Institut national de prévention et d’éducation pour la santé42, boulevard de la Libération

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La relation médecin-malade lors de consultations de patients hypertendus en médecine générale de ville

Christine RollandSociologue, chargée de l’animation scientifique de l’Iferiss, Unité Inserm 558 « Épidémiologie et analyses en santé publique : risques, maladies chroniques, handicaps », Toulouse, FranceThierry LangProfesseur, épidémiologiste, Unité Inserm 558 « Épidémiologie et analyses en santé publique : risques, maladies chroniques, handicaps », Toulouse, France

L’INPES autorise l’utilisation et la reproduction des données de

cet ouvrage sous réserve de la mention des sources.

Pour nous citer : Rolland C., Lang T. La relation médecin-malade lors de consultations

de patients hypertendus en médecine générale de ville. Saint-Denis : INPES, coll.

Évaluations en prévention et en éducation pour la santé, 2007 : 10 p.

Direction de la collection Thanh Le Luong

Direction éditoriale Philippe Guilbert l Édition Marie-Frédérique Cormand

Correction Carmen Fernandez l Réalisation Philippe Ferrero l Septembre 2009

Synthèse

Malgré leur nombre et leur diversité,

les recherches sur la relation médecin-

malade échouent à rendre intelligibles les

processus qui sous-tendent les actions

et la satisfaction des deux acteurs. Cette

recherche appuyée sur l’observation de

consultations en médecine générale de

patients hypertendus, suivies d’entre tiens

croisés avec le médecin et le patient a cher-

ché à éclairer cette question. Les résultats

indiquent non pas une divergence sur l’ap-

préciation des réponses aux attentes de

l’un et l’autre mais une non-concordance

des critères à partir desquels médecin et

patient se disent satisfaits de la consul-

tation et plus largement, de leur relation.

L’hypertension apparaît comme un objet

d’étude exemplaire du fait de son « incon-

sistance » telle que nous la définissons, qui

demande d’autant plus aux généralistes de

s’adapter à chaque situation de manière à

agir sur les comportements de santé des

hypertendus tout en maintenant une qua-

lité relationnelle. L’enjeu fort de chaque

consultation est de parvenir à un certain

consensus entre médecin et patient, donc

à être prêts l’un et l’autre à négocier et à

concéder, c’est-à-dire à prendre du pouvoir

et à en accorder, tout en inscrivant leur

action et leur relation dans la durée.

3

En sociologie, il existe diverses théories de la relation médecin-malade qui présentent l’intérêt d’offrir une perspective historique, par exemple le passage au cours du xxe siècle d’une relation d’autorité à une relation complexifiée par les transformations des champs de la santé et de la médecine, aussi bien du point de vue de la profession et de la culture médicales que du point de vue des positions des patients [1, 2]. On peut citer le dévelop-pement de pathologies chroniques qui ont pu induire des changements dans les rapports sociaux (la relation médecin/malade en faisant partie) ; les transformations des valeurs liées au corps et à la santé, porteuses de

paradoxes : médicalisation de la plupart des problèmes sociaux avec le développement d’un modèle hégémo-nique de la « santé » et développement de mouvements de patients, usagers défendant leur autonomie et reven-diquant le droit à la parole dans les décisions médicales [3, 4]. Malgré leur nombre et leur diversité, les travaux portant sur la relation médecin-patient achoppent à rendre intelligibles les processus qui sous-tendent les actions et la satisfaction des deux acteurs dans leur rencontre lors des consultations médicales [5-7].

La relation médecin-malade lors de consultations de patients hypertendus en médecine générale de ville

Christine RollandSociologue, chargée de l’animation scientifique de l’Iferiss, Unité Inserm 558 « Épidémiologie et analyses en santé publique : risques, maladies chroniques, handicaps », Toulouse, Francerolland@cict.frThierry LangProfesseur, épidémiologiste, Unité Inserm 558 « Épidémiologie et analyses en santé publique : risques, maladies chroniques, handicaps », Toulouse, Francelang@cict.frhttp://www.iferiss.org

INTRODUCTION

OBJECTIF

L’objectif principal de ce travail de recherche est de mieux comprendre les éléments agissant sur la qualité de la relation médecin-malade et les incidences de celle-ci sur les modalités de prise en charge des personnes atteintes d’une maladie chronique telle que l’hypertension artérielle.

Le moment de la consultation médicale est pris ici comme sujet d’observation et de confrontation des attentes et des perceptions du médecin et du patient.

Prodiguer un soin médical est bien typique d’une posture médicale qui tire parti de l’asymétrie dans la distribution des compétences pour imposer le jugement médical et asseoir son pouvoir ; à l’opposé, co-construire le soin médical implique un minimum de partage du

pouvoir et des décisions : le médecin comme le malade acceptent d’abdiquer quelques parcelles de leur pouvoir respectif pour s’entendre sur la nature d’une informa-tion, pour se comprendre et pour que chacun s’approprie quelque chose des critères et des modalités du jugement et des pratiques de l’autre.

Notre hypothèse de « pouvoir/contre-pouvoir » dans la relation médecin-patient a été mise à l’épreuve à partir de l’observation de consultations de médecine générale dont le motif principal était le suivi de l’hypertension.

Cette recherche a été le fruit d’un travail collectif réalisé par : Serge Clément, Monique Membrado (CNRS UMR 5193), Marcel Drulhe, Valentine Hélardot (Université Toulouse-Le Mirail), Jean Mantovani (Orsmip et Inserm U558).

4 Évaluations en prévention et en éducation pour la santé 2007

Nous supposons que l’existence de ce « pouvoir/contre-pouvoir » éclaire, pour une grande part, les limites de l’action médicale auprès des patients hypertendus.

Nous avons opté pour le cadre de la médecine générale car la relation médecin-patient y est reconnue concerner un large éventail d’intérêts ([8], Scott et Davis (1979) in [9]) évoquent “the exceptional potential of primary care consultation (which) is not confined to manage acute and chronic (physical and psychosocial) disorders, but also includes possibilities for health promotion and the modifica-tion of help-seeking behaviour”.

Le choix de l’hypertension artérielle (HTA) se justifie à plusieurs titres. Cette pathologie est principalement prise en charge par les médecins généralistes qui assurent, en France, 94 % des consultations des patients diagnos-tiqués et traités [10]. L’hypertension est un problème majeur en santé publique, car facteur de risque impor-tant d’accident vasculaire cérébral, de maladie coronaire, d’insuffisance cardiaque et rénale. En France, sa préva-lence déclarée est élevée et en augmentation. Elle est inversement liée au niveau d’études, et au milieu social, et le contrôle de l’hypertension est d’autant meilleur que la catégorie sociale est élevée [11, 12]. Selon la Caisse natio-nale de l’assurance maladie, 10,5 millions de personnes

sont traitées pour hypertension en 2006, soit un adulte sur cinq. Les préconisations et les évolutions thérapeu-tiques participent à la forte progression des dépenses liées à la prise en charge de l’HTA et de ses facteurs de risque : de 2,6 milliards d’euros en 2000 à 4,4 milliards aujourd’hui [13]. Or différentes études épidémiologiques, notamment françaises, montrent que 70 % des patients hypertendus traités et suivis en médecine générale ne sont pas contrôlés, c’est-à-dire ont une pression artérielle supérieure à 140/90 mm Hg [14]. Il y a donc un certain décalage entre les recommandations des sociétés savantes, agences et consensus d’experts d’une part, et la pratique des médecins généralistes d’autre part [15] La notion « d’inertie thérapeutique » est un des facteurs avancés pour tenter de comprendre ce décalage : elle est définie comme la réticence ou l’insuccès des cliniciens à modifier ou à intensifier le traitement choisi lorsque l’hypertension n’est pas contrôlée [16].

Par ailleurs, un ensemble de travaux, notamment anthropologiques, indiquent que les représentations populaires de l’hypertension oscillent entre maladie et non-maladie [17]. Cet « état intermédiaire » [18] explique-rait la difficulté de prise en charge de l’hypertension tant de la part des patients que de la part des médecins.

MÉTHODE

Nous avons étudié le déroulement de consultations entre des médecins généralistes et leurs patients par obser-vation directe et en confrontant le point de vue des deux acteurs par entretiens semi-directifs à l’issue de la consul-tation observée. Au total, quarante-cinq consultations, réparties entre cinq médecins généralistes, ont été obser-vées dont dix-huit concernaient des personnes hyper-tendues.

Le recueil des données a été réalisé entre mars et juin 2005, auprès de cinq médecins généralistes exerçant dans une région du sud-ouest de la France (Midi-Pyrénées). Une sociologue de la santé assistait à des demi-journées de consultations. Une feuille d’information présentant les objectifs de la recherche était distribuée en salle d’attente du cabinet du généraliste et permettait de recueillir l’accord des patients pour la présence de la sociologue lors de la consultation et pour lui accorder éventuellement un entre-tien à l’issue de celle-ci (de préférence à leur domicile). Si le patient était hypertendu, à la fin de la consultation un entretien lui était demandé. Un bref questionnaire était passé recueillant, pour tous les patients, l’âge, la profes-sion, l’ancienneté de la relation avec le médecin, les princi-paux problèmes de santé ainsi que le motif de la consul-tation du jour.

Entre deux consultations, ou après le temps d’obser-vation de la demi-journée, un court entretien (debriefing) était fait, pour chaque patient inclus, avec le médecin. Ce débriefing avait pour objectif de recueillir ce que celui-ci

connaît du patient et de retracer le déroulement de la consultation selon son point de vue.

L’entretien avec le patient avait pour objectif de retracer la consultation selon son point de vue et de mieux connaître sa trajectoire de vie et de santé. L’entretien visait à faire apparaître les attentes a priori vis-à-vis de cette consultation, les informations à transmettre au médecin, les informations reçues, l’accord ou non avec les prescrip-tions, les difficultés à les respecter, le degré de satisfac-tion et d’insatisfaction (informations, écoute, compré-hension…) pour cette consultation, et, plus généralement, pour son suivi médical.

Un entretien a été réalisé avec chaque médecin pour recueillir des éléments biographiques (âge, année de thèse, année d’installation, volume de consultations, mode d’exercice), mais aussi des informations sur ses pratiques (motivations, limites, difficultés, intérêts, etc.) et ses valeurs professionnelles.

Les consultations et les entretiens ont été enregistrés et intégralement transcrits en respectant des règles d’anony-misation des médecins et des patients.

Une analyse de contenu du matériau collecté a été réalisée :

– pour chaque situation en mettant en perspective les trois sources de données (consultation et entretiens) ;

– de manière transversale sur des thématiques définies à partir de l’analyse des situations.

5

RÉSULTATS

JUGEMENTS CROISÉS SUR L’INTERACTION MÉDECIN-PATIENT

Les trois types de propos que nous avons recueillis (entre médecin et patient, celui du médecin sur la consultation et sur le patient, et celui du patient sur la consultation et sur le médecin) nous ont permis de saisir les modalités de leur relation ainsi que le jugement que l’un et l’autre portent sur leur rencontre, c’est-à-dire sur leur interaction dans le cadre de la consultation.

Le résultat général apporté par notre recherche, et qui a pu être mis en évidence grâce à la spécificité de notre méthodologie, est non pas une divergence de satisfaction entre médecin et patient mais une non-concordance entre le médecin et le patient quant aux critères à partir desquels ils se disent satisfaits ou non de la consultation observée et plus généralement de leur relation.

Les médecins expriment leur satisfaction ou leur insatisfaction quant aux résultats de leur action auprès de tel ou tel patient. Cette évaluation dépasse largement le cadre de la consultation observée, puisque dans la très grande majorité des cas de cette enquête, les partenaires se connaissent depuis longtemps (de quelques années à deux ou trois décennies). Le jugement porté sur le patient résulte de cette longue période d’interconnaissance qui a permis au médecin de se faire une idée des résultats de son travail, en particulier concernant le suivi des conseils d’hygiène de vie.

La question de l’efficacité de son action perçue par le médecin apparaît dépendante de la volonté du patient. La personne veut être soignée ou se soigner, ou bien elle ne fait pas d’effort dans ce sens.

Ainsi, les situations qui donnent lieu à satisfaction pour le médecin proviennent de patients considérés comme faisant preuve de bonne volonté. Cette bonne volonté peut être présentée comme le résultat d’un long travail du médecin : « J’ai dû le travailler, certainement plus que les autres, pour obtenir qu’il se soigne », ou comme faisant partie des caractéristiques de la personne : « C’est quelqu’un qui se prend en main ».

Dans d’autres cas, en revanche, le médecin se déclare insatisfait de son action. Cela peut être face à un patient si dirigiste qu’il se sent dépossédé de tout pouvoir d’agir. Mais le plus souvent cela provient du fait que le patient n’écoute pas les conseils du médecin pour changer son hygiène de vie. Cette forme d’insatisfaction du médecin quant à son action n’est pas antinomique avec une bonne relation avec le patient. Ainsi, des justifications quant à la non-écoute sont avancées par les professionnels : tel patient qui n’écoute pas les conseils de régime alimen-taire est qualifié de « bon vivant », ou pour tel couple âgé, il est dit difficile de « tout chambouler » dans leur mode de vie.

Du côté des patients, la satisfaction ne se différencie pas en fonction de leur jugement sur le médecin. En effet, les patients, en France, choisissent leur médecin, aussi celui-ci est-il rarement mis en cause. D’ailleurs, nous avons recueilli un fort consensus d’appréciations positives à son égard. Ils jugent leur relation avec le médecin en

fonction de leur propre attitude vis-à-vis de leur santé. Soit ils estiment qu’ils sont tout à fait capables de s’occuper de leur santé, certes avec l’aide de techniciens compétents, soit ils pensent être peu compétents et ont besoin d’un médecin auquel ils vont confier leur santé.

Les premiers sont plus nombreux que les seconds : il est plus « normal », dans notre société où les valeurs d’auto-nomie sont fortes, de défendre une position d’indépen-dance vis-à-vis de toute relation sociale, et en particulier lorsqu’il y a possibilité de choix comme celui de choisir son médecin. Au sein de la relation médecin-patient, ce sont deux individus autonomes qui négocient alors sur le fait de résoudre les problèmes de santé de l’un. Le domaine d’intervention privilégié, et peu contesté du médecin, c’est le diagnostic et le traitement médica-menteux. La question de l’hygiène de vie, c’est surtout le domaine favori du patient. Ces patients se caractéri-sent par le fait qu’ils discutent des actions personnelles visant à améliorer leur santé ou leur « être bien » avec des médecins qui respectent leur autonomie.

Dans le second cas de figure, les patients expliquent qu’ils ont fait le choix de déléguer leur santé au médecin. Leur santé n’est pas perçue par eux comme relevant de leur volonté propre. Elle est mise dans les mains du généraliste à qui ils accordent toute confiance. Toutefois si ces patients adoptent une attitude coopérative pendant la consultation et suivent généralement à la lettre les traite-ments prescrits, cela n’implique pas à tous les coups qu’ils obéissent aux conseils d’hygiène de vie de leur médecin. Pour certains, modifier leur comportement leur paraît au-dessus de leurs compétences. Pour d’autres, l’adop-tion d’une attitude docile en consultation correspond à une prise de rôle. La docilité serait un masque dissimulant les diverses stratégies par lesquelles le patient tente de conserver ou reconquérir un certain contrôle de la situa-tion [19].

L’HYPERTENSION, UN « MAL INCONSISTANT »

Un des résultats spécifiques de notre recherche est la définition de l’hypertension comme « mal inconsistant », dimension qui implique de la part des médecins généra-listes de rechercher des stratégies d’action adaptées et qui explique la difficulté de la prise en charge et du contrôle de l’hypertension tant de la part des patients que de la part des médecins.

Selon notre analyse des propos des médecins et des patients, l’inconsistance de l’hypertension se décline selon six dimensions :

– la routine : la prise de tension est un élément consti-tutif d’une consultation de médecine générale quel qu’en soit le motif, et le geste ne distingue pas un patient hyper-tendu d’un autre. Il apparaît sous forme d’invite à passer à l’examen clinique : « On va prendre la tension. » Il est un acte intégré par le patient qui, à peine installé sur la table d’examen, tend spontanément le bras au médecin qui a déjà saisi le tensiomètre ;

– la banalisation : l’hypertension est très répandue en population et augmente avec l’âge, aussi quand on vieillit

La relation médecin-malade lors de consultations de patients hypertendus en médecine générale de ville

6 Évaluations en prévention et en éducation pour la santé 2007

et que l’on est hypertendu, on se sent un peu « comme tout le monde ». De plus, le traitement peut être résumé par certains patients en « un cachet tous les matins, c’est tout » ;

– l’intégration dans l’histoire de la personne : certains patients sont hypertendus depuis si longtemps qu’ils ne sont pas capables d’en dater le début, l’hypertension fait partie d’eux-mêmes (« je l’ai dans la peau »). Ainsi, ils ne s’en désignent pas responsables. Et pour le médecin, bien souvent le début et les circonstances de la prise en charge de l’hypertension sont oubliés, elle est un « non-événe-ment » dans l’anamnèse du patient ;

– l’imperceptibilité : la plupart des personnes rencon-trées déclarent ne pas sentir de symptômes liés à l’hyper-tension, « je n’en souffre pas, je n’ai pas de douleur ». Et si elle est contrôlée, elle n’est pas visible par les chiffres de la pression artérielle. Ce qui amène certains à se définir comme non hypertendus ;

– l’instabilité ou la sensibilité à la variation : la pression artérielle peut passer rapidement de chiffres corrects à des chiffres trop élevés. Passant par les chiffres d’une défini-tion d’hypertendu à une définition de non hypertendu, un patient peut avoir du mal à se situer et donc à suivre son traitement et les conseils d’hygiène de vie. Cette sensibi-lité à la variation est telle que l’hypertension relevée peut n’être qu’un artefact, comme dans le cas du « syndrome de la blouse blanche » : « Elle a une tension un peu émotive, ces derniers temps elle a une tension correcte » ;

– la résistance au traitement : plusieurs molécules peuvent être testées avant de trouver celle qui agira sur la tension sans provoquer d’effets secondaires ou du moins avec des effets secondaires jugés supportables par le patient. Ce travail peut être long : « on a été tellement embêté pour en trouver un que vous supportiez bien, j’aime-rais pas arrêter [celui-ci] », et il est à recommencer en cas de complications cardiaques : « Il me change de traitement pour le mettre au point parce qu’il y a des médicaments qui me font… ?, il y en a un qui me fait tousser, l’autre qui me fait mal à la tête, il y a beaucoup de problèmes comme ça. »

Face à l’inconsistance de l’hypertension, nous avons observé six types de stratégie adoptés par les médecins généralistes pour tenter d’inciter les patients à modifier leurs comportements concernant l’alimentation et l’acti-vité physique, présentés comme des facteurs de risque associés à l’hypertension.

Les deux observés le plus fréquemment vont de pair : il s’agit du compromis et de l’opportunisme. Ils apparais-sent caractériser fortement l’action médicale lors des consultations, notamment en cas d’hypertension, « mal inconsistant », où les médecins constatent le peu de prise qu’ils ont sur leurs patients pour ce qui est de leurs comportements d’hygiène de vie : « je n’obtiendrai

d’elle que ce qu’elle veut », dit un médecin à propos d’une patiente. Alors la stratégie adoptée par les médecins est d’accepter le compromis. Un généraliste explique qu’avec tel patient, observé et interviewé, en net surpoids et à fort risque de complication cardio-vasculaire : « j’achète [pour le moment] l’arrêt du tabac contre le surpoids ». Dans ce cas, l’action possible est envisagée pour plus tard. Dans un autre cas, le médecin se déclare impuissant pour convaincre tel patient de perdre du poids. Celui-ci « s’est donné », dit le médecin, il s’est pris en charge pour arrêter de fumer, mais pour le poids, le patient lui-même déclare que le généraliste sait que « ce n’est pas la peine d’insister ».

Quand l’action auprès du patient est perçue comme possible, le médecin adopte une attitude opportuniste et cherche à saisir « le bon moment » pour tenter de convaincre un patient de suivre ses conseils. Ainsi, quand une patiente dit au moment de se peser pendant la consul-tation « je fais 90 kg sur ma balance », le médecin suggère : « Ça ne vous donne pas envie d’aller en cure [d’amaigrisse-ment] ? ». Il s’agit d’une stratégie que l’on pourrait qualifier de « pas à pas » (ou de petits pas) qui oblige à la patience, persévérance et vigilance, mais aussi amène à reconnaître les limites de son pouvoir d’influencer le patient.

Quatre autres stratégies ont été plus rarement obser-vées. Elles sont moins souvent adoptées par les médecins qui les reconnaissent moins efficaces ou, du moins, efficaces seulement auprès de peu de patients. Ce sont :

– débanaliser ou dramatiser : il s’agit de recourir à des images fortes des complications possibles de l’hyper-tension. Un médecin explique que parfois « il leur donne des images pas très amusantes, la chaise roulante, l’accident vasculaire cérébral, tout ça… » ;

– adopter une attitude directive c’est-à-dire passer un contrat présenté comme non négociable. Par exemple, un médecin a fixé l’objectif à une patiente hypertendue en surpoids de perdre deux kilos d’ici la prochaine consul-tation, trois mois plus tard ;

– se donner en exemple, sur le ton de « faites comme moi » ; ce que les médecins interrogés rechignent généra-lement à faire, se sentant mal à l’aise pour donner des consignes d’hygiène de vie qu’eux-mêmes ne respectent pas. Pour légitimer ses propos avec humour, l’un d’eux fait appel au diction « faites ce que je vous dis mais ne faites pas ce que je fais » ;

– mettre la tension en chiffres, c’est-à-dire commenter les chiffres de pression artérielle relevés pendant la consul-tation et expliquer le cas échéant qu’ils sont au-dessus des seuils définis de normalité. Pour inciter un patient à une certaine autonomie de suivi de sa tension, le médecin peut recommander l’usage du tensiomètre à domicile.

7La relation médecin-malade lors de consultations de patients hypertendus en médecine générale de ville

L’INSTAURATION D’UN CONTRAT DE CONFIANCE ENTRE MÉDECIN ET PATIENT

Notre méthodologie d’étude a permis d’entrer dans la « boîte noire » de la consultation et de mettre en perspec-tive les points de vue du médecin et du patient quant à leur relation. On peut retenir que satisfaction de la relation ne rime pas forcément avec efficacité de l’action vis-à-vis de la santé et inversement. Un médecin peut se définir en bonne relation avec un patient sans que celui-ci tienne compte de ses conseils. Il peut aussi se sentir dessaisi de tout pouvoir sur un patient ou percevoir une relation tendue voire conflictuelle avec un patient qu’il juge irréprochable quant à la prise en main de sa santé. De l’autre côté, selon qu’il est plutôt dans une attitude de délégation ou plutôt dans une attitude d’indépendance, et selon le contexte de la consultation, un patient peut être tout autant satisfait d’un médecin qui fera preuve d’un certain dirigisme envers son comportement de santé que d’un médecin qui ne tentera pas de lui faire modifier celui-ci. C’est dire combien la situation est complexe et qu’elle « cannot be fully deconstructed by referring only internal features » [20]. Pour la comprendre, il est néces-saire d’appréhender les éléments de contexte qui agissent sur la qualité de la relation, c’est-à-dire qui interviennent dans l’interaction médecin-patient.

La consultation médicale se déroule dans un cadre spatial et temporel très particulier où chaque acteur de la relation a un objectif à atteindre, plus ou moins conscient, plus ou moins explicite. Le déroulement de la consultation en de multiples séquences plus ou moins ritualisées est soumis à l’interprétation des attentes de l’un et de l’autre, des formes de relation qu’ils ont instituées et qui sont soumises aussi à leur interconnaissance, à la durée de leur histoire commune et à leur univers social personnel. Pour qu’un lien de confiance existe, un « savoir commun minimum entre ceux qui sont impliqués est ce qui permet de nouer et de maintenir la confiance » [21]. C’est aussi ce qu’écrit Freidson pour le choix du premier médecin : « […] Pour choisir activement un premier médecin, il faut que l’on accepte par avance, jusqu’à un certain point, sa valeur et son autorité et que l’on partage jusqu’à un certain niveau ses points de vue sur la maladie et son traitement […] Donc pour l’essentiel, ce sont la foi et la confiance de la part du client et l’autorité de la part du médecin qui sont les éléments critiques de cette interaction. » (Freidson, 1984 : 315-316 in Cresson [22]). Dans les données recueillies, les détails sont nombreux qui énoncent les qualités reconnues à ces médecins, mais le maître mot qui domine dans les discours est « la confiance ». Si l’on continue à aller chez son médecin, c’est qu’on lui fait confiance. On peut lire dans cette expression la reconnaissance d’une incompé-tence à juger par soi-même du bien fondé de l’action médicale. L’histoire de la relation entre les deux parte-naires indique que ce que demande tel patient à son médecin, il l’a trouvé chez celui-ci en particulier. Accorder sa confiance c’est compter sur la stabilité d’un compor-tement que l’on a apprécié à un moment donné. C’est pouvoir dire : dans telle occasion, je sais que ce médecin

réagira ainsi. Par exemple, en cas d’urgence, il n’hésitera pas à se déplacer, parce qu’il l’a déjà fait, ou encore il ne suscitera pas d’inquiétude « pour rien ». Pour certains, il est essentiel que son médecin ne passe pas son temps « à faire la morale », un autre demandera au contraire un médecin qui fera pression sur lui et sur les comporte-ments de santé qu’il doit adopter. Le médecin, quant à lui, doit acquérir une confiance minimale sur le suivi de ses conseils par le patient. Il ne s’agit pas d’un jeu de dupe entre médecin et patient mais d’une délimitation d’un espace de négociation et d’action possibles, un espace qui se modifie, qui se travaille dans l’interaction. Le généra-liste y apprend jusqu’où il peut aller avec un patient et comment il peut agir sans risquer de rompre la relation instaurée avec lui.

Au fil des échanges et des problèmes de santé partagés, s’instaure entre un médecin et un patient un contrat plus ou moins tacite, indicateur de la confiance et du degré d’autonomie que chacun accorde à l’autre. Il ne s’agit pas d’un contrat de confiance aveugle. Il a été testé à l’occa-sion de tel problème de santé ou de telle ciconstance de rencontre et permet d’asseoir de manière pragmatique une confiance dans les capacités de l’autre à suivre les règles instaurées entre eux dans le temps.

LE « MAL INCONSISTANT » ET LES RECOMMANDATIONS PROFESSIONNELLES EN FACE-À-FACE DANS LES CONSULTATIONS

Prendre l’exemple de l’hypertension artérielle a permis de mettre en évidence des caractéristiques de la relation médecin-patient : l’inscription dans la durée, l’aspect opportuniste de l’action médicale et l’importance de la négociation et du compromis. À ce niveau d’analyse, il ne semble pas pertinent de définir une quelconque asymé-trie de relation entre les deux acteurs, à moins de la définir dans la réciprocité et de l’appréhender comme une interaction de pouvoir et contre-pouvoir : à l’asymétrie des savoirs médicaux en faveur des médecins se conjugue l’asymétrie de la volonté d’exécution en faveur du patient.

Généralement, trois fonctions d’une consultation sont discernables du côté du médecin : la fonction d’écoute et de compréhension qui permet d’appréhender la capacité pour le patient à être et à se considérer comme malade ; la fonction thérapeutique qui vise à expliciter la pathologie et à déterminer le mode de traitement approprié ; la fonction éducative dont l’objectif est de parvenir par la négociation, après détermination interactive des aires de conflit entre patient et médecin, à un compromis raisonnable pour accomplir l’action ou l’ensemble d’actions le plus appro-prié possible selon ce que la fonction thérapeutique a pu établir. Ces fonctions se réalisent partiellement ou totale-ment lors d’une seule consultation, selon les modalités dans lesquelles se rencontrent les attentes et les objectifs des acteurs en présence.

Dans le cas d’une consultation pour hypertension, ces trois fonctions sont difficiles à remplir. L’inconsistance de l’hypertension rend difficile l’adoption d’un rôle de malade par le patient. De fait, le médecin n’a guère de prise sur

DISCUSSION

8 Évaluations en prévention et en éducation pour la santé 2007

celui-ci pour initier un traitement, pour le modifier ou pour le convaincre de modifier son comportement vis-à-vis de sa santé. Le médecin généraliste est amené à mettre en œuvre des stratégies prises entre deux contraintes : celle de convaincre malgré tout le patient de suivre ses conseils et prescriptions et celle de maintenir une certaine qualité de vie, afin de pouvoir inscrire leur action dans la durée. La solution passe effectivement par l’instauration d’une confiance minimale entre les deux mais aussi par une acceptation minimale de dérogation au contrat théra-peutique. Ce qui est souligné ici est la dimension relation-nelle et individualisée de l’action médicale, dimension qui relève de la médecine dite traditionnelle où « la clinique est un travail sur des cas fortement individualisés, qui ne peut être réduit à l’application codifiée de règles liées au savoir scienti-fique. La clinique procède d’une expérience personnelle “au lit du malade” qui s’acquiert par la confrontation à une succes-sion de cas » [4]. Quand il s’agit de l’application de recom-mandations professionnelles telles que celles indiquant de modifier le traitement si le patient dépasse le seuil de 140/90 de pression artérielle [23], médecine basée sur la clinique et evidence-based medicine se font face au sein du colloque singulier de la relation médecin-patient. Il y a introduction, dans le cabinet du médecin, d’une tenta-tive de régulation exogène des pratiques basée sur des données objectivées, issues notamment de travaux épidé-

miologiques. Ces données définissent des normes de santé collectives qui engendrent une catégorisation des patients sur la base de données physiologiques. À chaque catégorie correspond une réponse définie du médecin et une attitude attendue du patient. La santé est alors définie comme la concordance des données biologiques d’un individu à une norme statistique à laquelle corres-pond une norme thépareutique. Un individu est déclaré malade si ce qui est mesuré dans le fonctionnement de son organisme n’entre pas dans la fourchette des valeurs les plus fréquemment relevées chez des individus quali-fiés de bien-portants. Or les valeurs biologiques ne sont qu’un des éléments dans l’état de santé d’une personne, « un état pathologique ne peut être dit anormal absolument mais anormal dans la relation à une situation déterminée » [24]. Autrement dit, le patient est dit hors norme selon son contexte de vie et s’il le juge lui-même ainsi. Ce qui signifie que l’action médicale ne peut être efficace qu’en tenant compte de l’environnement du malade et de sa relation à son état de santé. Pour cela, elle est amenée à prendre en compte le cadre situationnel. Les possibi-lités d’action du médecin sont donc doublement limitées : d’une part, par les caractérisques propres du patient et de sa pathologie, d’autre part, par les contraintes inhérentes à l’exercice de sa fonction.

CONCLUSION

Ce protocole est à notre connaissance le premier à être réalisé en médecine générale avec, à la suite de l’obser-vation d’une consultation, des entretiens séparés avec le médecin et le patient sur le déroulement de celle-ci. Ce dispositif permet de montrer à la fois ce qui se passe et se joue apparemment durant la consultation et de le confronter avec les comportements réels et les stratégies mises en œuvre par les deux acteurs.

L’analyse du déroulement de ces consultations et ce qu’il montre de la relation entre médecins généralistes et patients décrivent un rapport qu’il n’est pas possible d’appréhender comme un simple rapport asymétrique, de pouvoir ou de savoir médical confronté à un savoir profane. Ce qui se dégage de l’observation des consulta-tions et des entretiens est plus de l’ordre de la négociation entre des rationalités différentes dans un cadre contraint. Ce contexte, soumis à la contrainte et au compromis, nécessite une adaptation à la situation de chacun des deux acteurs, le médecin généraliste avec sa mission de porter une rationalité scientifique et le patient avec sa propre rationalité liée à des enjeux qui ne sont pas seulement médicaux [25].

Le dispositif de recherche permet également de montrer que la coopération observée en consultation n’est parfois qu’apparente et ne se traduit pas systématiquement dans les conduites du patient à l’issue de celle-ci et inversement.

Dans ce contexte, la prise en charge de l’hypertension artérielle est rendue encore plus complexe par la nature même de cette maladie que de nombreux éléments contribuent à rendre inconsistante. Le médecin généra-

liste est par conséquent tenu de mettre en œuvre diffé-rentes stratégies pour réduire les effets de cette « incon-sistance ».

Nos résultats qualitatifs sont cohérents avec les résul-tats d’une étude quantitative menée auprès de médecins généralistes à propos du contrôle de l’hypertension. Si les médecins interrogés ne modifiaient pas le traitement antihypertension alors que cela aurait été indiqué, c’est, disent-ils qu’ils sont d’abord amenés à prendre en compte les spécificités du patient, par exemple du fait d’autres priorités de santé. Il peut s’agir également, selon eux, de préserver l’avenir de la relation ou l’observance à venir des prescriptions qui pourraient être compromis par des modifications trop fréquentes [27].

Ce travail, mené à l’occasion d’une consul tation unique dans un parcours de soins chez le médecin généraliste, confronté à une situation de négociation entre deux ratio-nalités, dans un cadre contraint, montre bien la complexité de l’intervention médicale. L’hypertension artérielle, mal inconsistant sur de multiples aspects, rend cet exercice encore plus difficile. Si le médecin généraliste est amené à jouer un rôle majeur en matière de prévention, il reste encore à mieux comprendre le déroulement des consulta-tions dans la durée et la pertinence des observations dans d’autres situations cliniques.

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La relation médecin-malade lors de consultations de patients hypertendus en médecine générale de ville