LA PUBALGIE DU SPORTIF

Dr Denis CHAPUISClinique Notre Dame Thionville

DEFINITION :

Pubalgie = douleur de la région pubienne

Chez le sportif , la cause la plus fréquente est MECANIQUE

mais…

Piège

Devant une pubalgie, ne jamais oublier de rechercher :

� Une pathologie viscérale

� Une souffrance neuro-vasculaire

(vaisseaux et nerfs fémoro-cruraux)

nerf ilio-inguinal, ilio-hypogastrique, obturateur..

� Une pathologie évolutive

de l’appareil locomoteur

(pathologie tumorale, infectieuse, inflammatoire)

Piège

Pathologies susceptibles d’entraîner des pubalgies

� Douleurs rapportées (neurologiques)

� Douleurs projetées ou référées

La pubalgie mécanique du sportif

PRATIQUES SPORTIVES

PUBALGIES

� Foot� Rugby� Athlétisme : triple saut – haies� Tennis :

� forme pariétale abdominale� grand droit de l’abdomen

controlatéral

� Ski de fond� Golf� Natation (brasse)� Danse� Patinage – Hockey sur glace� Escrime

La pubalgie mécanique du sportifLES SPORTS A

RISQUE

Ce sont :

Les sports sollicitant les membres inférieurs et le tronc

Avec travail asymétrique des obliques et sollicitation en torsion des charnières DL et LS

Avec travail asymétrique des membres inférieurs

La pubalgie mécanique du sportifLES SPORTS A

RISQUE

Pubalgie mécanique par dysfonctionnement du

carrefour pubien

� Carrefour musculaire solidarisant les muscles du tronc et des cuisses par le biais de la symphyse pubienne

� Carrefour où s’exercent d’importantes forces transférées entre le rachis et les membres inférieurs

Carrefour pubien

� Approche Anatomique

�Appui bipodal

Les forces descendantes et montantes donnent une résultante cohérente: compression du pubis

�Focalisation des forces sur la symphyse pubienne

Carrefour pubien� Approche biomécanique

�Appui unipodal

Côté de l’appui:

Élévation du pubis + postériorité iliaque

Côté non appui:

Abaissement du pubis + antériorité iliaque

Carrefour pubien� Approche biomécanique

� Symphyse pubienne: cisaillement

joint de mobilité de l’anneau pelvien

Pubalgie mécaniquepar Syndrome de dysfonction du

carrefour pubienExistence d’étiologies différentes :

� Forme sus-pubienne :Souffrances de la paroi abdominale

� Forme pariéto-abdominale

LA FORME PARIETO -ABDOMINALE

DEFINITION :Déficience des muscles grands larges de l’abdomen (GO – PO –Transverse), au voisinage de leur insertion basse sur la région ilio-pubienne

Pathologie pariétale inguinale

Dysfonction du carrefour pubien

L’aponévrose du GO

et le tendon conjoint (PO + Transverse) participent à la constitution du canal inguinal

Pathologies herniaires ou para-herniaires

DEFICIENCE

� Phylogénétique (station bipodale)

� Congénitale et acquise ( )

� Potentialisée par efforts et gestuelle sportive

caisson abdominal

complexe spino-pelvi-fémoral

Existence d’étiologies différentes :

� Forme sus-pubienne :Souffrances de la paroi abdominale

� Forme pariéto-abdominale� Souffrance du grand droit de l’abdomen (pyramidal)

� Ostéoarthropathie pubienne

� Forme sous-pubienne :

Maladie des adducteurs

Syndrome de dysfonction du carrefour pubien

FORMES:

� PROGRESSIVES: carrefour pubien

� AIGUES: + raresforme pariéto abdominalelésion ADD

ETIOLOGIES

DYSFONCTION DU

CARREFOUR PUBIEN

DYSFONCTION DU

CARREFOUR PUBIEN

PATHOLOGIE SUS-

PUBIENNE

PATHOLOGIE

SOUS-PUBIENNE

ARTHROPATHIE

IMPORTANT :Cette forme pariéto-abdominale est la seule à pouvoir devenir chirurgicale (rares cas de chir. au niveau des ADD.)

(malgré un traitement bien conduit)

IMPORTANT :Cette forme pariéto-abdominale est la seule à pouvoir devenir chirurgicale (rares cas de chir. au niveau des ADD.)

(malgré un traitement bien conduit)

Importance du démembrement des pubalgies mécaniques à travers :

�L’écoute (anamnèse)�L’interrogatoire�L’examen clinique

SYNDROME DE DYSFONCTION DU CARREFOUR PUBIEN

LE DIAGNOSTICdes formes

progressives

� 1ère étape:

Apparition insidieuse d’une gène en fin d’effort ou après l’effort

� dans la région inguino-pubienne d’un coté : +/-

� avec localisation sus-pubienne mais également et le plus souvent sous-pubienne (Add)

� sur un terrain de rachialgies (DL ou LS) : +/-

LE DIAGNOSTIC

L'EcouteDysfonction du carrefour pubien

L'Ecoute LE DIAGNOSTIC

la symptomatologie d’écoute

Relativement univoque faisant que le diagnostic est orienté:

� sensibilité du professionnel médical

� examen et interrogatoire sommairePUBALGIE…

mais…informations insuffisantes

RISQUE DE SYNDROME FOURRE-TOUT

RISQUE DE PASSER A COTE D’UNE FORME ABDOMINO -PARIETALE

piège:

� 2 ème étape :Si, évolution…

…gène versDOULEURS

� Irradiations

� Nocturnes

� Pulsatiles

� Port de charges

LE DIAGNOSTIC

� 2 ème étape :Si, évolution…

…gène versDOULEURS

� Irradiations

� Nocturnes

� Pulsatiles

� Port de charges

SUSPICION DE FORME PARIETO-

ABDOMINALE

LE DIAGNOSTIC

� Intensité des douleurs et de la gène (classification de Blazina)

� Localisation des douleurs (pub et sus-pubiennes)

Les questions importantes :

� Composante nocturne lors des changements de position

� Port de charges� Irradiations vers les bourses, le scrotum, le périnée,

l’anus

LE DIAGNOSTIC

L'interrogatoireDysfonction du carrefour pubien

� Intensité des douleurs (classification de Blazina)� Localisation des douleurs (pub et sus-pubiennes)

Les questions importantes :

� Composante nocturne lors des changements de position

� Port de charges� Irradiations vers les bourses, le scrotum, le périnée,

l’anusSUSPICION DE FORME PARIETO-

ABDOMINALE+++

LE DIAGNOSTIC

L'interrogatoireDysfonction du carrefour pubien

LE PRINCIPE :

Recherche de douleurs à :

� la PALPATION

� la CONTRACTION

� l’ÉTIREMENT

LE DIAGNOSTIC

L'examen cliniqueDysfonction du carrefour pubien

PALPATION :

� Abdominale au voisinage de l’orifice inguinal

� Orifice inguinal

DOULEURS?AUGMENTATION DE

VOLUME?

LE DIAGNOSTIC

ETIREMENTS ET CONTRACTIONS (analytiques)

Manœuvres d’étirement et de contractionrésistée des obliques

DOULEURS? LOCALISATION SUS -

PUBIENNE?

LE DIAGNOSTIC

MANOEUVRES GLOBALES: sollicitation du Caisson Abdominal� Push up� Élévation antérieure membres inf. tendus� Élévation antérieure du tronc

POSITIVES?

LE DIAGNOSTIC

SIGNE DE MALGAIGNE� Position debout : ventre gonflé� Position couchée : ventre gonflé – élévation

jambes tendues

DEHISCENCE DE LA

LE DIAGNOSTIC

Selon résultats…

LE DIAGNOSTIC

L'examen clinique

FORME PARIETO-ABDOMINALE PROGRESSIVE

Certaine ou fortement probable

Etiologies différentes

au départ:Symptomatologie d’écoute identique

LES AUTRES FORMES

DYSFONCTION DU

CARREFOUR PUBIEN

DYSFONCTION DU

CARREFOUR PUBIEN

PATHOLOGIE SUS-

PUBIENNE

PATHOLOGIE

SOUS-PUBIENNE

ARTHROPATHIE

DOULEURS :� à la palpation� à la contraction� à l’étirement

Localisées :

A l’insertion du grand droit de l’abdomen(pyramidal)

LE DIAGNOSTIC

Localisées :

A l’insertion du grand droit de l’abdomen(pyramidal)

LE DIAGNOSTIC

L'examen clinique

FORME SUS-PUBIENNE PAR SOUFFRANCE DE L'INSERTION DU

GRAND DROIT DE L'ABDOMEN

Localisées :

A l’insertion des adducteurs

LE DIAGNOSTIC

Localisées :

A l’insertion des adducteurs

LE DIAGNOSTIC

L'examen clinique

FORME SOUS-PUBIENNE

(MALADIE DES ADDUCTEURS)

DOULEURS� mécaniques à type de cisaillement lors des

appuis unipodaux alternés� palpatoires précises

LE DIAGNOSTIC

DOULEURS� à la pression sur les ailes iliaques� à l’adduction et à l’abduction contrariées des

hanches

� Tests sacro-iliaques� Manœuvres du trépied, de Piedalu

LE DIAGNOSTIC

DOULEURS� à la pression sur les ailes iliaques� à l’adduction et à l’abduction contrariées

� Tests sacro-iliaques� Manœuvres du trépied, de Piedalu

LE DIAGNOSTIC

L'examen clinique

OSTEOARTROPATHIE PUBIENNE

Existence de

FORMES ASSOCIEES

LE DIAGNOSTIC

L'examen clinique

DYSFONCTION DU

CARREFOUR PUBIEN

DYSFONCTION DU

CARREFOUR PUBIEN

PATHOLOGIES

RACHIDIENNE

C.L.P.F. et M. INF.

PATHOLOGIE PARIETALE

PATHOLOGIE

SOUS-PUBIENNE

ARTHROPATHIE

Notion de terrain: contexte psy? fibromyalgie?

Pathologies mécaniques de voisinage

Pathologie mécanique de voisinage

C.L.P.F.

EXP : EXAMEN CLINIQUE RACHIDIEN :� Général� Segmentaire

Signes à distance :

Syndrome cellulo-téno-fibromyalgique de MAIGNE (D12 – L1)

LE DIAGNOSTIC

EXP : EXAMEN CLINIQUE RACHIDIEN :� Général� Segmentaire

Signes à distance :

Syndrome cellulo-téno-fibromyalgique de MAIGNE (D12 – L1)

LE DIAGNOSTIC

PUBALGIES LIEES A DES PROBLEMES

RACHIDIENS

EXP : Troubles statiques et dynamiques du membre inférieur :

LE DIAGNOSTIC

Antéversion

Rot. Ext.

Rétroversion

Rot. Int.

� BIO : � doit être normale

� RADIOS :� Bassin de face

avec visualisation de la symphyse

� 2 hanches F+P

� Colonne lombaire avec visualisation des charnières

F+P+2 x ¾

� ECHOGRAPHIE : +/- ciblée

LE DIAGNOSTIC

Les examens complémentaires

Place des autres examens complémentaires :

�TDM�IRM�Scintigraphie

� +/- selon contexte de prise en charge dans les formes pariétales

� A la recherche de formes associées d’évolution difficile

LE DIAGNOSTIC

�Scintigraphie

� En cas de doute quant à l’existence d’une fracture de fatigue

du pourtour obturateur

� Myosite ossifiante

LE DIAGNOSTIC

Diagnostics différentiels vrais

LE DIAGNOSTICdes formes aigues

� Cas n°1 :Suite à un effort violent :

� Douleur brutale pariétale� Claquage � Impotence fonctionnelle

� Apparition d’un hématome :� Paroi� Bourses� Partie interne des

cuisses

LE DIAGNOSTIC

� Douleur brutale pariétale � Claquage � Impotence fonctionnelle

� Apparition d’un hématome :

� Paroi� Bourses� Partie interne des

cuisses

FORME PARIETO-

ABDOMINALE AIGUE

Déchirure musculo-tendineuse de type traumatique

LE DIAGNOSTIC

Evolution formes progressives

� Cas n°2:Suite à un effort violent :

� Douleur brutale + basse

� Claquage � Impotence

fonctionnelle

� Partie interne des cuisses

LE DIAGNOSTIC

� Douleur brutale + basse

� Claquage � Impotence

fonctionnelle

� Partie interne des cuisses

FORME SOUS-PUBIENNE AIGUE

Déchirure musculo-tendineuse de type traumatique

LE DIAGNOSTIC

Evolution formes progressives

Importance du démembrement diagnostique

� L’écoute (anamnèse)� L’interrogatoire� L’examen clinique

La pubalgie mécanique du sportif CONCLUSI

Attention à de la forme parieto abdominale

(chirurgie possible si échec du traitement)

LE TRAITEMENTDES FORMES

PROGRESSIVES

LE PRINCIPE :

Le remembrement thérapeutique

LE TRAITEMENT

PUBALGIES

MECANIQUES

PUBALGIES

MECANIQUES

PATHOLOGIE PARIETALE

PATHOLOGIE

SOUS-PUBIENNE

ARTHROPATHIE

PATHOLOGIES

RACHIDIENNE

C.L.P.F. et M. INF.

LES ETAPES :

� Repos et traitement symptomatique� Rééquilibrage et ré-harmonisation des chaînes

musculaires et articulaires� Remise en tension de la paroi abdomino-pariétale ( MPR

ou Chir) Efficacité du caisson abdominal

Durée: 3 à 6 semaines selon la forme

� Redynamisation du sujet� Reprise du geste sportif

Durée: Fonction de la durée des 3 premières étapes

LE TRAITEMENT

Cibles :� Douleurs� Contractures� Phénomènes inflammatoires

Moyens :� Repos sportif relatif voire absolu� MPR et Médecine Manuelle

� Massophysiothérapie� Étirements – lever de tension

LE TRAITEMENT

Le traitement symptomatique

Cibles :� Douleurs� Contractures� Phénomènes inflammatoires

Moyens :� Médication

� Per os� Mésothérapie� Infiltration (corticoïdes)

LE TRAITEMENT

Souffrances du carrefour

Durant cette étape :

� Normalisation des structures articulaires :� Rachis� Sacro-iliaque et symphyse pubienne

� Récupération de la mobilité des coxo-fémorales en rotation

� Début de proprioception rachidienne

LE TRAITEMENT

"Primum movens" des pubalgies mécaniques :

Déséquilibre des chaînes musculaires(myotensives)

Déséquilibre de la région pubienne

But du traitement :Rééquilibrage et ré-harmonisation des

chaînes musculaires

LE TRAITEMENT

Les chaînes musculaires

LE TRAITEMENT

Dans le plan frontal :� Déficience des muscles

grands large de l’abdomenContrastant avec :

� Force et rétraction de certains muscle sus-pubiens(GD de l’abdomen et

pyramidal) ou sous-pubiens(Add : maladie des adducteurs)

� Force et rétraction du

LE TRAITEMENT

Dans le plan sagittal :� Déficience du couple

abdomino-fessier qui s’étend au plan postérieur de la cuisse (IJ –rétractés ou peu extensibles)

Contrastant avec :

� Force et rétraction des spinaux, du psoas iliaque, du droit antérieur du quadriceps, des adducteurs

LE TRAITEMENT

REEQUILIBRAGE ET RE -HARMONISATION :

� Muscles forts et raides : ASSOUPLISSEMENT

� Muscles faibles et raides : RENFORCEMENT ETIREMENT

LE TRAITEMENT

L'assouplissement des muscles forts et raides

LE TRAITEMENT

L'assouplissement des muscles forts et raides

Le renforcement et l'étirement des muscles faibles et raides

LE TRAITEMENT

Le renforcement et l'étirement des muscles faibles et raides

LE TRAITEMENT

L'exemple des ischio-jambiers :

Remise en tension paroi abdominale

Dysfonction du carrefour pubienLE

TRAITEMENT

TRAVAIL MUSCULAIRE CLASSIQUE

Travail abdominalanalytique:

Isométriquepuis dynamique

Course int.Course ext.

ConcentriqueExcentrique

TRAVAIL MUSCULAIRE CLASSIQUEPhase délicate :� Possibilité d’erreurs techniques

nombreuses� Risque de réveil des douleurs

(forme pariétale dépassée)� Méthode peu fonctionnelle

LE TRAITEMENT

Caisson abdominal

TRAITEMENT

� Protocole de Pau-Toronto(travail en position fonctionnelle)

Régler le déficit en force et en endurance des muscles posturaux de la hanche et de la charnière lombo-pelvienne

Caisson abdominal

TRAITEMENT

� Protocole de Pau-Toronto

� Maîtriser le positionnement du bassin en position debout

� Entraînement de l’équilibre unipodal:

renforcement isométrique des stabilisateurs

� Travailler les 2 côtés

� Lever le membre inférieur vers une position choisie

en 4 secondes, tenir 4 secondes et retour en 4 secondes

Caisson abdominal

TRAITEMENT

�Lever le membre inférieur vers une position choisie

Caisson abdominal

TRAITEMENT

Caisson abdominal

TRAITEMENT

Caisson abdominal

� Protocole de Pau-Toronto

�Maîtriser le positionnement du bassin en position debout

�Entraînement de l’équilibre unipodal

�Travailler les 2 côtés

�Enchaîner 5 cycles de chaque exercice

TRAITEMENT

Caisson abdominal

TRAITEMENT CONSERVATEURPhase délicate :� Risque de réveil des douleurs

(forme pariétale dépassée)

Si DOULEURS �� ECHEC ��

CHIRURGIE( Nesovic – Shouldice)

La pubalgie mécanique du sportif LE

TRAITEMENT

LE PRINCIPE : type NesovicRééquilibrage de la symphyse pubienne par abaissement de la paroi abdominale (muscles larges) au voisinage du pubis et sur l’arcade crurale

LE TRAITEMENT

La chirurgieDysfonction du carrefour pubien

Toujours 3ème

Remise en tension chirurgicale

Ensuite :

� Repos� Physiothérapie pariétale

(froid)� Kiné respiratoire

abdominale

Durée : 1 mois

LE TRAITEMENT

REPRISE DES ETAPES :

� Travail musculaire de la paroi abdominale

� Redynamisation du sujet

� Reprise du geste sportif

6 semaines à 3 mois : reprise des sports à risque

LE TRAITEMENT

Dysfonction du carrefour pubienLa chirurgie

LE PRINCIPE : type ShouldiceChirurgie herniaire pouvant-être associée à une neurolyse ilio-inguinale voire ilio-hypogastrique

NB: Chirurgie des ADDUCTEURSTénotomie isolée

associée (immédiate ou secondaire)

LE TRAITEMENT

Délais de reprise sportive plus courts au terme des 5 étapes

LE TRAITEMENT

La redynamisation Dysfonction du carrefour pubien

LE TRAITEMENT

La reprise du geste sportif

Redynamisation du sujet et Reprise du geste sportif

au total 6 semaines à 3 mois : reprise des sports à risque

TRAITEMENTdes formes aigues

Plutôt médical conservateur que chirurgical

Discussion ??NB : si chirurgie, geste unilatéral

La pubalgie mécanique du sportif

CONCLUSION

Le principe :

�DEMEMBREMENT DIAGNOSTIQUE

�REMEMBREMENT THERAPEUTIQUE

� Le démembrement diagnostique

� Attention à de la forme parieto-abdominale(chirurgie possible si échec du traitement)

� Le remembrement thérapeutique

� 85% de bons résultats, entre 6 semaines et 3 moispar le traitement médical

Si ECHEC du traitement : (15 %)

Formes pariétales dépassées

CHIRURGIETrès bons résultats (85 à 90%

des échecs)

� Conception – Rédaction :Dr Denis CHAPUISClinique Notre Dame

THIONVILLE

� Mise en pages :Dominique REITZER

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