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La sédation en soins palliatifs
Dr M.DesmedtUnité de Soins ContinusCliniques universitaires Saint Luc
Définition
Réduire le degré de vigilance
Somnolence retrait complet état de conscience
A titre transitoire ou définitif
À l’aide de moyens médicamenteux sédatifs
Pour diminuer ou faire disparaître la perception d’une situation vécue comme insupportable
Historique
Ventafridda V. et al, J Palliat Care 1990;6(3):7-11 Étude prospective réalisée à domicile 120 malades cancéreux en phase terminale 52 % réfractaires : dyspnée, douleur, agitation…
Diversification des indications et de la terminologie
Sommeil artificiel, sommeil induit, déconnexion, sédation pharmacologique totale, sédation de fin de vie, sédation palliative, sédation terminale …
Lassaunière J. Med Palliat 2002; 1: 15-18
Enquête transversale réalisée un jour donné
410 patients - 43 unités de soins palliatifs françaises
∙ 10 % sédation profonde (41 patients)
∙ 5 % sédation iatrogène (21 patients)
∙ 3,6 % sédation volontaire (15 patients)
∙ 1,2 % sédation prolongée (5 patients)
Incidence
Miccinesi et al, J Pain Symptom Manage 2006; 31: 122-129
Indications
Geste traumatique ponctuel
Situation d’urgence à risque vital immédiat
Symptôme physique réfractaire
État de détresse psychologique intense
Indications
Geste traumatique ponctuel Extraction d’un fécalome, aspiration trachéale,
soin de plaie, mobilisation en cas de facture… Retrait ± complet de l’état de conscience
Sédation anticipée, transitoire et contrôlée
Situation d’urgence à risque vital immédiat Hémorragie, détresse respiratoire asphyxique… Sédation profonde et continue
Indications
Symptôme physique réfractaire
« Tout symptôme dont la perception est insupportable et qui ne peut être soulagé en dépit des efforts obstinés pour trouver un protocole adapté sans compromettre la conscience du patient »
Cherny et al. J Palliat Care 1994; 10: 31-38
Porta Sales. Eur. J Pall Care 2001; 8: 97-100
Dyspnée 38 % 9 – 74 %
Douleur 22 % 6 – 49 %
Confusion agitation 39 % 17- 91 %
Nausées et vomissements
6 % 3 – 10 %
Indications
Revue de la littérature
• 4 études rétrospectives (434 patients)
• 4 études prospectives (1245 patients)
Indications
Détresse morale Indication controversée
– 124 médecins/pharmaciens canadiens interviewés4 scénarios – une échelle d’accord de 0 à 6 physique S. transitoire: 5.2 S.continue:
4,9 morale S. transitoire: 3.2 S.continue:
2.7
Caractère persistant et intolérable de la souffranceAucune alternative possiblePronostic de vie péjoratif à court termeSédation initiée à titre transitoire
Blondeau et al. J Palliat Care 2005; 21: 238-245Rousseau P. Anesth Analg 2005 ; 101 : 611-612
Modalités pratiques
Habitudes professionnelles
Disponibilité des produits
Lieu de soins
Benzodiazépines
Anesthésiques
Neuroleptiques
Barbituriques
Le midazolam (Dormicum)
Produit de référence à l’hôpital et à domicile
Effet anxiolytique, amnésiant et sédatif
Délai d’action : 2 à 3’ en iv - 15 à 20’ en scEffet dose dépendant : 20 à 60’ pour 0,05 à 0,15 mg/kgRéversibilité complète et rapide (1/2 vie: 2 à 4 h)
Ampoules 5 mg/3 ml et 15 mg/3 ml
Voie iv et sc (biodisponibilité 90 %), bolus et pompe
Peu d’effet hémodynamique mais dépression respiratoireEffet de tolérance lorazépam, clorazépate et diazépam
Modalités pratiques
Recommandations de la SFAP. Med Pal 2002; 1: 9-14
Le propofol (Diprivan)
Alternative en cas d’échec des benzodiazépines Effet anxiolytique, amnésiant, sédatif (dose dépendant) Voie intraveineuse (centrale) Ampoule, flacon 1 % (10 mg/ml – 50 ml) et 2 % (20 mg/ml – 50 ml) Délai d’action: 30’’
Réversibilité complète et rapide Dépression respiratoire et hypotension artérielle
Prolifération bactérienneVolume à perfuser important (20 à 60 mg/h)Coût financier élevé (+/- 50 à 100 € par jour)
Peu compatible avec un usage extrahospitalierRequière l’intervention d’un personnel spécialisé
Modalités pratiques
La clonidine (Catapressan) Pour potentialiser l’effet des benzodiazépines ou du propofol Effet sédatif dose dépendant (4 à 8 h) Voie intraveineuse et sous cutanée Hypotension artérielle
La kétamine (Kétalar) Pour potentialiser l’effet des benzodiazépines ou du propofol Effet antalgique et sédatif dose dépendant Agitation, cauchemars, hallucination
L’halopéridol (Haldol) Effet sédatif et anti-hallucinatoire Associé aux benzodiazépines si agitation ou confusion
Modalités pratiques
Le thiopental (Penthotal)
Barbiturique utilisé dans les procédures d’euthanasie Sommeil rapide, profond et difficilement réversible Risque élevé de dépression respiratoire A réserver à l’échec des autres molécules
Modalités pratiques
Induction de la sédation Dilution: sérum 1 mg/2 ml (iv) - 1 mg/1 ml (sc) 0,5 mg (1 ml) iv toutes 2’
1 à 2,5 mg (1 à 2,5 ml) sc ttes 15’2,5 à 5 mg (5 à 10 ml) iv ttes 2’ (urgence)
Entretien de la sédation En continu, iv ou sc Débit horaire = 50 % dose d’induction 1 mg/heure pour intensifier l’effet Dose moyenne journalière ≈ 0,5 à 1 mg/kg (30-60 mg) 50 % 6 heures avant un réveil partiel
100 % 1 heure avant un réveil complet
Modalités pratiques: utilisation du midazolam
Sédation
Titration individuelle et évaluation régulière
Toutes les 15 minutes pendant la première heure Au minimum 2 fois par jour
1 Éveillé
2 Somnolent
3 Endormi, réponse à l’appel
4 Endormi, réponse à une stimulation tactile légère
5 Endormi, pas de réponse à une simulation tactile légère
Échelle de Rudkin
Modalités pratiques: utilisation du midazolam
Alonso Babarro et al. Palliat Med 2010; 24: 486-492
Résultats cliniques et toxicité
Efficacité de la sédation 83 à 90 % de sédation au degré escompté Délai d’obtention du sommeil profond : 60 min 50 % d’éveil non souhaité si ≠ évaluation régulière
Toxicité de la sédation Dépression respiratoire : 17 % Pneumonie d’aspiration Confusion et agitation difficiles à contrôler
Morita et al. J Pain Symptom Manage 2005; 30: 320-328
Résultats cliniques et toxicité
La sédation accélère-t-elle le décès ? Pas de différence de survie entre les patients
sédatés et les autres malades admis en USP Résultats critiquables car ≠ groupe témoin
Risque létal non négligeable ! Médicament avec ratio bénéfice/risque étroit Personne fragile
Kohora et al. J Palliat Med 2005; 8: 20-25Rientjes et al. J pain Symptom Manage 2008; 36: 228-234
Sykes et al. Lancet Oncol 2003; 4: 312- 318Morita et al. J pain Symptom Manage 2005; 30: 320-328
?
Aspect éthique
24 services hospitaliers
233 soignants (médecins/infirmiers)
Réponse : 60.5 %
Pratique : 92.9 %
Difficultés éthiques: 85.3 %
Leheup B. Med Pal 2006; 5:131-138
Item %
Prise en compte insuffisante du consentement du patient
31.8
Difficulté à définir le caractère réfractaire des symptômes
26.4
Difficulté à savoir quelles sont les intentions du prescripteur de la sédation
13.2
Conviction que la sédation peut anticiper le décès du patient
38
Crainte que les symptômes du patient ne soient pas soulagés par la sédation
24.8
Conviction que la sédation peut être assimilée à un geste euthanasique
19.4
Pas de consensus dans l’équipe soignante
20.9
Autre difficulté 17
Je n’ai rencontré aucune difficulté éthique lors de la pratique de la sédation
14.7
La « sédation abusive »
La « sédation euthanasique »
Aspect éthique
La sédation abusive
Sédation pratiquée à l’insu du patient En réponse à
- Une demande pressante des proches - Un besoin d’agir et de maîtrise des soignants
Pour apaiser la souffrance de l’entourage plutôt que celle du patient
Aspect éthique
Aspect éthique
Billings J. Slow euthanasia J Palliat Care 1996;12: 21-30 Ben Diane et al, Ann Med Intern 2003; 154:441-447
Aspect éthique
Sédation Euthanasie
Intention Retrait de l’état de conscience
Décès
Motif Souffrance intolérable et réfractaire
Moyen utilisé Sédatif titré Surdose létale
Succès de la procédure
Degré de soulagement obtenu
Rapidité du décès
Conséquence létale Parfois Toujours
Fondras JC et al. Med Pall 2010; 9: 120-125
Rietjens et al Arch Intern Med 2006; 166:749-753
Sédation profonde et définitive chez un patient dont la maladie n’est pas en phase terminale
Sédation induite suite à une souffrance psychique
Sédation associée à l’arrêt des autres thérapeutiques (nutrition, hydratation…)
Sédation chez un patient dont la nature réfractaire du symptôme est remise en question
Simon et al. BMC Palliative Care 2007; 6: 4-10
Aspect éthique
La règle du double effet
On peut accomplir un acte qui a à la fois un bon et un mauvais effet mais uniquement si le bon effet est supérieur au mauvais et pour autant que : Le bon effet est proportionnel au mauvais Le mauvais effet n’est pas un moyen de produire le
bon effet mais il est simultané ou en résulte Le mauvais effet n’est pas intentionnel ou approuvé
mais simplement permis L’acte en lui-même doit être bon, moralement neutre
ou tout au moins ne doit pas être interdit
Aspect éthique
Phase 1Prérequis
Phase 2Induction
Phase 3Maintenance
Équipe soignante
Patient
Proches
Recommandations de la SFAP (2002, 2010)BIGORIO 2005: recommandations « sédation palliative », SSMP
A national guideline for palliative sedation in the NetherlandsDevelopment of a clinical guideline for palliative sedation (Morita)
La collégialité de la réflexion Permet d’éliminer les raisons d’agir « immorales » et de
s’assurer du caractère insupportable et réfractaire de la souffrance
Requiert un questionnement systématisé sur la nature de l’événement déclanchant, les stratégies utilisées, les alternatives éventuelles, les modalités d’application, les conséquences et les risques attendus de la sédation
Le recueil de l’avis du patient Permet de respecter la volonté du patient Requiert une information claire sur l’objectif, les
conséquences et les risques inhérents à la sédation
La visibilité de la décision
Aspect éthique
La rigueur technique Un sédatif choisi en fonction du degré de sédation
recherché, de sa marge de sécurité et de la réversibilité de son effet
La proportionnalité de la thérapeutique Une dose suffisante pour supprimer la perception de
la souffrance, sans plus Une durée d’administration la plus limitée possible
L’évaluation régulière et la titration individuelle
La poursuite des soins et des tt symptomatiques Pas d’arrêt consécutif et systématique de la nutrition
ou de l’hydratation artificielle
Aspect éthique
Alonso Babarro et al. Palliat Med 2010; 24: 486-492
Insatisfaction des familles Soulagement inadéquat Manque d’information ? Raccourcissement de la vie ? Alternatives possibles
Détresse familiale Soulagement inadéquat Responsabilité dans la prise de décision Manque d’anticipation Absence de compassion du personnel soignant Rapidité du décès
Accompagnement des proches
Support émotionnel soutenu et précoce
Caractère réfractaire des symptômes Risque létal réfléchi
Responsabilité médicale de la décision
Monitoring régulier de l’état de vigilance Adaptation rapide du protocole de sédation
Morita et al. J Pain Symptom Manage 2004; 28: 557-564
Accompagnement des proches
Conclusion
Soulager la souffrance ou préserver la capacité à communiquer ?
Travail intrapsychique éventuel pendant la sédation ?
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