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La transplantation hépatique

pour les nuls (nulles)

Jérome Dumortier

Isabelle Rosa

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Mr H, 60 ans

• Pas d’antécédents particuliers

• Ancien commercial, marié

• DNID traité par metformine

• HTA traitée par inhibiteurs calciques

• Surpoids IMC à 28

• Alcool: 60 g/j depuis l’âge de 25 ans

• Tabac: 20PA

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Mr H, 60 ans

• Hospitalisé pour augmentation du périmètre abdominal depuis 4 jours

• A l’examen:

– Hépatomégalie dure

– Ictère conjonctival

– Ascite

– Pas d’encéphalopathie

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Biologie

• TP 45%, INR: 1,9

• Bilirubine 60 µmol/l

• ASAT 108

• ALAT 201

• GGT 350

• PAL 190

• Albumine 31 g/l

• Créatinine: 80 µmol/l

• Ponction d’ascite: 280 PNN, protides 19 g/l

• Asciculture: E Coli

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•Echographie hépatique

– Foie dysmorphique

– Ascite

– Voies de dérivation

• EOGD: – VO de grade 2

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Résumé clinique

Découverte d’une cirrhose OH +/- NASH

avec infection du liquide d’ascite

inaugurale

Score de Child Pugh B9

Score de MELD: 18

7

Que faites vous

• Envisager la TH d’emblée ?

pour éviter une TH inutile

Veldt BJ, J Hepatol 2002

après 3 mois, pas d’amélioration

L’arrêt de l’alcool est le premier (meilleur, seul) traitement de

l’insuffisance hépatique …

the 6-month rule

9

A 2 mois

• Ascite persistante malgré le traitement diurétique, traitée par ponctions

• A réduit sa consommation d’alcool

• Bilan hépatique :

– ASAT 95, ALAT 31

– Bilirubinémie 35 µmol/l,

– TP 51%, INR 1,6

– créatininémie 57µmol/l

• MELD: 13

10

Que faites vous

• Envisager la TH ?

• Continuer le traitement médical ?

0

200

400

600

800

1000

1200

1400

1986

1987

1988

1989

1990

1991

1992

1993

1994

1995

1996

1997

1998

1999

2000

2001

2002

2003

2004

2005

2006

2007

2008

2009

2010

2011

2012

2013

Indications de greffe parmi les nouveaux

inscrits depuis 2007

2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013

COH 24 24 26 27 26 27 28%

VHC 12 11 13 10 9 9 8

VHB 3 2 3 2 2 2 2

CBP 3 3 2 2 2 3 2

CHC 24 27 24 25 27 23 24

Bénéfice de la TH dès

que la probabilité de

décès est >15% à 1 an

Comment évaluer la gravité de la cirrhose (alcoolique) ?

MELD = 9,57*Log créatinine

(mg/dl)+ 3,78*Log bilirubine

(mg/dl) +11,2*Log INR

Child Pugh Turcotte

ENCEPHALOPATHIE abs stade I stade II

ASCITE abs présente réfractaire

BILIRUBINE TOTALE(µmol/l) <35 >50

ALBUMINE (g/l) >35 <28

TP (%) >54 <44

Wiesner et al, Gastroenterology.2003

Jepsen P, Hepatology 2010

Clinical course of alcoholic cirrhosis

11%

15%

10%

31%

64%

1-year mortality

We use the good limit of MELD for ALD ?

Lucey MR et al. Hepatology 2009

En France : le score foie

• Prenant en compte des logiques d´accès à la greffe

adaptées à la maladie initiale :

Score Foie V4.3 (hors distance)

en place depuis septembre 2013

1000 . G([MELD, DA], [100%,_, _,_]) . Si(CIRRH ou TNM1 ou (TNM2 et MELD>=33))

+ 900 . G([MELD, DA], [90%, 3 , 9 , 60%]). Si(TNM2 et MELD<33)

+ 900 . G([MELD, DA], [60%, 0 , 12 , 0%]). Si(THNC)

+ 900 . G([MELD, DA], [80%, 3 , 15 , 0%]) . Si(MHNC)

+ 1000 . G([MELD, DA], [90%, 1 , 6 , 0%]). Si(RETR)

+ 650 . XPF(DACExpt, [0, 3 , 6 , 12]). Si(MeldExecpt1)

+ 800 . XPF(DACExpt, [0, 3 , 6 , 12]). Si(MeldExecpt2)

• Prenant en compte les aspects logistiques

– distance entre le lieu de prélèvement et le lieu de greffe

Meld 20

Meld 30

Meld 40

Score foie : cohabitation de logiques différentes

en fonction des indications Cirrhose isolée

Score fondé sur l’utilité Indépendant du temps

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DECISION

• Score MELD<15

• Délai trop récent/hospitalisation

• Mise en place suivi addictologique

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A 6 mois

• Arrêt total de l’alcool

• Ascite réfractaire : 1 ponction de 5 l tous les 15 j

• Dénutrition : sarcopénie, 2 épisodes

d’encéphalopathie sans infection,

26

BIOLOGIE

• ASAT 89, ALAT 28

• TP 52%, INR 1,6

• Bilirubinémie à 27 µmol/l

• Créatininémie à 48 µmol/l

• Albuminémie 28 g/l

• MELD à 13

27

Que faites vous?

• Envisagez vous la TH?

Comment évaluer la gravité de la cirrhose (alcoolique) ?

MELD = 9,57*Log créatinine

(mg/dl)+ 3,78*Log bilirubine

(mg/dl) +11,2*Log INR

Child Pugh Turcotte

ENCEPHALOPATHIE abs stade I stade II

ASCITE abs présente réfractaire

BILIRUBINE TOTALE(µmol/l) <35 >50

ALBUMINE (g/l) >35 <28

TP (%) >54 <44

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Exceptions MELD • ascite réfractaire

• encéphalopathie hépatique,

• hémorragies digestives récidivantes,

• syndrome hépato-pulmonaire,

• syndrome porto-pulmonaire,

• prurit réfractaire,

• angiocholites récidivantes,

• maladie de Rendu-Osler,

• polykystose hépatique,

• neuropathie amyloïde,

• cholangiocarcinome hilaire (dans le cadre d’un traitement multi-

modal),

• métastases hépatiques des tumeurs neuro-endocrines,

• hémangioendothéliome épithélioïde,

• cholangite sclérosante primitive, cirrhose biliaire primitive (dans ces

2 derniers cas selon gravité de l’ictère).

En France : le score foie

• Prenant en compte des logiques d´accès à la greffe

adaptées à la maladie initiale :

Score Foie V4.3 (hors distance)

en place depuis septembre 2013

1000 . G([MELD, DA], [100%,_, _,_]) . Si(CIRRH ou TNM1 ou (TNM2 et MELD>=33))

+ 900 . G([MELD, DA], [90%, 3 , 9 , 60%]). Si(TNM2 et MELD<33)

+ 900 . G([MELD, DA], [60%, 0 , 12 , 0%]). Si(THNC)

+ 900 . G([MELD, DA], [80%, 3 , 15 , 0%]) . Si(MHNC)

+ 1000 . G([MELD, DA], [90%, 1 , 6 , 0%]). Si(RETR)

+ 650 . XPF(DACExpt, [0, 3 , 6 , 12]). Si(MeldExecpt1)

+ 800 . XPF(DACExpt, [0, 3 , 6 , 12]). Si(MeldExecpt2)

• Prenant en compte les aspects logistiques

– distance entre le lieu de prélèvement et le lieu de greffe

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A 9 mois

• Toujours arrêt de l’alcool

• Plus d’ascite, pas d’encéphalopathie

• MELD à 8

• Suivi de la cirrhose : 2 nodules de 25 et 17 mm,

en échographie hépatique

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• IRM/TDM confirme le CHC

• Bilan d’extension négatif

• Alfa foeto à 115

CHC

34

Que proposez vous?

• TH ?

<= 3 nodules <= 3 cm

ou

1 nodule <= 5 cm

« critères de Milan »

points

Diamètre plus gros nodule

≤3 cm 0

3-6 cm 1

>6 cm 4

Nombre de nodules

1-3 0

≥4 2

AFP

≤100 ng/mL 0

100-1000 ng/mL 2

> 1000 ng/mL 3

p = 0.002

p < 0.001

5.8 %

32.4 %

9.0 %

47.3 %

81.3 %

67.7 %

65.4 %

49.1 %

Cohorte de validation 2= ABM

Probabilité de récidive

en fonction du score > ou < 2

Survie globale en fonction

du score > ou < 2

En France : le score foie

• Prenant en compte des logiques d´accès à la greffe

adaptées à la maladie initiale :

Score Foie V4.3 (hors distance)

en place depuis septembre 2013

1000 . G([MELD, DA], [100%,_, _,_]) . Si(CIRRH ou TNM1 ou (TNM2 et MELD>=33))

+ 900 . G([MELD, DA], [90%, 3 , 9 , 60%]). Si(TNM2 et MELD<33)

+ 900 . G([MELD, DA], [60%, 0 , 12 , 0%]). Si(THNC)

+ 900 . G([MELD, DA], [80%, 3 , 15 , 0%]) . Si(MHNC)

+ 1000 . G([MELD, DA], [90%, 1 , 6 , 0%]). Si(RETR)

+ 650 . XPF(DACExpt, [0, 3 , 6 , 12]). Si(MeldExecpt1)

+ 800 . XPF(DACExpt, [0, 3 , 6 , 12]). Si(MeldExecpt2)

• Prenant en compte les aspects logistiques

– distance entre le lieu de prélèvement et le lieu de greffe

Meld 20

Meld 30

Meld 40

Score foie : cohabitation de logiques différentes

en fonction des indications Cirrhose isolée

Score fondé sur l’utilité Indépendant du temps

Carcinome hépatocellulaire Score fondé sur l’équité

très peu dépendant du stade de gravité

40

Vous optez pour la TH

• Groupe B

• Temps d’attente : 6-12 mois

• Que faites vous en attendant?

Proportion de CHC traités, inscrits en 2013

CHC

44

45

Vous optez pour la TH

• Sa femme est groupe O et veut lui donner

son foie…

• Que répondez-vous?

46

47

En France 2

donneurs

DCD (2000 et

2007) sur

#500