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Introduction
- Sciatique: due à une souffrance des racines L5 ou
S1 comprimées dans le canal rachidien.
- Problème de santé publique
- La sciatique « commune » est d’origine
dégénérative le plus souvent discale.
- Le diagnostic: initialement clinique
- Rôle de l’imagerie dans les formes urgentes et
sciatique rebelles et récidivantes
Objectifs :
- Connaitre la sémiologie en scanner et en IRM
des sciatiques communes
- Savoir les différentes étiologies dégénératives
des sciatiques
- Connaitre l’indication des moyens d’imagerie
devant les formes communes et urgentes.
Rappel anatomique
Nerf sciatique :
Nerf mixte constituant la branche terminale du
plexus sacré.
Constitué par les branches ventrales des nerfs
spinaux L4, L5 et S1.
Constitution du rachis:
- Superposition de vertèbres
- Disques intervertébraux: constitués de
› Annulus fibrosus :
lamelles fibreuses plus larges en avant
Fragilité postérieure
› Nucleus pulposus :
substance gélatineuse, riche en H2O.
Rôle: Amortissement
› Plaques cartilagineuses :
entre corps vertébraux et disques
Le disque est délimité en arrière par le ligament
vertébral dorsal qui lui est fortement adhérent.
Ligament richement innervé
Absence de renforcement postéro-latéral par le LVCP
Fréquence des hernies postéro-latérales.
Canal central :Seg. d’émergence
Canal latéral : défilé disco-artic:Seg. discal
Récessus latéral :Seg. pédicul
Canal de conjugaison :Seg. foraminal
Segment (1) d’émergence L5 Dte
Segment (2) discal L5 Dte
Segment (3) pédiculaire L5 Dte
Segment (4) foraminal L5 Dte
Lombosciatique commune
Hernie discale
Pathologie arthrosique
- Pathologie de l ’arc postérieur : arthrose des AIP
kyste synovial
- Sténose canalaire
- Rachis instable : spondylolysthésis
Lombosciatique symptomatique
Origine tumorale, infectieuse, inflammatoire
• Monoradiculalgie d'origine vertébrale
• Conséquence d'un conflit disco-radiculaire
affectant les racines L5 ou S1
• Pathologie très fréquente
• De diagnostic initialement exclusivement clinique
• Concordance radio-clinique variable
• 20 à 25% de hernies asymptomatiques !
La sciatique commune: conflit entre la racine L5 ou S1 et
une hernie discale
Compression radiculaire , résulte de 2 facteurs:
• Facteur mécanique : présence de la hernie
• Facteur inflammatoire: œdème et congestion radiculaire
La sciatique commune par hernie discale
Dégénérescence discale
Nucleus pulposus : déshydraté se fragmente
Anneau lamelleux : se fissure
Fissure radiée en rayons de roue +++
Fissure concentique parallèle aux lamelles en arc de cercle : rare
►►►►► Hernie discale (HD)
Facteurs favorisants
Facteurs : Age (vieillissement discal débute 25-30ans)
Microtraumatismes
-Anomalies transitionnelles lombosacrées (sacralisation de L5,
lombalisation de S1)
La sciatique commune par hernie discale
Classification
Anatomique
• H intra-spongieuse
• H marginale postérieure
• H Sous ligamentaire ou protruse
ou migrée
• H trans ligamentaire extruse ou
migrée
La sciatique commune par hernie discale
Topographique
- H Postérieure médiane
- H Postéro-latérale: la plus fréquente
- H Foraminale: pénètre dans le trou de conjugaison
- H Extra Foraminale: dépassant le foramen
- H Antérieure: rare
La sciatique commune par hernie discale
L3
L4
L5
S1
L4
L5
S1
La HD post.lat
comprime la racine
qui nait en regard du
disque
La HD foraminale
comprime la racine
qui sort par le trou de
conjugaison
Une HD L4-L5
post.lat donne une
sciatique L5
Une HD foraminale
L4-L5 donne une
cruralgie L4
L4
L5
La sciatique commune par hernie discale
Manifestations cliniques
Le lumbago aigu
• Douleur lombaire vive, impulsive
• Survenue au cours d’un effort
• Avec impression de craquement
• Raideur lombaire, contracture musculaire
La sciatique commune par hernie discale
Lombosciatique chronique
D’installation progressive
Douleur unilatérale, mono radiculaire, à point de départ lombo-fessier,
- aggravée à l'effort et en position de flexion antérieure du rachis,
- impulsive aux efforts à glotte fermée (toux, défécation)
- soulagée par le décubitus
La sciatique commune par hernie discale
Trajet L5 : douleur postéro-
externe de la cuisse et externe
à la jambe, jusqu'à la face
dorsale du pied et du gros
orteil
Trajet S1 : douleur post de la
cuisse et de la jambe, jusqu'au
talon, face plantaire et bord
externe du pied et des 3
derniers orteils
Paresthésies, à type de fourmillements, de
sensations de coulée d’eau froide.
La sciatique commune par hernie discale
Signe de Lasègue
Test passif. Patient en décubitus
Elévation du membre inférieur,
genou en extension, cheville
en Flexion dorsale
Douleur irradiante dès le début
du test
Signe de la sonnette
Pression en regard de la racine
lombaire
Douleur irradiante dans le
membre inférieur
La sciatique commune par hernie discale
FORMES CLINIQUES
Forme paralysante › 1 à 2% de sciatiques
› Déficit moteur < 3 au testing
› Se voit le plus souvent dans les atteintes L5
Forme hyperalgique › sciatique non calmée par le traitement stéroïdien par voie
générale ou locale, puis les antalgiques majeurs
Le syndrome de la queue de cheval › Déficit sensitivo-moteur bilatéral
› Troubles sphinctériens
› Abolition des Réflexes ostéo tendineux
› Réflexe cutané plantaire en flexion
La sciatique commune par hernie discale
RADIOGRAPHIES STANDARDS Incidences réalisées:
Incidence de De Séze
Rx rachis lombaire profil
+/- cliché de face centré sur la charnière lombo-sacrée.
Indication: sciatiques rebelles après traitement bien conduit pendant 15 jours
Intérêt:
- Eliminer une sciatique symptomatique
- Rechercher une discopathie dégénérative.
- Vérifier l'état du rachis :statique, anomalie transitionnelle, sténose canalaire associée.
- L'état des articulations sacro-iliaques, coxo-fémorales et du sacrum.
Bilan radiologique
La sciatique commune par hernie discale
Signes de discopathie dégénérative
Pincement discal
Bâillement post électif
Sclérose sous-chondrale des plateaux vertébraux de part et d’autre du disque intervertébral (souvent antérieure)
Ostéophytose marginale
Vide discal
Calcifications
JFR 2009 JFR 2009
La sciatique commune par hernie discale
Baillement intersomatique postérieur électif L4-L5
JFR 2009
La sciatique commune par hernie discale
TDM lombaire
Indication:
-Sciatique hyperalgique, paralysante et syndrome de la
queue de cheval.
- Sciatique rebelle au traitement médical bien conduit
pendant au moins 4 à 6 semaines
Intérêt: voir la hernie, sa situation, son importance et la
surface utile du canal rachidien.
Des coupes millimétriques sus et sous jacentes à
l'espace discal: recherche migration et son
importance.
La sciatique commune par hernie discale
Technique
-Position:En DD, bras derrière la tête,
- coussin sous les genoux.
-Scoot view, repérer le niveau lésionnel
-Acquisition :
- séquentielle // au plan du disque
- hélicoïdale en bloc
reconstructions +++ pour diagnostic de migration
-Épaisseur de coupe: 3 à 5mm
-Fenêtres osseuse et parties molles
-Produit de contraste: Rachis opéré
La sciatique commune par hernie discale
Sémiologie TDM:
Protrusion discale:
- Débord global, régulier et symétrique du
disque.
- Le bord postérieur du disque est convexe
- rétrécit le canal, aplatit la face antérieure
du fourreau dural et efface le coussinet
graisseux épidural antérieur.
- Air en intradiscal : phénomène du « vide »
discal.
La sciatique commune par hernie discale
Hernie discale:
au niveau du disque :
- saillie focalisée du bord post du disque, régulière
et curviligne.
- peut être: médiane, postéro latérale ou foraminale.
- De densité identique à celle du disque.
au niveau de l'espace épidural :
- disparition de l'espace graisseux
séparant le disque de la racine
*
racine
espace graisseux
La sciatique commune par hernie discale
au niveau de la racine nerveuse :
- Laminée ou étirée en regard de la compression
discale.
- Parfois une dilatation de la racine, en amont ou en
aval de la compression traduisant un œdème
modifications osseuses
- Érosion corticale, élargissement asymétrique du
canal vertébral ou d'un foramen, ostéosclérose
sous-chondrale.
dilatation de la racine
La sciatique commune par hernie discale
Classification de la hernie discale
Selon sa topographie
Hernie postéro latérale
Hernie médiane
Hernie foraminale et extraforaminale
Hernie antérieure
Hernie extra ligamentaire
Selon son volume
Selon sa migration dans le plan craniocaudal
La sciatique commune par hernie discale
Classification de la hernie discale
selon la topographie
Hernie postéro latérale
+++ la plus fréquente
Comprime la racine au niveau de son émergence
durale.
radiculalgie unilatérale.
La sciatique commune par hernie discale
Hernies médianes
cliniquement : lombalgie simple avec des épisodes intermittents de blocage ou radiculalgie bilatérale ou à bascule.
Souvent volumineuse, effaçant la graisse épidurale.
La sciatique commune par hernie discale
Hernies foraminales et extraforaminale
Compriment la racine nerveuse sus jacente
ainsi une hernie foraminale ou extraforaminale
L4-L5 comprimera le ganglion spinal de L4.
Hernie discale L4-L5 foraminale.
Compression radiculaire L4 G dans le foramen
vertébral
Hernie discale L4-L5 extraforaminale.
Compression radiculaire L4 D
La sciatique commune par hernie discale
TOUT COMBLEMENT FORAMINAL N’EST PAS
TOUJOURS DISCAL !!
La sciatique commune par hernie discale
Hernies antérieures
Rares
Refoulent et déchirent le LVCA.
Souvent asymptomatiques ou de découverte
fortuite
La sciatique commune par hernie discale
Hernies extra ligamentaires
› Surtout postéro latérale
› L'intégrité ou la rupture du LLCVP conditionnent le
caractère sous- ou extra ligamentaire de la hernie.
Suspecté devant 3 signes:
- Aspect irrégulier polypoïde ou
festonné séquestre discal
- Diamètre antéro-postérieur de la
hernie≥ moitié du diamètre sagittal du
fourreau dural.
- Migration cranio-caudale > à 6 mm.
La sciatique commune par hernie discale
Hernies exclues
› si un espace graisseux sépare un fragment discal du
disque intervertébral ou si une coupe normale sépare
le disque intervertébral d'un fragment intracanalaire.
› Important à préciser: contre indique les traitements
percutanés.
La sciatique commune par hernie discale
Selon son volume
- Dans le plan antéropostérieur
- Coté 1, 2 ou 3 suivant qu'il occupe le premier, le
deuxième ou le troisième tiers du canal rachidien.
La sciatique commune par hernie discale
Selon sa migration dans le plan cranio-caudal
Appréciée par rapport à la hauteur du corps
vertébral découpée en tiers
Notée +1, +2, +3 ou -1, -2, -3 l'importance de la
migration vers le haut (+) ou vers le bas (-)
la hernie est cotée 0 si elle ne migre pas ou si la
migration ne dépasse pas plus de 3 mm le niveau
des plateaux vertébraux.
La sciatique commune par hernie discale
Hernie discale posterolatérale à migration inférieure
La sciatique commune par hernie discale
hernies calcifiées
› Hernie ancienne
› Calcification fragmentée, irrégulière ou périphérique arciforme
› Séparée du plateau vertébral par un tissu de densité discale
› Peut migrer avec la hernie et être retrouvée dans le canal rachidien, le récessus ou le foramen.
Phénomène du vide discal
Création d'un espace aérique dans le disque dégénéré suite aux mouvements du rachis, surtout en extension
La sciatique commune par hernie discale
Intérêt:
Etude de la totalité de la colonne lombaire en plan sagittal
Lésions dégénératives précoces
Etude de l’intégrité de l’annulus postérieur et du LCVP
Hernie opérée: avec injection de gadolinuim permet de différencier les fibroses épidurales des récidives
I.R.M.
La sciatique commune par hernie discale
Technique:
Position: décubitus dorsal
Antenne: de surface placée sous le patient
Épaisseur des coupes :
* 3à4 mm dans le plan sagittal
* 5à10 dans le plan axial
Séquences:
- Sagittal et axial en SE T1
- Sagittal et axial en SE T2
La sciatique commune par hernie discale
RESULTAT
Dégénérescence discale: - Visible surtout sur les séquences en pondération T2.
- Résulte du remplacement du fibrocartilage central par un tissu collagène
hyposignal de la partie centrale du disque
- Un disque très dégénéré où l'on peut voir des zones linéaires hyperintenses en T2 > fissures remplies de liquide.
- s'accompagne d'affaissement discal et d'une saillie de l'anneau fibreux > empreinte sur la graisse épidurale, parfois sur le fourreau dural
La sciatique commune par hernie discale
Discopathie dégénérative
DIV normal
DIV deshydraté
La sciatique commune par hernie discale
Les calcifications discales et le vide discal
apparaissent en hyposignal
La sciatique commune par hernie discale
Les modifications du tissu spongieux des plateaux vertébraux :
- La dégénérescence discale s’accompagne dans plus
de la moitié des cas de remaniements des plateaux
vertébraux adjacents décelable en IRM
- Les lésions osseuse élémentaires
rupture de l’os sous-chondral
érosions généralement superficielles
hyperostose d’extension variable.
- Les lésions élémentaires de la moelle osseuse remplacement de la moelle hématopoïétique.
- Classée en 3 stades selon Modic
La sciatique commune par hernie discale
- Asymétrique
- Prise de contraste après
injection de gadolinium
- Analyses biopsiques:
hypervascularisation et
réaction inflammatoire.
STADE 1 : Hyposignal T1 / Hypersinal T2
La sciatique commune par hernie discale
STADE 2: Hypersignal T1 / Hypersignal T2
Ce stade témoigne d’une involution graisseuse de la
moelle.
La sciatique commune par hernie discale
STADE 3 : Hyposignal T1 / Hyposignal T2
Plus rare et attribué de façon théorique à une
fibrose peu vascularisée et une hyperostose
marquée équivalent d’une ostéocondensation.
La sciatique commune par hernie discale
Hernie
Sémiologie identique à la TDM
- En T1:
- Le signal de la hernie est identique à celui du
disque.
- Si hernie exclue: hypersignal du fragment
libre
- déplacement de la graisse épidurale en
hypersignal et la déformation du sac dural et
gaines radiculaires.
- La hernie discale doit être confirmée dans 2
plans de l’espace.
La sciatique commune par hernie discale
En T2
En coupes sagittales:
Rapports de la hernie avec le LVCP et avec l'espace
épidural.
Hernie migrée
La sciatique commune par hernie discale
L’IRM permet de visualiser le LLVP en hyposignal sur la
séquence T2 sagittal et ses rapport avec l’hernie +++
La sciatique commune par hernie discale
Hernie médiane et postérolatérale droite à l’étage L4-L5 migrée à 1.5cm vers le bas
La sciatique commune par hernie discale
Hernie discale à l’étage L4-L5 avec un fragment exclu siégeant en regard du corps vertébral de L4
La sciatique commune par hernie discale
FORAMINALE PARAMEDIANE EXTRA
FORAMINALE
En coupes axiales:
Topographie la hernie (médiane, postéro latérale, foraminale
ou extraforaminale).
Mensurations canalaires
MEDIANE
La sciatique commune par hernie discale
Classification du volume de l’hernie dans le
plan antéropostérieur
La sciatique commune par hernie discale
PATHOLOGIE DE L ’ARC POSTÉRIEUR :
arthrose des AIP
kyste synovial
CANAL LOMBAIRE ETROIT
SPONDYLOLISTHÉSIS
Pathologie de l ’arc postérieur :
ARTHROSE DES AIP
- Ostéophytose (surtout antéro-interne de l’articulaire
supérieure: à proximité des racines)
- Hypertrophie articulaire globale
Pathologie dégénérative non discale
KYSTE SYNOVIAL
-Hernie de la synoviale articulaire dans le canal
rachidien
-Compression postérieure
-Surtout L4-L5
-Dans la région épidurale latérale
- Signal liquidien: en hyposignal T1, hypersignal
T2.
Pathologie dégénérative non discale
CANAL LOMBAIRE ETROIT
2 entités:
CLE constitutionnel
Canal rachidien globalement étroit
Trouble de croissance responsable d’un
raccourcissement des lames
Pathologie dégénérative non discale
Rx standard
De face
distance interpédiculaire,
sagittalisation des articulaires post
hypertrophie des lames
De profil
Pédicules courts,
réduction foraminale
Convexité antérieure du mur post
En TDM
Mesure en coupe corporéo-pédiculaire en fenêtre osseuse
› Aspect trifolié
› Position médiane et antérieure des articulations zygapophysaires
› Raréfaction de la graisse
› Mensurations (< 12mm)
canal étroit comme avec a rareté de la graisse épidurale et l’aspect en trèfle du canal osseux.
CLE acquis ou rétréci
Le plus fréquent
Devient symptomatique par facteur aggravant:
- Remaniements arthrosiques des apophyses post
- Hypertrophie des ligaments jaunes+++
- Discopathie dégénérative+++
- Spondylolisthésis
- Lipomatose épidurale
Clinique:
-Claudication intermittente neurogène,
-Paresthésies+++ bilatérales, de topographie pluriradiculaire, à type
de crampes
-Examen neurologique : normal, pas de Lasègue
Mesure:
TDM: coupe discale fenêtre PM
IRM: axial T2
Rétrécissement si
- diamètre ant-post du sac dural < 10mm
- sévère si disparition du LCS des
espaces sous arachnoïdiens en IRM
Rétrécissement canalaire très significatif le sac dural mesuré à 7 mm favorisé par la protrusion
discale et l’hypertrophie des articulaires post
SPONDYLOLISTHÉSIS
Glissement d’une vertèbre sur la vertèbre sous jacente
• Chez le jeune: SPONDYLOLYSE
• par lyse isthmique souvent bilatérale
• Par microtraumatismes durant l’enfance ou adolescence
Désolidarisation du corps vertébral vers l’avant et l’arc post resté en arrière
Antérolisthesis L4-L5 par spondylolyse avec solution de continuité isthmique de L4
L4
L5
• Chez le sujet âgé : dégénératif
d’origine arthrosique par sagittalisation des facettes articulaires
+
Associés à la discopathie , la laxité ligamentaire
Sténose centrale par subluxation interapophysaire postérieure bilatérale.
Sténose latérale par dislocation rotatoire de l’articulaire inférieure entraînant une compression
Déplacement
Signes dégénératifs: discopathie et
surtout arthrose postérieure
importante
JFR 2009
Pincement des disques L3-L4,L4-L5et L5-S1; Associés à des
signes osseux d’arthrose: sclérose des plateaux vertébraux,
ostéophytes antérieurs. anthélistesis de L4 sur L5
JFR 2009
JFR 2009
Antélistesis grade I de L4 sur L5 et les remaniements dégénératifs du disque L4-L5
Responsable d’une réduction du foramen gauche de L4 et d’une compression de la racine L4
gauche.
Conclusion
• La sciatique commune est fréquente
• L’imagerie n’est indiquée que dans les formes rebelles et d’emblée dans les formes urgentes
• Le scanner et l’IRM ont une sémiologie commune avec supériorité de l’IRM dans la recherche des signes de dégénérescence discale et des modifications de l’os sous chondral
• Toutefois peu de parallélisme clinico-radiologique
Bibliographie 1-Sciatiques et autres lomboradiculalgies discales
M. Revel (Professeur des Universités, praticien hospitalier)
EMC-Rhumatologie Orthopédie 1 (2004) 101–116
2-Imagerie de la sciatique commune
EMC radiologie et imagerie médicale : Musculosquelettique - Neurologique - Maxillofaciale
3-La sciatique commune du sujet âgé : à propos de 50 cas
F. Haddada, S. Ben Hammouda, M. Younes, S. Hassen-Zrour, I. Béjia, M. Touzi, N. Bergaoui
Journal de rhumatologie 2005
4-Aspects épidémio-cliniques et radiologiques des lombosciatiques
Bougoudogo Marianne
Thése de medecine. UNIVERSITÉ DE BAMAKO 2006
5-LES SCIATIQUEs RADICULAIRES D’ORIGINE NON DISCALE
Service d’imagerie médicale. Hôpital Farhat Hached. Sousse. Tunisie
JFR 2010;
6-Imagerie du rachis lombaire dégénératif
Arifa Achour Nadia. Service de radiologie de l’hôpital Sahloul Sousse Tunisie
JFR 2009
7- La hernie discale lombaire
Marc Lévêque, Pr Jean-Claude Péragut Journée de FMC de Neurologie 2009
La forme topographique la plus fréquente
d’hernie discale:
1- Médiane
2- postéro-latérale
3- foraminale
4- extraforaminale
5- antérieure
Réponse juste: 2
Le fragment discal exclu est :
1- De même signal que le disque intervertébral
2- Visible en IRM sur les coupes sagittales
3- Séparé du disque par un espace graisseux
4- Contre-indique le traitement percutané
5- Source de récidive de la douleur
Réponses justes: 2, 3, 4, 5.
L’IRM médullaire est supérieure au scanner dans:
1- Le diagnostic des hernies extra ligamentaires
2- la recherche de signes de déshydratation discale
3- La recherche des modifications de signal de l’os sous chondral
4- Le diagnostic de calcification et phénomène de vide discal
5- la précision de le topographie de l’hernie
Réponses justes: 1, 2, 3.
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