Les ostéotomies dans la gonarthrose fémoro-

tibiale médiale

Théorie et PratiqueP.DJIAN PARIS

Gonarthrose

1 sujet sur cent entre 55 et 64 ans

2 % des hommes

6,6 % des femmes entre 65 et 75 ans

La gonarthrose est avant tout un problème mécanique

favorisé par :

Des déformations fémoro-tibiales Des altérations des surfaces articulaires Des séquelles traumatiques osseuses Des méniscectomies Des ruptures ligamentaires (LCA)

Bases théoriques des ostéotomies

Seules les corrections angulaires réalisées dans le plan frontal sont susceptibles de trouver une base théorique

BUTBUT : Un genou axé supporte des charges également réparties entre les deux compartiments fémoro-tibiaux

En présence d’une gonarthrose latéralisée, l’axe mécanique traverse le compartiment arthrosique. Donc il existe une surcharge du compartiment arthrosique

Bases théoriques des ostéotomies

Théorie des écarts varisants de Thomine Le centre de gravité est assimilé au centre S2 Ecart varisant = distance qui sépare la ligne gravitaire et

l’axe mécanique Indépendant de la morphologie du MI : extrinsèque

Bases théoriques des ostéotomies

Lorsque le genou est en varus : Supplément d’écart varisant

Lorsque le genou est en valgus : Ecart valgisant

Explique donc la possibilité de gonarthrose interne en dehors de tout varus du MI

Asymétrie de comportement du compartiment FTI et FTE

Bases théoriques des ostéotomies

Intêret de l’axe épiphysaire de Levigne

–Dépister et quantifier un varus tibial constitutionnel dans l’arthrose

–Connaître la situation du plateau tibial interne d’origine avant l’usure

La gonarthrose interne sur genu varumLa gonarthrose interne sur genu varum

Elle peut potentialiser et aggraver toutes les causes précédentes, avec en plus la surcharge pondérale et la faiblesse du hauban externe

• Un défaut d’axe favorise l’usure d’un compartiment• L’usure accentue la déviation

Arthrose fémoro-tibiale interne

L’usure débute au centre

Hernigou : 250 AFTI

Cupule post. : 12

Cupule centrale : 32

Cupule ant. : 4

Ant

Ant

Arthrose fémoro-tibiale interne (Ahlbäck)

1 2 3 4

Appui bipodal

Schuss

Tiroir ant.

Les radiographies qui montrent l’usureLes radiographies qui montrent l’usure

Du côté du compartiment usé apparaît une laxité, liée à la perte de substance cartilagineuse puis osseuse

“laxité d’usure”

mise en évidence par un

cliché en valgus forcé

Cette laxité est visible à la marche, lors de l’appui monopodal :

décompensation

Quand la déformation s’accentue, il apparaît une laxité dans la convexité

laxité de distension

Les radiographies qui montrent la déformation Les radiographies qui montrent la déformation

Goniométrie Debout ou couché ?

Angle HKA Angle F Angle T Interligne

En appui bipodal,

la laxité ligamentaire de la convexité peut apparaître

L’existence d’une laxité en appui crée des problèmes pour le calcul de la correction chirurgicale et intervient dans le pronostic

Varus forcé Valgus forcé

Facteurs déterminants dans la mesure de l’axePosition du sujetPosition du sujet :

1. Selon la rotation du MI, l’angle FT est modifié Méthode de RAMADIER: cliché en face vraie dans

un plan perpendiculaire aux condyles

2. La flexion du genou : en RE, le flexum augmente le varus apparent. En RI, un flexum peut augmenter le valgus apparent.

La phase d’appui monopodal est raccourcie par esquive d’appui, douleur, déficience musculaire.

La phase de réception stabilisation et la durée totale du mouvement sont allongées.

La gonarthrose entraîne des modifications du contrôle de l’équilibre et du

mouvement

C’est afin de retrouver cet équilibre que les ostéotomies ont été proposées

Merle d’Aubigné (1948) Judet (1957) Debeyre, Cauchoix et Duparc Jackson et Waugh (1961) (ostéotomie en dôme)

Blaimont (curviplane)

Maquet Coventry - Gariepy

Les résultats des nettoyages articulaires par arthrotomie ou par arthroscopie sont variables et ne font que repousser de quelques mois ou années l’échéance de l’arthroplastie

Les prothèses sont utilisées chez les sujets âgés, leurs performances à l’effort ne sont pas

suffisantes pour que l’on propose cette solution à des sujets jeunes et actifs

L’ostéotomie a pour but de supprimer la douleur durablement et peut être proposée à tout âge

La chirurgie

La rééquilibration est obtenue par La rééquilibration est obtenue par 3 types principaux d’ostéotomies3 types principaux d’ostéotomies

Ouverture interne Fermeture externe Curviplane

Le but est d’obtenir l’équilibre

Une hypercorrection en valgus est nécessaireUne hypercorrection en valgus est nécessaire

Elle est confirmée par toutes les analyses de résultats publiées dans la littérature. Elle doit se situer dans une fourchette de 3 à 6 degrés

A moduler en fonction de l’âge, du poids, de la taille, de l’usure, de l’état ligamentaire et musculaire

Mais ! L’hypercorrection fait craindre une dégradation possible du

compartiment opposé (5 à 13 % après 10 ans)

Difficultés lors de la mise en place de prothèses ultérieures

Correction correcte : 3 à 4° Valgus excessif : 12°

Il n’est pas utile de dépasser 6 degrés : limite supérieure tolérable sur le

plan esthétique et fonctionnel et pour préserver le compartiment externe.

Préop Postop

1- Ostéotomie d’ouverture1- Ostéotomie d’ouverture

QuickTime™ et un décompresseurPhoto - JPEG sont requis pour visualiser

cette image.

QuickTime™ et un décompresseurPhoto - JPEG sont requis pour visualiser

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Contrôle opératoire

1 - Appliquer les 2 compartiments 2 - Faire du varus forcé

1° = 7 à 8 mm

Préop Postop

5° = 35 mm

35 mm

Ostéotomie d’ouverture interne

Avantages Simplicité Pas d’ostéotomie du péroné Pas de paralysie du SPE Mobilisation précoce du genou

12 ans

Inconvénients Nécessité d’interposer un greffon Consolidation lente L’appui est retardé Pertes angulaires par tassement Allongement du membre Abaissement relatif de la rotule

Ostéotomie d’ouverture interne

Ostéotomie d’ouverture avec un substitut osseux(Biosorb ®)

Post-op 1 an 3 ans

Valgus 4°

1 an 2 ans

Trait sus-tubérositaire

Charnière interne stable

Ostéotomie du péroné

2- Ostéotomie de fermeture externe2- Ostéotomie de fermeture externe

Ostéotomie de fermeture externeOstéotomie de fermeture externe

Lame-plaque “col-de-cygne”(Descamps)

Ostéotomie de fermeture externeOstéotomie de fermeture externe

(Kirgis)InconvénientsPéroné - SPE

Détente du tendon rotulien

Détente du LLE

Fragilité - appui différé

Effet d’extériorisation de la diaphyse (complique pose PTG)

Syndrome des loges, rare

Avantages Simplicité Correction possible dans plusieurs plans Pseudarthroses rares : 1,5 à 3,5 % Transposition de la tubérosité tibiale possible

Au-delà de 15°, il faut éviter les ostéotomies de fermeture

Les limites sont liées au capital osseux situé au-dessus de la tubérosité tibiale

Ostéotomie de fermeture externeOstéotomie de fermeture externe

3 - Ostéotomie “curviplane”3 - Ostéotomie “curviplane”

(Blaimont)(Blaimont)

Inconvénients Technique un peu complexe Présence de 6 incisions près de l’articulation Infections sur broches (1,5 à 7 %) Pertes angulaires après ablation du cadre Pseudarthroses (2 à 5 %) SPE (1,5 à 7 %)

Ostéotomie “curviplane”

Avantages Résection moindre du péroné Pas de perte de longueur Réajustement secondaire possible Seule technique pour les déviations majeures Centrage fémoro-patellaire Avancement de la TTA (Maquet)

Ostéotomie “curviplane”

Indications des ostéotomies

un sujet jeune un varus tibial un bon interligne externe un LCA et un LLI normaux un pincement de l’interligne de stade 1 ou 2 Pas de surcharge pondérale

Profil du bon candidat à une ostéotomie

Indications On peut néanmoins faire une ostéotomie avec succès

chez un sujet âgé Obèse

avec une arthrose de stade 3 et 4

à condition que la réalisation technique soit correcte

1 an 18 ans

Limites de l’ostéotomie

État du compartiment interne et externe

Rééducation du genou arthrosique

Réduire les contraintes chondrales générées par la faiblesse musculaire

Supprimer les douleurs par traction

Renforcer le hauban externe Étirer les muscles courts

(les antéverseurs ++) Tonifier les rétroverseurs du bassin

“gestionnaire de l’équilibre du squelette”

Corriger le flexum

Les muscles doivent redevenir protecteurs des cartilages et des ligaments

La planification d’une ostéotomie est un exercice difficile où se mélangent des mesures radiologiques précises et des corrections hasardeuses à cause de la laxité ligamentaire

L’aide à la chirurgie par l’informatique nous ferons progresser dans l’avenir

Les complications et les échecs restent nombreux et très souvent liés à la technique elle-même, si bien que l’on doit convenir qu’aucune autre opération orthopédique n’incite plus à l’humilité que l’ostéotomie pour gonarthrose

Conclusions Conclusions