Cancer de prostate

J.L Descotes

Service d ’Urologie et de Transplantation rénale

CHU de Grenoble

Généralités

• Le plus fréquent des cancers chez l ’homme de plus de 50 ans

• Augmentation d ’incidence (dépistage)– Variations ethniques– Rôle de facteurs environnementaux

• Formes familiales

• Formes histologiques latentes du sujet agé

• Traitement dépend du bilan d ’extension– Local, régional, métastatique.

Objectifs

• Connaître la classification TNM

• Connaître les éléments du bilan d ’extension et leurs indications

• Connaître les différentes options thérapeutiques et leurs indications

Rappel anatomique

• Situation

• Anatomie « zonale « de Mac Neal »– 70 % de cancers dans la zone périphérique– 25 % dans la zone transitionnelle

Facteurs de risque

• Age– 1% si < 40 ans– 12,5 % entre 60 et 80 ans

• ATCD Familiaux

• Américains d ’origine noire > Européens

• Alimentation ? – Prévention

• Facteurs hormonaux

Etiologie

• Processus multi étapes impliquant des anomalies génétiques– Constitutionnelles– Acquises

• Perte de gènes suppresseurs agissant comme des inhibiteurs de la prolifération cellulaire

• Mutation des récepteurs aux androgènes

• Facteurs de croissance tumorale

Diagnostic

• Découverte Fortuite– Anomalies Toucher rectal

– PSA– Anomalies biologiques

• VS élevée

• Hypercalcémie

– Découverte histologique (pièce de REUP)

Examen clinique

• Toucher rectal

Diagnostic (2)

• Formes symptomatiques– Sémiologie urinaire

• Prostatisme

• Hématurie

• Hémospermie

• Insuffisance rénale

• Douleurs– Lombaires– Osseuses

• Autres (Compression médullaire, Baisse de l ’EG)

Le diagnostic repose le plus souvent sur la biopsie échoguidée par voie trans rectale

réalisée chez un patient asymptomatique qui a eu un dosage anormal du PSA

Biopsie prostatique

• Technique

• Résultats– Positif / négatif– % de biopsie +– Localisation de la biopsie +– Score de gleason

Corrélation des résultats des biopsies

• Taille tumeur• Extension extraprostatique de la lésion• Extension aux vésicules séminales• Marges positives• Risque de métastases ganglionnaires• Risque de progression

• Intérêt des biopsies des vésicules séminales (Vallancien)

Examens complémentaires ? ???• Biologie

– PSA (rôle dans le diagnostic, le pronostic et le suivi)– PSA libre / PSA Total

• Radiologie– Echographie endorectale (intérêt lors des biopsies)– Echographie abdominale (forme avec IR)– TDM (Forme localement avancée)– IRM (En évaluation dans les cancers localisés)– Fibroscopie ? (Diagnostic Différentiel)– UIV

• Scintigraphie osseuse, Rx Pulmonaire (Forme métastatique)

Classification TNM

– T1

T2

T3

T4

Classification des Adénopathies (N)

Recherche de métastases

Intérêt du bilan d ’extension ?• Pronostic:

– PT2 versus PT3– PTN0 versus PTN1

• Thérapeutique– Formes localisées:

• Chirurgie

• Radiothérapie

• Curiethérapie

– Formes localement avancées• Radiothérapie + Hormonothérapie

– Formes métastatiques• Hormonothérapie

Extension locale : IRM

• Le bombement et l ’irrégularité capsulaire sont des signes peu sensibles et non spécifiques

• L ’apparition d ’un hyposignal sur les coupes pondérées en T2 est un critère classique d ’envahissement des vésicules séminales, mais– Sensibilité : 28 à 97 %– Spécificité : 41 à 91 %

Mais

• Atteintes microscopiques difficile à détecter– Risque d ’erreur majoré:

• Petites vésicules séminales

• Traitement hormonal avant l ’examen radiologique

• age

• Variabilité de l ’interprétation en fonction du radiologue

• Examen coûteux

Extension ganglionnaire

• TDM pelvienne– Faible sensibilité (25 - 85%) et spécificité (64 - 100%)– Intérêt pour les patients à haut risque ganglionnaire

• PSA>20ng/ml, Score de Gleason > 7, T3 clinique (M. JEFFREY, Urology , 1999, 490 - ...)

• Evaluation histologique– Biopsie percutanée à l ’aiguille fine– Curage ganglionnaire associé à la prostatectomie– Curage ganglionnaire laparoscopique préalable

Risque d  ’envahissement ganglionnaire

R. Tiguert, Urology, 1999, 53, 367 - 371

980 Prostatectomies radicales : 1991 - 1996

Bilan d ’extension et données histologiques

• Biopsie prostatiques– % de biopsie positives– Lésion uni ou bilatérale– % de score de Gleason > 7

• Curage ganglionnaire– Moins de 5% d ’envahissement pour les stades T1C

opérés– 13 à 20 % de morbidité post opératoire– Morbidité moindre si abord en coelioscopie ?

Apport de la biologie dans le bilan d ’extension

• Le PSA: Facteur prédictif indépendant– Directement corrélé au stade d ’avancement du cancer

de prostate– Pris de manière isolé, ne donne pas d ’information

précise sur le bilan d ’extension• Variations importantes en fonction du volume prostatique, de

l ’age…

– Partins & Oesterling (1994, 1996)• PSA < 4ng/ml : 80% cancer localisés

• PSA > 10 ng/ml : 50 % extension capsulaire

• Rapport PSAL/PSAT (E. Anfossi, Progrès en urologie, 1999, 9, 479-)

En pratique :Tables de Partin

Evaluation du risque :Marges Vésicules séminalesMétastase

ganglionnaire

En fonction :Taux de PSAScore gleasonStade clinique

Evaluation du risque : Marges Vésicules séminales Métastase ganglionnaire

En fonction : Taux de PSA Score gleason Stade clinique

Le bilan d ’extension : conclusions

• L ’imagerie reste  « peu performante » dans le bilan d ’extension locorégional du cancer de la prostate

• Les « normogrammes » donnent les meilleures informations dans le bilan d ’extension locorégional

• Recherche d ’autres facteurs pronostics indépendants du stade pathologique définitif

Traitement• Formes localisées :

– Prostatectomie radicale +/- curage ilio- obturateur bilatéral• 80 % de survie sans récidive biologique à 5 ans• Morbidité :

– Incontinence : 5 à 15 %– Impuissance 50 à 80 %– Sténoses de l ’anastomose

– Radiothérapie conformationnelle• 70 Gy• Morbidité :

– Cystite et rectite – Sténose urétrale, Impuisance : 30 à 60 %

– Curiethérapie : en évaluation

• Formes localement avancées– T3 PN0

• Radiothérapie +/- Hormonothérapie

– T3 PN1• Hormonothérapie

• Geste prostatique associé si symptômes

Formes métastatiques

• Castration chirurgicale

• Castration chimique :– Analogues LHRH

• Décapeptyl *, Enantone * , Zoladex * ,

• Forme mensuelles et trimestrielles

– Antiandrogènes non stéroidiens• Anandron *, Casodex *, Eulexine *

– Antiandrogènes Stéroidiens• Androcur *

• Association analogues et antiandrogènes ?

Formes hormonorésistantes

• Traitement hormonal de deuxième ligne

• Chimiothérapie (Novantrone, Taxotere)

• Corticothérapie

• Traitement des douleurs– Radiothérapie externe– Irradiation isotopique– Hémi irradiation corporelle– Morphiniques et anti inflammatoires

• Aide à domicile soins palliatifs, kiné….