Patricia DolleyDES Rouen 20 mai 2009

Déséquilibre de la maladie: hypoglycémies ++ (6-18 SA surtout), acidocétose

Microangiopathie: rétinopathie, néphropathie, prééclampsie (RR x2)

Gordin D Diabetologia. 2007

Complications de l’accouchement du macrosome

Césarienne

Malformations congénitales x10 (4 à 12%): Cardiovasculaires: tronc artériel commun, VD

à double issue… Urogénitales: hypospadias Tube neural: spina bifida, anencéphalie Membres: pied bot

Embryopathie liée au stress oxydatif secondaire à l’hyperglycémie maternelle

Correa et al AJOG 2008

Cardiomyopathie hypertrophique: SIV>5mm au T3 38% des macrosomes de mère diabétique

Prématurité RRx4 Immaturité pulmonaire

Piper et al AJOG 1993

Macrosomie 45%, traumatisme obstétrical

Mortalité périnatale (MFIUx5) Evers et al, BMJ 2004

Risque majeur de diabète : Risque relatif type 1 : 71,6 RR type 2: 3,2 Weiss et al, Diabetes care 2000

Information +++ Equilibre de la maladie:

D 4-5,5mM préprandial; <8mM à 1h ou <7mM à 2h.

HbA1c normale ou ≤+3DS à 1-2 mois d’intervalle Suhonen et al, Diabetologia

2000

Recherche de complications: ex physique, BU, FO, HbA1c, créat, protéinurie des 24h, microalbuminurie, TSH

Adaptation traitements: arrêt IEC, ARAII Acide folique: 0,4/5mg? Sensibilisation arrêt tabac, FCV

Diabétologue: ajustements thérapeutiques

Diététicien: éducation/adaptation apports caloriques

Ophtalmologue: Fond d’œil trimestriel

Cardiopédiatre: échocardiographie fœtale vers 32SA

Parfois: cardiologue, néphrologue, neurologue…

Mensuel en alternance avec le diabétologue Echographie fœtale:

T1 18-20SA: fermeture du tube neural 24SA: morphologie cardiaque 28SA: croissance 32SA puis 1/mois si RAS

Structure hospitalière de jour à partir du 6ème mois pour Équilibre glycémique diététicienne cardiotocogramme échographie de croissance bilan biologique

Autosurveillance par albustix / prise TA en fonction du terrain

Eviter le salbutamol: risque d’hyperglycémie

Anticiper l’hyperglycémie post-corticothérapie de maturation pulmonaire fœtale: apparaît en 6 à 12h, jusqu’à 5 jours.

Une seule étude retenue : Kjos 93 AJOG

200 cas: GDM insulinorequérant et diabète préexistant non compliqués

Déclenchement à 38SA contre expectative Diminution du risque de macrosomie (10% contre

23%) Pas d’augmentation du taux de césariennes (RR 0,81) Pas de dystocie des épaules (0% contre 3%)

Boulvain et Al Cochrane 2001

Ne pas dépasser 40 SARCOG 2001

Bon équilibre: aller à terme avec surveillance accrue

Mauvais équilibre: envisager déclenchement <39SA + amniocentèse pour confirmer maturation pulmonaire foetale

Déclenchement précoce si vasculopathie, néphropathie, mauvais équilibre glycémique, antécédent de MFIU

ACOG 2005

Décision pluridisciplinaire au cas par cas

Mal équilibré ou retentissement fœtal : ne pas dépasser 38 SA+6 j

HAS 2008

Défaut de compliance

Prééclampsie

Infection urinaire fébrile

AcidocétosesPedersen 67

R de MFIU x 2 si un des facteurs

Nulliparité et diabète de type 1=FDR indépendants de césarienne

Yogev EJOGRB 2004

Comparaison avant /après protocole où césarienne si EPF>4250g; 2604 patientes Diminution dystocie des épaules : 2.4% vs 1.1% Augmentation des césariennes : 21.7% vs 25.1% Prédiction échographique macrosomie : 87% Dystocie des épaules: 7.4% des macrosomes voie basse

Conway et al AJOG 98

Césarienne recommandée EPF > 4250g Langer et al, AJOG 1991

(75979patientes)

Césarienne indiquée si EPF > 4500g chez patiente diabétique

ACOG 2005 Césarienne si EPF 4250-4500g

HAS 2000

Contrôle glycémique strict pendant le travail diminue significativement l’incidence

d’hypoglycémie néonatale même si mauvais équilibre pendant la grossesse

Curet et al, J Perinatol. 1997

Surveillance glycémie capillaire/1-2h

Maintien d’une glycémie entre 4 et 7mM

Protocole d’insulinothérapie

Diminution rapide des besoins en insuline

Allaitement: risque d’hypoglycémie ++

Dose totale quotidienne d’insuline: 0.21 Ux P (kg) Riviello Endoc

Pract 2009 Diminuer de 30% l’apport d’insuline

Bernasko et al, Obstet Gynecol Surv 2004

Ajouter 500 kcal/j

En-cas avant allaitement Mc

Elduff MJA 2005

Prévention hypoglycémie (< 35 mg/dL) Calcémie à J3 Dextro à la naissance puis/3h pendant les

premières 24h Compléments systématiques si

allaitement maternel Alimentation /3h

Grossesse pathologique

Risques maternels, fœtaux et néonataux

Rôle majeur de la prévention

Pas de consensus sur la date d’accouchement