IRM cérébrale et nécroses du gris et du blanc en...

IRM cérébrale et nécroses du gris et du blanc en réanimation

S MOKHTARI, EM KOCHEIDA, S CARRE, C LE BRETON, P CUVELIER, GLORIN DE LA GRANDMAISON, R RUBINSTAJN, T SHARSHAR, C VALLEE, R CARLIER

Service d’Imagerie Médicale - Pr VALLEEHôpital Raymond Poincaré

APHP – GHU Ouest92380 Garches, France

OBJECTIFS

• Apport de l’IRM dans la détection des nécroses des substances grise ou blanche en réanimation dans un contexte évocateur d’anoxie cérébrale ou de coma d’origine indéterminée.

• L’anamnèse n’est pas toujours claire et est parfois même compliquée, l’imagerie permet de faire le diagnostic positif ou étiologique.

MATÉRIELS ET METHODES

• De 2003 à 2007, seize patients de réanimation pédiatrique (6 patients) et adulte (10 patients)

• Contexte d’anoxie cérébrale ou de coma d’origine indéterminée

• Nécessité de matériel amagnétique Maglife* Brucker compatible monitoring comprenant un oxymètre, un tensiomètre et un ECG.

• Présence d’un médecin réanimateur

MATÉRIELS ET METHODES

• IRM à la phase aigue : IRM 1.5T magnet system ( Intera, Philips, Eindhoven, Pays bas).

– Coupes sagittales en pondération T1 FFE, – Coupes axiales en pondération FLAIR, – Diffusion et cartographie CDA (Coefficient de

Diffusion Apparent).– Séquence de perfusion (7)– Séquence après injection de chélate de

gadolinium :• Coupes axiales pondérées T1 avec transfert de magnétisation • Coupes coronales en pondération T1 écho de gradient

MATÉRIELS ET METHODES

• Suivi – Clinique– IRM de contrôle– Évolution jugée par le Glasgow Outcome

Scale (GOS) :

• GOS à 1 : décès• GOS à 2 : état végétatif• GOS à 3 et 4 : infirmité sévère• GOS à 5 et 6 : infirmité modérée• GOS à 7 et 8 : récupération complète.

RÉSULTATS

• Séquences morphologiques : – Hyper signal en FLAIR, en T2, – Hypo signal T1

• Séquences de diffusion :– Hyper signal en diffusion isotrope– Effondrement du coefficient de diffusion apparent

(CDA)

• Séquences de perfusion : – Effondrement du débit sanguin cérébral local au

niveau lésionnel

RÉSULTATS

• Répartition des lésions :– 12 nécroses de la SG

• Cortex seul (3)• Noyaux gris centraux (NGC) seuls (2)• Cortex et NGC (7)

– 1 : substance blanche isolée

– 3 formes mixtes (SB+SG)

RÉSULTATS

• Évolution : • Le cas de nécrose isolée de la substance

blanche a évolué favorablement avec des séquelles beaucoup moins lourdes que les cas de nécrose de la substance grise qui ont survécu (6 cas).

SÉRIE PÉDIATRIQUE

• 6 patients• Agés entre 3 mois et 17 ans• Moyenne d’age = 7 ans• Étiologie

– ACR (4)– bronchospasme sévère lié à une crise d’asthme– indéterminée

• Score de Glasgow initial : 3 à• Évolution :

– Décès : 1/6– Séquelles neurologiques importantes : 4/6– Bonne récupération : 1/6

SÉRIE ADULTE

• 10 patients• Agés entre 23 et 79 ans• Moyenne d’age = 45.7ans• Etiologie

– ACR (4)– intoxication au CO (3)– autres : hypoglycémies répétées, embolie gazeuse post

opératoire, choc septique.• Score de Glasgow initial : 3 à 7• Évolution :

– Décès : 6/10– Séquelles neurologiques importantes : 3/10– Bonne récupération : 1/10

NÉCROSES CORTICALES

• 12 cas : – 3 dans la série pédiatrique – et 9 dans la série adulte

• Etiologies– ACR (8)– Intoxication au CO (2)– Autres (2)

SÉMIOLOGIE IRMPhase aigue

• Séquences morphologiques classiques

• Hypersignal du cortex ou des noyaux gris centraux sur les séquences FLAIR, STIR FLAIR ou T2

• Hyposignal modéré sur les séquences T1• Parfois prise de contraste après injection de

gadolinium.

SÉQUENCE FLAIR

- Hypersignal du cortex cérébral et des NGC- Respect de la SB

SÉQUENCE FLAIR ET INJECTION DE GADOLINIUM

- Hypersignal des NGC et du cortex- Prise de contraste après injection de gadolinium

INJECTION DE GADOLINIUM

- Prise de contraste après injection de gadolinium

SÉQUENCE STIR FLAIR

- Hypersignal du cortex cérébral et des NGC- Respect de la SB

SÉQUENCE FLAIR

- Hypersignal du cortex cérébral et des NGC

SÉQUENCE T2

SÉMIOLOGIE IRMPhase aigue

• Séquences de diffusion

• Hypersignal du cortex ou des noyaux gris centraux sur les séquences de diffusion isotrope

• Effondrement du coefficient de diffusion apparent

INTÉRÊT DES SÉQUENCES DE DIFFUSION

• Diffusion isotrope

Augmentation de la diffusion anisotrope dans les zones de nécrose corticale

INTÉRÊT DES SÉQUENCES DE DIFFUSION

• Cartographie ADC

Effondrement du coefficient de diffusion apparent dans les zones de nécrose corticale

SÉMIOLOGIE IRMPhase aigue

• Séquences de perfusion

Effondrement du débit sanguin cérébral dans les zones pathologiques

INTÉRÊT DES SÉQUENCES DE PERFUSION

Noyau lenticulaire droit

Noyau lenticulaire gauche

Substance blanche

Cortex cérébral

INTÉRÊT DES SÉQUENCES DE PERFUSION

Effondrement du débit sanguin cérébral au niveaudes noyaux lenticulaires et du cortex cérébral

INTÉRÊT DES SÉQUENCES DE PERFUSION

Cortex cérébral

Substance blanche

INTÉRÊT DES SÉQUENCES DE PERFUSION

SÉMIOLOGIE IRMPhase séquellaire

• Séquences morphologiques classiques• Atrophie cortico-sous corticale• Dilatation ventriculaire• Stigmates de dégénerescence vallerienne

• Séquences de diffusion• Hypersignal en diffusion isotrope et

augmentation du coefficient de diffusion apparent au niveau des zones séquellaires

• Séquences de perfusion• Pas d’intérêt à la phase séquellaire

SÉMIOLOGIE IRMPhase séquellaire

Dilatation ventriculaire et atrophie cérébrale

SÉMIOLOGIE IRMPhase séquellaire

Dilatation ventriculaire et atrophie cérébrale

INTÉRÊT DES SÉQUENCES MORPHOLOGIQUES

• Permettent la détection des anomalies sous la forme d’un hypersignal du cortex ou des NGC àcondition :– D’une bonne connaissance de la sémiologie

élémentaire de la séquence FLAIR– D’un réglage adapté des fenêtres

• La séquence STIR FLAIR ayant un différenciation blanc/gris plus importante permet d’augmenter la sensibilité de la détection surtout pour les lésions intéressant la SB

INTÉRÊT DES SÉQUENCES MORPHOLOGIQUES

FLAIR normal

N’OUBLIEZ PAS DE BIEN RESERRER LES FENETRES DU FLAIR !!!

INTÉRÊT DES SÉQUENCES MORPHOLOGIQUES

• Sur une séquence FLAIR classique :

– La SG et les NGC apparaissent plus hyper que la SB

– La SB apparaît grise

INTÉRÊT DES SÉQUENCES MORPHOLOGIQUES

La SG apparaît beaucoup plus en hypersignal sur la séquence de gauchequi est pathologique (nécrose corticale étendue)

QU’EN DITES VOUS ??????

FLAIR NORMALNECROSE DU CORTEX

ET DES NGC

INTÉRÊT DES SÉQUENCES MORPHOLOGIQUES

Intérêt de bien serrer les fenêtres afin de révéler les anomalies

Séquence pas assez fenêtréeSéquence bien fenêtrée

CORRÉLATION ANATOMO PATHOLOGIQUE

• CAS N°1• Patient de 55 ans ayant présenté des épisodes

d’hypoglycémies répétées• Lésions neuronales prédominantes affectant le cortex

cérébral dans son ensemble• Lésions de gliose astrocytaire• Lésions sévères des NGC• Aspect tout à fait compatible avec des lésions anoxiques• La prédominance des lésions au niveau hémisphérique

(respect du tronc cérébral et du cervelet) évoque aussi le mécanisme d’hypoglycémie.

CORRÉLATION ANATOMO PATHOLOGIQUE

Absence d’anomalie décelable sur le plan macroscopique

CORRÉLATION ANATOMO PATHOLOGIQUE

Absence d’anomalie de la substance blanche

Myéline normale

CORRÉLATION ANATOMO PATHOLOGIQUE

- Noyau pycnotique- cytoplasme éosinophile- aspect vacuolaire

Aspect de neurones ischémiques

Prolifération vasculaire

Témoin de la nécrose laminaire au niveau de l’insula

CORRÉLATION ANATOMO PATHOLOGIQUE

• CAS N°2• Patiente de 55 ans ayant présenté une détresse

respiratoire aigue sur pneumopathie bilatérale• Lésions sévères d’anoxie touchant le cortex

cérébral avec prédominance au niveau des zones de jonction et des NGC

• Lésions récentes de leuco-encéphalopathiemulti focale nécrosante pouvant être observées dans les chocs septiques

CORRÉLATION ANATOMO PATHOLOGIQUE

Aspect nécrotique du globe pale du noyau lenticulaire

CORRÉLATION ANATOMO PATHOLOGIQUE

calcifications

CORRÉLATION ANATOMO PATHOLOGIQUE

NÉCROSE SOUS CORTICALE ISOLEE

• 1 cas• Patient de 25 ans • Score de Glasgow : 3 initialement• Intoxication au CO traité par

oxygénothérapie hyperbare• Bonne récupération des fonctions

cognitives mais séquelles motrices (tétraparésie, syndrome frontal séquellaire)

NÉCROSE SOUS CORTICALE ISOLEE

PHASE AIGUE

Hypersignal de la SB avec début de nécrose des centres semi ovales

NÉCROSE SOUS CORTICALE ISOLEE

PHASE AIGUE

Augmentation de la diffusion isotrope

NÉCROSE SOUS CORTICALE ISOLEE

PHASE AIGUE

Effondrement du coefficient de diffusion apparent

NÉCROSE SOUS CORTICALE ISOLEE

PHASE SEQUELLAIRE

Nécrose de la SB

INTÉRÊT DES SÉQUENCES MORPHOLOGIQUES

• Sur une séquence STIR FLAIR classique :

– La SG et les NGC apparaissent en franc hyper signal.

– La SB apparaît grise

• Cette séquence permet de sensibiliser la détection des anomalies surtout de la SB. L’intérêt étant moindre pour les anomalies de la SG et des NGC.

INTÉRÊT DES SÉQUENCES MORPHOLOGIQUES

NÉCROSES MIXTES

• 3 cas dans la série pédiatrique– 2 prédominant sur la SG– 1 cas prédominant sur la SB

• Etiologies – ACR avec intoxication aux opiacés et aux

benzodiazépines– Bronchospasme– Etiologie indéterminée

• Évolution• État végétatif (2)• Bonne récupération (1) atteinte prédominant sur la SB

DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIELATTEINTE DES NOYAUX GRIS CENTRAUX

Intoxication au MéthanolAtrophie multi systémiquePutamen

Maladie de Creutzfeldt Jacob (forme sporadique)HypoxieStriatum

Encéphalopathie de Gayet WernickeIschémie artérielleThrombose veineuseMaladie de Creutzfeldt Jacob (variant)Thalamus

Intoxication CO, manganèseMaladie d’Hallervorden SpatzPallidum

DIAGNOSTIC ÉVOQUÉLOCALISATION

DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIELASSOCIATION TOPOGRAPHIQUE

Encéphalopathie hypertensiveHypoxie anoxieMELAS

NGC + Cortex + SB

Maladie de WilsonMaladie de BehcetMyélinolyse centro et extra pontiqueEncéphalopathie de Gayet WernickeEncéphalopathie hypertensiveAtrophie multi systémique

NGC + Tronc cérébral

CADASILLupusÉtat cribléAtrophie multi systémiqueMaladie de WilsonIntoxication COHypoxie anoxie

NGC + SB

Hypoxie anoxieMaladie de Creutzfeldt Jacob

NGC + CORTEX

DIAGNOSTICS ÉVOQUÉSASSOCIATIONS

CONCLUSION

• Devant un coma chez un patient de réanimation avec suspicion d’anoxie cérébrale l’IRM de diffusion et de perfusion permet un diagnostic précoce de nécrose des substances grise ou blanche utile à l’évaluation du pronostic fonctionnel ultérieur.