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La curiethérapie focale : une nouvelle perspective. JM. BACHAUD, B. MALAVAUD, D. PORTALEZ T. BRUN, R. AZIZA, M. DELANNES. Pour un homme < 70 ans, le risque de décéder dans les 15 ans d’un KP de score 6 de Gleason est
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La curiethérapie focale : une nouvelle perspective
JM. BACHAUD, B. MALAVAUD, D. PORTALEZT. BRUN, R. AZIZA, M. DELANNES
Les traitements classiques
• Prostatectomie, radiothérapie externe, curiethérapie– >50% de dysfonctions érectiles– 5-10% incontinence– 5-20% rectites– 2-4% urétrites (2,4% dans la série de l’ICR)
• Surveillance active– Méthode anxiogène => détérioration de la qualité de vie– Berglund (J Urol 2008) : série de PR chez pts éligibles pour une
surveillance active• 11% de pT3• grade 4 dans 46% des pièces de PR
– Faible taux de progression dans les 10 premières années, aggravation significative entre 15 et 20 ans (Johansson JAMA 2004)
Pour un homme < 70 ans, le risque de décéder dans les 15 ans d’un KP de score 6 de Gleason est <1% (Parker Br J Cancer 2006;94:1361– 8)
Arguments « pour » Arguments « contre »Traitement prostate totale
• Multifocalité
• Prise en compte du risque d’extension extra-prostatique
• Effets secondaires, complications
• Bénéfice de survie (?)
Surveillance active
• Logique dans les tumeurs de bon pronostic
• Préservation fonctionnelle
• Risque de lésion méconnue de haut grade (staging incorrect de la tumeur)
• Risque de progression tumorale
• Suivi contraignant et anxiogène
Traitement focal
• Efficacité oncologique
• Préservation fonctionnelle
• Traitement de rattrapage
• Multifocalité
• Risque de lésion méconnue de haut grade (staging incorrect de la tumeur)
• Risque de localisation incorrecte de la cible (non ou partiellement traitée)
Positionnement du traitement focal
Multifocalité des cancers prostatiques
• 13-38% de lésions unifocales dans les pièces de PT (Eggener J Urol 2007)– du taux dans les séries récentes
Stamey et al. (Eur Urol 2001)
« Secondary cancers in the prostate do not determine PSA biochemical failure in untreated men undergoing radical retropubic prostatectomy »
Multifocalité des cancers prostatiques
Analyse des pièces de PT Concept de lésion « index » = lésion la plus
volumineuse• Scardino (Nat Rev Urol 2009)
– représente >90% du volume tumoral total– les lésions secondaires sont des microfoyers (<5 mm dans 80% des
cas)
• Ruckstalis (Urol 2002)– Volume médian des lésions secondaires : 0,3 cc– 79% pts auraient eu un résidu tumoral insignifiant si la lésion-index
avait été enlevée
• Arora (Cancer 2004)– Le plus haut grade de lésion-index est celui du score définitif dans 97%
des cas
• Wise (Urology 2002) :– 2,9 lésions secondaires en moyenne – Volume moyen global des lésions secondaires : 0,63 cc– Survie bNED corrélée au vol. lésion-index et non aux caract. des
lésions second.
• Ohori (J Urol 2006) : 1832 pièces de PT– Vol. moy. des 5 lésions les plus importantes : 2.13 - 0.39 – 0.17 – 0.09 –
0.04 cc– Extens° extra-capsul. due à lésion-index dans 92% cas (99% si CP
faible risque)
Origine monoclonale du cancer prostatique disséminé
• Etude PELICAN (Project to Eliminate Lethal Prostate Cancer)– Analyse génomique de 94 échantillons de tissu cancéreux
provenant de sites métastatiques de 30 patients venant de décéder d‘un CP
– Chez un même patient, des métastases situées dans des sites anatomiques différents proviennent d’une seule et même cellule.
Liu et al. (Nat Med 2009)
1 seule cellule cancéreuse « précurseur » est responsable
de la dissémination métastatique
Identifier et analyser la lésion-index
Imagerie IRM et cancers prostatiques
• 85% de sensibilité pour la détection de tumeurs >1 cm
• Meilleure localisation de la zone tumorale que les biopsies écho-guidées
• Bonne prédiction des cancers indolents
• Bonne prédiction du franchissement capsulaire
• Bonne estimation du volume tumoralIRM multimodale : séquences T2, diffusion, perfusion
IRM multimodale : score PI-RADS (ou ESUR)
DCE = 5T2 = 5 DWI = 5
PI-RADS = 15 / 15
Addition des scores (de 1 à 5) de chacune des 3 techniques
IRM multimodale : score PI-RADS (ou ESUR)
• D. Portalez, B. Malavaud et al. (Eur Urol 2012) Une lésion est considérée comme suspecte lorsque le score ESUR
> 9/15
Le système KOELIS
Plate forme d’imagerie UroStationFusion élastique des images IRM et échographie 3D
- correction de la déformation prostatique- basée sur une méthode originale de délinéation- précision 1 mm (10 mm avec un recalage rigide !)
Le système KOELIS
Le système KOELIS
Marquage de la cible sur IRM de diffusion
Le système KOELIS
Le système KOELIS
Etude toulousaine ICR-CHU de curiethérapie focale
(2012,109,suppl1:7-16)
Etude toulousaine ICR-CHU : Faisabilité d’une curiethérapie ultra-focale avec l’aide du système KOELIS
PROMOTEUR: INSTITUT CLAUDIUS REGAUDINVESTIGATEUR PRINCIPAL: Docteur Jean Marc BACHAUD
RESPONSABLE MEDICO-SCIENTIFIQUE: Professeur Bernard MALAVAUD
Phase de pré-inclusion : étape 1
• Patients pour lesquels la RCP initiale a proposé une surveillance active, curiethérapie interstitielle, prostatectomie totale ou irradiation externe
– Espérance de vie ≥10 ans, indice OMS ≤ 2– T1c-2a– PSA <10 ng/ml– Score de Gleason ≤6– Pas de carotte infiltrée sur toute la longueur ni EPN– Pas d’extension extra-capsulaire sur l’IRM réalisée hors ICR– Score IPSS <10– Volume prostatique ≤60 cc– Pas d’ATCD de RTUP
Inclusion (signature du consentement)
Phase d’inclusion : étape 2
Sélection des patients ayant 1 lésion-index : - 1 seule lésion-cible effectivement tumorale- score de Gleason ≤ 6- intra-capsulaire- ≤ 20 mm de grand axe
IRM multi-modale réalisée à l’ICR ou au CHU• Identification de la ou des zone(s) cible(s) = lésion(s) de score ESUR ≥ 9
Nouvelles biopsies prostatiques avec le système KOELIS• Biopsies de chaque zone-cible
• Biopsies systématisées du reste de la prostate
Traitement : étape 3
KOELIS Sonde 3D « end-
fire »
PTV établi à partir de la position du grain
Implantation des grains d’iode125
Grains liés PROLINK (BARD)
Dosimétrie : 160 Gy sur le PTV (cible + 2
mm)
Insertion d’un grain ancillaire dans la zone cible
(connecteur)
Mesure des marges autour du grain pour couvrir la
cible
Position du grain transférée sur
l’IRM
VARISEED Sonde 2D « lateral-
fire »
Evaluation et suivi : étape 4
• Dosimétrie définitive établie par TDM et IRM 1 mois après implantation
• Suivi– IRM avec biopsies à 1 an– … puis protocole de surveillance active
Critère de réussite Dose minimale de 152 Gy sur l’isodose d’enveloppe
lors du scanner à J30
Discussion
Volume focal
Prostate globale
D90183,2 Gy
(176 - 188)
33,6 Gy (19 - 58)
V10099,3% (98,8 - 100)
V150 65,8% (53 - 74)
IPSS MoyenneInitial 5,4 (0-15)2 mois 11,8 (1-28)6 mois 6,6 (2-17)12 mois
6,1 (2-9)
IIEF5Initial 20,1 (5-25)2 mois 18,6 (5-25)6 mois 19,1 (5-25)12 mois
19,8 (5-25)
• 21 patients (fév. 2010 – mars 2012)• Dose prescrite sur le vol. focal : 145 Gy• Grains libres
Aucune toxicité rectale
Curiethérapie « globale » ou « focale »
N° pts% volume prostatiqu
e traitéN°
aiguillesN°
grainsActivité/grains
(mGy.h-1.m2)
CRT prostate globale (ICR) 748 100
12-85 (moy. 21)
41-112 (moy. 71)
0,55-0,60
CRT focale (Montsouris)Cosset (Brachytherapy 2013)
21 20-48 (moy. 34 )
13-21 (moy. 17)
26-57 (moy. 39)
0.546
Curiethérapie « focale » ou « ultrafocale »
N° pts% volume prostatiqu
e traitéN°
aiguillesN°
grainsActivité/grains
(mGy.h-1.m2)
CRT prostate globale (ICR) 748 100
12-85 (moy. 21)
41-112 (moy. 71)
0,55-0,60
CRT focale (Montsouris)Cosset (Brachytherapy 2013)
21 20-48 (moy. 34 )
13-21 (moy. 17)
26-57 (moy. 39)
0.546
CRT ultrafocale (ICR) 1 4 5 14 0,471
Conclusion
Prostate
Cancer
Focal Therap
y
Whole Gland
Therapy
Active Surveillanc
e
• High-intensity Focused Ultrasound• Cryotherapy• Photodynamic Therapy• Photothermal Ablation• Radiofrequence Ablation• Irreversible Electroporation• Nanoparticles-mediated thermal
therapy• …
Les traitements focaux
• Brachytherapy
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