La douleur, régulation normale et anormale de la nociception

La douleur, rLa douleur, réégulationgulationnormale et anormalenormale et anormale

de la de la nociceptionnociception

Claude MannClaude Manncentre anti-douleurcentre anti-douleurCHU MontpellierCHU Montpellier

somesthésie motricité

somesthésie motricité

(a) (b) (c)

G D G D G D

Images fonctionnelles de différentes douleursobtenues ( TEP scanner)

stimulus

DOULEUR La nociception

stimulus

ThThééorie de la porteorie de la porte1)porte ferm1)porte ferméée e àà la douleur la douleur

Contrôles

périphériques

Contrôles

périphériques

TACT

stimulus

ThThééorie de la porteorie de la porte2)porte ouverte 2)porte ouverte douleur nociceptivedouleur nociceptive

TACT

DOULEUR

ThThééorie de la porteorie de la porte3)atteinte neuronale3)atteinte neuronaleporte permporte permééable able douleur neuropathiquedouleur neuropathiqueppéériphriphéériquerique

TACT

DOULEUR

Stimulus

Non ou peudouloureux

Stimulus

Non ou peudouloureux

DOULEUR

Contrôles

descendants

Contrôles

descendants

ThThééorie de la porteorie de la porte

douleur neuropathiquedouleur neuropathiquecentrale (1)centrale (1)

DOULEUR ThThééorie de la porteorie de la porte

douleur neuropathiquedouleur neuropathiquecentrale (2)centrale (2)

•3 types physiopathologiques

douleur nociceptivedouleur neuropathique

douleur psychogène

douleur nociceptive

• Excès de stimulation périphérique• Aigue ou chronique• Ex: postop, posttrauma, infection, cancer• Traitement: étiologique, antalgiques

« classiques »

douleur neuropathique(désafférentation)

• Lésion des voies nerveuses– Périphériques (amputation « membre fantôme »,

section, zona, cancer…)– Centrales (AVC…)

• Trouble sensitifs +++ (brûlures, déchargesélectriques, hypo ou hyperesthésie, allodynie…)

• Traitement difficile : antidépresseurs,antiépileptiques, neurostimulation…

Douleur psychogène(souffrance)

• Bilan somatique négatif• Description atypique• Profil psychologique particulier (ex: hystérie…)

• Traitement: psycho et somatique

2 modes d’évolution

douleur aiguëdouleur chronique

« Expérience sensorielle et émotionnelle désagréable liée à une lésion tissulaire existante ou potentielleou décrite en ces termes »

IASP

définition

La prise en chargeEvaluation:

• Echelle verbale simple

• EVA (échelle visuelle analogique)

• Echelles comportementales

• Questionnaires complexes

Traitement:

•D aigüe: traitement symptomatique

•D chronique: prise en charge globale

Fibre CFibre C

Neurone spinalNeurone spinal

La transmission neuronale

Na+

Bloqueurs de la transmission neuronaleanesthésiques locaux (Xylocaïne)antiépileptiques (Tégrétol, Neurontin)

Na+

La transmission neuronaleLe relais synaptique

?Na+

30

Glutamate

Métab

AMPA

NMDA

Fibre C neuronespinal

Na+

Glutamate

AMPA

NMDA

NKFibre C neuronespinal

Glutamate

Métab

AMPA

NMDA

Fibre C

Na+

neuronespinal

Mg

Na+

Glutamate

Ca++

Métab

AMPA

NMDA

Fibre C neuronespinal

Na+

Glutamate

Ca++

cFOScJUN

Métab

AMPA

NMDA

Fibre C

NOPG

neuronespinal

Canal Ca Vdpt

Na+

Glutamate

Ca++

cFOScJUN

Métab

AMPA

NMDA

Fibre C

NOPG

neuronespinal

Canal Ca Vdpt

hyperalgésie

Na+

Glutamate

Ca++

cFOScJUN

Métab

AMPA

NMDA

Fibre C

NOPG

neuronespinal

Canal Ca Vdpt

hyperalgésie

AINS (paracétamol)

Na+

Glutamate

Métb

AMPA

NMDA

NKFibre C

_

endomorphines

neuronespinal

interneurone

-

Na+

Glutamate

Ca++

cFOScJUN

Métab

AMPA

NMDA

NKFibre C

+

- _

endomorphines

neuronespinal

interneurone

-

morphine

Na+

Glutamate

Ca++

cFOScJUN

Métab

AMPA

NMDA

NKFibre C

+

- _

endomorphines

locus coeruleus

noradrénaline

α2+

interneurone

-

Na+

Glutamate

Ca++

cFOScJUN

Métab

AMPA

NMDA

NKFibre C

+

- _

locus coeruleus

noradrénaline

α2+

interneurone

-

antidépresseur (Laroxyl)