La demande damaigrissement en médecine générale Les enjeux de la première consultation JNMG...

La demande d’amaigrissement en

médecine générale

Les enjeux de la première consultation

JNMG Paris 7 avril 2010

Prs Max Budowski et Philippe Cornet

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I - Surpoids et obésité : I - Surpoids et obésité : quelques chiffres pour quelques chiffres pour

comprendrecomprendre

Surpoids et obésité : quelques chiffres pour comprendre

• Prévalence de l’obésité des adultes : 12,4% (Obépi 2006 ), 15% des enfants et adolescents en surpoids

• Plus que doublée vingt ans• 14 millions en surpoids (IMC > 25)• 6 millions obèses (IMC > 30 )

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Et alors !

Ben! Ouiet alors

Surpoids et obésité : la réalité sociale

• Les sujets des catégories socio-professionnelles les plus basses sont les plus touchés

• Les enfants de ces personnes sont également les plus menacés

• Le médecin a un rôle majeur à jouer en terme de dépistage, prévention et soins.

Comment poser la problématique ?

• Les personnes ne demandent le plus souvent rien

• Les médecins ne sont pas très bien formés

• Les médecins n’ont pas beaucoup de temps

MAIS

• L’obésité est une maladie

• La prise en soins tardive aggrave le pronostic de la maladie quant aux risques de complications

II. Les enjeux de la première consultation

ouComment faire lorsqu’on est pas

formé et que l’on a pas de temps ?

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La fréquence de la demande d’amaigrissement et la simplicité de la formulation — « j’ai un problème de poids », « j’ai des kilos à perdre » ou encore « je voudrais perdre du poids » — laisseraient croire que poser les enjeux de la première consultation se résume à reformuler les principes d’une arithmétique des plus élémentaires : diminuer les entrées alimentaires et augmenter les dépenses énergétiques par l’activité physique.

Ce déséquilibre énergétique voulu, puis entretenu au cours du temps, s’il reste une condition nécessaire à la perte de poids, est loin d’être suffisant pour conduire un projet global d’amaigrissement.

Je n’ai pas toujours été obèse ou, plus exactement, je n’en ai pas toujours souffert car les photographies de ma petite enfance témoignent sans complaisance de la précocité de mon embonpoint.

Histoire d’Aimé.

… A l’époque, je ne mesurais pas ce qui, de mon jeune âge ou de mon obésité, présidait à ce repli en catastrophe afin d’éteindre le sentiment désespéré de honte qui m’habitait. Etais-je déjà dans la certitude douloureuse du peu d’attirance que je suscitais du fait même de l’incapacité que j’avais eue à ne pas savoir contenir les excès de ma chair ?

A table j’étais source de plaisanteries sur l’incongruité même de m’y trouver, […]. Je n’osais pas demander à me resservir, et je quittais bien souvent la table en ayant encore faim. Qui aurait imaginé que la boule que j’étais aurait aimé se satisfaire à l’exemple des enfants de son âge ?

J’étais une digue rompue dans l’incapacité de contenir le flot inondant d’une graisse dont je ne croyais pas qu’elle m’appartienne. Je me trouvais très jeune relégué dans la catégorie des êtres censés ne jouir que du profit.

« Chair Tombale » P Cornet

Histoire de JeanneJeanne a 35 ans ; le jour de la consultation, elle pèse 87 kg, mesure 1,60 m, et son IMC*= 34. Elle souhaite perdre du poids.•Jeanne est mère de deux enfants âgés de 6 et 8 ans. Aussi loin qu’elle se souvienne, ses problèmes de poids remontent au début de l’adolescence. A la suite du divorce de ses parents, confiée transitoirement à la garde de sa grand-mère maternelle, Jeanne se réfugie dans la nourriture. De retour auprès de sa mère et de sa sœur aînée, et après avoir retrouvé un certain équilibre, elle entame un premier régime sous la pression de sa mère, elle-même en surpoids, qui s’inquiète de cette prise de poids alors que Jeanne avoue ne pas ressentir, à cette époque, la nécessité de ce régime. Jeanne connaîtra quelques années de relative stabilité sur un fond de restriction alimentaire chronique, malmenée par des périodes de grignotage et de compulsions alimentaires au gré de ses états de stress et de tension psychique. Après deux grossesses à trois ans d’intervalle, Jeanne verra de nouveau son poids augmenter malgré des velléités de régime entre les deux grossesses. Elle se sent heureuse avec son mari et ses enfants, mais supporte mal son « gros corps » ; d’ailleurs elle ne comprend pas que son mari ne lui en fasse pas grief. Bien qu’il ne formule aucune demande, elle voudrait maigrir pour lui faire plaisir. Jeanne se sent fragile, en particulier dans son milieu professionnel. Elle occupe des fonctions de cadre administratif, se dit appréciée de sa hiérarchie et de ses collègues. Néanmoins, le découragement la gagne rapidement dès que de menus conflits surgissent ; incapable de les affronter, elle a rapidement tendance à se dévaloriser pour cette incapacité à faire face. Ces phases se traduisent par des grignotages et des compulsions alimentaires.

•En dehors de ses occupations professionnelles et ménagères, Jeanne, de nature casanière, n’a pas d’autres activités, en particulier sportives ou associatives. Elle dit ne pas savoir ce qu’elle apporterait aux autres et se sent protégée chez elle.

Histoire de JulieJulie a 35 ans lorsqu’elle consulte pour son problème de poids. Elle pèse 87 kg pour 1,60 m et son RTH = 0,85, son IMC est égal à 34. Julie est très sportive jusqu’à l’âge de 22 ans. Elle confie que ce goût pour le sport lui vient de ses parents, eux-mêmes minces et très actifs. Ses études supérieures l’obligent à réduire considérablement le sport. Julie constate entre 20 et 25 ans une discrète prise de poids d’environ 5 kg. C’est à cette époque qu’elle commence à fumer. A l’âge de 25 ans, à la suite d’une agression sexuelle, Julie souffre d’une dépression grave. Cela entraînent une prise de poids massive de plus de 30 kg. Julie atteindra un poids maximum de 90 kg. Quelques mois avant la consultation, Julie se sentant beaucoup mieux, reprend son travail et le sport, cesse de fumer et commence un régime. Lorsqu’elle consulte, Julie a déjà perdu 3 kg. Elle est déterminée à maigrir. Célibataire, elle bénéficie de la bienveillance de son entourage et son travail de psychothérapie est un soutien précieux.

Comment organiser le ou les premières consultations ?

• Premier temps : recueillir les antécédents et les éléments cliniques (complications : plusieurs Cs)

• Deuxième temps : analyser la demande +++

• Troisième temps : reconstituer l’histoire pondérale

• Quatrième temps : analyser le morphotype, les trois répartitions du tissu adipeux

• Cinquième temps : évaluer les éléments pronostiques à la perte de poids

I.Antécédents familiaux

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Cet homme vivait heureux au sein d’une famille unie et festive

Le père

Legros frère

Legros fils

Monsieur Legros Madame Legros

L’ancêtre

La mère

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Son univers était simple

II.Analyse de la demande

Monsieur Legros n’a qu’un rêve !

Pourquoi ?

IV. Histoire pondérale

V. Analyse du morphotype

Les éléments pronostics Facteurs d’ordres physiologique et iatrogène : Répartition de la masse grasse. Age. Antériorité de l’excès de poids. Syndrome yo-yo. Effets iatrogènes (tricycliques, insuline, corticoïdes,

antiépileptiques, lithium, progestatifs, neuroleptiques). Défaut d’activité physique.• Facteurs d’ordre psycho-comportementaux : Troubles du comportement alimentaire. Résistance à la frustration alimentaire. Aptitude au changement de comportement. Syndrome dépressif.

Les 10 points forts d’une consultation pour problème de poids (1)

• 1. Ne pas confondre les motifs profonds d’une demande d’amaigrissement avec les moyens

• 2. Ne prescrire des examens complémentaires à visée étiologique de l’obésité que si la clinique le justifie

• 3. Ne pas ignorer le retentissement fonctionnel et métabolique de l’obésité

• 4. Ne pas mésestimer la dimension dépressive sous-jacente réclamant des soins spécifiques.

• 5. Tenir compte de la culture alimentaire du sujet, de ses croyances de santé, de ses traditions culinaires, ethniques, régionales ou religieuses.

Les 10 points forts d’une consultation pour problème de poids (2)

• 6. S’abstenir de fixer un poids à atteindre et ne pas en arrêter le délai.

• 7. Garder à l’esprit que le cadre suscite la transgression.

• 8. Tenir compte des expériences antérieures pour éclairer et guider la stratégie à venir

• 9. Valoriser l’activité physique• 10. Repérer les troubles du comportement alimentaire

Conclusion

• L’obésité est la première épidémie non-infectieuse de l’humanité.

• L’obésité est une maladie potentiellement grave.• La prévention et la prise en charge précoce

améliorent le pronostic.• Les régimes trop restrictifs aggravent l’obésité.• Le projet thérapeutique s’élabore avec le patient

dans le respect de son être et de sa culture.

QUESTIONS ?QuickTime™ et undécompresseur

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DEUXIÈME PARTIE

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Deuxième partie• I/ Quelques notions à connaître

• II/ Questions ouvertes : Exemple

- Ces régimes qui font grossir !

- Comment favoriser l’activité physique ?

- Les médicaments de l’obésité

- Place de la chirurgie bariatique

Et toutes les autres …

Les mécanismes de la prise de poids

Quelques notions indispensables pour comprendre la maladie

• Hypertrophie et hyperplasie adipocytaire : les conséquences pratiques.

• Les postes de la dépense énergétique• Valeurs énergétiques des nutriments et rendement

énergétique : les conséquences pratiques.• Les différentes phases constitutives de l’obésité.

Les mécanismes de la prise de poids

Quelques notions indispensables pour comprendre la maladie

• Hypertrophie et hyperplasie adipocytaire : les conséquences pratiques.

• Les postes de la dépense énergétique• Valeurs énergétiques des nutriments et rendement

énergétique : les conséquences pratiques.• Les différentes phases constitutives de l’obésité.

Hypertrophie et hyperplasie adipocytaire

Sujet de poids de référence

Adipocytes

Le sujet grossit

Phase d’hypertrophie

Phase d’hyperplasie

Le sujet grossit encore Le sujet amaigri

Le patient souffrant d’obésité

Quelques notions indispensables pour comprendre le mécanisme de la prise de poids

• Hypertrophie et hyperplasie adipocytaire : les conséquences pratiques.

• Les postes de la dépense énergétique• Valeurs énergétiques des nutriments et rendement

énergétique : les conséquences pratiques.• Les différentes phases constitutives de l’obésité.

Les postes de la dépense énergétique

Poids normal Obèse Sujet amaigri

DER DERDER

Activité

Activité

Activité

Thermo.

Thermo.

Thermo

DET

Le patient souffrant d’obésitéQuelques notions indispensables pour

comprendre la maladie• Hypertrophie et hyperplasie adipocytaire : les

conséquences pratiques.• Les postes de la dépense énergétique• Valeurs énergétiques des nutriments et rendement

énergétique : les conséquences pratiques.• Les différentes phases constitutives de l’obésité.

Valeurs énergétiques des nutriments et rendement

énergétique 9 Kcal

7 Kcal

4 Kcal 4 Kcal

1 g lipide 1g alcool 1g glucide

1g protéine

Valeurs énergétiques des nutriments et rendement

énergétique

9 Kcal

7 Kcal

4 Kcal 4 Kcal

1 g lipide 1g alcool 1g glucide

1g protéine

Thermogénèse

Induite par

Le coût énergétique

90%

90%

70% 30%

Les mécanismes de l’obésitéQuelques notions indispensables pour

comprendre la maladie• Hypertrophie et hyperplasie adipocytaire : les

conséquences pratiques.• Les postes de la dépense énergétique• Valeurs énergétiques des nutriments et rendement

énergétique : les conséquences pratiques.• Les différentes phases constitutives de l’obésité.

Les différentes phases constitutives de l’obésité.

Phase dynamique

Phase de yo-yo

Obésité constituée

Rôle du MG +++

Complications

Réversibilité

Surcharges pondérales en médecine générale

Surcharges pondérales en médecine générale

Comment devient-on obèse ?

Surcharges pondérales en médecine générale

Comment devient-on obèse ?• Résultat du déséquilibre de la balance énergétique

Entrées Dépenses

• Les entrées = Apports alimentaires• Les dépenses = Dépense énergétique de repos

Activité physique

Thermogénèse des aliments

Surcharges pondérales en médecine générale

• Obésité primaire ou secondaire ?

GENETIQUE

ENVIRONNEMENT

Environnementale Polygénique

Monogénique

Pénétrance complète ou

variable

Surcharges pondérales en médecine générale

Obésités et iatrogénieLes grandes classes médicamenteuses susceptibles

d’entraîner une prise de poids• Tricycliques• IRS• Neuroleptiques, lithium• Antiépileptiques• Insuline• Glitazone• Corticoïdes (dose et durée)• Oestro-progestatifs• Antirétroviraux (dysmorphies)

Surcharges pondérales en médecine générale

Les complications des obésités

Surcharges pondérales en médecine générale

Syndrome des apnées du sommeil

1. Les signes fonctionnels

• Apnées ressenties ou constatées• Somnolence diurne• Ronflement• Nycturie• Céphalées matinales• Cauchemars• Hypersudation nocturne

Surcharges pondérales en médecine générale

Syndrome des apnées du sommeil

2. Le dépistage et le diagnostic

• Le dépistage s’effectue par un Cidélec (ambulatoire)

• Le diagnostic s’affirme sur la polysomnographie• Le SAS est défini par : un index d’apnées/hypopnées = 10 nombre d’apnées et d’hypopnées en une heure• L’appareil d’aide à la respiration par pression positive CPAP est

discuté pour un index d’apnées/hypopnées > 30• Les phases d’hypoxémie par désaturation et plus encore

d’hypercapnie sont des signes de sévérité du SAS.

Régimes très restrictifs

Les indications :

Elles sont rares

• Obésités massives à DER (dépense énergétique de repos) très basse. De préférence dans un cadre d’hospitalisation.

• Prise ponctuelle en substitut de repas dans le cadre d’un plan alimentaire structuré

Surcharges pondérales en médecine généraleActivité physique

• Effets bénéfiques de l’activité physique - Maintien du poids après amaigrissement - Protection de la masse maigre au cours de l’amaigrissement : 25%

vs 12% - Effet favorable sur les co-morbidités (diabète, HTA, dyslipidémie) - Effet bénéfique sur l’état psychique

• Comment prescrire l’activité physique ? - Evaluation du niveau initial d’activité physique - Plan d’action personnalisé (obstacles, plaisir, aptitudes, ressources) - Le carnet d’activité physique - Le podomètre

Surcharges pondérales en médecine générale

Les médicaments

• Les critères nécessaires à l’usage d’un médicament anti-obésité

• Démonstration d’un effet sur le poids, la masse grasse et les co-morbidités dépendantes du poids.

• Effets secondaires supportables ou transitoires• Absence d’effet de dépendance• Effets persistants au-delà d’un an de prescription• Complications graves rares après des années

d’administration• Mécanismes d’action connus

Surcharges pondérales en médecine générale

Les médicaments

• Les médicaments sont prescrits dans les obésités avérées après au moins trois mois de régime sans efficacité.

- L’orlistat (XenicalL’orlistat (Xenical®®))

- Action périphérique

- Malabsorption des graisses

- Surveillance des taux plasmatiques : Vit A, D, E, K

- Troubles digestifs, stéatorrhée

- La sibutramine (Sibutral®)- La sibutramine (Sibutral®)

- Action centrale- Action centrale

- Réduction de la faim, +/- augmentation de la - Réduction de la faim, +/- augmentation de la satiétésatiété

- Nausées, constipation, vertiges, PA augmentée- Nausées, constipation, vertiges, PA augmentée