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Résultats de l’IMRT ORL Place de la curie?
Cours nationaux de curiethérapie
-
Nancy 2012
Dr P. GRAFF
Introduction
IMRT = Gain dosimétrique +++
2D-RT 3D-RT IMRT
Conformation / Homogènéité / Gradient
Introduction
Questions:
Précision = Risque ?
Volumes cibles adéquates ?
Prise en compte adaptée des incertitudes ?
Validité des procédures de contrôle qualité ?
coût (temps) = bénéfice pour le patient ?
Introduction
IMRT Un standard ?
Contrôle tumoralAu moins aussi bien que la RT conventionnelle?
Toxicités et QdVBénéfice de la réduction
de dose aux OARs?
Etudes d’enregistrement prospectif
Lee IJROB 2003, 57: 49-60
Chao IJROBP 2003, 55: 312-321
Eisbruch IJROBP 2004, 59: 28-42
Yao IJROBP 2005, 63: 410-421
Daly Head&Neck 2007, 29: 211-220
Shakam Radiother Oncol 2011, 99: 101-107
Cancers ORL localement avancés (stades 3-4)Irradiation bilatérale du cou
IMRT - Contrôle Tumoral
IMRT - Contrôle Tumoral
Lee
2003
Chao
2003
Eisbruch
2004
Yao
2005
Daly
2007
Shakam
2011
Inclu. 1995-2002 1997-2000 1994-2002 1999-2004 2000-2005 2002-2007
n 150 126 133 150 69 124
III-IV 82% 90% 91% 85% 93% 74%
Sites
Naso 57%
Oro 15%
Sinus 16%
Oro 50%
Oral 12%Oro 80%
Oro 37%
Lar 22%
Oral 19%
Oro 57%
HypoLar 22%
Oro 37%
Oral 30%
Naso 14%
IMRT - Contrôle Tumoral
Lee
2003
Chao
2003
Eisbruch
2004
Yao
2005
Daly
2007
Shakam
2011
Inclu. 1995-2002 1997-2000 1994-2002 1999-2004 2000-2005 2002-2007
n 150 126 133 150 69 124
III-IV 82% 90% 91% 85% 93% 74%
Sites
Naso 57%
Oro 15%
Sinus 16%
Oro 50%
Oral 12%Oro 80%
Oro 37%
Lar 22%
Oral 19%
Oro 57%
HypoLar 22%
Oro 37%
Oral 30%
Naso 14%
IMRT - Contrôle Tumoral
Lee
2003
Chao
2003
Eisbruch
2004
Yao
2005
Daly
2007
Shakam
2011
Chir 29% 59% 55% 34% 33% 64%
Chim(conco)
71% 28% 35% 45% 74% 38%
Curie(cpt)
18% 0% 0% 0% 0% 0%
Fract SIB SIB StandardSIB + short sequential
boostSIB SIB
Suivi (méd)
21 m 26 m 32 m 18 m 25 m 26
IMRT - Contrôle Tumoral
Lee
2003
Chao
2003
Eisbruch
2004
Yao
2005
Daly
2007
Shakam
2011
Chir 29% 59% 55% 34% 33% 64%
Chim(conco)
71% 28% 35% 45% 74% 38%
Curie(cpt)
18% 0% 0% 0% 0% 0%
Fract SIB SIB StandardSIB + short sequential
boostSIB SIB
Suivi (méd)
21 m 26 m 32 m 18 m 25 m 26
IMRT - Contrôle Tumoral
Lee
2003
Chao
2003
Eisbruch
2004
Yao
2005
Daly
2007
Shakam
2011
LRCR 94% (2 y) 85% (2 y) 82% (3 y) 92% (3 y)92% (2y)
87% (2y)82% (5y)
Récid
In>95%
100%
(11/11)
83%
(10/12)
80%
(17/21)
82%
(9/11)
86%
(6/7)
33%
(6/18)
Marg.20-95%
0% 17%
(2/12)
20%
(4/21)
9%
(1/11)
0% 50%
(9/18)
Out<20%
0% 0% 0% 9%
(1/11)
14%
(1/7)
17%
(3/18)
IMRT - Contrôle Tumoral
Lee
2003
Chao
2003
Eisbruch
2004
Yao
2005
Daly
2007
Shakam
2011
LRCR 94% (2 y) 85% (2 y) 82% (3 y) 92% (3 y)92% (2y)
87% (2y)82% (5y)
Récid
In>95%
100%
(11/11)
83%
(10/12)
80%
(17/21)
82%
(9/11)
86%
(6/7)
33%
(6/18)
Marg.20-95%
0% 17%
(2/12)
20%
(4/21)
9%
(1/11)
0% 50%
(9/18)
Out<20%
0% 0% 0% 9%
(1/11)
14%
(1/7)
17%
(3/18)
IMRT - Contrôle Tumoral
Lee
2003
Chao
2003
Eisbruch
2004
Yao
2005
Daly
2007
Shakam
2011
LRCR 94% (2 y) 85% (2 y) 82% (3 y) 92% (3 y)92% (2y)
87% (2y)82% (5y)
Récid
In>95%
100%
(11/11)
83%
(10/12)
80%
(17/21)
82%
(9/11)
86%
(6/7)
33%
(6/18)
Marg.20-95%
0% 17%
(2/12)
20%
(4/21)
9%
(1/11)
0% 50%
(9/18)
Out<20%
0% 0% 0% 9%
(1/11)
14%
(1/7)
17%
(3/18)
IMRT - Contrôle Tumoral
Lee
2003
Chao
2003
Eisbruch
2004
Yao
2005
Daly
2007
Shakam
2011
LRCR 94% (2 y) 85% (2 y) 82% (3 y) 92% (3 y)92% (2y)
87% (2y)82% (5y)
Récid
In>95%
100%
(11/11)
83%
(10/12)
80%
(17/21)
82%
(9/11)
86%
(6/7)
33%
(6/18)
Marg.20-95%
0% 17%
(2/12)
20%
(4/21)
9%
(1/11)
0% 50%
(9/18)
Out<20%
0% 0% 0% 9%
(1/11)
14%
(1/7)
17%
(3/18)
Only 1 adjacent to a spared
parotid gland
- Lack of RP nodes delineation- History of neck dissection- Paratracheal (T. Oral Multiple N+ II & III)- Extensive cancers near base of skull
IMRT - Contrôle Tumoral
Lee
2003
Chao
2003
Eisbruch
2004
Yao
2005
Daly
2007
Shakam
2011
LRCR 94% (2 y) 85% (2 y) 82% (3 y) 92% (3 y)92% (2y)
87% (2y)82% (5y)
Récid
In>95%
100%
(11/11)
83%
(10/12)
80%
(17/21)
82%
(9/11)
86%
(6/7)
33%
(6/18)
Marg.20-95%
0% 17%
(2/12)
20%
(4/21)
9%
(1/11)
0% 50%
(9/18)
Out<20%
0% 0% 0% 9%
(1/11)
14%
(1/7)
17%
(3/18)
Only 1 adjacent to a spared
parotid gland
- Lack of RP nodes delineation- History of neck dissection- Paratracheal (T. Oral Multiple N+ II & III)- Extensive cancers near base of skull
- Inappropriate neck protection- Junction IMRT-Supraclavicular
IMRT - Contrôle Tumoral
Lee
2003
Chao
2003
Eisbruch
2004
Yao
2005
Daly
2007
Shakam
2011
LRCR 94% (2 y) 85% (2 y) 82% (3 y) 92% (3 y)92% (2y)
87% (2y)82% (5y)
Récid
In>95%
100%
(11/11)
83%
(10/12)
80%
(17/21)
82%
(9/11)
86%
(6/7)
33%
(6/18)
Marg.20-95%
0% 17%
(2/12)
20%
(4/21)
9%
(1/11)
0% 50%
(9/18)
Out<20%
0% 0% 0% 9%
(1/11)
14%
(1/7)
17%
(3/18)
- Only 3 < 90% of the volume of recurrence in CTV- Recurrences in high dose: Dmin = 60 Gy (66 Gy)- 2 adjacent to a spared parotid- 2 in the skin
ConclusionNo excessive reduction of volumes
IMRT - Contrôle Tumoral
Expérience du Centre Alexis Vautrin (Nancy)
Enregistrement prospectif
Mono institution
Tout patient IMRT justifiant d’une irradiation cervicale bilatérale
Population
85 patients
IMRT - Contrôle Tumoral
Population
Stades variés
Pas de perdus de vue
85 patients
IMRT - Contrôle Tumoral
Toutes localisations
Traitements
Fractionnement standard
IMRT séquentielle
Dose moyenne 24.6 Gy
Concomitant
Adjuvant postop 55.3%
IMRT - Contrôle Tumoral
Toxicités aiguës:Tolerables et comparables à celles attendues en RT Conv.
Grade RTOG 2Muqueuses 67.1 %
Peau 67.1 %
Pharynx 55.9 %
Larynx 12.2 %
Salivaire 77.6 %
Perte de poids pendant IMRTMoyenne: 6.2 Kg 3.8
Aucune interruption de traitement pour toxicité aiguë
IMRT - Contrôle Tumoral
Toxicités chroniques (Grade RTOG 2)
IMRT - Contrôle Tumoral
Toxicités chroniques (Grade RTOG 2)
La xérostomie s’améliore avec le temps
18 mois: 72% grade 0-1 vs 21% grade 2 and 7% grade 3
IMRT - Contrôle Tumoral
Toxicités chroniques (Grade RTOG 2)
La xérostomie s’améliore avec le temps
18 mois: 72% grade 0-1 vs 21% grade 2 and 7% grade 3
Dose moy. aux 2 parotides : 31.9 Gy vs 39.5 Gy (p=0.0001)
IMRT - Contrôle Tumoral
Grade 2 or morexerostomia (%)
10%
0%
14,3%
33,3%
66,7%
100%
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
Mean Dose (Gy)
Relation entre la xérostomie à 18 mois et la dose moyenne aux 2 parotides
]30-35] ]35-40] ]40-45] ]45-50]
OR = Odds Ratio for severe xerostomia according to each 5 Gy increase of both parotids mean dose
OR = 3.6 (p=0.003)
]20-25] ]25-30]
IMRT - Contrôle Tumoral
Mean Dose (Gy)
15 20 25 30 35 40 45 50
Grade 2 or more
Grade 0-1
Mean Dose (Gy)
15 20 25 30 35 40 45 50
Grade 2 or more
Grade 0-1
IMRT - Contrôle Tumoral
Xerostomie selon la dose moyenne à la parotide épargnée
12 months 18 months
Mean Dose (Gy)
15 20 25 30 35 40 45 50
Grade 2 or more
Grade 0-1
Mean Dose (Gy)
15 20 25 30 35 40 45 50
Grade 2 or more
Grade 0-1
IMRT - Contrôle Tumoral
Xerostomie selon la dose moyenne à la parotide épargnée
12 months 18 months
Cut off ?
????
Mean Dose (Gy)
15 20 25 30 35 40 45 50
Grade 2 or more
Grade 0-1
Mean Dose (Gy)
15 20 25 30 35 40 45 50
Grade 2 or more
Grade 0-1
IMRT - Contrôle Tumoral
Xerostomie selon la dose moyenne à la parotide épargnée
12 months 18 months
OR = 8.7 (p=0.001)
OR = Odds Ratio for severe xerostomia when less irraidiated parotid mean dose > 29 Gy versus 29 Gy
Mean Dose (Gy)
15 20 25 30 35 40 45 50
Grade 2 or more
Grade 0-1
Mean Dose (Gy)
15 20 25 30 35 40 45 50
Grade 2 or more
Grade 0-1
IMRT - Contrôle Tumoral
Xerostomie selon la dose moyenne à la parotide épargnée
12 months 18 months
OR = 8.7 (p=0.001) OR = 6.0 (p=0.06)
OR = Odds Ratio for severe xerostomia when less irraidiated parotid mean dose > 29 Gy versus 29 Gy
Toxicités chroniques (Grade RTOG 2)
Autres toxicités chroniques modérées
Pas de toxicité laryngée Grade 4 (nécrose laryngée)
1 toxicité cutanée Grade 4 (ulcération):
- T4N2b de l’oropharynx en réponse complète après RTE + Chimio
IMRT - Contrôle Tumoral
Régressiontumorale
Toxicités chroniques (Grade RTOG 2)
5 toxicités muqueuses Grade 4 (ulcération):
- 3 cas après RTE + Curie (ulcération au niveau de la zone de Curie)
- 2 cas aprés Chirurgie + RTE (66 Gy)
IMRT - Contrôle Tumoral
Curie
Toxicités chroniques (Grade RTOG 2)
3 cas d’osteonecrose mandibulaire:
- T3N0 Plancher de bouche traité par Chirurgie + RTE + Curie (pas de protection plombée)
- T4N2b Oropharynx en réponse complète après RTE + Chimio
- T2N0 Oropharynx traité par Chirurgie + RTE (66 Gy)
IMRT - Contrôle Tumoral
Curie
Régressiontumorale
Toxicités chroniques (Grade RTOG 2)
Durée moyenne utilisation SNG après IMRT: 7 mois
IMRT - Contrôle Tumoral
Contrôle tumoral:
- 11 récidives LR
- Taux CLR (2 ans): 84.9%
IMRT - Contrôle Tumoral
Contrôle tumoral:
- 11 récidives LR
- Taux CLR (2 ans): 84.9%
- Toutes “in field” (dans PTVs)
IMRT - Contrôle Tumoral
Contrôle tumoral:
Stades avancésinoperables
Chimio CI
Postop. (Pas de boost)
IMRT - Contrôle Tumoral
Agressif
IMRT - Contrôle Tumoral
Autres confirmations du bon CLR:
Etudes pro/rétrospectives – Sites spécifiques
Nasopharynx:Lee (2002) ,Kam (2004), Kwong (2004)
Oropharynx: Chao (2004), De Arruda (2006), Huang (2008), Garden (2006)
Cavité Buccale:Yao (2007), Gomez (2009), Daly (2010)
PharyngoLarynx:Lee (2007), Studer (2010), Daly (2011)
IMRT - Contrôle Tumoral
Autres confirmations du bon CLR:
Etudes pro/rétrospectives – Sites spécifiques
Nasopharynx:Lee (2002) ,Kam (2004), Kwong (2004)
Oropharynx: Chao (2004), De Arruda (2006), Huang (2008), Garden (2006)
Cavité Buccale:Yao (2007), Gomez (2009), Daly (2010)
PharyngoLarynx:Lee (2007), Studer (2010), Daly (2011)
Stades III-IV – IMRT+/-CTLCR(4y)=97% ou (2y)=92%RCR(4y)=98% ou (2y)=98%
IMRT - Contrôle Tumoral
Autres confirmations du bon CLR:
Etudes pro/rétrospectives – Sites spécifiques
Nasopharynx:Lee (2002) ,Kam (2004), Kwong (2004)
Oropharynx: Chao (2004), De Arruda (2006), Huang (2008), Garden (2006)
Cavité Buccale:Yao (2007), Gomez (2009), Daly (2010)
PharyngoLarynx:Lee (2007), Studer (2010), Daly (2011)
T1N0N1 – IMRT seuleLCR(3y)=100%RCR(3y)=92%
IMRT - Contrôle Tumoral
Autres confirmations du bon CLR:
Etudes pro/rétrospectives – Sites spécifiques
Nasopharynx:Lee (2002) ,Kam (2004), Kwong (2004)
Oropharynx: Chao (2004), De Arruda (2006), Huang (2008), Garden (2006)
Cavité Buccale:Yao (2007), Gomez (2009), Daly (2010)
PharyngoLarynx:Lee (2007), Studer (2010), Daly (2011)
Stades III-IV – IMRT+/-CTLRCR(4y)=87%LCR(2y)=98% ou (3y)=94%RCR(2y)=88% ou (3y)=94%
IMRT - Contrôle Tumoral
Autres confirmations du bon CLR:
Etudes pro/rétrospectives – Sites spécifiques
Nasopharynx:Lee (2002) ,Kam (2004), Kwong (2004)
Oropharynx: Chao (2004), De Arruda (2006), Huang (2008), Garden (2006)
Cavité Buccale:Yao (2007), Gomez (2009), Daly (2010)
PharyngoLarynx:Lee (2007), Studer (2010), Daly (2011)
T1T2 tous N IMRT+/-CTLRCR(2y)=94%
IMRT - Contrôle Tumoral
Autres confirmations du bon CLR:
Etudes pro/rétrospectives – Sites spécifiques
Nasopharynx:Lee (2002) ,Kam (2004), Kwong (2004)
Oropharynx: Chao (2004), De Arruda (2006), Huang (2008), Garden (2006)
Cavité Buccale:Yao (2007), Gomez (2009), Studer (2007), Daly (2010)
PharyngoLarynx:Lee (2007), Studer (2010), Daly (2011)
Stades III-IV Postop: IMRT+/-CT excellents contrôle LR Pas chir: IMRT+/-CT décevante (in field ++)Analyse de récidives: Attention Langue: fréquence drainage croisé Plancher avec engainements périnerveux (V3)
IMRT - Contrôle Tumoral
Autres confirmations du bon CLR:
Etudes pro/rétrospectives – Sites spécifiques
Nasopharynx:Lee (2002) ,Kam (2004), Kwong (2004)
Oropharynx: Chao (2004), De Arruda (2006), Huang (2008), Garden (2006)
Cavité Buccale:Yao (2007), Gomez (2009), Studer (2007), Daly (2010)
PharyngoLarynx:Lee (2007), Studer (2010), Daly (2011)
Stades III-IV – IMRT+/-CTLCR(2y)=86% ou (2y)=82%RCR(2y)=94% ou (2y)=90% LRCR(3y)=80%
IMRT - Contrôle Tumoral
Autres confirmations du bon CLR:
Etudes pro/rétrospectives – Sites spécifiques
Nasopharynx:Lee (2002) ,Kam (2004), Kwong (2004)
Oropharynx: Chao (2004), De Arruda (2006), Huang (2008), Garden (2006)
Cavité Buccale:Yao (2007), Gomez (2009), Studer (2007), Daly (2010)
PharyngoLarynx:Lee (2007), Studer (2010), Daly (2011)
Préoccupation GEP chronique pour hypopharynx
IMRT - Contrôle Tumoral
Autres confirmations du bon CLR:
Etudes pro/rétrospectives – Sites spécifiques
Nasopharynx:Lee (2002) ,Kam (2004), Kwong (2004)
Oropharynx: Chao (2004), De Arruda (2006), Huang (2008), Garden (2006)
Cavité Buccale:Yao (2007), Gomez (2009), Studer (2007), Daly (2010)
PharyngoLarynx:Lee (2007), Studer (2010), Daly (2011)
Non confirméEffort d’homogénéisation de la dose sur volume cible
IMRT - Contrôle Tumoral
Autres confirmations du bon CLR:
Etudes pro/rétrospectives – Sites spécifiques
Thyroide:Rosentbluth (2005), Schwartz (2009)
Sinus de la face:Daly (2007), Duthoy (2005), Dirix (2010)
Réirradiation:Sulman (2009), Biagioli (2007), Sher (2010), Lee (2007)
IMRT - Tox. (salive) & QdV
Bénéfices de préserver au moins 1 parotideFlux salivaires
Auteurs Type RT n QdV
Eisbruch IJROBP 1996 3D 15 Non
Chao IJROBP 2001 3D + IMRT 41 Oui
Henson Oral Oncol 2001 3D 20 Oui
Maes Radiother Oncol 2002 3D 39 Non
Lee IJROBP 2002 IMRT 67 Non
Lin IJROBP 2003 IMRT 36 Oui
Kwong Cancer 2004 IMRT 33 Non
Parliament IJROBP 2004 IMRT 23 Oui
Mc Millan Head & Neck 2006 IMRT 32 Oui
Le flux salivaire s’effondre pour les 2 parotides après la RT
Récuperation pour la parotide épargnée
Absence de récupération pour la parotide irradiée à forte dose
Henson Oral Oncol 2001
IMRT - Tox. (salive) & QdV
Cinétique du flux salivaire après RT
IMRT - Tox. (salive) & QdV
Relation effet/dose:
Recommandations dose aux parotides
Objectifs dosimétriques parotides
- Dmoy. < 26 - 32 Gy - V15Gy < 67% - V30Gy < 45% - V45Gy < 24%
Eisbruch IJROBP 1999, 45Roesink IJROBP 2001, 51Chao IJROBP 2001, 49Munter IJROBP 2004, 58Yun Li IJROBP 2007, 67
Etudes comparatives RT Conv. versus IMRTComparaison des flux salivaires (Parotide / Global)
Comparaison des toxicités +/- QdV
Auteurs Type étude n Loc. Stade QdV
Jabbari
Lee
Bramm
Pow
Kam
Fang
Yao
Graff
Fang
Vergeer
Nutting
IJROBP
IJROBP
IJROBP
IJROBP
JCO
Cancer
IJROBP
IJROBP
IJROBP
IJROBP
The Lancet
2005
2006
2006
2006
2007
2007
2007
2007
2008
2009
2011
Prosp. NR C/T app.
Rétrosp.
Prosp. NR
Prosp. R
Prosp. R
Mesure transverse
Prosp. NR
Mesure transverse
Prosp. NR
Prosp. NR
Prosp. R
10/30
71/41
26/30
21/24
28/28
152/52
27/26
67/67
93/110
91/150
47/47
Oro/CB/Hyp/Lar
Oro
Oro
Naso
Naso
Naso
Oro
Toutes
Naso
Toutes
Oro/Hyp
III-IV
III-IV
Tous
II
I-II
Tous
III-IV
Tous
Tous
Tous
Tous
Oui
Non
Non
Oui
Oui
Oui
Oui
Oui
Oui
Oui
Oui
IMRT - Tox. (salive) & QdV
Etudes comparatives RT Conv. versus IMRTComparaison des flux salivaires (Parotides / Global)
Comparaison des toxicités +/- QdV
Auteurs Type étude n Loc. Stade QdV
Jabbari
Lee
Bramm
Pow
Kam
Fang
Yao
Graff
Fang
Vergeer
Nutting
IJROBP
IJROBP
IJROBP
IJROBP
JCO
Cancer
IJROBP
IJROBP
IJROBP
IJROBP
The Lancet
2005
2006
2006
2006
2007
2007
2007
2007
2008
2009
2011
Prosp. NR C/T app.
Rétrosp.
Prosp. NR
Prosp. R
Prosp. R
Mesure transverse
Prosp. NR
Mesure transverse
Prosp. NR
Prosp. NR
Prosp. R
10/30
71/41
26/30
21/24
28/28
152/52
27/26
67/67
93/110
91/150
47/47
Oro/CB/Hyp/Lar
Oro
Oro
Naso
Naso
Naso
Oro
Toutes
Naso
Toutes
Oro/Hyp
III-IV
III-IV
Tous
II
I-II
Tous
III-IV
Tous
Tous
Tous
Tous
Oui
Non
Non
Oui
Oui
Oui
Oui
Oui
Oui
Oui
Oui
IMRT - Tox. (salive) & QdV
Puissance insuffisante pour détecter
des différences de CLR
IMRT - Tox. (salive) & QdV
IMRT versus RT conventionnelleSupériorité dosimétrique: Dmoy. parotide controlat.
Parot HL Parot CL
RT conv. 55 Gy 55 Gy
IMRT 50 Gy 21 Gy
Nutting The Lancet 2011 Parot HL Parot CL
RT conv. 61 Gy 61 Gy
IMRT 47 Gy 25 Gy
Jabbari IJROBP 2005
Parot HL Parot CL
RT conv. 44 Gy 42 Gy
IMRT 28 Gy 23 Gy
Vergeer IJROBP 2009
IMRT - Tox. (salive) & QdV
IMRT versus RT conventionnelleSupériorité dosimétrique: Dmoy. parotide controlat.
Parot HL Parot CL
RT conv. 55 Gy 55 Gy
IMRT 50 Gy 21 Gy
Nutting The Lancet 2011 Parot HL Parot CL
RT conv. 61 Gy 61 Gy
IMRT 47 Gy 25 Gy
Jabbari IJROBP 2005
Parot HL Parot CL
RT conv. 44 Gy 42 Gy
IMRT 28 Gy 23 Gy
Vergeer IJROBP 2009
IMRT - Tox. (salive) & QdV
IMRT versus RT conventionnelleFlux salivaires stimulés: Parotide / Global
Effondrement des flux
après RT dans les 2 groupes
Récupération progressive
et significative dans le temps
pour le groupe IMRT
(pas dans groupe RT Conv.)
Kam JCO 2007
Pow IJROBP 2006 Nutting The Lancet 2011
IMRT - Tox. (salive) & QdV
IMRT versus RT conventionnelleFlux salivaires stimulés: Parotide / Global
12 mois: IMRT > RTConv. (p<0,05)
% patients ≥ 25% flux pré-RT
Seuil de sévérité
Kam JCO 2007
Pow IJROBP 2006 Nutting The Lancet 2011
IMRT - Tox. (salive) & QdV
IMRT versus RT conventionnelleFlux salivaires stimulés: Parotide / Global
12 mois: IMRT > RTConv. (p<0,05)
% patients ≥ 25% flux pré-RT
Corrélation (p<0,001)
Dmoy. parot. & Flux parot. à 12 mois
Non linéaire: variable à faibles doses / Flux nuls > 55 Gy
Seuil de sévérité
Kam JCO 2007
Pow IJROBP 2006 Nutting The Lancet 2011
IMRT - Tox. (salive) & QdV
IMRT versus RT conventionnelleToxicités aigües: Profils comparables
Lee IJROBP 2006
IMRT - Tox. (salive) & QdV
IMRT versus RT conventionnelleToxicités aigües: Profils comparablesNCICTC 1x/sem pendant RT et jusq’à la 8° semaine post-RT
Nutting The Lancet 2011
IMRT - Tox. (salive) & QdV
IMRT versus RT conventionnelleToxicités aigües: Profils comparablesNCICTC 1x/sem pendant RT et jusq’à la 8° semaine post-RT
Pas de différence significative
Nutting The Lancet 2011
IMRT - Tox. (salive) & QdV
IMRT versus RT conventionnelleToxicités aigües: Profils comparablesNCICTC 1x/sem pendant RT et jusq’à la 8° semaine post-RT
p=0.0015
Nutting The Lancet 2011
IMRT - Tox. (salive) & QdV
IMRT versus RT conventionnelleToxicités aigües: IMRT > RT conventionnelle? RTOG 1x/sem pendant RT et jusq’à la 5° semaine post-RT
Vergeer IJROBP 2009
Xérostomie grade ≥ 2 Mucite grade ≥ 3
IMRT - Tox. (salive) & QdV
IMRT versus RT conventionnelleToxicités chroniques: RTOG, LENT SOMA
Pas de différences significatives en dehors xérosotomie
Réduction durée
dépendance à SNG
Nutting The Lancet 2011
Lee IJROBP 2006
Oro - Stades III-IV
RT-Chimio
IMRT - Tox. (salive) & QdV
IMRT versus RT conventionnelleToxicités chroniques: RTOG, LENT SOMA
Xérostomie sévère tardive : IMRT > RTConv. +++
Nutting The Lancet 2011
3 6 12 18 24 Months
% of xerostomia grade ≥ 2 (Lent Soma)
Lee IJROBP 2006
IMRT - Tox. (salive) & QdV
IMRT versus RT conventionnelleToxicités chroniques: RTOG, LENT SOMA
Xérostomie sévère tardive : IMRT > RTConv. +++
Nutting The Lancet 2011
3 6 12 18 24 Months
% of xerostomia grade ≥ 2 (Lent Soma)
Lee IJROBP 2006
Réduction absolue du risque 35% à 1 an (p=0,0027) 54% à 2 ans (p<0,0001)
IMRT - Tox. (salive) & QdV
IMRT versus RT conventionnelleAutoquestionnaires xérostomie
Altération () des scores dans les 2 groupes après RT
Meilleure récupération dans le groupe IMRT
Au long cours, les scores restent altérés dans les 2 groupes mais sont meilleurs dans le groupe IMRT
Vergeer IJROBP 2009
Nutting The Lancet 2011
Jabbari IJROBP 2005
Kam JCO 2007
Pow IJROBP 2006
IMRT - Tox. (salive) & QdV
IMRT versus RT conventionnelleEtudes de QdV
Etude nationale française (6 centres)
- Evaluation transversale de la QdV (QLQC30 & H&N35)
- IMRT (65) versus RTConv (65)
- Populations comparables (appariées)
Graff IJROBP 2007
IMRT - Tox. (salive) & QdV
IMRT versus RT conventionnelleEtudes de QdV
QLQH&N35: 7 scores IMRT > RT Conv.
Graff IJROBP 2007
RT Conv RCMI p
Echelles de symptômes
Score douleur (sphère ORL)
Score déglutition
Score prise des repas en public
Score problèmes de dents
Score problèmes d’ouverture bouche
Score bouche sèche
Score salive collante
33,5 [28,5]
35,1 [26,2]
38,2 [31,8]
34,9 [40,0]
48,3 [37,7]
83,1 [25,5]
76,6 [30,1]
21,5 [25,0]
23,0 [25,6]
26,9 [30,3]
19,5 [30,6]
28,8 [31,9]
57,2 [33,2]
47,1 [34,7]
0,01
0,01
0,03
0,02
0,001
<0,0001
<0,0001
IMRT - Tox. (salive) & QdV
IMRT versus RT conventionnelleEtudes de QdV
QLQH&N35: 7 scores IMRT > RT Conv.
Graff IJROBP 2007
RT Conv RCMI p
Echelles de symptômes
Score douleur (sphère ORL)
Score déglutition
Score prise des repas en public
Score problèmes de dents
Score problèmes d’ouverture bouche
Score bouche sèche
Score salive collante
33,5 [28,5]
35,1 [26,2]
38,2 [31,8]
34,9 [40,0]
48,3 [37,7]
83,1 [25,5]
76,6 [30,1]
21,5 [25,0]
23,0 [25,6]
26,9 [30,3]
19,5 [30,6]
28,8 [31,9]
57,2 [33,2]
47,1 [34,7]
0,01
0,01
0,03
0,02
0,001
<0,0001
<0,0001
IMRT - Tox. (salive) & QdV
IMRT versus RT conventionnelleEtudes de QdV
QLQH&N35:7 scores IMRT > RT Conv.
Graff IJROBP 2007
RT Conv RCMI p
Echelles de symptômes
Score douleur (sphère ORL)
Score déglutition
Score prise des repas en public
Score problèmes de dents
Score problèmes d’ouverture bouche
Score bouche sèche
Score salive collante
33,5 [28,5]
35,1 [26,2]
38,2 [31,8]
34,9 [40,0]
48,3 [37,7]
83,1 [25,5]
76,6 [30,1]
21,5 [25,0]
23,0 [25,6]
26,9 [30,3]
19,5 [30,6]
28,8 [31,9]
57,2 [33,2]
47,1 [34,7]
0,01
0,01
0,03
0,02
0,001
<0,0001
<0,0001
Confirmation des bons résultats pour les échelles « symptômes ORL » :
Vergeer IJROBP 2009
Pow IJROBP 2006
Fang Cancer 2007
Nutting The Lancet 2011
Kam JCO 2007
Jabbari IJROBP 2005
Déficits d’effectifs ++
Différences de score > 10 points (sens clinique)
mais significativité statistique non atteinte
IMRT - Résultats
IMRT Un standard
Contrôle tumoralAussi bien à dose égale.Bénéfice de l’intensification à démontrer.
Toxicités et QdVBénéfice net sur la toxicité salivaire et ses conséquences fonctionnelles
IMRT - Résultats
IMRT Un standard
Contrôle tumoralAussi bien à dose égale.Bénéfice de l’intensification à démontrer.
Toxicités et QdVBénéfice net sur la toxicité salivaire et ses conséquences fonctionnelles
- Essais d’escalade de dose (Stades III IV inopérables)- Application du SMART sur petits T N0 (phase II = faisabilité)
Et la curie ?
Elle conserve ses avantages:
Irradiation accélérée
Sources solidaires du volume cible
Dose plus élevée dans un volume réduit
Décroissance rapide de dose
Et la curie ?
Elle conserve ses inconvénients:
Limites techniquesTumeur doit être accessible (Oro + CB)
Taille tumorale limitée (<4-5 cm)
Pas de traitement du N
CI: mandibule / TRM / Palais dur / espace parapharyngé
Invasif – Sous AG - Hospit
Locaux dédiés / Expertise
Risque nécroses non négligeableDévascularisation par endartérite oblitérante (manchons de surdosage)
Nécrose des tissus mous: 20%
Ostéonécrose mandibule: 5% (parfois sévère)
Et la curie ?
Elle s’appuie sur d’excellents résultats:
Cavité buccale:
Contrôle local 80-90% pour les T1T2N0 traités par curie exclusive
Curie exclusive > RTE + curie
Place au curage si T>1 cm (pas de RTE si N-)
Oropharynx
Contrôle local 90% pour les T1T2N0 traités par RTE-curie
RTE-Curie > RTE exclusive
Et la curie ?
Volume cible IMRT dépasse la tumeur : PTV
VC CURIE
CTVPTV
Et la curie ?
Dose aux tissus sains non négligeable
50 GY (IMRT) suivis Boost- Curie- RT3D- IMRT
Cancer médianCancer latéralisé
2 Gy5 Gy10 Gy20 Gy
Lapeyre, Radiother Oncol Abstact GEC 2003
Et la curie ?
Parotide droite
0102030405060708090
100
0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20
Dose (Gy)
Volu
me
(%)
CRT
IMRT
BT
Parotide gauche
0102030405060708090
100
0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20Dose (Gy)
Volu
me
(%)
CRT
IMRT
BT
TUMEUR MEDIANE
Lapeyre, Radiother Oncol Abstact GEC 2003
Et la curie ?
TUMEUR LATERALISEE
Parotide gauche (controlatérale)
0102030405060708090
100
0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20
Dose (Gy)
Vol
ume
(%)
CRT
IMRT
CT
Parotide droite (homolatérale)
0102030405060708090
100
0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20
Dose (Gy)
Volu
me
(%)
CRT
IMRT
CT
Lapeyre, Radiother Oncol Abstact GEC 2003
Conclusion
Au total:
Les indications respectives RTE/Curie restent celles développées avec la RTE conventionnelle
Pas de remise en cause des indications de curie
La RTE peut être délivrée par IMRT avec bénéfice reconnu en toxicité et QdV (intérêt +++ association IMRT + curie)
Intérêt +++ évaluation des bénéfices de l’intensification thérapeutique permise par IMRT