOA
59 IPA
Bilan Octobre-Novembre 2015 97 demandes drsquoavis
Type de demande
50 avis avant tout ttt
25 chir + pmts faits avis ATB
25 deacutefaut prise en charge en cours
---------------------------------------------------
10 ATB sans documentation
5 ATB non adapteacutes pmts
5 chirurgie incomplegravete
5 ATB en cours gt 3 mois
60 infection de prothegravese articulaire
40 arthite osteacuteomyeacutelite spondylodiscite pied diabeacutetique
5149
IOA non complexes IOA complexes
bull IOA pas que complexes bull Recommandations non suivies (IDSA 2012 HAS 2014)
bull Disponibiliteacute CRIOAC (trop)
bull Avis CRIOAC permet drsquoeacuteviter lrsquoeacutechec theacuterapeutique lors drsquoune
1egravere infection formation des reacutefeacuterents ATB en IOA simples +++
Pourquoi appelle-t-on un CRIOAC
bull Avis IOA +-Complexes
IOA
IOA
IAO
bull Allo bonjour crsquoest lrsquoortho drsquoastreinte On va reprendre une cicatrice de PTG de 1egravere intention poseacutee il y a 2 semaines Quels ATB il faut mettre en postop Pas drsquoATCD notable
IOA
Infection complexe
Infections complexes IOA endocarditeshellip
Dr VMeyssonnier Dr EBonnet
IOA
Critegravere de complexiteacute
ndash Echec de prise charge anteacuterieure ndash Terrain complexe (comorbiditeacutes) ndash Chirurgie complexe ndash Germe(s) complexe(s)
IAO
bull Pas de prise en charge anteacuterieure bull Bacteacuterio inconnue bull Pas de comorbiditeacute = IPTG suspecteacutee postop preacutecoce (lt1mois) non complexe
IAO
bull Reco HAS 2014
bull Incident cicatriciel ++ eacutecoulement gt J7 Reprise (ICMPJI)
bull Contre-indication Lavage arthroscopique (HAS SPILF ICMPJI)
Irrigation Lavage (SPILF)
bull Synovectomie jusqursquoen en zone saine = Excision
bull Prothegravese cimenteacute Changement des piegraveces mobiles
bull Prothegravese non cimenteacute Changement en 1 temps
Reacutesultats lieacutes agrave la preacutecociteacute du geste
IAO
bull Reco HAS 2014 ndash vanco + pipeacuteracilline-tazobactam ndash vanco + C3G
ndash Adaptation aux pmts perop multiples tissulaires ++
IPA postop preacutecoce Rocircle du reacutefeacuterent ++ eacutetablir des reco de prise en charge en orthopeacutedie diagnostiques et ATB probabiliste
IOA
bull Allo bonjour on a un patient aux Urgences Depuis 48h il a 39 deg depuis 48h avec un placard inflammatoire en regard de la hanche Crsquoest une IPTH probable Les ortho ne veulent pas le prendre en charge car il a eacuteteacute opeacutereacute ailleurs (il y a 10 anshellip) mais son chirurgien est mort
bull Ils nous disent que la prise en charge doit absolument se faire en CRIOA
bull On appeleacute le CRIOA mais ils ne veulent pas le prendrehellip
IPA aigueuml heacutematogegravene laquo secondaire raquo Rocircle du reacutefeacuterent -Heacutemocultures + ponction (en radio au lit si PTG bloc) -Lavage synovectomie + changement piegraveces mobiles tout chir ortho peut le faire -Bilan porte drsquoentreacutee ne doit pas retarder la prise en charge
bull Deacutelai lt 15j (SPILF) agrave 21j (IDSA ICMPJI) du deacutebut des symptocircmes
bull Contre-indications = chroniciteacute o Historique douteux
Incident cicatriciel Absence drsquointervalle libre
o Anomalie radiologique ou meacutecanique o fistule
Indication Synovectomie - Lavage
Reacutesultat lieacute agrave la preacutecociteacute du geste amp Seacutelection des indications
Reacutesultats infectieux modestes Synovectomie lt Changement de prothegravese
IOA
bull Allo bonjour on a une patiente en meacutedecine opeacutereacute il y a 6 mois drsquoune PTH la cicatrice coule depuis 1 mois Elle va avoir un lavage chirurgical en orthopeacutedie Quels ATB il faut mettre en postop
IOA
bull fistule = IPTH ++ bull Coule depuis 1 mois = chronique bull Lavage non indiqueacute
Infection chronique = Traitement non conservateur
Implants coloniseacutes amp biofilm
Atteinte osseuse
AIGUE CHRONIQUE
Post opeacuteratoire lt 1 mois
Secondaire aigueuml (heacutematogegravene)
Secondaire chronique
URGENCE Sauver lrsquoimplant
TRA
ITEM
ENT
N
ON
CO
NS
ERV
ATE
UR
1 Temps
2 Temps
Arthrodegravese
Reacutesection
Amputation
Synovectomie
plusmn 1 Temps (SC)
lt 15j
gt 15j Pb Radio Pb Meacutecanique
Chronologique Mode de contamination Etat meacutecanique Terrain Microbio
IOA
bull Documentation par ponction de hanche
bull +- CRIOA si terrain complexe ou BMR
bull Rocircle du reacutefeacuterent ndash Eacutevaluer la complexiteacute de lrsquoIOA ndash Eviter toute ATB avant documentation ndash Sensibiliser les ortho sur nbr et type de pmts perop
Bilan Avis CRIOA Croix St Simon oct-nov 2015
5149
IOA non complexes IOA complexes
Complexiteacute IOA
59 IPA
Bilan Octobre-Novembre 2015 97 demandes drsquoavis
Type de demande
50 avis avant tout ttt
25 chir + pmts faits avis ATB
25 deacutefaut prise en charge en cours
---------------------------------------------------
10 ATB sans documentation
5 ATB non adapteacutes pmts
5 chirurgie incomplegravete
5 ATB en cours gt 3 mois
60 infection de prothegravese articulaire
40 arthite osteacuteomyeacutelite spondylodiscite pied diabeacutetique
5149
IOA non complexes IOA complexes
bull IOA pas que complexes bull Recommandations non suivies (IDSA 2012 HAS 2014)
bull Disponibiliteacute CRIOAC (trop)
bull Avis CRIOAC permet drsquoeacuteviter lrsquoeacutechec theacuterapeutique lors drsquoune
1egravere infection formation des reacutefeacuterents ATB en IOA simples +++
Pourquoi appelle-t-on un CRIOAC
bull Avis IOA +-Complexes
IOA
IOA
IOA
Infection complexe
Infections complexes IOA endocarditeshellip
Dr VMeyssonnier Dr EBonnet
IOA
Critegravere de complexiteacute
ndash Echec de prise charge anteacuterieure ndash Terrain complexe (comorbiditeacutes) ndash Chirurgie complexe ndash Germe(s) complexe(s)
IAO
bull Pas de prise en charge anteacuterieure bull Bacteacuterio inconnue bull Pas de comorbiditeacute = IPTG suspecteacutee postop preacutecoce (lt1mois) non complexe
IAO
bull Reco HAS 2014
bull Incident cicatriciel ++ eacutecoulement gt J7 Reprise (ICMPJI)
bull Contre-indication Lavage arthroscopique (HAS SPILF ICMPJI)
Irrigation Lavage (SPILF)
bull Synovectomie jusqursquoen en zone saine = Excision
bull Prothegravese cimenteacute Changement des piegraveces mobiles
bull Prothegravese non cimenteacute Changement en 1 temps
Reacutesultats lieacutes agrave la preacutecociteacute du geste
IAO
bull Reco HAS 2014 ndash vanco + pipeacuteracilline-tazobactam ndash vanco + C3G
ndash Adaptation aux pmts perop multiples tissulaires ++
IPA postop preacutecoce Rocircle du reacutefeacuterent ++ eacutetablir des reco de prise en charge en orthopeacutedie diagnostiques et ATB probabiliste
IOA
bull Allo bonjour on a un patient aux Urgences Depuis 48h il a 39 deg depuis 48h avec un placard inflammatoire en regard de la hanche Crsquoest une IPTH probable Les ortho ne veulent pas le prendre en charge car il a eacuteteacute opeacutereacute ailleurs (il y a 10 anshellip) mais son chirurgien est mort
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IPA aigueuml heacutematogegravene laquo secondaire raquo Rocircle du reacutefeacuterent -Heacutemocultures + ponction (en radio au lit si PTG bloc) -Lavage synovectomie + changement piegraveces mobiles tout chir ortho peut le faire -Bilan porte drsquoentreacutee ne doit pas retarder la prise en charge
bull Deacutelai lt 15j (SPILF) agrave 21j (IDSA ICMPJI) du deacutebut des symptocircmes
bull Contre-indications = chroniciteacute o Historique douteux
Incident cicatriciel Absence drsquointervalle libre
o Anomalie radiologique ou meacutecanique o fistule
Indication Synovectomie - Lavage
Reacutesultat lieacute agrave la preacutecociteacute du geste amp Seacutelection des indications
Reacutesultats infectieux modestes Synovectomie lt Changement de prothegravese
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Infection chronique = Traitement non conservateur
Implants coloniseacutes amp biofilm
Atteinte osseuse
AIGUE CHRONIQUE
Post opeacuteratoire lt 1 mois
Secondaire aigueuml (heacutematogegravene)
Secondaire chronique
URGENCE Sauver lrsquoimplant
TRA
ITEM
ENT
N
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CO
NS
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ATE
UR
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Arthrodegravese
Reacutesection
Amputation
Synovectomie
plusmn 1 Temps (SC)
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gt 15j Pb Radio Pb Meacutecanique
Chronologique Mode de contamination Etat meacutecanique Terrain Microbio
IOA
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bull +- CRIOA si terrain complexe ou BMR
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Type de demande
50 avis avant tout ttt
25 chir + pmts faits avis ATB
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10 ATB sans documentation
5 ATB non adapteacutes pmts
5 chirurgie incomplegravete
5 ATB en cours gt 3 mois
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40 arthite osteacuteomyeacutelite spondylodiscite pied diabeacutetique
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IOA
IOA
Infections complexes IOA endocarditeshellip
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ndash Echec de prise charge anteacuterieure ndash Terrain complexe (comorbiditeacutes) ndash Chirurgie complexe ndash Germe(s) complexe(s)
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IPA aigueuml heacutematogegravene laquo secondaire raquo Rocircle du reacutefeacuterent -Heacutemocultures + ponction (en radio au lit si PTG bloc) -Lavage synovectomie + changement piegraveces mobiles tout chir ortho peut le faire -Bilan porte drsquoentreacutee ne doit pas retarder la prise en charge
bull Deacutelai lt 15j (SPILF) agrave 21j (IDSA ICMPJI) du deacutebut des symptocircmes
bull Contre-indications = chroniciteacute o Historique douteux
Incident cicatriciel Absence drsquointervalle libre
o Anomalie radiologique ou meacutecanique o fistule
Indication Synovectomie - Lavage
Reacutesultat lieacute agrave la preacutecociteacute du geste amp Seacutelection des indications
Reacutesultats infectieux modestes Synovectomie lt Changement de prothegravese
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Infection chronique = Traitement non conservateur
Implants coloniseacutes amp biofilm
Atteinte osseuse
AIGUE CHRONIQUE
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Synovectomie
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Chronologique Mode de contamination Etat meacutecanique Terrain Microbio
IOA
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60 infection de prothegravese articulaire
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Reacutesultats lieacutes agrave la preacutecociteacute du geste
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IPA postop preacutecoce Rocircle du reacutefeacuterent ++ eacutetablir des reco de prise en charge en orthopeacutedie diagnostiques et ATB probabiliste
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bull Ils nous disent que la prise en charge doit absolument se faire en CRIOA
bull On appeleacute le CRIOA mais ils ne veulent pas le prendrehellip
IPA aigueuml heacutematogegravene laquo secondaire raquo Rocircle du reacutefeacuterent -Heacutemocultures + ponction (en radio au lit si PTG bloc) -Lavage synovectomie + changement piegraveces mobiles tout chir ortho peut le faire -Bilan porte drsquoentreacutee ne doit pas retarder la prise en charge
bull Deacutelai lt 15j (SPILF) agrave 21j (IDSA ICMPJI) du deacutebut des symptocircmes
bull Contre-indications = chroniciteacute o Historique douteux
Incident cicatriciel Absence drsquointervalle libre
o Anomalie radiologique ou meacutecanique o fistule
Indication Synovectomie - Lavage
Reacutesultat lieacute agrave la preacutecociteacute du geste amp Seacutelection des indications
Reacutesultats infectieux modestes Synovectomie lt Changement de prothegravese
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ndash Adaptation aux pmts perop multiples tissulaires ++
IPA postop preacutecoce Rocircle du reacutefeacuterent ++ eacutetablir des reco de prise en charge en orthopeacutedie diagnostiques et ATB probabiliste
IOA
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bull Ils nous disent que la prise en charge doit absolument se faire en CRIOA
bull On appeleacute le CRIOA mais ils ne veulent pas le prendrehellip
IPA aigueuml heacutematogegravene laquo secondaire raquo Rocircle du reacutefeacuterent -Heacutemocultures + ponction (en radio au lit si PTG bloc) -Lavage synovectomie + changement piegraveces mobiles tout chir ortho peut le faire -Bilan porte drsquoentreacutee ne doit pas retarder la prise en charge
bull Deacutelai lt 15j (SPILF) agrave 21j (IDSA ICMPJI) du deacutebut des symptocircmes
bull Contre-indications = chroniciteacute o Historique douteux
Incident cicatriciel Absence drsquointervalle libre
o Anomalie radiologique ou meacutecanique o fistule
Indication Synovectomie - Lavage
Reacutesultat lieacute agrave la preacutecociteacute du geste amp Seacutelection des indications
Reacutesultats infectieux modestes Synovectomie lt Changement de prothegravese
IOA
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IOA
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Infection chronique = Traitement non conservateur
Implants coloniseacutes amp biofilm
Atteinte osseuse
AIGUE CHRONIQUE
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ITEM
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N
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ATE
UR
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Synovectomie
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gt 15j Pb Radio Pb Meacutecanique
Chronologique Mode de contamination Etat meacutecanique Terrain Microbio
IOA
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bull +- CRIOA si terrain complexe ou BMR
bull Rocircle du reacutefeacuterent ndash Eacutevaluer la complexiteacute de lrsquoIOA ndash Eviter toute ATB avant documentation ndash Sensibiliser les ortho sur nbr et type de pmts perop
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Complexiteacute IOA
59 IPA
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5 ATB non adapteacutes pmts
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60 infection de prothegravese articulaire
40 arthite osteacuteomyeacutelite spondylodiscite pied diabeacutetique
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Pourquoi appelle-t-on un CRIOAC
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IOA
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bull Contre-indication Lavage arthroscopique (HAS SPILF ICMPJI)
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bull Prothegravese cimenteacute Changement des piegraveces mobiles
bull Prothegravese non cimenteacute Changement en 1 temps
Reacutesultats lieacutes agrave la preacutecociteacute du geste
IAO
bull Reco HAS 2014 ndash vanco + pipeacuteracilline-tazobactam ndash vanco + C3G
ndash Adaptation aux pmts perop multiples tissulaires ++
IPA postop preacutecoce Rocircle du reacutefeacuterent ++ eacutetablir des reco de prise en charge en orthopeacutedie diagnostiques et ATB probabiliste
IOA
bull Allo bonjour on a un patient aux Urgences Depuis 48h il a 39 deg depuis 48h avec un placard inflammatoire en regard de la hanche Crsquoest une IPTH probable Les ortho ne veulent pas le prendre en charge car il a eacuteteacute opeacutereacute ailleurs (il y a 10 anshellip) mais son chirurgien est mort
bull Ils nous disent que la prise en charge doit absolument se faire en CRIOA
bull On appeleacute le CRIOA mais ils ne veulent pas le prendrehellip
IPA aigueuml heacutematogegravene laquo secondaire raquo Rocircle du reacutefeacuterent -Heacutemocultures + ponction (en radio au lit si PTG bloc) -Lavage synovectomie + changement piegraveces mobiles tout chir ortho peut le faire -Bilan porte drsquoentreacutee ne doit pas retarder la prise en charge
bull Deacutelai lt 15j (SPILF) agrave 21j (IDSA ICMPJI) du deacutebut des symptocircmes
bull Contre-indications = chroniciteacute o Historique douteux
Incident cicatriciel Absence drsquointervalle libre
o Anomalie radiologique ou meacutecanique o fistule
Indication Synovectomie - Lavage
Reacutesultat lieacute agrave la preacutecociteacute du geste amp Seacutelection des indications
Reacutesultats infectieux modestes Synovectomie lt Changement de prothegravese
IOA
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IOA
bull fistule = IPTH ++ bull Coule depuis 1 mois = chronique bull Lavage non indiqueacute
Infection chronique = Traitement non conservateur
Implants coloniseacutes amp biofilm
Atteinte osseuse
AIGUE CHRONIQUE
Post opeacuteratoire lt 1 mois
Secondaire aigueuml (heacutematogegravene)
Secondaire chronique
URGENCE Sauver lrsquoimplant
TRA
ITEM
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N
ON
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NS
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ATE
UR
1 Temps
2 Temps
Arthrodegravese
Reacutesection
Amputation
Synovectomie
plusmn 1 Temps (SC)
lt 15j
gt 15j Pb Radio Pb Meacutecanique
Chronologique Mode de contamination Etat meacutecanique Terrain Microbio
IOA
bull Documentation par ponction de hanche
bull +- CRIOA si terrain complexe ou BMR
bull Rocircle du reacutefeacuterent ndash Eacutevaluer la complexiteacute de lrsquoIOA ndash Eviter toute ATB avant documentation ndash Sensibiliser les ortho sur nbr et type de pmts perop
Bilan Avis CRIOA Croix St Simon oct-nov 2015
5149
IOA non complexes IOA complexes
Complexiteacute IOA
59 IPA
Bilan Octobre-Novembre 2015 97 demandes drsquoavis
Type de demande
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25 chir + pmts faits avis ATB
25 deacutefaut prise en charge en cours
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10 ATB sans documentation
5 ATB non adapteacutes pmts
5 chirurgie incomplegravete
5 ATB en cours gt 3 mois
60 infection de prothegravese articulaire
40 arthite osteacuteomyeacutelite spondylodiscite pied diabeacutetique
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IOA non complexes IOA complexes
bull IOA pas que complexes bull Recommandations non suivies (IDSA 2012 HAS 2014)
bull Disponibiliteacute CRIOAC (trop)
bull Avis CRIOAC permet drsquoeacuteviter lrsquoeacutechec theacuterapeutique lors drsquoune
1egravere infection formation des reacutefeacuterents ATB en IOA simples +++
Pourquoi appelle-t-on un CRIOAC
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IOA
IOA
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bull Contre-indication Lavage arthroscopique (HAS SPILF ICMPJI)
Irrigation Lavage (SPILF)
bull Synovectomie jusqursquoen en zone saine = Excision
bull Prothegravese cimenteacute Changement des piegraveces mobiles
bull Prothegravese non cimenteacute Changement en 1 temps
Reacutesultats lieacutes agrave la preacutecociteacute du geste
IAO
bull Reco HAS 2014 ndash vanco + pipeacuteracilline-tazobactam ndash vanco + C3G
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IPA postop preacutecoce Rocircle du reacutefeacuterent ++ eacutetablir des reco de prise en charge en orthopeacutedie diagnostiques et ATB probabiliste
IOA
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bull Ils nous disent que la prise en charge doit absolument se faire en CRIOA
bull On appeleacute le CRIOA mais ils ne veulent pas le prendrehellip
IPA aigueuml heacutematogegravene laquo secondaire raquo Rocircle du reacutefeacuterent -Heacutemocultures + ponction (en radio au lit si PTG bloc) -Lavage synovectomie + changement piegraveces mobiles tout chir ortho peut le faire -Bilan porte drsquoentreacutee ne doit pas retarder la prise en charge
bull Deacutelai lt 15j (SPILF) agrave 21j (IDSA ICMPJI) du deacutebut des symptocircmes
bull Contre-indications = chroniciteacute o Historique douteux
Incident cicatriciel Absence drsquointervalle libre
o Anomalie radiologique ou meacutecanique o fistule
Indication Synovectomie - Lavage
Reacutesultat lieacute agrave la preacutecociteacute du geste amp Seacutelection des indications
Reacutesultats infectieux modestes Synovectomie lt Changement de prothegravese
IOA
bull Allo bonjour on a une patiente en meacutedecine opeacutereacute il y a 6 mois drsquoune PTH la cicatrice coule depuis 1 mois Elle va avoir un lavage chirurgical en orthopeacutedie Quels ATB il faut mettre en postop
IOA
bull fistule = IPTH ++ bull Coule depuis 1 mois = chronique bull Lavage non indiqueacute
Infection chronique = Traitement non conservateur
Implants coloniseacutes amp biofilm
Atteinte osseuse
AIGUE CHRONIQUE
Post opeacuteratoire lt 1 mois
Secondaire aigueuml (heacutematogegravene)
Secondaire chronique
URGENCE Sauver lrsquoimplant
TRA
ITEM
ENT
N
ON
CO
NS
ERV
ATE
UR
1 Temps
2 Temps
Arthrodegravese
Reacutesection
Amputation
Synovectomie
plusmn 1 Temps (SC)
lt 15j
gt 15j Pb Radio Pb Meacutecanique
Chronologique Mode de contamination Etat meacutecanique Terrain Microbio
IOA
bull Documentation par ponction de hanche
bull +- CRIOA si terrain complexe ou BMR
bull Rocircle du reacutefeacuterent ndash Eacutevaluer la complexiteacute de lrsquoIOA ndash Eviter toute ATB avant documentation ndash Sensibiliser les ortho sur nbr et type de pmts perop
Bilan Avis CRIOA Croix St Simon oct-nov 2015
5149
IOA non complexes IOA complexes
Complexiteacute IOA
59 IPA
Bilan Octobre-Novembre 2015 97 demandes drsquoavis
Type de demande
50 avis avant tout ttt
25 chir + pmts faits avis ATB
25 deacutefaut prise en charge en cours
---------------------------------------------------
10 ATB sans documentation
5 ATB non adapteacutes pmts
5 chirurgie incomplegravete
5 ATB en cours gt 3 mois
60 infection de prothegravese articulaire
40 arthite osteacuteomyeacutelite spondylodiscite pied diabeacutetique
5149
IOA non complexes IOA complexes
bull IOA pas que complexes bull Recommandations non suivies (IDSA 2012 HAS 2014)
bull Disponibiliteacute CRIOAC (trop)
bull Avis CRIOAC permet drsquoeacuteviter lrsquoeacutechec theacuterapeutique lors drsquoune
1egravere infection formation des reacutefeacuterents ATB en IOA simples +++
Pourquoi appelle-t-on un CRIOAC
bull Avis IOA +-Complexes
IOA
IOA
IAO
bull Reco HAS 2014 ndash vanco + pipeacuteracilline-tazobactam ndash vanco + C3G
ndash Adaptation aux pmts perop multiples tissulaires ++
IPA postop preacutecoce Rocircle du reacutefeacuterent ++ eacutetablir des reco de prise en charge en orthopeacutedie diagnostiques et ATB probabiliste
IOA
bull Allo bonjour on a un patient aux Urgences Depuis 48h il a 39 deg depuis 48h avec un placard inflammatoire en regard de la hanche Crsquoest une IPTH probable Les ortho ne veulent pas le prendre en charge car il a eacuteteacute opeacutereacute ailleurs (il y a 10 anshellip) mais son chirurgien est mort
bull Ils nous disent que la prise en charge doit absolument se faire en CRIOA
bull On appeleacute le CRIOA mais ils ne veulent pas le prendrehellip
IPA aigueuml heacutematogegravene laquo secondaire raquo Rocircle du reacutefeacuterent -Heacutemocultures + ponction (en radio au lit si PTG bloc) -Lavage synovectomie + changement piegraveces mobiles tout chir ortho peut le faire -Bilan porte drsquoentreacutee ne doit pas retarder la prise en charge
bull Deacutelai lt 15j (SPILF) agrave 21j (IDSA ICMPJI) du deacutebut des symptocircmes
bull Contre-indications = chroniciteacute o Historique douteux
Incident cicatriciel Absence drsquointervalle libre
o Anomalie radiologique ou meacutecanique o fistule
Indication Synovectomie - Lavage
Reacutesultat lieacute agrave la preacutecociteacute du geste amp Seacutelection des indications
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IOA
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IOA
bull fistule = IPTH ++ bull Coule depuis 1 mois = chronique bull Lavage non indiqueacute
Infection chronique = Traitement non conservateur
Implants coloniseacutes amp biofilm
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Post opeacuteratoire lt 1 mois
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Chronologique Mode de contamination Etat meacutecanique Terrain Microbio
IOA
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IOA
IOA
IPA postop preacutecoce Rocircle du reacutefeacuterent ++ eacutetablir des reco de prise en charge en orthopeacutedie diagnostiques et ATB probabiliste
IOA
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IPA aigueuml heacutematogegravene laquo secondaire raquo Rocircle du reacutefeacuterent -Heacutemocultures + ponction (en radio au lit si PTG bloc) -Lavage synovectomie + changement piegraveces mobiles tout chir ortho peut le faire -Bilan porte drsquoentreacutee ne doit pas retarder la prise en charge
bull Deacutelai lt 15j (SPILF) agrave 21j (IDSA ICMPJI) du deacutebut des symptocircmes
bull Contre-indications = chroniciteacute o Historique douteux
Incident cicatriciel Absence drsquointervalle libre
o Anomalie radiologique ou meacutecanique o fistule
Indication Synovectomie - Lavage
Reacutesultat lieacute agrave la preacutecociteacute du geste amp Seacutelection des indications
Reacutesultats infectieux modestes Synovectomie lt Changement de prothegravese
IOA
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IOA
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Infection chronique = Traitement non conservateur
Implants coloniseacutes amp biofilm
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AIGUE CHRONIQUE
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bull Ils nous disent que la prise en charge doit absolument se faire en CRIOA
bull On appeleacute le CRIOA mais ils ne veulent pas le prendrehellip
IPA aigueuml heacutematogegravene laquo secondaire raquo Rocircle du reacutefeacuterent -Heacutemocultures + ponction (en radio au lit si PTG bloc) -Lavage synovectomie + changement piegraveces mobiles tout chir ortho peut le faire -Bilan porte drsquoentreacutee ne doit pas retarder la prise en charge
bull Deacutelai lt 15j (SPILF) agrave 21j (IDSA ICMPJI) du deacutebut des symptocircmes
bull Contre-indications = chroniciteacute o Historique douteux
Incident cicatriciel Absence drsquointervalle libre
o Anomalie radiologique ou meacutecanique o fistule
Indication Synovectomie - Lavage
Reacutesultat lieacute agrave la preacutecociteacute du geste amp Seacutelection des indications
Reacutesultats infectieux modestes Synovectomie lt Changement de prothegravese
IOA
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IOA
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bull Deacutelai lt 15j (SPILF) agrave 21j (IDSA ICMPJI) du deacutebut des symptocircmes
bull Contre-indications = chroniciteacute o Historique douteux
Incident cicatriciel Absence drsquointervalle libre
o Anomalie radiologique ou meacutecanique o fistule
Indication Synovectomie - Lavage
Reacutesultat lieacute agrave la preacutecociteacute du geste amp Seacutelection des indications
Reacutesultats infectieux modestes Synovectomie lt Changement de prothegravese
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o Anomalie radiologique ou meacutecanique o fistule
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Reacutesultat lieacute agrave la preacutecociteacute du geste amp Seacutelection des indications
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bull IOA pas que complexes bull Recommandations non suivies (IDSA 2012 HAS 2014)
bull Disponibiliteacute CRIOAC (trop)
bull Avis CRIOAC permet drsquoeacuteviter lrsquoeacutechec theacuterapeutique lors drsquoune
1egravere infection formation des reacutefeacuterents ATB en IOA simples +++
Pourquoi appelle-t-on un CRIOAC
bull Avis IOA +-Complexes
IOA
IOA
Bilan Avis CRIOA Croix St Simon oct-nov 2015
5149
IOA non complexes IOA complexes
Complexiteacute IOA
59 IPA
Bilan Octobre-Novembre 2015 97 demandes drsquoavis
Type de demande
50 avis avant tout ttt
25 chir + pmts faits avis ATB
25 deacutefaut prise en charge en cours
---------------------------------------------------
10 ATB sans documentation
5 ATB non adapteacutes pmts
5 chirurgie incomplegravete
5 ATB en cours gt 3 mois
60 infection de prothegravese articulaire
40 arthite osteacuteomyeacutelite spondylodiscite pied diabeacutetique
5149
IOA non complexes IOA complexes
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