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JL Descotes Service de chirurgie urologique CHU de Grenoble. Mr Gue…. 33 ans AVP, en scooter renversé par une voiture qui vient de la gauche et qu ’il n ’a pas vu Service d ’urgence Fracture K9, K12 gauche Hématurie macroscopique Mutation au CHU. Examen clinique. - PowerPoint PPT Presentation
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JL DescotesService de chirurgie urologiqueCHU de Grenoble
Mr Gue….
33 ansAVP, en scooter renversé par une
voiture qui vient de la gauche et qu ’il n ’a pas vu
Service d ’urgence Fracture K9, K12 gauche Hématurie macroscopique
Mutation au CHU
Examen clinique
Chute tensionnelle : 140 ----> 90Paleur, sueurs,……Anxieux ++++Ventre tendu , défense Fosse lombaire
GQuel Bilan radiologique demandez
vous ??
Bilan en urgence
1 : TDM abdominale2 : Echo abdominale3 : Uro TDM4 : Body scan5 : Artériographie
Consensus niveau 3Le scanner est l’examen de
Référence si le patient est stable
Clichés sans injection, Temps artériel et cliché à 20 mn
Uro TDM
Analysez le scanner
CAT ?
1 : Laparotomie en urgence2 : Artériographie complémentaire3 : Surveillance aux soins intensifs4 : Mutation en urologie
Amélioration clinique À J6 : RAU sur caillots
Mise en place SAD 1/2 heure après vous êtes rappelé
Douleurs hypogastriques Globe
CAT ?
CAT devant caillotage vésical ?
1 : TDM en urgence2 : Echo en urgence3 : Laparotomie en urgence4 : Cystoscopie au bloc
6 heures après décaillotage au bloc , Tableau identique CAT ?
Même tableau cliniqueCAT ??
Le taux de succès de l’embolisation
Varie entre 70 et 80 % (4)
L’artériographie est très utile dans les
Plaies par arme blanche (2)
Après une nouvelle amélioration clinique, nous sommes à J12 avec ce contrôle . CAT?
Biologie Amylases TGO TGP
Radiologie : TDM
UIV 1 mois plus tard
Les messages de ce cas clinique
Mécanismes des traumatismes du rein
TDM : examen de référence
Place de la surveillance
Place de la chirurgie
Traumatismes du rein
Introduction Traitements conservateurs Diminution des indications
chirurgicales Traumatismes ouverts =/ fermés
10% versus 90 %
Vos Objectifs …. À la fin du cours
Connaître la prise en charge initiale aux urgences d’un traumatisme abdominal
Stratégie des examens paracliniques dans un trauma du rein isolé
Principaux gestes chirurgicaux effectués
Et bien sûr …. Connaître l’anatomie et les mécanismes de ces traumatismes
I Rappel anatomique
Vue antérieure
4 segments antérieurs :Apical, Supérieur, Moyen, Inférieur
Division Postérieure >> Rétropyelique
Vue postérieure
Vascularisation des 2/ 3 postérieurs du rein3 branches, Sup, moy et groupe terminal
Vascularisation terminale des artères multiples
Branche antérieure (bleue) et postérieure du segment inf (rouge)
II Rappel des mécanismes des lésions rénales
Choc direct Fracture de côtes Fracture de L1
Mécanismes de décélération Etirement Hyperextension
III Gravité des lésions rénales : 2 facteurs
1 : Atteinte de la voie excrétrice
2 : Dévascularisation du parenchyme
LESIONSVASCULAIRES
STADES DE CHATELAIN
STADE
IV
STADE
II
STADE
I
STADE
III
Classsification américaine , Mc Aninch
Les ruptures dites « sèches » de l ’artère rénale sont exeptionnelles
IV Quelle prise en charge en urgence ?3 tableaux cliniques
Hématurie : Macro Micro
Traumatisme IsoléPoly traumatisme
Bilan clinique +++
Signes de Choc ? Ecchymose du flanc?
Abdomen : Défense ? Contracture ? Lésions associées
Thorax :Epanchement ?TC+PC ?
ETAT HEMODYNAMIQUE ETAT HEMODYNAMIQUE
Préoccupant Préoccupant
PATIENT AVEC TRAUMATISME ABDOMINAL +/-THORACIQUE
PATIENT AVEC TRAUMATISME ABDOMINAL +/-THORACIQUE
Satisfaisant Satisfaisant
Déchocage + ou - bloc
Déchocage + ou - bloc
Urgences chirurgicales
Urgences chirurgicales
PATIENT à HEMODYNAMIQUE PRECAIRE
Déchocage / U.S. intensifsDéchocage / U.S. intensifs
AméliorationAmélioration Choc Hémorragique
Majeur
Choc Hémorragique
Majeur
BLOCBLOC
BilanBilan
UROURO REAREA
Quel bilan radiologique ?
Echo abdominale TDM Angiographie
UIV UPR
EXAMENS EN URGENCE
RADIOLOGIQUES :
D’emblée : Echo / AUSP / Radio Pulmonaire
Selon la Clinique : TDM
UIV
(Artério)
Quand demander un bilan radio / TDM ?
Traumatisme ouvertChez l’enfantTraumatisme sévère (décélération)Chez l’adulte :
Hématurie macro Hématurie micro + choc (TA < 90)
Le scanner examen de référence
Hématome Volume
Brèches parenchyme Fragments dévitalisés (3D) Extravasation Rein controlatéral Cliché d’UIV post injection Lésions associées
Scanner versus Echo+UIV
Scanner : Rapide Précis Non invasif Complet
Echo doppler : Radiologue dépendant Plus rapide , fait au déchocage
UIV : Moins performante dans l’évaluation du parenchyme (tomos)
IRM : Allergie à l ’iode, Insuffisance rénale
IMAGES DE RECONSTRUCTION
LESIONS PARENCHYMATEUSES
Scanner en 3 D
TDM injectée
Reconstructions Frontales : Vascularisation et segments
ischémiés
TDM : Extravasation ou Lésion vasculaire?
Stade 2
TDM thorax
Cliché d ’UIV , 10 minutes après
injection
Place de l’artériographie
Bilan lésionnel, rarement
Rein muet en TDM Si chirurgie programmée En vue d ’un geste radiologique
Malade Instable ou « limite » Embolisation +++
Thromboses artérielles
Artériographie
Evaluation de la voie excrétrice
TDM Initiale
UIVUPR
Mauvais staging initial Fièvre persistante
Néphostomie percutanée
V CAT ?? Qui opérer : indications formelles et relatives ?
Formelles Hématome expansif Hématome pulsatile
Relatives Extravasation Fragments exclus Lésions artérielles Doute sur le staging
Abord vasculaire en urgence : Technique
Principes chirurgicaux
Bonne Exposition de la Région Traumatisée
Inspection
Contrôle du pédicule vasculaire
Contrôle de la voie excrétrice
Fracture médiorénale
Néphrectomie polaire
Néphrectomie partielle
Filet vicryl
NEPHRECTOMIE* Réparation
difficile* Importance des
lésions ischémiques
Si lésions trop importantes:
Néphrectomie
Néphrectomie
Différents drainages des lésions de la voie excrétrice
Conclusions
Attitude de plus en plus conservatrice, et attentiste
Prise en charge urologique précoceSynchronisation des examens avec
les autres équipesSuivi à long terme des patients
Valeur fonctionnelle des reins Séquelles (HTA, ??)
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