L arthrose fémoro-tibiale Médiale : ostéotomie ou prothèse unicompartimentaire? D. Saragaglia...

L’ arthrose fémoro-tibiale Médiale : ostéotomie ou

prothèse unicompartimentaire?

D. Saragaglia

Clinique de chirurgie Orthopédique et de Traumatologie du Sport. CHU de Grenoble, hôpital sud.

• Introduction– L’arthrose fémoro-tibiale médiale est une

pathologie très fréquente.– 3 traitements chirurgicaux possibles

• OTV depuis 50 ans (Merle d’Aubigné, Judet, Jackson)

• Prothèse Uni depuis plus de 50 ans (Mc Keever et Elliot-1952-, Mac Intosh-1954-, Marmor-1972-)

• PTG depuis au moins 45 ans

Les caractères de l’arthrose fémoro-tibiale médiale

• Pincement de l’interligne fémoro-tibial médial– 5 stades selon les critères d’Ahlbäck modifiés– Stade 1 : pincement de moins de 50%– Stade 5 : usure osseuse + décoaptation postéro-

latérale

• Présence habituelle d’un genu varum– Exceptionnellement genu valgum– Classiquement

• Tibia vara proximal• Plus rarement

– femur vara (5%)– Femur et tibia vara (10%)

L’axe fémoro-tibial• Genou Normal (Kapandji, Hungerford)

– HKA : 180°– Angle Mécanique Femoral (AMF) : 93°– Angle Mécanique Tibial (AMT) : 87°

• Dans le Genu varum (série perso.)– 89 cas

• 171,07° +/- 4,27° (160°-179°)• Mesure de l’AMF

– Moins de 90° : 12 cas (13,5%)– à 90° : 30 cas (33,7%)– De 91° à 93° : 39 cas (43,8%)– Plus que 93° : 8 cas (9%)

0

5

10

15

20

25

30

nombre de patients

axe fémoral mécanique

axe fémoral G.Varum (89 cas)

Série1 1 1 3 4 3 30 18 14 7 3 4 1

AFm 85

AFm 86

AFm 87

AFm 88

AFm 89

AFm 90

AFm 91

AFm 92

AFm 93

AFm 94

AFm 95

AFm 96

AFm 97

AFm 98

AFm 99

AFm 100

90°90°

femoral angle femoral angle

90°90°

"femoral slope""femoral slope"

tibial angle at 90°tibial angle at 90°

93°

87°

A

H

K

HKA = 180°HKA = 180°

Les ostéotomies• Ostéotomie tibiale de valgisation

– Couramment utilisée– Meilleure indic. en cas de varus tibial prox.– Contre-indication

• AMT à 90°• L’hypercorrection conduit à un interl. oblique

• Double ostéotomie (fémur et tibia)– Rarement utilisée– Meilleure indication : tibia vara et fémur

varum

• Ostéotomie fémorale de valgisation– Rarement utilisée– Meilleure indication : fémur varum– Éviter de faire une OTV (interligne oblique)

Exemple

Arthrose fémoro-tibialemédiale

Avantages et inconvénients des ostéotomies

• Avantages – Préservation de l’articulation– Chirurgie d’attente– Possibilités d’avoir une vie très active

• Sport• Travail de force

– Maintien des amplitudes articulaires– Résultats acceptables (Coventry, Hernigou, Holden,

Jenny, Koshino, Lootvoet, Rinonapoli,Tang)• 75 à 90% de bons résultats à 5 ans• 50 à 85% à 10 ans

• Inconvénients– Être capable de marcher en appui

partiel avec 2 cannes– Technique difficile

• Pour atteindre l’objectif pré-opératoire • Pour éviter une hypo ou une hyper-

correction trop importante• Intérêt de la CAO (+++)

– La reprise par prothèse totale est plus difficile après une OTV sauf si

• On évite l’interligne oblique• Et/ou la rotule basse

15°

La prothèse Uni

• Considérée comme une prothèse de resurfaçage

• Peut remplacer le cartilage usé mais pas corriger une déformation extra-articulaire (Gros varus+++)

• Nécessité d’un bon LCA

• Nécessité d’avoir de l’espace entre le fémur et le tibia– Pour implanter la prothèse

• 3 à 5 mm pour le fémur• 8 mm pour le tibia

– Pour éviter une résection osseuse trop importante

– Pour éviter de faire un release du LCM

12 mm

Avantages et inconvénients de la prothèse Uni

• Avantages – Remplacement de la partie « usée »– Appui complet sans canne

béquilles– Récupération rapide– Bonne mobilité– Résultats satisfaisants à 10 ans de

recul• Taux de survie à 10 ans de 81 à 95% • Capra, Cartier, Goodfellow, Heck,

Swank, Larsson, Scott, etc.

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• Inconvénients– Usure et descellement– Technique difficile

• Éviter l’hypercorrection • Et l’hypo-correction trop importante• Intérêt de la CAO +++

– Révision plus difficile qu’une PTG de 1ère intention

• Perte osseuse +++• Greffe ou cale métallique

Indications des ostéotomies

• Sujets « jeunes » (en dessous de 60-65 ans)• Capable de marcher avec des CB• Arthrose peu évoluée (stade 1 ou 2)• Mobilité normale (pas de déficit d’ext. +++)• Genu varum

– Tibia varum : OTV– Fémur varum : OFV– Tibia et fémur varum : double ostéotomie, fémorale

et tibiale

Indications des prothèses Uni

• Patients plus âgés (au delà de 60-65 ans, parfois plus)

• Sédentaires• Mobilité normale• Éviter

– Les patients trop lourds (plus que 90 kg?)– Rupture ancienne du LCA– Varus important (au delà de 10-15°)– Ou varus faible (en dessous de 3 à 4°)– Échecs d’OTV (tibia valga+++)– Arthrose fémoro-patellaire avec subluxation de

la rotule

Conclusions

• Pas de solution idéale pour l’arthrose fémoro-tibiale médiale

• L’ostéotomie doit être considérée comme une chirurgie d’attente

• La prothèse Uni comme une chirurgie définitive

• Ostéotomies et prothèses Uni ne sont pas en compétition mais complémentaires

• Les révisions pour une PTG– Aussi difficile pour OTV– Que pour une prothèse Uni– Mais moins difficile qu’une révision de PTG

• L’OTV doit éviter de créer un cal vicieux de l’extrémité proximale du tibia (révision plus facile)

Cal vicieux post-OTV bilatéral : Comment s’en sortir?

Merci