Je propose une action de solidarité (public/privé/associatif)

Je propose une action de sol idarité (public/privé/associatif)

Intitulédel’action………………………………………………..Etatdel’action

� L’actionestmiseenœuvre� L’actionn’estpasencoremiseenœuvre/estenprojet

Profildel’acteur:

� Association� Organismepublic� Entrepriseprivée� Collectivitélocale

NOMdel’organismeenchargedelamiseenœuvredel‘action:…………………………………………Localisationdel’action:Précisezdansquelpérimètre/surquelterritoirevousproposezcetteaction

� Région(listedéroulante)� Département(listedéroulante)� Commune(précisezlecodepostal)

Publicvisé

� Aidantsetfamillesdepersonnesensituationdehandicap

� Personnesensituationdehandicap(enfantsouadultes)Précisez(plusieursréponsespossibles)• Toustypesdehandicap• Déficiencesintellectuelles• Déficiencesmotrices

• Déficiencesvisuelles• Déficiencesauditives• Troublesduspectreautistique• Troublescognitifs(TDAH,Dys…)• Epilepsie• Handicaprare• Troublespsychiques• Polyhandicap

Objectifsdel’entraide� Proposeruntempsderépitauxprochesaidants� Garderl’enfanthandicapédeprofessionnelstravaillantdansunsecteurvital� Offriruneécoute,unsoutienmoral� Proposerunsoutienscolaire� Aiderpourfairedescourses� Livrerdesrepasàdomicile� Aiderunepersonneensituationdehandicapàsedéplaceràunrendez-vousmédicalou

alleràlapharmacie� Aiderunepersonneensituationdehandicapdanssestâchesménagèresou

administratives� Proposerdesinformationsetdesconseils(préciserledomaineenlistedéroulante:

éducation,activitéphysique,divertissement,droitsetressources,santé,informatique,autre:précisez…)

� Autre(précisez:……………………………)

Synthèsedel’action:Décrivezl’actionbrièvement,enquoiconsiste-t-elle?…………………………………………………………………………Cetteactionestmiseenœuvre

� Adistance� Enprésentiel

Nombredebénéficiairesdel’actionàladateduremplissagedeceformulaire:………………………Cetteactionestproposéesurlapériodesuivante:

(Ouvriruncalendrierpoursélectionnerledébutetlafin)

BesoinscomplémentairespourlamiseenœuvredecetteactionPourlamiseenœuvre,uneaideserautileentermes

� Matériel(précisez:…………………………)� Humain–précisez

• Educationspécialisée• Soinsderééducation/aidestechniques

• Médecine/soins• Enseignement• Ecouteetsoutienpsychologique• Aidesàdomicile• LanguedessignesouLanguefrançaiseparléecomplétée• Animation/viesociale• Sport&activitéphysiqueadaptée• Informationsurlesdroits/accèsetmaintienauxprestationssociales• Autre(préciser)

Contacts:ADRESSE:……………………CP……………….COMMUNE…………………….Personneréférentedel’action:TEL:MAILSITEEngagementsurl’honneur(caseàcocher)J’attestequecetteaction

! reposesurleprincipedubénévolat! respectelesprincipesdeprévention! répondauxclausesdérogatoiresduconfinement

Les informations collectées par l’ANCREAI/le CREAI Région font l’objet d’un traitementautomatisé ayant pour finalité le traitement et la mise en ligne de votre demande. Cesinformations sont à destination des personnels du CREAI (service administratif, Direction,conseiller technique). Les données sont également à destination des utilisateurs de laplateformepour leurpermettredevouscontacter.Lesdonnéesnesontconservéesqueletemps de la mise en ligne de votre demande. Elles sont ensuite détruites à l’échéanceprogramméeouexpriméedevotredemande.Danslecadredurèglementeuropéensurlaprotectiondesdonnées,vousdisposezdedroits,telqueledroitd’accèsàvosdonnéespersonnelles.La politique de protection de la vie privée, plus complète, est disponible sur demandedpo@solidaires-handicaps.frPour exercer vos droits Informatique et Libertés et pour toute information, vous pouvezcontacternotredéléguéeàlaprotectiondesdonnées(DPO)enécrivantàl’adressepostalesuivante:ANCREAI10ruedeMetz75010PARIS