Introduction à l’anesthésie générale´me-d... · niveau de la moelle épinière et du SNC •...

Introduction à l’anesthésie générale

Pr François SztarkPôle d’Anesthésie Réanimation

CHU de Bordeaux

Séminaire Pharmaco DESAR 7 mars 2013

Sztark DESAR 2013

Plan du cours

• Objectifs de l’anesthésie générale

• Les agents de l’anesthésie

• Mécanismes d’action des anesthésiques

• Conduite de l’anesthésie générale

Sztark DESAR 2013

Les différentes techniques d’anesthésie

• Anesthésie générale

• Anesthésie locale ou locorégionale– Topique : bloquer les terminaisons nerveuses

sensitives en appliquant l’AL sur la peau ou les muqueuses – crème, patch EMLA …

– Infiltration d’AL (procédures chirurgicales mineures)– Bloc nerveux périphérique– Anesthésie rachidienne (rachianesthésie et

péridurale)

Sztark DESAR 2013

Selon Kissin (Anesth Analg 1997;85:204-10) :

Ensemble des moyens mis en œuvre pour :

• Eviter les effets indésirables psychiques et somatiques du traumatisme chirurgical

• Créer les conditions favorables au geste chirurgical

Définition de l’anesthésie générale

Sztark DESAR 2013

Perte de conscience

Amnésie

Immobilité

Contrôle de la douleur

Inhibition adrenergique

Qu’est-ce que l’anesthésie ?

Relâchement musculaire

Kissin 1993Eger 2002

Sztark DESAR 2013

Objectifs de l’anesthésie générale

• Perte de conscience

• Amnésie complète

• Analgésie

• Absence de réponse motrice ou végétative à la stimulation chirurgicale

• Relâchement musculaire

Perte de conscienceAbsence de réponse aux stimulations

Myorelaxation

Anesthésiques Morphiniques Curares

Interactionspharmacologiques

Les trois composantesde l’anesthésie générale

Sztark DESAR 2013

Administration des agents anesthésiques

Surdosage

Hypotension, bradycardieDépression respiratoireRetard de réveilHyperalgésieEffets à long terme ?

Sous-dosage

Hypertension, tachycardieMouvementsLaryngospasmeMémorisation

Concentration

Objectif de concentration

Effet hypnotique Analgésie Myorelaxation

Monitorage

?PA,FC…Surgical Stress indexConductance cutanée Pupillométrie Variabilité R-R

Moniteur de curarisation

+++

Clinique (ouverture des yeux, mouvements, réponses aux ordres …)Monitorage EEG et dérivé (BIS …)

Sztark DESAR 2013

Histoire de l’anesthésie : Pharmacologie

• Agents par inhalation

• Anesthésie par voie intraveineuse

• Les morphiniques

• Les curares

Sztark DESAR 2013

Histoire de l’anesthésie

Anesthésie par inhalation

1776 : découverte du protoxyde d’azote par Priestly.

1844 : Première AG par H. Wells sous N2O (extraction dentaire)

1846 : Première AG à l’éther par Morton à Boston.

1847 : Anesthésie de la reine Victoria au chloroforme par Snow

Sztark DESAR 2013

1920-37 : Les 4 stades de Guedel avec l ’éther : AnalgésieAgitationAnesthésie chirurgicaleParalysie respiratoire

1956 : Halothane

Histoire de l’anesthésie

Anesthésie par inhalation

Sztark DESAR 2013

1903 : Synthèse du barbital.

1934 : Première utilisation du thiopental

1943 : Halford : Pearl Harbor.

1959 : Neuroleptanalgésie (dropéridol +fentanyl)

1970 ... Étomidate, propofol

1990 ... AIVOC

Histoire de l’anesthésie

Anesthésie intraveineuse

Sztark DESAR 2013

Opium1803 : principe actif = morphine (Sertüner)

1853 : seringue (Wood )

1939 : Péthidine

1960 ... Fentanyl et congénèresanesthésie balancée (barbiturique-morphinique)

1990 ... Rémifentanil

Histoire de l’anesthésie

Les morphiniques

Sztark DESAR 2013

Amérique du SudClaude Bernard1942 : Première utilisation d’un curare

(d-tubocurarine) en anesthésieNécessité de l’intubation et de la ventilation artificielle

1980 : Vécuronium et atracurium

1999 : conférence de consensus sur l’utilisation des curares en anesthésie

Histoire de l’anesthésie

La curarisation

Les différents agents de l’anesthésie moderne

Sztark DESAR 2013

Agents volatilsprotoxyde d ’azote (N2O)

HalothaneIsoflurane (Forene® )

Desflurane (Suprane®)

Sévoflurane (Sevorane®)

Les agents de l’anesthésie

Les hypnotiques

Sztark DESAR 2013

Agents intraveineuxThiopental (Pentothal®, Nesdonal®)

Propofol (Diprivan®)

Kétamine (Ketalar®)

Etomidate (Hypnomidate®)

Midazolam (Hypnovel®)

Les agents de l’anesthésie

Les hypnotiques

Sztark DESAR 2013

Fentanyl

Alfentanil (Rapifen® )

Sufentanil (Sufenta®)

Rémifentanil (Ultiva®)

Les agents de l’anesthésie

Les morphiniques

Alfentanil : 0,2Fentanyl : 1Rémifentanil : 2-3Sufentanil : 10

Propriétés pharmacodynamiquespuissance

Propriétés pharmacocinétiquesdélai d’actiondurée d’action

Sztark DESAR 2013

rémifentanil

75’’

alfentanil

90’’

fentanyl

4-5’sufentanil

6’

Délai d’action : effet On

Minto et al. 1997

% C

onc

max

. au

site

d’a

ctio

n

Temps depuis le bolus (min)0 2 4 6 8 10

0

20

40

60

80

100

Sztark DESAR 2013

Temps depuis le bolus (min)0 120 240 360 480 600

0.1

1

10

100

fentanyl

sufentanil

alfentanilremifentanil

% p

ic p

lasm

atiq

ue

Durée d’action : effet Off

Sztark DESAR 2013

0

30

60

90

120

0 120 240 360 480 600Tem

ps d

e de

mi-d

écro

issa

nce

(min

)

Durée d’administration (min)

fentanyl

Sufentanilrémifentanil

Hugues et al. Anesthesiology 1992. Bailey JM. Anesth Analg 1997.

Demi-vie contextuelle

alfentanil

Propofol

Sztark DESAR 2013

Agents dépolarisants :Succinylcholine (Célocurine®)

Les agents de l’anesthésie

Les curares

Délai d’action : 60 sRécupération complète : 10 min [6 -13]

- Induction en séquence rapide- Estomac plein

Sztark DESAR 2013

Agents non dépolarisantsLongue durée d’action (> 50 min)Pancuronium (Pavulon®)

Durée d’action intermédiaire (20 à 50 min)Vécuronium (Norcuron®)Rocuronium (Esmeron®)Atracurium (Tracrium®)Cisatracurium (Nimbex®)

Courte durée d’action (8 à 20 min)Mivacurium (Mivacron®)

Les agents de l’anesthésie

Les curaresAntagonisation possible

Mécanismes d’action des agents de l’anesthésie

Sztark DESAR 2013

Mécanismes d’action des agents de l’anesthésie

• Morphiniques : agonistes des récepteurs µ au niveau de la moelle épinière et du SNC

• Curares : antagonistes du récepteur cholinergique au niveau de la jonction neuromusculaire

• Hypnotiques ?

Sztark DESAR 2013

Sztark DESAR 2013

Mécanismes d’action des agents anesthésiques (1)

• Théorie lipidiqueeffet non spécifique des anesthésiquesmodification de la fluidité membranaire…

Hétérogénéité structurale des anesthésiques

Loi de Meyer et Overton (1890)

Sztark DESAR 2013

Relation de Meyer et Overton

Relation puissance-liposolubilité

Sztark DESAR 2013

Mécanismes d’action des agents anesthésiques (2)

• Théorie synaptique de l’anesthésie (1990)

Diminution de la transmission excitatrice (GLU, ACh)Potentialisation de la transmission inhibitrice (GABA)

Interaction anesthésique-protéine

Electrophysiologie (Patch Clamp)

Sztark DESAR 2013

Actions moléculaires des anesthésiques sur le SNC

• Les anesthésiques agissent sur des protéines (récepteurs, canaux ioniques)

• Ils agissent sur plusieurs cibles de localisations différentes (cerveau, moelle épinière)

Sztark DESAR 2013

Propriétés pharmacologiques des cibles moléculaires des anesthésiques

• Modification réversible de la fonction de la cible à des concentrations anesthésiques cliniques

• Expression de la cible dans des régions fonctionnellement utiles

• Stereosélectivité des effets in vitro et in vivo• Insensibilité de la cible à des composés

lipidiques non anesthésiques

Sztark DESAR 2013

Applications du Patch-Clamp

Les anesthésiques interfèrent avec les canaux ioniques des synapses

Potentialisation du courant Chlore GABA-dépendant par l’halothane

Sztark DESAR 2013

Le récepteur GABAA

Sztark DESAR 2013

Nature Rev Neurosci 2008; 9: 370-86

Sztark DESAR 2013

Anesthésiques potentialisant l’action du GABA sur ses récepteurs de type A

• Barbituriques• Benzodiazépines• Propofol• Etomidate• Stéroïdes• Halogénés• Ethanol

Sztark DESAR 2013

Sztark DESAR 2013

Mécanismes d’action des agents anesthésiques• Synthèse

Centreconscience

Excit. (Glu, Ach)

Inhib. (GABA)Centre

conscience

Excit. (Glu, Ach)

Inhib. (GABA)Anesthésiques(halogénés, propofol, BZD)

+

- KétamineBarbituriques

Sztark DESAR 2013

Science 2008; 322: 876‐80

Aires cérébrales associées à l’effet des agents anesthésiques

Sztark DESAR 2013

Nature RevNeurosci 2008; 9: 370‐86

Sztark DESAR 2013

Perte de la connectivité entre aires corticales sous anesthésie (intégration)

Sztark DESAR 2013

Mécanismes d’action des agents halogénés• Quels sites d’action ?

– Action au niveau cérébral : effet hypnotique comme les autres anesthésiques

– Action au niveau médullaire : contrôle des réponses motrices ou végétatives aux stimulations nociceptives MAC des halogénés

Sztark DESAR 2013

Notion de MAC

• Saidman & Eger (1964) : Concentration alvéolaire téléexpiratoire d’un agent anesthésique volatil pour laquelle 50 % des patients ne présentent pas de réponse motrice à l’incision chirurgicale

• Effet médullaire des halogénés

• Méthode de référence de la mesure de la puissance d’action d’un agent volatil

Sztark DESAR 2013

Valeurs moyennes dans 100 % d’O2 chez l’adulte

MAC des anesthésiques halogénés

• Halothane 0,8 %

• Isoflurane 1,2 %

• Sévoflurane 2,0 %

• Desflurane 6,0 %

Synthèse

Perte de conscience

Amnésie

AnalgésiePerte réponse

motrice…

AnesthésieHypnotiquesBarbituriquesPropofol,Benzodiazépines

AnalgésiquesMorphiniques

Agents halogénés

Sztark DESAR 2013

Anesthésiques halogénés

Opioïdes

ÉVEI

L

Curares

Sites d’action des différents agents

Hypnotiques IV

Sztark DESAR 2013

Autres effets cérébraux des anesthésiques• Neuroprotection• Neurotoxicité• Morphogenèse cérébrale• Dysfonction cognitive, démence ?

Sztark DESAR 2013

Sztark DESAR 2013

Sztark DESAR 2013

Le sommeil anesthésique

Sztark DESAR 2013

les différents stades du sommeilétat désynchronisé

de l’activité(hypermétabolisme

cortical)

état synchronisé(hypométabolisme)

sync

hron

isat

ion

des

ryth

mes

désynchronisation

stage 3-4

Sztark DESAR 2013

Les effets des anesthésiques sur l'EEG sont dose-dépendants : - ß frontal (désynchronisation)

- ralentissement de la fréquence- augmentation de l'amplitude - tracé discontinu- tracé isoélectrique

Rêves per-anesthésiques

Mémorisation peropératoire

Le sommeil anesthésique

Sztark DESAR 2013

Nature RevNeurosci 2008; 9: 370‐86

Sztark DESAR 2013

Les degrés de la conscienceDeux principales composantes :

- le niveau de vigilance = l’éveil - le contenu de la conscience = la perception et les pensées.

Sztark DESAR 2013

Mémorisation peropératoire

• Incidence globale : 0,2-2%

• Situations à risque :Obstétrique, chirurgie cardiaque, traumatisés

• Causes :– Doses d’hypnotiques insuffisantes (TIVA)

– Morphiniques à haute dose– Curarisation

Sztark DESAR 2013

Mémoire implicite vs. explicite

• Mémoire explicite (ou consciente) :– Rappel libre, spontané d’événements peropératoires– Plaintes en justice

• Mémoire implicite :– Rappel indirect (indices, hypnose)– Troubles postopératoires

(cauchemars, névrose)– Suggestions peropératoires

Sztark DESAR 2013

Mesure de la profondeur de l’anesthésie

Surveillance clinique- Réactivité motrice- Réactivité hémodynamique- Réactivité végétative

EEG- Analyse spectrale SEF95, SEF50

- Analyse bispectrale Index bispectral

Potentiels évoqués auditifs

Pupillométrie, Variabilité de la fréquence cardiaque

Score PRST d’Evans(PA, FC, sueurs, larmes)

Sztark DESAR 2013

Développement du BIS

ANALYSE SPECTRALE DE L’EEG :

- Front de fréquence spectrale (SE95)

- Fréquence médiane (SE50 ou MPF)

ANALYSE BISPECTRALE DE L’EEG :- Degré de synchronisation des différentes sinusoïdes entre elles (d° de corrélation de phase)

- EMG- % de silence électrique dans le tronçon de tracé

Index variant de 0 à 100100 = absence de corrélation de phase comme chez le sujet éveillé

Sztark DESAR 2013

Index Bispectral

A-2000™ Monitor Aspect

0

20

40

60

80

100 Eveillé

Sédation

Anesthésie Générale

Burst suppression

Sztark DESAR 2013

Conduite de l’anesthésie

- Consultation préanesthésiqueà distance de l’intervention

- Visite préanesthésiquela veille de l’intervention

- Prémédication

- Anesthésie

- Postopératoiredouleurmaladie thromboemboliquetransfusion, antibiothérapie

inductionentretienréveil

Sztark DESAR 2013

Consultation préanesthésique

Obligatoire (hors urgence) Document écrit dans le dossier médical Anamnèse Examen clinique Examens complémentaires

Décret sécurité 1994

Sztark DESAR 2013

Information du patient Identification des risques (ID, …) Classification ASA Choix d’une technique anesthésique (AG, ALR) Stratégie transfusionnelle Technique d’analgésie postopératoire

Consultation préanesthésique

Sztark DESAR 2013

Terrain: classification ASA

• ASA 1: patient sain• ASA 2: patient présentant une affection systémique

modérée (diabète équilibré, hypertension contrôlée,anémie, bronchite chronique, obésité morbide)

• ASA 3: patient présentant une affection systémiquesévère qui limite l’activité (angor, BPCO, ATCD d’IDM)

• ASA 4: patient présentant une pathologie avec risquevital permanant (insuffisance cardiaque, insuffisancerénale anurique)

• ASA 5 patient dont l’espérance de vie n’excède pas 24h

Sztark DESAR 2013

Prémédication

• Préparation psychologique et pharmacologique du patient avant l’intervention.

• Objectifs: le patient doit être:– non anxieux– sédaté, mais réveillable– coopérantLa simple visite préanesthésique a une certaine

efficacité anxiolytique

Sztark DESAR 2013

Buts de la préparation pharmacologique

• Anxiolyse (+++)• Analgésie (éventuellement)• Tamponnement de l’acidité gastrique ( si risque

d’inhalation)• Qualité de l’induction• Diminution des besoins en anesthésiques

• Prémédication pharmacologiqueHydroxyzine (Atarax)Benzodiazépines : midazolamAntiH2

Sztark DESAR 2013

Jeûne préopératoire

• Chez les patients sans risque de régurgitation, la durée du jeûne préopératoire avant une chirurgie programmée ne doit pas excéder 2 à 3 heures pour les liquides « clairs » et 6 heures pour un repas léger.

• Liquides clairs: thé, café, jus d’orange sans pulpe …

Sztark DESAR 2013

InductionHypnotique (IV ou sévoflurane) + morphinique± Curarisation

EntretienHypnotique (halogénés ou IV) + morphinique± Curarisation

Analgésie postopératoire(Anticipation en fin d’intervention)

Conduite de l’anesthésie générale

Sztark DESAR 2013

Les différentes phases du réveil

• Réveil immédiat– Récupération de la conscience et des réflexes vitaux– Évaluation par des scores (Aldrete)– Sortie de salle de surveillance post-interventionnelle (SSPI)

• Réveil intermédiaire– Récupération psychomotrice (coordination

sensorimotrice, station debout, marche …)– Tests psychomoteurs– Retour au domicile

• Réveil complet– Récupération intégrale des fonctions cognitives (mémoire, attention,

raisonnement, planification …)– Vie de relation autonome, prise de décision, conduite automobile …– Évaluation par des tests cognitifs

Sztark DESAR 2013

Critères de sortie de la SSPI

• Les buts du séjour en SSPI sont-ils atteints ?

• Peut-on orienter le patient de manière sûre vers une unité de soins ou son domicile ?

• Critères de sécurité– Score d’Aldrete et dérivés (KB …)

• Critères de confort– Douleur– NVPO

Le score d’Aldrete

Score Signes cliniques

Activité motrice 2 Mobilise ses 4 membres1 mobilise 2 membres0 Aucun mouvement

Respiration 2 Grands mouvements resp. + toux1 Efforts respiratoires limités ou dyspnée0 Aucune activité respiratoire spontanée

Circulation 2 PA systolique ± 20% valeur préop1 PA systolique ± 20-50% valeur préop0 PA systolique ± 50% valeur préop

Conscience 2 Complètement réveillé1 Réveillé à l’appel de son nom0 Aucun réveil à l’appel

SpO2 2 > 92 en air ambiant1 O2 pour maintenir SpO2 > 90%0 SpO2 < 90% sous O2

Max : 10 (toléré 8-9 si ALR)

Sztark DESAR 2013

Décret du 5 décembre 1994

Pour tout patient dont l'état nécessite une anesthésie générale ou loco-régionale, les établissements de santé, y compris les structures de soins alternatives à l'hospitalisation, doivent assurer les garanties suivantes :

1.Une consultation pré-anesthésique, lorsqu'il s'agit d'une intervention programmée ; 2.Les moyens nécessaires à la réalisation de cette anesthésie ; 3.Une surveillance continue après l'intervention ; 4.Une organisation permettant de faire face à tout moment à une complication liée à l'intervention ou à l'anesthésie effectuée.

amélioration de la sécurité en anesthésie

Sztark DESAR 2013

Actuellement en France : enquête SFAR INSERM mortalité anesthésique

• En 1999, près de 8 millions d'actes d'anesthésie ont été effectués contre 3,6 millions en 1980.

• Le nombre de décès directement imputables à l'anesthésie en 1999 était de 53 (soit un pour 145000 ou 7 décès par million d'anesthésie)

• celui des décès indirectement liés a été évalué à 366 (soit un cas pour 21 000 anesthésies).

• La mortalité liée à l'anesthésie a diminué d'un facteur de l'ordre de 10 au cours des vingt dernières années (un décès pour 13 200 anesthésies en 1983).

Sztark DESAR 2013

Répartition des accidents

• Induction

• Entretien

• Réveil

Sztark DESAR 2013

Étude analytique des complications

• Complications respiratoires• Complications cardiovasculaires• Complications neurologiques• Autres complications

– Lésions dentaires, oculaires– Compressions nerveuses– Lombalgies– Brûlures– Mémorisations

• Complications graves mais exceptionnelles– Hyperthermie maligne– Hépatites aiguës

Fréquentes

Halogénés

Les plus graves

Sztark DESAR 2013

Mécanismes en cause

• Accidents relatifs aux agents de l’anesthésie

• Défaillances techniques

• Erreurs humaines