Initiation à la santé publique Adrien Guilloteau Interne en santé publique

Initiation à la santé publique

Adrien Guilloteau

Interne en santé publique

La santé publique : présentation et objectifs

La mesure de la santé : les indicateurs

L’état de santé : les déterminants

Les systèmes de santé : à l’étranger et en France

La veille sanitaire

Les réseaux de santé

Plan

La santé publique

Présentation

Santé publique = santé des populations

Champ très vaste : aussi large que la santé

Nombreuses spécialités : épidémiologie, hygiène, veille sanitaire, information,

éducation, promotion, prévention, évaluation, sciences humaines, recherche clinique

Touche tous les acteurs de la santé : professionnels, politiciens, citoyens

Modes d’actions

• Tout problème de santé• Analyse des caractéristiques• Identifier les besoins

Comprendre

• Mettre en place une politique/ des actions• Promouvoir la santé• Prevenir les maladies

Agir

• Les actions de santé

Evaluer

Objectifs

Très dépendant des acteurs (en partie les politiciens)

Objectifs communs au niveau international (OMD) :

Réduire l’extrême pauvreté et la faim

Assurer l’éducation primaire pour tous

Promouvoir l’égalité et l’autonomisation des femmes

Réduire la mortalité infantile

Améliorer la santé maternelle

Combattre le VIH, le paludisme et d’autres maladies

Préserver l’environnement

Mettre en place un partenariat mondial pour le développement

=> Promouvoir la santé de la population

La santé : évolutions

Dérivé de « Sanitas » (latin) : sain de corps, sain d’esprit, bon état

Encyclopédie Diderot / d’Alembert (1751) « […] la disposition convenable des parties du corps vivant, d’où s’ensuit que l’exercice de toutes ses fonctions se fait, […] avec la facilité, la liberté, & dans toute l’étendue dont est susceptible chacun de ses organes, selon sa destination, & relativement à la situation actuelle, aux différens besoins […]  »

R. Leriche (1936) « La santé c’est la vie dans le silence des organes  »

La santé : définition actuelle

Définition de l’OMS (1946) :

« La santé est un état

de complet bien-être physique,

mental

et social,

et ne consiste pas seulement en une absence de maladie ou d'infirmité. »

Epidémie et épidémiologie

Épidémie :

Épi- du grec « epi » : sur

-démie du grec « demos » : le peuple

=> Ce qui s’abat sur le peuple : augmentation rapide du nombre de cas d’une maladie dans la population

Définitions associées : pandémie / endémie

Épidémiologie :

Logos : le mot, la parole, le discours

=> discipline qui étudie les épidémies

Les précurseurs

Hippocrate (-400 av. JC)

Code de déontologie médicale / serment d’hippocrate

Respect du secret médical

Prise en charge des indigents

James Lind

Le scorbut et les agrumes (1747)

Précurseur de la recherche clinique

Source : Wikimédia

Les maladies infectieuses

I. Semmelweis Importance de l’hygiène dans la fièvre puerpérale

(1846)

J. Snow L’eau comme vecteur de propagation des épidémies

(1854)

F. Nightingale Popularisation de l’hygiène à l’hôpital

Formation « scientifique » pour les infirmières (1860)

Source : Wikimédia

La vaccination

La variolisation : méthode existant depuis le XIVe siècle

E. Jenner L’utilisation de la variole des vaches « vaccine »

=> « vaccination » (1796)

L. Pasteur et R. Koch Fin de la « génération spontanée » des maladies

La vaccination contre le charbon des moutons (1881)

La vaccination contre la rage (1885)

Source : OMS

Source : NEJM (New England Journal of Medicine)

≈ 50%

≈ 2%

Les scandales

Sang contaminé

Contamination par le VIH et l’hépatite C de transfusion

Estimations variables ≈ 4 000 indemnisé en 1998 pour le VIH

jusqu’à 200 000 victimes pour l’hépatite C (associations)

L’amiante

Utilisé comme un isolant thermique et accoustique

85 000 à 135 000 décès d’ici 2025

Le mediator

Anti-diabétique utilisé hors AMM comme coupe-faim

Responsable de valvulopathies +++ (500 à 2 000 décès)

Les lois et chartes : mondiales

Déclaration universelle des droits de l’Homme (1948)

« Toute personne a droit à un niveau de vie suffisant pour assurer sa santé, son bien-être et ceux de sa famille »

Le code de Nuremberg (1947)

Code règlementant les essais cliniques, avec pour règle principale le consentement éclairé

La charte d’Ottawa (1986)

Première conférence internationale pour la promotion de la santé

Cible en particulier les inégalités en terme de santé

Les lois et chartes : en France

La loi de santé publique de 1902

DO de certaines maladies / vaccinations obligatoires / mesures d’hygiènes règlementaires

La loi de santé publique de 2004

Réorganise la politique de santé publique (PRS, INVS)

Créé le HCSP / l’INPES / l’INCa /l’EHESP

La loi HPST (2009) :

Créé les ARS / l’ANSES(2010) / modifie la gouvernance des CH

Interdit la vente d’alcool aux mineurs / facilite l’accès à la contraception / sanction contre les refus de CMU

La mesure de la santé

Pourquoi ?

Trois aspects : Décrire

L’état de santé

Analyser

Les problèmes de santé

Evaluer

Les actions de promotion de la santé

La mesure de la santé (1)

Quelques définitions : Les taux Les taux de mortalité : sur un an

Nombre de décès

Nombre moyen d’habitant

Les taux d’incidence : sur un an

Incidence = nombre de nouveaux cas

Nombre moyen d’habitant

= taux de mortalité

= taux d’incidence

La mesure de la santé (2)

Quelques définitions : Les ratios : rapport entre deux populations

différentes (ex: sex-ratio)

Les proportions : rapport entre une population détenant une caractéristique sur la population générale dont elle est issue

Ex : nombre de malade

population générale

L’espérance de vie : durée moyenne de vie d’une population (sous certaines conditions)

= prévalence

Application (1)

La mortalité en France en 2012:

≈ 571 000 décès*

≈ 65 300 000 habitants*

Þ 571 000

65 300 000

Taux de mortalité brut en France en 2012 : 9 décès pour 1 000 habitants

≈ 0,009 décès x hab-1 x an-1

*Source : INSEE

Application (2)

L’incidence du VIH en France en 2011 :

≈ 6 100 nouveaux cas**

≈ 63 100 000 habitants*

Þ 6 100

63 100 000

Taux d’incidence brut du VIH en France en 2011 : 10 pour 100 000 habitants

≈ 0,00010 cas x hab-1 x an-1

*Source : INSEE **Source : InVS

Application (3)

La prévalence de l’infection à VIH en France en 2005 :

≈ 134 000 **

≈ 62 700 000 *

Þ 134 000

62 700 000

Prévalence estimée de l’infection au VIH en France en 2005 : 2,1 ‰ habitants infectés

≈ 0,0021

*Source : INSEE **Source : InVS

La standardisation

Permet la comparaison de plusieurs populations De structures d’âges différentes

On parle de taux d'incidence et de mortalité standardisés en opposition aux taux bruts

Procédé : enlève l’effet de l’âge en se basant sur une structure d’âge de référence

La notion d’indicateur

Mesures quantitatives ou qualitatives

D'une dimension de l'état de santé de la population

Répondant à différents critères de qualité :

Validité (capacité à refléter un état de santé)

Fiabilité (reproductibilité, concordance)

Applicabilité (facilité de mesure, de recueil)

Exemples d’indicateurs (1)

Liés aux conditions de vie : Proportion de la population exposée à un

facteur de risque

Ex : Nbr de buveurs dans une population

Indicateurs de moyens :

Financier : Ressource allouée rapportée à une population

Ex : Part du PIB national alloué à la santé

Humain : Professionnels par habitants :

Ex : Nbr d’infirmières pour 100 habitants

Exemples d’indicateurs (2)

Morbidité :

Incidence : taux brut, standardisé, taux d'attaque (incidence pendant la période de l’épidemie)

Prévalence

Taux de recours aux soins (consultations, médicaments consommés) :

Ex : Nbr de consultations dans une population

Conséquences de la maladie :

Qualité de vie : plus compliqué à mesurer, repose sur des indices (agrégation de plusieurs indicateurs) recueillis avec des questionnaires

Exemples d’indicateurs (2)

Source : Univ-Lyon

Exemples d’indicateurs (3)

Mortalité : Taux de mortalité brut

Taux de mortalité standardisé

Mortalité prématurée : taux de décès avant 65 ans, volume d’années potentielles de vie perdues (APVP)

Le taux de létalité : nombre de décès sur nombre de personnes malades par an

Les déterminants de la santé

Les déterminants de la santé

La notion de déterminant : Caractéristique

Individuelle ou collective

Susceptible d'influer sur l'état de santé

Des idées de déterminants

Modèles (1)

Le modèle de Lalonde (1974):

Modèles (2)

Le modèle de Dahlgren et Whitehead (1991):

Source : INPES

Facteurs biologiques

Ex : le sexe

Année

Espérance de vie à la naissance Hommes

Espérance de vie à la naissance Femmes

Espérance de vie à 60

ans

Hommes

Espérance de vie à 60

ans 

Femmes

2003 75,9 82,9 20,8 25,6

2004 76,7 83,8 21,5 26,5

2005 76,8 83,8 21,4 26,8

2006 77,2 84,2 21,8 26,7

2007 77,4 84,4 21,9 26,9

2008 77,6 84,4 22,0 26,9

2009 77,8 84,5 22,2 27,0

2010(p) 78,0 84,7 22,4 27,1

2011(p) 78,4 85,0 22,5 27,3

2012(p) 78,5 84,9 22,6 27,2

Source : INED, INSEE

6,4 ans d’écart

4,6 ans d’écart

Les comportements

Source : NIH

Évolution de la mortalité liée au tabac entre les périodes 1991-1997 et 2001-2007 par canton

1991-1997 : 168,8

2001-2007 : 132,8

Sources : Inserm CépiDc, Insee, exploitation ORS

Ex : le tabac

Ex : l’alcool

Évolution de la mortalité liée à l’alcool entre les périodes 1991-1997 et 2001-2007 par canton

1991-1997 : 72,7

Sources : Inserm CépiDc, Insee, exploitation ORS

2001-2007 : 52,5

Les réseaux sociaux

Sources : ELSA, Aparna Shankar

Les conditions de vie

Source : InVS

Indicateur de mortalité standardisé par période et par CSP

Ex : CSP

Les conditions socio-culturo-économico-environnementales

Source

: InV

S,A

PH

EKO

M

Ex : la pollution

Source : OMS

Ex : l’économie du pays

Pause !

Les systèmes de santé

Définition

Système de santé = ensemble des moyens et activités mis en œuvre pour produire de la santé (lutte contre la morbidité évitable et prématurée)

Basé sur 3 piliers :

Les « producteurs » de santé (CH, structures curatives et préventives, professionnels de santé libéraux)

Les responsables qui assurent la gestion (parlement, gouvernement, collectivités)

Les usagers qui utilisent et s’expriment

Types de systèmes

CaractéristiquesSystème

BismarckienSystème

BeveridgienSystème privé

Système Français

Ouverture desdroits

Exercice d’uneProfession

UniversalitéUnicité

UniformitéSur contrat

Exercice d’une profession

Rattachement à un ayant droit / CMU

FinancementCotisations patronales

et syndicales Proportionnalité

Impôt sur la totalité desrevenus

(capital +travail)

Totalement financé par le particulier

A 60% cotisations patronales et syndicales

A 40% CSG, impôt sur la totalité des revenus

(capital + travail)

GestionSyndicats

d’employeurs et de salariés

Ministère de lasanté

Assureur privéSyndicats des salariésSous tutelle de l’Etat.

Le système français (1)

Mixte : Conséquence de l’histoire

Avant les révolutions industrielles : la charité

Après : institutions de système de protection sociales par branche d’activité (géré par les syndicats)

1945 : création de la sécurité sociale sur un modèle beveridgien, mais avec l’intégration des différentes caisses

Récemment glissement vers un modèle plus bismarckien : CSG (1990) / contrôle du financement de l’assurance maladie par le parlement (1996) / CMU (1999)

Le système français (2)

Les différentes branches de la SS :

La branche vieillesse et veuvage : CNAV - CARSAT

La branche maladie : CNAM - CPAM

La branche famille : CNAF - CAF

La branche accident du travail et maladies professionnelles : CNAM

La branche recouvrement : ACOSS - URSSAF

Les différents régimes d’affiliations :

Le régime général

Le RSI

La MSA

Les régimes spéciaux (SNCF, EDF-GDF,…)

Dépenses par branches

Source : SS

Sur un total de 320 Milliards d’€

L’assurance maladie

Gérée par la CNAMTS et les CPAM

Contrôle paritaire syndicat / patronat, avec regard de l’état (ONDAM)

Couvre l’ensemble de la population avec les différents régimes (régime général, RSI, MSA, régimes spéciaux , CMU)

Choix du prestataire de soins laissé libre

Deux principaux modes de rémunération des producteurs de soins :

Libéraux : paiement par les particuliers (remboursé par l’AM)

CH : enveloppe dépendante de la T2A (PMSI – GHM)

Dépenses de l’AM (2011)

En 2011, l’objectif national des dépenses d’assurance maladie (ONDAM) a été fixé par la loi de financement de la sécurité sociale (LFSS) à 167,1Md€, dont :

➜ 77,3 Md€ pour l’ONDAM de ville

➜ 72,9 Md€ pour l’ONDAM hospitalier

➜ 16,9 Md€ pour le médico-social

La gestion nationale

La politique de santé est définie par le gouvernement, elle concerne tous les domaines de la santé

Le gouvernement s’appuie sur différentes administrations :

La DGS : initie les actions de préventions, assure la protection contre les risques sanitaires

La DGOS : gère l’offre de soins (matérielle et humaine) pour le public comme pour le privé

La DSS : gère la sécurité sociale

La DREES : analyse toutes les données du système de santé

Les ARS

La politique définie par le gouvernement est mise en œuvre par les Agences Régionales de Santé (ARS)

Elle a pour charge d’élaborer le projet régional de santé (PRS), pluriannuel

Il comprend le plan stratégique, ainsi que 3 grands schémas de mise en oeuvre:

Le schéma régional de prévention (SRP)

Le schéma régional d’organisation des soins (SROS)

Le schéma régional d’organisation médico-sociale (SROMS)

La gestion locale

Les collectivités interviennent dans le choix et la mise en œuvre des politiques de santé

Le conseil régional : contribue à la formation des personnels para-médicaux et des sages-femmes

Le conseil général : contribue à divers actions de santé, promotion et prévention (ex : PMI)

Les municipalités : missions d’hygiène publique (SCHS)

L’offre de soins

Structuré en 3 axes :

Les établissements de santé (2 884) comprenant les établissements publics (33%), les établissements privés à but lucratif (44%) et les établissements privés d’intérêt collectif (23%)

23 millions de séjours d’HC, 16 millions de passage aux urgences, 52 millions de consultations (2011)

La médecine de ville

320 000 professionnels de santé médicaux (dont 217 000 médecins) - 1 485 000 non médicaux (dont 568 000 IDE), 360 millions de consultations médicales (2011)

Les établissements médico-sociaux : EHPAD, CSAPA…

Gestion financière

GouvernementMinistère de la

santé

DSS

CNAM (AT-MP)

CNAV CNAF ACOSS

CPAM CARSAT CAF URSSAF

Etab. de S.

Citoyen

PatronsSyndica

ts

Dote

ttt

AllocationsRbrs Cotise

Elit

Elit

Co-gère

L’offre de soins

GouvernementMinistère de la

santé

DGOSCNP ARS (DSS – DGS

– DRESS – budget – Caisses…)

ARS

Citoyen

Collectivités

Système de santé

ES

PublicPrivé

lucratif

Privé collecti

f

Professionnel

libéraux

Médico-social

Elit Elit

participe

Promotion et prévention

GouvernementMinistère de la

santé

DGS

AgencesVeille et

protection sanitaire (InVS

– ANSES – IRSN)

Qualité du système de soins (HAS –

ANSM)

Promotion de la santé

(INPES)

Citoyen

Système de soins

DREES

Source

ElitInforme

La veille sanitaire

La veille sanitaire

Définition : observation continue de données de santé dans une perspective d’aide à la décision

Plusieurs approches :

La surveillance des maladies

l’observation de la santé : naissances, personnes âgées et groupes vulnérables, qualité des aliments, de l’eau, de l’air

La surveillance des risques : produits de santé, pratiques de soins

=> outil de base de la sécurité sanitaire

Les acteurs de la veille

Patient

Hopitaux

Labo

Professio-nnels

CCLIN

CIRE

ARS InVS

BDD

OMS

Ministère

Agences

Niveau local Niveau régional Niveau national

Actions : enquête, mesures préventives…

Veille : adaptation des politiques publiques

DO : signalement - notification

Les différentes agences

ANSM (anciennement AFFSAPS) : sécurité des produits de santé (médicaments, dispositifs) / AMM

ASN : sécurité nucléaire

EFS : sécurité des produits dérivés du sang

ANSES : sécurité sanitaire de l’alimentation, de l’environnement et du travail

INERIS : sécurité de l’environnement industriel

HAS : recommandation de PP

InVS : veille épidemiologique

Les sources de données

Les statistiques de mortalité (causes de décès)

La surveillance des maladies transmissibles

maladies à déclaration obligatoire (MDO)

centres nationaux de référence (CNR)

réseaux de laboratoires

Les réseaux « sentinelles »

Les registres de morbidité

Autres (ex : PMSI, AM/remboursement et ALD)

Les données de mortalité

Géré sur une base de données par une unité INSERM :

=>le Centre d’épidémiologie sur les causes médicales de décès (CépiDc)

Avec chaque certificat de décès récupère les causes de la mort (problèmes de fiabilité)

Permet d’analyser des tendances d’évolutions dans la mortalité

Permet d’alerter en cas d’augmentation d’une cause

Causes

tout âge moins de 65 ans

hommes femmes total hommes femmes total

Maladies infectieuses et parasitaires 2.0 2.3 2.2 1.6 1.4 1.6

Tumeurs 33.4 24.3 28.9 38.4 48.5 41.6

Maladies du sang et des organes hématopoïétiques 0.3 0.4 0.4 0.2 0.3 0.2

Maladies endocriniennes nutritionelles et métaboliques 3.4 4.6 4.0 2.3 2.6 2.4

Troubles mentaux et du comportement 2.9 4.1 3.5 3.8 2.8 3.5

Maladies du système nerveux et des organes des sens 4.6 7.4 6.0 2.6 4.1 3.1

Maladie de l’appareil circulatoire 25.6 30.5 28.0 14.5 10.3 13.2

Maladies de l’appareil respiratoire 6.2 5.6 5.9 2.4 2.0 2.3

Maladies de l’appareil digestif 4.8 4.1 4.5 7.1 5.5 6.6

Infections de la peau et du tissu cellulaire sous-cutané 0.3 0.5 0.4 0.1 0.1 0.1

Maladies du système ostéo-articulaire des muscles et du tissu conjonctif 0.6 1.0 0.8 0.2 0.6 0.3

Maladies de l'appareil génito-urinaire 1.6 1.8 1.7 0.3 0.6 0.4

Complic. de grossesse accouch. et puerpéralité 0.0 0.0 0.0 0.0 0.1 0.0

Certaines affections dont l’origine se situe dans la période périnatale 0.2 0.2 0.2 0.7 1.3 0.9

Malformations congén. et anom. chromosomiques 0.2 0.2 0.2 0.8 1.3 1.0

Symptômes et états morbides mal définis 5.9 7.4 6.6 8.1 6.4 7.5

Causes externes de blessure et d’empoisonnement 8.0 5.7 6.9 17.1 12.0 15.5

Total* 8830 8420 17250 2182 991 3173

Source : CépiDc

Les MDO

Source : INVS

Exemples de DOTaux de déclaration annuel de tuberculose maladie (taux

pour 100 000 hab. ) de 2000 à 2010 - BOURGOGNE 

Les réseaux sentinelles

Réseau coordonné par l’INSERM et l’université Pierre et Marie Curie

Relaye les informations de médecins généralistes volontaires pour être des « sentinelles »

Ils signalent les cas de 8 syndromes/maladies/actes (2013) :

Syndromes grippaux / Urétrite masculine / oreillons / Varicelle / Diarrhée aiguë / Suicide et TS / Zona / Borréliose de Lyme

L’échelon international

ECDC :

rassemble l’ensemble des pays de la zone euro

surveille l’épidemiologie de plusieurs maladies/ syndrome

Participe au réseau d’alerte

OMS :

Chaque pays est contraint de lui déclarer toute menace sanitaire (SRAS, H1N1, MERS-Cov, H7N9…)

Dans le but de limiter la propagation de maladies emergentes et/ou

Emet des rapports épidémiologique d’état et des recommandations pour chaque menace potentielle

Actions

Enquête sur la maladie :

Recherche fondamentale (ex : mode de transmission)

Enquête épidémiologique

Mise en place de mesures de prévention

Retrait des DM / aliments en cause / ttt de l’environnement

Recommandations de prise en charge des cas (HCSP – Ministère de la santé) pour les professionnels de santé (procédure de traitement, d’isolement…)

Dépistage des cas +/- vaccination

Information pour les citoyens

Exemples d’alertes

3 avril 2013 : Episodes de pollution atmosphérique par les particules

27 mars 2013 : Rappel de confit de foie de volaille au Porto : présence éventuelle de fragments de verre

13 mars 2013 : Episode de froid, neige et verglas : Recommandations sanitaires et prévention des intoxications au monoxyde de carbone

14 février 2013 : Rappel de conserves à base de viande "Maison Lasserre" : défaut de stabilité des produits

8 février 2013 : Rappel de coquillages dans la Manche : contamination par norovirus

6 février 2013 : Retrait de conserves de la société Boucherie BARRIS : non conformité de certains lots

22 janvier 2013 : Fuite de mercaptan depuis l’usine Lubrizol à Rouen

31 décembre 2012 : Mise en évidence de Listeria monocytogenes dans certains lots de fromages

18 décembre 2012 : Rappel d’andouilles Tom Guyomarc’h : présence de Listeria

Source : Ministère de la santé

Les réseaux de santé

Définition

Les réseaux de santé ont été créés en 2002

Rassemblement d’acteurs autour d’une thématique de santé ou d’un territoire de santé

Objectifs :

Favoriser l’accès aux soins

Faciliter la coordination des soins

Assurer la continuité des soins

L’échange entre professionnels

Constitution

Les réseaux de santé sont constitués de :

Professionnels de santé concerné par la thématique du réseau

Etablissements de santé

Centres médico-sociaux

Représentants des usagers

Financement

Largement subventionné par le FIQCS : Fond d’Intervention pour la Qualité et la Coordination des Soins

Signature d’un contrat (CPOM) entre le réseau et l’ARS pour l’attribution des fonds

1 336 projets régionaux financés par le FIQCS

Dont 716 réseaux de santé

Répartition des réseaux de santé en France (2011)

Contexte régional (1)

40 réseaux de santé financés par le FIQCS ayant signé un CPOM avec l’ARS

Dont :

7 en côte d’or

4 dans la Nièvre

12 en Saône-et-Loire

5 dans l’Yonne

12 régionaux

Contexte régional (2)

Source : ARS Bourgogne

réseau polyvalent / Approche terri-

toriale20%

gérontologie15%

Périnatalité10%Diabète

8%

Soins palliatifs8%

Cardio-vascu-laire/IDM

5%

Addictions5%

Autres30%

Thèmes des réseaux de santé bourguignons (2013)

Exemple de réseau

Le réseau Tab’Agir

Objectif : prevenir la consommation de tabac et proposer une aide à l’arrêt pour les bourguignons

Propose différents services :

Consultations gratuites par un tabacologues

Coaching téléphonique

Accompagnement psychologique

Actions de prévention

Regroupe différents professionnels : médecins, diététiciens, infirmiers, psychologues, sages-femmes

Exemple de réseau

Source : Tab’Agir (RA 2011)

Répartition des professionnels du réseau en 2010

Synthèse

1 1

5 6

N

2 T M N

4 G

3 N M H

R

T 7 B M K

9

G

8 V L C

C

10

S A

I

N N I

D E T E R M I N A N T

I G V

C N A M H S

A R T

T S B I S M A R C K

E N

U G S

R P R E V A L E N C E

L C

R E S E A U

Merci de votre attention