Les développements de l’imagerie ont bouleversé la sur-veillance des greffons rénaux au cours des 20 dernièresannées.Les pionniers ne disposaient que de moyens« rudimentaires » :

• des clips positionnés aux pôles du rein permettaient, surles ASP successifs, de mettre en évidence une augmenta-tion de volume, témoin d’un éventuel rejet aigu …

• l’artériographie globale, sans possibilité de geste endovas-culaire.

• l’UIV si le rein avait repris sa fonction …

Actuellement, de nombreux moyens d’exploration existent,au premier rang desquels l’échographie Doppler ; la difficul-té réside dans le choix du moment et du type d’examen, quidoit être évidemment adapté à la fonction rénale des patients.

Deux périodes sont à distinguer dans la «nouvelle vie » d’ungreffon :

• Le post-greffe immédiat, dans les suites du geste chirurgi-cal,

• Le post-greffe tardif, la réévaluation radiologique du gref-fon rénal ayant été faite de façon systématique, dans lecadre du suivi des patients à court, moyen et long terme ouà l’occasion d’un point d’appel clinique ou biologique[13].

Les grands progrès de l’imagerie ont bien sûr profité à latransplantation rénale pour l’étude morphologique anato-mique du greffon et le diagnostic des principales complica-tions (Figure 1).

Lorsque le greffon n’a pas repris sa fonction normale, denombreux facteurs peuvent en être responsables.

B. APPORT DE L’IMAGERIE DANS

LES SUITES IMMÉDIATES D’UNE

TRANSPLANTATION RÉNALE

A. INTRODUCTION

Progrès en Urologie (2003), 13, 1093-1114

Chapitre III

Apport de l’imagerie en transplantation rénaleJ.L. Descotes, J. Hubert

1094

Figure 1 : Les clips, « ancien » mode de surveillance du volumedu greffon.

Figure 1 b : L’anatomie actuelle du greffon analysée en « ciné-view »

VIDEO

VIDEO

1. greffon 3 DSURFACE

2. Greffon MIP

VIDEO 3. greffon VR

I. L’ESSENTIEL Le greffon rénal se prête particulièrement bien à l’explora-tion échographique par son caractère superficiel en fosseiliaque, ce qui permet d’utiliser des sondes de 3 à 5 MHz..

Tous les perfectionnements de l’échographie, Doppler cou-leur, puissance, produits de contraste …, trouvent des appli-cations dans cette indication particulière.

Devant une dysfonction précoce du greffon, l’écho-Dopplerdoit donner une réponse précise à 3 questions :

• ce dysfonctionnement précoce a-t-il une cause rénale ouextra rénale ?

• ce dysfonctionnement impose-t-il un traitement immédiat,qu’il soit chirurgical ou médical?

• ce dysfonctionnement justifie t-il des explorations com-plémentaires, radiologiques ou histologiques (biopsie per-cutanée) ? [2-19] (Figure 2)

II. SANS OUBLIER…

1. Résultats de l’échographie-Doppler en post opératoire.

a) La vascularisation du greffon.

Cette vascularisation dépend de l’anatomie du greffon (nom-bre d’artères, de veines, qualité des anastomoses, des axesiliaques).

L’échographie Doppler permet la visualisation de l’artèreprincipale pédiculaire et de ses branches, qu’elles soientsituées au niveau hilaire ou dans le parenchyme rénal auniveau des artères inter lobaires.

• L’imagerie et la chronologie des examens radiologiqueréalisés de manière systématique, ou non, seront pro-posés en fonction :

- des données de l’examen clinique (anurie, fièvre, sai-gnement douleurs…)

- de la biologie (augmentation de la créatininémie), - de l’anatomie du greffon : anatomie vasculaire, paren-

chymateuse et de la voie excrétrice,- des conditions de réalisation de la greffe : - durée d’ischémie froide associée à un risque aug-

menté de tubulopathie aiguë,- valeur fonctionnelle rénale du donneur,

- du statut immunologique du receveur, l’hyper immu-nisation exposant à un risque supérieur de rejet préco-ce.

• La demande d’examens radiologiques complémentai-res sera modulée en fonction des données chirurgicaleset immunologiques.

• Le bilan radiologique est dominé par l’examen écho-Doppler (couleur + puissance) qui donne des informa-tions sur :

- la vascularisation du greffon, - la voie excrétrice.- Le parenchyne rénal et le «péri-rein»• L’angio-scanner ou l’angio-IRM peuvent être envisagé

en deuxième intention.

1095

Complications vasculairesThrombose (artère ou veine)

Sténose (dissection)

Figure 2 : Principales complications précoces des greffes rénales

1096

Figure 3 a : Aspect Echo / Doppler nor-mal du greffon dans les suites chirurgi-cales immédiates

Figure 3 b : Aspect normal au Doppler des dif-férents vaisseaux du greffon

Figure 3 d : Mesures au Doppler de la vascularisation du greffon

Position normale antérieure vaisseaux iliaquesexternes

Aspect hypoéchogène des pyramides de la médullaireSinus rénal hyperéchogène

Vaisseaux arqués

Anastomose Tronc principal Artère Interlobaire Hile du greffon

Figure 3 c : L’index derésistivité dans les suitesd’une greffe rénale

Index de résistivité : RI = S – D / S< 0.7- O.8 : Normal> 0.9 : Fortement évocateur d’unepathologie

Elle permet également l’exploration du réseau veineux.

• L’index de résistance (ou résistivité ) :

Définition

Le Doppler puissance permet de définir les résistances vas-culaires au niveau du greffon.

Un greffon normal présente des résistances vasculaires fai-bles avec un examen Doppler, un pic artériel systolique et unpic diastolique veineux correspondant à un flux sanguin intravasculaire de 20 à 50 centimètres par seconde (moyenne 32).

Les données du Doppler puissance permettent de définir l’in-dex de résistance appelé RI, égal à :

vélocité du pic systolique – vélocité minimum du pic diastolique

Vélocité du pic systoliqueLes pics sont calculés automatiquement à partir des spectresDoppler (Figure 3).

L’index de résistance normal est inférieur à 0,7 - 0,8.

Les pièges :

Le calcul de l’index de résistance justifie bien évidemment laconnaissance précise de la direction du flux vasculaire.

Malgré son caractère opérateur dépendant, et certaines limi-tes de sensibilité liées par exemple à l’obésité des patients,l’échographie doppler est l’examen de première intentiondans le diagnostic des complications précoces de latransplantation rénale. Lorsque les conditions techniques deréalisation de cet examen sont insuffisantes, c’est le scannermultibarrette qui est proposé en première intention.[18]

Résultats :

Un index de résistance élevé peut correspondre à plusieurspathologies :

• médicales : nécrose tubulaire aiguë, rejet aigu, pyéloné-phrite aiguë.

• chirurgicales :

- d’origine vasculaire : thrombose veineuse, hypotension

- d’origine urologique : obstruction urétérale

- d’origine parenchymateuse, liée à une compression mécanique du greffon.

Un index de résistance élevé doit faire éliminer en urgence eten premier lieu une étiologie vasculaire qui justifiera si pos-sible un geste de revascularisation immédiat.

Le rôle de l’index de résistance semble cependant actuelle-ment moins fondamental car il s’est révélé inconstant et peuexploitable en routine clinique [21].

En post-opératoire immédiat, l’échographie Doppler permetde différencier les thromboses veineuses des thrombosesartérielles avec une bonne sensibilité. (Tableau 1) (Figures4, 5, 6)

• Les autres techniques d ‘échographie

L’exploration échographique vasculaire en particulier, a faitdes progrès considérables au cours des dernières années,avec l’apparition :

de l’imagerie d’harmonique,

des nouvelles sondes à large bande,

des produits de contraste échographique,

de l’imagerie 3D .

Les greffons rénaux, grâce à leur facilité d’exploration onttoujours été un terrain d’innovation en échographie.

b) Le parenchyme et l’environnement du greffon rénal

Après l’analyse au Doppler du pédicule, l’échographie com-plète le bilan par l’évaluation de la taille du greffon, larecherche d’un œdème intra-parenchymateux ou d’une infil-tration du parenchyme avec modification de l’index cortico-médullaire et enfin le diagnostique d’une éventuelle collec-tion périrénale.

c) La voie excrétrice

2 situations s’opposent chez le greffé qui «casse» sa durèse :

• la voie excrétrice est dilatée en échographie avec ou sanscollection péri-rénale :

- le dysfonctionnement du greffon peut être lié à unecomplication chirurgicale,

• en l’absence de dilatation de la voie excrétrice :

- les problèmes médicaux doivent être évoqués enpriorité. [4]

Il est alors important de différencier rapidement le rejet aigu,qui impose une prise en charge médicale urgente de la nécro-se tubulaire aiguë (lésions ischémiques réversibles) qui nejustifie pas de corticothérapie, et des autres dysfonctionne-ments du greffon d’origine médicale (toxicité des immuno-suppresseurs, récidive de la maladie initiale, pyelonéphrite,néphropathie diabétique …).

1097

Tableau 1 : Résultats du doppler dans les complicationsvasculaires précoces de la greffe

Pathologie Doppler Echographie

Thrombose artérielle Pas de flux artériel Rein de taillenormal

Thrombose veineuse Pas de flux veineux Rein augmentéPlateau de taillediastolique prolongé VisibilitéFlux inversé pendant du thrombus la diastole

1098

Greffon « nécrosé »non vas-cularisé avec liseré cortical

Figure 4 a : Aspect à l’angioscanner d’une thrombose artérielle

Figure 3 e : Aspect au Doppler du retour veineux

Figure 5 a : Aspect en écho Doppler d’une thrombose veineuse

Thrombosede la veinedu greffonsur kinking : Inversion duplateau dias-tolique caractéris-tique

Même patient ,12 heuresaprès la détor-sion flux artériel etveineux nor-maux

Exploration versant veineux

Figure 4 b : Aspect à l’angioscanner d’une thrombose arté-rielle

1099

Thrombose veineuse

Figure 5 b : en TDM

Figure 5 c : Thrombose vei-neuse et plicature artérielle

Figure 5 d : Rupture du greffon secondaire à une thrombose veineuse

L’écho Doppler permet d’évoquer ces diagnostics, mais, cetexamen n’a pas une sensibilité et une spécificité suffisan-te (environ 50 %) pour se passer d’une biopsie rénale quipourra être proposée par le néphrologue [4]. La mesure del’index de résistance vasculaire a une faible valeur prédictivepour le diagnostic de rejet du greffon (Tableau 2).

Malgré son caractère opérateur dépendant, et certaines limi-tes de sensibilité liée par exemple à l’obésité des patients, l’é-chographie Doppler est l’examen de première intention dansle diagnostic des complications précoces de la transplanta-tion rénale.

Lorsque les conditions techniques de réalisation de cet exa-men sont insuffisantes, c’est l’angio-scanner qui est proposéen première intention [18] (Figures 7, 8)

2. Autres examens radiologiques morphologiques« non invasifs » du greffon :

a) Angio-scanner

L’accessibilité plus facile du scanner par rapport à l’IRMjustifie sa réalisation plus fréquente malgré la néphrotoxicitéde l’injection iodée qui peut imposer après l’examen uneséance d’hémodialyse .

Malgré cet inconvénient, le scanner est l’examen radiolo-gique de référence dans la recherche de complications chi-rurgicales, en particulier la recherche de :

- complications digestives (perforation colique, ulcère gas-trique..)

- collections post opératoires

- complications vasculaires (Figures 9)

- complications sur la voie excrétrice

Les possibilités de post-traitement des images apportent uneaide indiscutable au clinicien dans l’analyse des différenteshypothèses diagnostiques.

b) IRM

L’IRM avec injection de Gadolinium est un bon examen d’é-valuation des complications post opératoires précoces destransplantations rénales compte tenu de la faible néphrotoxi-cité de l’examen et de la possibilité d’une bonne caractérisa-tion tissulaire et vasculaire après l’injection de Gadolinium[7-12-14].

En phase post opératoire, chez les patients dont la fonctionrénale est fragile, avec des facteurs de risques (diabète...),l’IRM paraît être l’examen de choix pour l’évaluationmorphologique du greffon. [5]

Le manque de disponibilité des appareils et la meilleureaccessibilité à performance égale du scanner multibarretteentraîne souvent la prescription de l’IRM en deuxième inten-tion malgré son avantage néphrologique.

1100

Tableau 2 : Résultats de l'échographie Doppler dans les complications non chirurgicales précoces de la greffe

Diagnostic Index de résistance Echographie

Taille du greffon Oedème Différenciation corticomédullaire

Rejet aigu Variable Légèrement augmentée Oui DiminuéeParfois augmenté ou Normale Parfois absent (diminution deFlux diastolique l’échogénicité corticale)absent ou inverséParfois normal

Nécrose Modérément augmenté Légèrement augmentée Oui Normale ouTubulaire aiguë ou Normal ou Normale Cortex hyperéchogène

Toxicité ciclosporine Normal Normale Non Normale

Figure 6 : Echo-Doppler d’une sténose de l’artère du greffon

1101

Figure 7 : Aspects en écho Doppler d’une nécrose tubulaire aigue

Figure 8 : Aspects radiologiques d’un rejet aigu

Figure 9: Dissection de l’iliaque externe en amont du greffon- dépistée par l’angioscanner- traitement par mise en place d’un stent endovasculaire

Oedeme et Perte de la différenciation corticomédullaire

Flux diastolique absent

Différenciation cortico médullaire préservée *- Pyramides rénales individualisées (flèche)

- Pas d’accélération des vitesses- Index de résistance normaux ou légèrement élevés

Les clichés MIP évaluent les artères iliaques, le pédicule(artère et veine) du rein, le parenchyme rénal (différenciationcorticomédullaire) et la voie excrétrice.

Les images MPVR sont intéressantes pour reconstruire l’ar-tère principale du greffon et ses branches, et donnent parailleurs les mensurations exactes du greffon.

Les images 3D « volume rendering » permettent par la sous-traction du parenchyme, une analyse fine des artères seg-mentaires. [9-10-11]

La combinaison des différentes séquences d’IRM permetune évaluation globale du parenchyme rénal, des lésions arté-rielles et de la voie excrétrice en un seul examen non néphro-toxique. [17-24] (Figure 10)

L’IRM permet une analyse globale du greffon lorsque plu-sieurs séquences sont réalisées :

• Séquences axiales T1

Si découverte d’une lésion hyperintense >> Séquences T1avec saturation de graisse

• Séquences axiales et coronales T2 (HASTE)

Injection IV de Furosémide (O,1 ml/Kg puis, GadoliniumDTPA 0,2 mmol/kg)

• Angio MR

• Uro IRM haute résolution (coupes coronales et sagittales)

•Ttravail sur console

Les images obtenues en IRM varient en fonction de la natu-re des complications et sont répertoriées dans le tableau 3 :

3. La radiologie interventionnelle :

a) L’angiographie interventionnelle :

Elle est proposée devant une hématurie macroscopiquebruyante ou une déglobulisation, le plus souvent dans les sui-tes d’une biopsie rénale qui doit faire craindre deux compli-cations:

- La fistule artério-veineuse, caractérisée par les données duDoppler puissance (flux veineux pulsatile, résistance fai-ble, visualisation simultanée du flux veineux et du fluxartériel), sera confirmée et traitée éventuellement parl’embolisation de l’artère nourricière (la plupart de fistulesartério-veineuses de faible débit se ferment spontanémentlorsque la pression artérielle est contrôlée). [1]

- L’’hématome post-biopsie associe souvent des anomalieséchographiques de la loge et au niveau du greffon unhématome sous-capsulaire (Figure 11 a).

Elle trouve aussi sa place dans les gestes de radiologie inter-ventionnelle pour thrombose artérielle du pédicule bien quecette attitude ne soit pas complètement validée par rapport àla chirurgie conventionnelle (Figures 11 b, c).

b) Néphrostomie percutanée sous échographie :

La pyélographie descendante associée à la mise en placed’une néphrostomie percutanée de drainage en cas d’obstacleet d’insuffisance rénale est préférable à l’UPR toujours déli-cate à réaliser dans les réimplantations urétérales de typeextra vésicale (Figure 12).

c) Ponction drainage de la collection péri-rénale

Elle a un double intérêt :

Préciser le diagnostic étiologique grâce à l’examen biochi-mique du liquide prélevé Décomprimer la voie excrétrice etaméliorer la fonction rénale (Figure 13).

d) Ponction-biopsie du greffon (PBG)

Réalisée sous échographie, elle fait partie des gestes de rou-tine diagnostique pour les néphrologues. Encore une fois, lecaractère superficiel du greffon permet la réalisation aisée decet examen.

4. Place respective des examens radiologiques dans lescomplications précoces de la greffe

En pratique, dans les complications précoces de la transplan-tation rénale, la stratégie des examens complémentairesdépend de l’orientation diagnostique évoquée par le clinicienet a été schématisée dans le tableau 4 a et l’algorithme 4 b(Tableaux 4 a, b).

III. POUR EN SAVOIR PLUS

1. La scintigraphie rénale au MAG 3.

Elle facilite le diagnostic éventuel d’urinome péri-rénal, decompression vésicale par une lymphocèle, de lésions detubulopathie focales ou diffuses, de nécrose tubulaire aiguëcaractérisée par un retard d’acquisition du pic de l’activité dutraceur scintigraphique.

1102

Figure 10 : Aspect en IRM du greffon

1103

Tableau 3 : Aspects en IRM des complications précoces de le greffe

Séquence T1 Séquence T2 Cliché tardif MIP avec post injection en T1 saturation de graisse

Greffon normal Intermédiaire Rehaussement Hypersignalhomogène

Collection périrénale Urine Hyposignal Hypersignal Prise de contrasteHomogène

Hématome Signal intermé-diaire ou augmentéHypersignal périphérique

Abcès Prise de contraste irrégulière périphérique

Dilatation de la voie Sténose Hypersignalexcrétrice ischémique

urétéraleHydronéphrose

Complication Au Hémorragie Signalniveau du intermédiaireParenchyme ou augmenté

Ischémie Faible prise de contraste

Infarctus Hypersignal Larges zones en Pas de prise de hyposignal contraste

Complication Sténose Sténosevasculaire artérielle « Kink artériel » « Kink »artériel

Complication veineuse Thrombose, Twist …

Tableau 4 a : Intérêts respectifs des examens complémentaires en fonction des étiologies des complications précoces de lagreffe.

Complications Echo / Doppler TDM IRM + gado Autres examens

Vasculaire Thrombose artérielle +++ +++ +++Thrombose veineuse +++ ++ +++ Angiographie ?

Urologique Obstruction +++ ++ ++ Néphrostomie anastomotique percutanée ++Oedème + + ++ UPR

Collection Hématome +++ ++++ ++ Ponction drainage++Abcès +++ ++++ ++Urinome ++ ++ ++

Parenchyme Nécrose tubulaire + ++ Biopsie ++++ aigüe +Rejet aigü +++

Iatrogène Hémorragie post biopsie +++ Angiographie ++++

1104

Tableau 4 b : Place des dif-férents examens complé-mentaires devant une com-plication précoce aprèstransplantation rénale

Figure 11 a :Fistule artério veineuse Hématome sous capsulaire du greffon après une Biopsie rénale

Figure 11 b : Sténo-se artérielle : gestede radiologie inter-ventionnelle

Figure 11 c : Sténose artérielle précoce : Aspect angiographique et per opératoire

1105

Figure 12 : Urinome post opératoire secondaire à unœdème du méat drainé par néphrostomie

Figure 13 a: Hématome post opératoire

Figure 13 b : Hématome collecté péri rénal

Figure 13 c: Abcès péri rénal

1106

Figure 13 d: Abcès intraparenchymateux

Figure 13 e : Lymphocèle post opératoire drainé par voie percutanée

I. L’ESSENTIEL

Les complications tardives de la transplantation rénale sontdominées par

- les problèmes médicaux, la gestion des rejets aigus et durejet chronique, l’éventuelle toxicité des immuno-sup-presseurs, le risque de récurrence de la maladie initialesur le greffon et les problèmes infectieux.

- les complications urologiques tardives, dominées par lessténoses artérielles, le reflux vésico-urétéral et l’obstruc-tion urétérale [8].

L’imagerie doit aussi permettre de dépister les complicationsau niveau des reins propres et les éventuels problèmes néo-plasiques (greffon, lymphome, reins natifs …) qui peuventêtre favorisés par l’immuno-suppression. [ 6-15]

II. SANS OUBLIER

1. Devant l’apparition d’une dilatation des cavités dugreffon à l’echo/Doppler: éliminer une complicationurologique.

a) si la fonction rénale est conservée,

Le scanner abdominal est l’examen de référence permettantsur les coupes non-injectées, le diagnostic d’un calcul urété-ral obstructif, d’une lymphocèle compressive, et sur les cou-pes injectées et les clichés MPR une évaluation précise de lavoie excrétrice, du site de l’obstruction, de sa nature et de sonimportance (hydronéphrose, sténose de l’anastomose, tumeururothéliale, lymphome).

Les clichés en reconstruction représentent une aide indiscu-table.

Les indications de cystographie rétrograde reposent sur des

données cliniques (pyélonéphrites à répétition) évoquant unreflux vésico-urétéral sur le greffon par uncompétence dusystème anti reflux ou secondaire (vessie hypocompliante,obstacle prostatique) (Figure 14).

b) si la fonction rénale est altérée,

L’alternative au scanner pour le diagnostic étiologique decette obstruction est l’uro-IRM avec injection de Gadoli-nium. L’imagerie trouve aussi une place lors des traitementsendoscopiques (Figure 15).

2. Devant une altération de la fonction rénale sans ano-malie importante de l’échographie Doppler : recher-che une complication médicale.

Les diagnostics étiologiques évoqués sont le rejet chronique,la toxicité des immunosuppresseurs, en particulier de laciclosporine, une poussée de rejet aigü.

Il faut connaître, certaines caractéristiques échographiquesdes formes évolutives de rejet chronique, qui associent unediminution de la taille du greffon, une diminution de l’indexcortical alors que l’échogénicité des pyramides au niveau dela médullaire est conservée.

L’index de résistance vasculaire peut être normal ou légère-ment augmenté.

Le diagnostic différentiel entre rejet chronique et toxicité desimmuno-suppresseurs ne peut être fait par la radiologie etnécessite des examens complémentaires (dosage sanguin desimmunosuppresseurs, biopsie du greffon..) (Figure 16).

3. Devant une altération de la fonction rénale associéeà des anomalies isolées au niveau du Doppler : éli-miner une complication vasculaire

La recherche d’une complication vasculaire tardive reposesur le scanner 3D ou l’IRM avec injection de gadolinium, cli-chés MIP et MPVR.

Ces examens doivent être réalisés en fonction de l’évaluationfonctionnelle de la sténose identifiée au Doppler.

Seules les sténoses importantes supérieures à 50 % au Dop-pler justifient une évaluation radiologique complémentaire.

Le scanner permet de déterminer le site ostial ou non ostialde cette sténose artérielle, son importance et élimine unepseudo-sténose de l’artère du greffon conséquence de lésionsathéromateuses au niveau de l’axe iliaque.

Deux pièges doivent être connus :

- Le « kink » artériel lié à une artère du greffon trop longuequi peut induire des turbulences au Doppler évocatricesde sténose artérielle, le diagnostic étant corrigé par l’an-gio IRM ou l’angioscanner.

- Les artéfacts au scanner liés aux clips vasculaires quidonnent des aspects de sténose.[22] (Figure 17)

• Outre le suivi médical classique, les patients transplan-tés justifient d’un suivi systématique radiologique paréchographie Doppler du greffon et de leurs reins prop-res.

• La biopsie du greffon est un examen souvent nécessai-re compte tenu de la fréquence des problèmes médi-caux.

• Au besoin, l’évaluation échographique sera complétéepar l’angio-scanner, et /ou l’Uro IRM, le choix de cesexamens dépendant essentiellement de la valeur fonc-tionnelle rénale .

C. APPORT DE L’IMAGERIE DANS LES

COMPLICATIONS TARDIVES DE LA

TRANSPLANTATION RENALE.

1107

1108

Figure 15 b : Obstruction urétérale en IRM (Séquences T1)

Sténose urétérale distale ischémique traitée par voie endoscopique

Figure 15 c : Aspect radiologique et endoscopique . d'une obstruction de uretère du greffon

Figure 15 a : Obstruction urétérale en IRM(Séquences T2)

Figure 14: Aspect radiologique d'un reflux sur le greffon et surles uretères natifs en rapport avec une sténose urétrale

Refluxsur l’uretèrenatif

Reflux sur le greffon

1109

Figure 16 : Rejet chronique : aspect histologique sur une biopsie percutanée du greffon

Figure 17 a : Sténose artérielle anastomotique

Figure 17 b: Sténose proximale de l’artère dugreffon

Figure 17 c : Sténose tronculaire del’artère du greffon

Augmentation de la vélocité du flux artérielSigne Doppler caractéristique d’une sténose

avant dilatation Après dilatation

1110

Figure 17 d: Sténose d’une branchedistale de l’artère du greffon

Figure 17 e : Infarctus segmentairesecondaire à une thrombose distaled’une branche artérielle

Figure 17 f : Sténose de l’artère iliaqueFigure 17g : Plicature de l’artère du greffon qui est trop longue

Figure 17h: Fibrodysplasie de l’artère du greffon

1111

Figure 17 i : Aspects de pseudo-sténose artérielle liés aux clipsvasculaires

Tableau 5 a : Intérêt respectif des examens complémentaires en fonction des étiologies des complications tardives de la greffe.

Complications Echo/ Doppler 3D TDM IRM + Autres examens Gadolinium

Parenchyme Poussée rejet aigu + ++ BiopsieRejet chronique ++Toxicité ciclosporine + biologieInfectionRécidive maladie initiale Biopsie

Vasculaire Sténose artérielle ++++ ++++ +++ AngiographieThrombose veineuse ++++ + ? Scintigraphie +

Captopril

Urologique Sténose urétérale +++ ++++ ++++ Pyelographie

Collection Lymphocèle +++ ++++ ++

Néoplasique Tumeur des reins propres ++ +++ +++Tumeurs du greffon +++ +++ + CystoscopieLymphome Calculs +++ +++ 0 BiopsieUPR

Iatrogénique FAV, saignement +++ +++ +++ Angiographie

4. Place respective des examens radiologiques dans lescomplications tardives de la greffe

En pratique, dans les complications tardives de la transplan-tation rénale, la stratégie des examens complémentairesdépend elle aussi de l’orientation diagnostique évoquée parle clinicien et a été schématisée dans le tableau 5 a et l’al-gorithme 5 b.

III. POUR EN SAVOIR PLUS

1. Echographie / Doppler potentialisé par les inhibi-teurs de l’enzyme de conversion

La sensibilité du Doppler dans l’évaluation des sténoses del’artère rénale augmente après injection de Captopril*. Laplace de cet examen n’a pas été évaluée en transplantationrénale [16].

2. Angiographie conventionnelle

Considérée pendant longtemps comme l’examen de référen-ce pour l’évaluation des lésions artérielles du greffon, cetexamen reste invasif et néphrotoxique. Il doit être réservéaux gestes de radiographie interventionnelle sur une sténoseartérielle compte tenu des performances de l’évaluation ana-tomique des greffons par l’angio IRM et l’angio scanner. [20]

3. Scintigraphie rénale

La scintigraphie rénale (Mag 3, DMSA) est un bon examend’évaluation de la fonction rénale du greffon, à la fois quali-tatif et quantitatif.

La scintigraphie est intéressante pour faire le diagnostic dif-

férentiel entre un urinome et une lymphocèle post opératoire.

L’urinome se caractérise par l’apparition progressive du tra-ceur au niveau de la collection alors que dans la lymphocèle,il existe un « trou scintigraphique », parfois compressif sur lavoie excrétrice qui est visualisée par le traceur.

La scintigraphie ne permet pas le diagnostic différentiel entrele rejet aigu et la néphropathie tubulo interstitielle aigue. Lediagnostic différentiel reste clinique.

Dans ces deux tableaux, la scintigraphie objective un retardd’apparition du taux maximum d’activité maximum sur legreffon avec une diminution de la pente du « wash out ».

Dans les formes néphropathie tubulo interstitielles localisées,on retrouve une hétérogénéité de la fixation du traceur auniveau du greffon. [3]

4. Le bilan systématique des reins propres et de sesartères

Les reins propres du patient greffé sont souvent négligés dansle suivi médical, car ils sont rarement responsables de symp-tômes.

Néanmoins, leur surveillance systématique est recomman-dée, par échographie, compte tenu des pathologies qui peu-vent se développer sur ces reins non fonctionnels : calcul,tumeur, infection.…

La recherche de lésions sur des reins natifs atrophiques ou aucontraire très volumineux lorsqu’ils sont polykystiques, estparticulièrement délicate mais indispensable compte tenud’un risque de cancer multiplié par 30 à 40 [24] (Figure 18).

1112

Tableau 5 b : Place des différents examens complémentaires dans les complications tardives de la transplantation rénale.

1113

Figure 18 a : Dilatation du rein natifavec urétèro hydronéphrose secondaireà la ligature de l’uretère propre lors dela réalisation d’une anastomose urétérourétérale

Figure 18 b : Adénocarcinome développé sur le rein propre Figure 18 c: Adénocarcinome rénal développé sur le greffon

Figure 18 d : Sarcome de Kaposi

1114

Figure 18 e: Lymphome développé surle greffon

Figure 18 g : Adénocarcinome durein natif chez un patient greffé

Figure 18 f : Tumeurs à cellules onco-cytaires confirmée par l’exérèse

Coupe axiale Coupe MPR

Nous remercions tout particulièrement le Dr Bayle, servicede néphrologie, CHU de GRENOBLE pour sa relectureattentive de l’article, et le Professeur Régent, service deradiologie, hôpital Brabois, CHU de Nancy, pour l’icono-graphie qu’il a généreusement donnée lors de la rédactionde cet article.

RÉFÉRENCES

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