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Faculté de Médecine Poitiers
La relation Médecin-Malade
DU douleur Poitiers Année 2003Pr Jean Louis Senon
Faculté de Médecine Poitiers
Invitation à la lectureBalint M. : (1957) Le malade, son médecin et la maladie, Payot, 1996Célérier M. C. : (2000) La rencontre avec le malade, DunodChappuis R. (2000) : La relation humaine, PUFIandolo C. (2000) Communication avec le patient, MMICiccone A : (2000) L’observation clinique, Dunod
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Le malentendu…
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La demandeNature :
RéparationRestauration de l’état de santéDisparition du symptômeÉloignement de la menace de la maladie
Mode d’ExpressionPar le corpsPar les mots expression directe ou discours caché…
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Malentendu initial?La plainte : le corps parle :
Le corps ne parle que lorsqu’il est malade : fièvre, douleur, fatigue, anorexie…La demande du malade est d’être débarrassé du symptôme
La démarche diagnostique : Le médecin cherche à établir le diagnostic : ne pas passer à coté…
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Circonstances d’une rencontreLa consultation :
Le médecin acteur d’un scénarioLe malade objet de soins
La consultation rencontre biaisée :La maladie suspectéeLe technicien de l’identification
Rencontre maladie/médecin?
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Les conditions
Lit d’examenPositions Malade passifPatient actif
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Relation inégalitaireMALADEPatientSujet souffrantQuestionnementInquiétude, menacePassivitéRecherche de protection
MEDECINTechnicienSavoir techniqueIdentification Diagnostic Activité De technicité en capacité d’écoute
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Peurs…D’être maladeDe la maladieDe perdre la santéDe perdre une vie sans soucisDe perdre la vieDe la mort
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Peurs en miroirDe ne passer à coté du diagnosticDe l’erreurDe découvrir une maladie graveD’annoncer la maladieD’accompagner…
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Pouvoir du médecinD’identifier la maladieDe confirmer un diagnosticD’établir un pronosticDe modifier la vie du patient
Maladie aiguë qui suspendMaladie chronique et handicapMaladie qui remet en cause la vie
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Attentes et espérances mutuelles
MALADESoulagement Amélioration du symptômeGuérison ou réparation du handicapConfirmation de l’invincibilité
MEDECINConfirmation Reconnaissance de ses capacitésVérification de son pouvoir à réparateur et guérirConfirmation de la capacité à maintenir la vie
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Du corps au verbeDu corps comme objet
Symptôme corporelExamen du corpsExploration du corps
Aux motsQui rassurentQui calment, qui guérissentNon dits ou dits si tard…
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La relation soignant soigné à l’épreuve des relations interpersonnelles
TransfertPositifNégatif
Contre-transfertPositifNégatif
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Transfert : du malade au médecin
Mouvement affectif du malade envers le médecinUne élaboration qui emprunte à la psychanalyse
Transfert positif : Le malade éprouve des sentiments de sympathie, de confianceCoup de foudre, médecin parfaitPuissance et pouvoir attribués au médecin
Transfert négatif :Image négative, relation antithérapeutique
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Contre-transfert : du médecin au malade
Mouvements affectifs du médecin face à son patientContre transfert positif
Surinvestissement du malade : « bon malade », risques de dépendance
Contre transfert négatifRejet inconscient du malade : « mauvais malade »Agressivité inconsciente
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Pourquoi travailler la relation médecin-malade?
Le médecin travaille par sa relation au delà de sa compétence techniqueLe médecin a un investissement personnel dans toute relation soignanteLe médecin peut être consciemment ou inconsciemment en difficulté face à certains malades
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Les temps de la relation médecin-malade1. Écouter puis établir une relation de
confiance*2. Diriger l’entretien3. Examiner 4. Restituer et informer*5. Décider en commun et convaincre :
alliance de soins*
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Améliorer la compréhension et développer l’autonomie du malade
La prévention passe par la qualité de la relation et de l’information
Au delà de la vaccination du nouveau né…Au delà du certificat de sport…Au delà du dosage de cholestérol et glycémie…
L’éducation à l’autonomie passe par la qualité de la relation
S’approprier une maladie chronique
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L’annonce de la maladieSon incidence psychologique est liée à la qualité de la relation établie et prolongée
FlexibilitéAjustement à la réaction du patientMise en valeur des éléments « positifs » Appel à la participation du patientImportance de la communication non verbale : proximité, regard, geste
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Besoins multiples du maladeÊtre écoutéÊtre entenduÊtre acceptéÊtre reconnuÊtre accompagné
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Qualité des soins et relation Prise en compte des besoins relationnels du patient
Besoins exprimésBesoins implicites
Prise en compte des 3 dimensions de la maladie
Soigner la maladieLimiter ses désagréments qui altèrent la vie sociale et affectivePrévention et avenir de santé
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Intérêt d’une formation à la relation du médecin
Réflexion sur le degré d’implicationLimitation des échecs et du défaut d’observanceAmélioration du vécu du médecinAmélioration du travail des autre soignants
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Adaptation à l’évolution actuelle de la santé :
Adaptabilité
Négociation
Souplesse
Autorité
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La communication
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Incommunicabilité comme défaut de partage
MEDECINCulturePasséLieux
IdéologieCroyances
PARALANGAGE
MALADECulturePasséLieux
IdéologieCroyances
PARALANGAGE
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Savoir et fonction de médiation
MEDECINSAVOIR
AffirméPerçu ParléConfirmé
REPRIS OU VALIDEECHANGE
MALADESAVOIR
RecherchéRegardéÉcoutéVérifié
CONTRESAVOIR AFFIRMEECHANGE
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Savoir être et intégration des valeurs
Correction des perceptions erronéesAuthenticitéBienveillanceResponsabilité
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Implication Sentiment d’estime de soi
Valeur qu’un sujet attribue à sa personne propre
Sentiment de confiance en soiRésultante de la compétence et de la maîtrise relationnelleFonction sécurisanteFonction des échecs surmontés
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Trois types de relations médicales
Relation d’aideMise en confianceRetour en gratification
Relation pédagogiqueUtilisation du même codeFluidité des transmissionsProjet commun : la santé du patient
Relation d’autorité
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La maladie douloureuse et ses conséquences
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La maladie douloureuse et ses représentations
Bouleversement de la représentation de soiRemise en cause de l’aménagement défensifAtteinte du narcissismeProblème de l’investissement d’un corps malade ou mutilé
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Conséquences de la maladieAtteinte de l’intégrité corporelleRemise en cause de l’image idéale de soiAltération de l’estime de soiSituation de faiblesseÉtat de dépendance
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Réactions de protection et d’adaptation
Régression Renforcement des mécanismes de défenseRéactions d’inhibitionRéactions d’adaptation activesDistorsions de l’évaluationPassages à l’acte
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RégressionÉgocentrismeCentrage sur soiIntolérance aux frustrationsRetour à des satisfactions infantilesRefuge dans le sommeilComportement d’oralité
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Renforcement des mécanismes de défense
AnnulationDéni Dénégation Isolation IntellectualisationDéplacement
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Réactions adaptatives actives Centrage sur soiAnticipationHumourSublimationInformationResponsabilisation
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Distorsions de l’évaluationOmnipotenceIdéalisation du soignantIdéalisation du médicamentDévaluation
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Passages à l’acteFuitesFuguesSorties contre avis médicalIdentification projectiveAgression des soignantsAuto-agressions, TS, suicides
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Facteurs de méconnaissance de la dépression
Centrage du somaticien sur les plaintes somatiquesSymptomatologie dépressive labileHypothèse de la réversibilité des troubles dépressifsRépugnance à identifier le patient à un malade mentalCrainte des effets secondaires des ADCrainte de l’intrusion du psychiatre
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Facteurs diagnostiques de méconnaissance
Les critères de l’EDM du DSM IV sont peu opérantsIntérêt du trouble de l’adaptation anxiodépressifAbsence d’outil de mesure spécifique
Entretiens standardisésAuto-questionnaires
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Nécessité d’une évaluation individuelle dynamique
Stratégies d’évitement-vigilanceCoping et stratégies d’adaptation
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Vigilance et évitement
Comportement inappropriéPrise de distance avec la réalité
Réduction des soucisVie « normale » ?
Évitement
Centrage sur les symptômes et le corpsRestriction des projets
Expression des émotionsComportements appropriés
Vigilance
Effets négatifsEffets bénéfiques
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Étude du coping (Ray, Consoli)
Idéalisation délégation aux soignants
Évitement FuiteOubli Addictions
DéniRationalisationIntellectualisation
Évacuation de la conscience des pensées perturbatrices
DésespoirRenoncementRésignation Démission
Recherche de maîtriseInformationResponsabilisation
HostilitéRévolteInjusticeRevendication…
Maintien dans la conscience de pensées perturbatrices
Impuissance Intermédiaire Toute puissancePosition
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Psychothérapies et techniques d ’intervention psychologiques
Psychothérapie :Théorie de la personnalité validéeThéorie de la modification des troublesÉvaluationPraticiens formés
TIP :Pas de théorie de la personnalité validéeModification des troubles Évaluation
Conseil psychologique
consuelingGuidance
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Diversité des psychothérapiesThérapie comportementale de l ’agoraphobieThérapie cognitive des dépressionsThérapie interpersonnelle des dépressionsThérapie brève psychanalytiqueThérapie de coupleThérapie familiale
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Fondements théoriquesThéories de la personnalité :
Psychanalyse : Freud
Théories scientifiques :Thérapies cognitivo-comportementalesThérapies systémiques
Théories philosophiques :Phénoménologie : Husserln, Heideggergestalt-thérapie : Brentano, Kohler
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Classification généraleP dynamiquesindividuelles
P analytiquesP émotionellesP existentielles
P de Groupe P G analytiquesP G comportementales
TCC T comportementalesT systémiques
T corporelles Relaxation, sophrologiebioénérgie
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P dynamiques individuellesAnalyse : Freud, Lacan, Jung, MorenoÉmotionnelles :
bioénérgie : LowenCri primal : JanovThérapie par le cri : Casriel, Jalenque
Existentielles :Dasein analyse : Binswangergestalt-thérapie : Perlsrebirth : Orth
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P de groupeAnalytiques :
Psychodrame : MorenoInstitutionnelles : Anzieux, KaesFamiliales
Comportementales : Analyse transactionnelle : BerneThérapies familiales
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Thérapies corporellesTraining autogène : SchultzSophrologie : CaycedoRelaxation analytique : SapirBioénergie : Reich
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Indications et CI des TCC Indications :
Phobies sociales & phobies simplesAgoraphobie & TPTocStress post-traumatique
CI :PMDSchizophrénie
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Indications et CI des T corporelles
Indications : Affections psychosomatiquesTroubles anxieux et névrotiquesDysthymiesTroubles fonctionnels et somatoformes
CI :Hystérie mal stabiliséePsychoses décompensées
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AnalyseIndications :
Non sytématisablesTroubles anxieux et névrotiquesTroubles phobiques
CI :Absence d ’élaboration et de verbalisationAbsence de demandeAbsence d ’introspection
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