La curiethérapie focale : une nouvelle perspective

JM. BACHAUD, B. MALAVAUD, D. PORTALEZT. BRUN, R. AZIZA, M. DELANNES

Les traitements classiques

• Prostatectomie, radiothérapie externe, curiethérapie– >50% de dysfonctions érectiles– 5-10% incontinence– 5-20% rectites– 2-4% urétrites (2,4% dans la série de l’ICR)

• Surveillance active– Méthode anxiogène => détérioration de la qualité de vie– Berglund (J Urol 2008) : série de PR chez pts éligibles pour une

surveillance active• 11% de pT3• grade 4 dans 46% des pièces de PR

– Faible taux de progression dans les 10 premières années, aggravation significative entre 15 et 20 ans (Johansson JAMA 2004)

Pour un homme < 70 ans, le risque de décéder dans les 15 ans d’un KP de score 6 de Gleason est <1% (Parker Br J Cancer 2006;94:1361– 8)

Arguments « pour » Arguments « contre »Traitement prostate totale

• Multifocalité

• Prise en compte du risque d’extension extra-prostatique

• Effets secondaires, complications

• Bénéfice de survie (?)

Surveillance active

• Logique dans les tumeurs de bon pronostic

• Préservation fonctionnelle

• Risque de lésion méconnue de haut grade (staging incorrect de la tumeur)

• Risque de progression tumorale

• Suivi contraignant et anxiogène

Traitement focal

• Efficacité oncologique

• Préservation fonctionnelle

• Traitement de rattrapage

• Multifocalité

• Risque de lésion méconnue de haut grade (staging incorrect de la tumeur)

• Risque de localisation incorrecte de la cible (non ou partiellement traitée)

Positionnement du traitement focal

Multifocalité des cancers prostatiques

• 13-38% de lésions unifocales dans les pièces de PT (Eggener J Urol 2007)– du taux dans les séries récentes

Stamey et al. (Eur Urol 2001)

« Secondary cancers in the prostate do not determine PSA biochemical failure in untreated men undergoing radical retropubic prostatectomy »

Multifocalité des cancers prostatiques

Analyse des pièces de PT Concept de lésion « index » = lésion la plus

volumineuse• Scardino (Nat Rev Urol 2009)

– représente >90% du volume tumoral total– les lésions secondaires sont des microfoyers (<5 mm dans 80% des

cas)

• Ruckstalis (Urol 2002)– Volume médian des lésions secondaires : 0,3 cc– 79% pts auraient eu un résidu tumoral insignifiant si la lésion-index

avait été enlevée

• Arora (Cancer 2004)– Le plus haut grade de lésion-index est celui du score définitif dans 97%

des cas

• Wise (Urology 2002) :– 2,9 lésions secondaires en moyenne – Volume moyen global des lésions secondaires : 0,63 cc– Survie bNED corrélée au vol. lésion-index et non aux caract. des

lésions second.

• Ohori (J Urol 2006) : 1832 pièces de PT– Vol. moy. des 5 lésions les plus importantes : 2.13 - 0.39 – 0.17 – 0.09 –

0.04 cc– Extens° extra-capsul. due à lésion-index dans 92% cas (99% si CP

faible risque)

Origine monoclonale du cancer prostatique disséminé

• Etude PELICAN (Project to Eliminate Lethal Prostate Cancer)– Analyse génomique de 94 échantillons de tissu cancéreux

provenant de sites métastatiques de 30 patients venant de décéder d‘un CP

– Chez un même patient, des métastases situées dans des sites anatomiques différents proviennent d’une seule et même cellule.

Liu et al. (Nat Med 2009)

1 seule cellule cancéreuse « précurseur » est responsable

de la dissémination métastatique

Identifier et analyser la lésion-index

Imagerie IRM et cancers prostatiques

• 85% de sensibilité pour la détection de tumeurs >1 cm

• Meilleure localisation de la zone tumorale que les biopsies écho-guidées

• Bonne prédiction des cancers indolents

• Bonne prédiction du franchissement capsulaire

• Bonne estimation du volume tumoralIRM multimodale : séquences T2, diffusion, perfusion

IRM multimodale : score PI-RADS (ou ESUR)

DCE = 5T2 = 5 DWI = 5

PI-RADS = 15 / 15

Addition des scores (de 1 à 5) de chacune des 3 techniques

IRM multimodale : score PI-RADS (ou ESUR)

• D. Portalez, B. Malavaud et al. (Eur Urol 2012) Une lésion est considérée comme suspecte lorsque le score ESUR

> 9/15

Le système KOELIS

Plate forme d’imagerie UroStationFusion élastique des images IRM et échographie 3D

- correction de la déformation prostatique- basée sur une méthode originale de délinéation- précision 1 mm (10 mm avec un recalage rigide !)

Le système KOELIS

Le système KOELIS

Marquage de la cible sur IRM de diffusion

Le système KOELIS

Le système KOELIS

Etude toulousaine ICR-CHU de curiethérapie focale

(2012,109,suppl1:7-16)

Etude toulousaine ICR-CHU : Faisabilité d’une curiethérapie ultra-focale avec l’aide du système KOELIS

PROMOTEUR: INSTITUT CLAUDIUS REGAUDINVESTIGATEUR PRINCIPAL: Docteur Jean Marc BACHAUD

RESPONSABLE MEDICO-SCIENTIFIQUE: Professeur Bernard MALAVAUD

Phase de pré-inclusion : étape 1

• Patients pour lesquels la RCP initiale a proposé une surveillance active, curiethérapie interstitielle, prostatectomie totale ou irradiation externe

– Espérance de vie ≥10 ans, indice OMS ≤ 2– T1c-2a– PSA <10 ng/ml– Score de Gleason ≤6– Pas de carotte infiltrée sur toute la longueur ni EPN– Pas d’extension extra-capsulaire sur l’IRM réalisée hors ICR– Score IPSS <10– Volume prostatique ≤60 cc– Pas d’ATCD de RTUP

Inclusion (signature du consentement)

Phase d’inclusion : étape 2

Sélection des patients ayant 1 lésion-index : - 1 seule lésion-cible effectivement tumorale- score de Gleason ≤ 6- intra-capsulaire- ≤ 20 mm de grand axe

IRM multi-modale réalisée à l’ICR ou au CHU• Identification de la ou des zone(s) cible(s) = lésion(s) de score ESUR ≥ 9

Nouvelles biopsies prostatiques avec le système KOELIS• Biopsies de chaque zone-cible

• Biopsies systématisées du reste de la prostate

Traitement : étape 3

KOELIS Sonde 3D « end-

fire »

PTV établi à partir de la position du grain

Implantation des grains d’iode125

Grains liés PROLINK (BARD)

Dosimétrie : 160 Gy sur le PTV (cible + 2

mm)

Insertion d’un grain ancillaire dans la zone cible

(connecteur)

Mesure des marges autour du grain pour couvrir la

cible

Position du grain transférée sur

l’IRM

VARISEED Sonde 2D « lateral-

fire »

Evaluation et suivi : étape 4

• Dosimétrie définitive établie par TDM et IRM 1 mois après implantation

• Suivi– IRM avec biopsies à 1 an– … puis protocole de surveillance active

Critère de réussite Dose minimale de 152 Gy sur l’isodose d’enveloppe

lors du scanner à J30

Discussion

Volume focal

Prostate globale

D90183,2 Gy

(176 - 188)

33,6 Gy (19 - 58)

V10099,3% (98,8 - 100)

V150 65,8% (53 - 74)

IPSS MoyenneInitial 5,4 (0-15)2 mois 11,8 (1-28)6 mois 6,6 (2-17)12 mois

6,1 (2-9)

IIEF5Initial 20,1 (5-25)2 mois 18,6 (5-25)6 mois 19,1 (5-25)12 mois

19,8 (5-25)

• 21 patients (fév. 2010 – mars 2012)• Dose prescrite sur le vol. focal : 145 Gy• Grains libres

Aucune toxicité rectale

Curiethérapie « globale » ou « focale »

N° pts% volume prostatiqu

e traitéN°

aiguillesN°

grainsActivité/grains

(mGy.h-1.m2)

CRT prostate globale (ICR) 748 100

12-85 (moy. 21)

41-112 (moy. 71)

0,55-0,60

CRT focale (Montsouris)Cosset (Brachytherapy 2013)

21 20-48 (moy. 34 )

13-21 (moy. 17)

26-57 (moy. 39)

0.546

Curiethérapie « focale » ou « ultrafocale »

N° pts% volume prostatiqu

e traitéN°

aiguillesN°

grainsActivité/grains

(mGy.h-1.m2)

CRT prostate globale (ICR) 748 100

12-85 (moy. 21)

41-112 (moy. 71)

0,55-0,60

CRT focale (Montsouris)Cosset (Brachytherapy 2013)

21 20-48 (moy. 34 )

13-21 (moy. 17)

26-57 (moy. 39)

0.546

CRT ultrafocale (ICR) 1 4 5 14 0,471

Conclusion

Prostate

Cancer

Focal Therap

y

Whole Gland

Therapy

Active Surveillanc

e

• High-intensity Focused Ultrasound• Cryotherapy• Photodynamic Therapy• Photothermal Ablation• Radiofrequence Ablation• Irreversible Electroporation• Nanoparticles-mediated thermal

therapy• …

Les traitements focaux

• Brachytherapy