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Amélie Kaeser Service d’immunologie et allergie Avril 2016
La vasculite associée aux ANCA chez la
personne âgée
A PROPOS D’UN CAS
• Monsieur C., 78 ans, ancien fumeur • Hospitalisé pour un épistaxis dans le cadre d’un
INR supra-thérapeutique COMORBIDITES • Cardiopathie ischémique, valvulaire et rythmique • Diabète de type 2 • Syndrome emphysème-fibrose sur ancien tabagisme • Multiples interventions au niveau des voies biliaires
avec s/p choc septique et hémobilie
A PROPOS D’UN CAS
• Mise en évidence d’une insuffisance rénale progressive au laboratoire • Sédiment urinaire actif avec hématurie, sans
leucocyturie
FACE À CETTE SITUATION, QU’EST-CE QUE VOUS NE FAITES PAS?
a. Contraste de phase b. ANCA c. FAN d. Recherche d’un syndrome inflammatoire e. Réglage Sintrom et RAD
RÉSULTATS • Hématurie glomérulaire au contraste de phase • CRP 56 mg/l, VS 27 mm/h • Formule sanguine alignée, discrète lymphopénie, pas d’éosinophilie
1/320 homogène
1/1280
QUEL DIAGNOSTIC PROPOSEZ-VOUS?
a. Lupus induit par bêta-bloquant avec atteinte rénale
b. Polyangéite microscopique c. Granulomatose avec polyangéite d. Nephrite interstitielle médicamenteuse e. Rien, faux-positifs en raison de l’âge
SUR LA BASE DES EXAMENS RÉALISÉS JUSQU’ICI, QUELLE EST LA PROBABILITÉ QUE CE PATIENT AIT UNE
GLOMÉRULONÉPHRITE DANS LE CADRE D’UNE VASCULITE À ANCA?
a. 10% b. 20% c. 50% d. 80% e. 95%
Jennette, JC, Wilkman, AS, Falk, RJ, Kidney Int 1998; 53:796.
= 265 umol/l
A CE STADE, QUEL EST L’EXAMEN COMPLÉMENTAIRE QUE VOUS PRIVILÉGIEZ?
a. CT-scan thorax b. Ponction-biopsie rénale d. Examen ORL c. ENMG à la recherche d’une neuropathie d. Aucun
QUEL EST L’INTÉRÊT DE LA PBR?
• Confirmation du diagnostic avant de débuter un traitement immunosuppresseur au long cours, potentiellement toxique…
• Pronostic
PBR CHEZ MR C.
Glomérulonéphrite extra-capillaire pauci-immune
20 glomérules dont la majorité présente des
croissants extracapillaires cellulaires ou fibrocellulaires.
Antineutrophil Cytoplasmic Antibodies
a) c-ANCA; on observe une fluorescence finement granulaire dans le cytoplasme, mais absente au niveau des noyaux. b) p-ANCA; la fluorescence est cette fois présente uniquement autour des noyaux, et absente au niveau du cytoplasme. www.immunologyresearch.ch
1. Dépistage par immunofluorescence: c-ANCA ou p-ANCA
2. Confirmation par ELISA (ou ECL): anti-PR3 ou anti-MPO
• Amélioration de la sensibilité et de la spécificité du test lorsque les deux techniques sont positives
(c-ANCA/PR3 ou p-ANCA/MPO) Hagen, 1998
• Valeur prédictive positive ou négative dépend fortement de la présentation clinique Jennette, 1998
• Anti-MPO > anti-PR3 chez la personne âgée
Antineutrophil Cytoplasmic Antibodies
ANCA ET PRONOSTIC
Drooger et al, 2009
ANCA ET PRONOSTIC
De Joode et al, 2013
VASCULITES
Classification de Chapel Hill Allali D, Chizzolini C. Rev Med Suisse 2014
VASCULITES À ANCA
Polyangéite microscopique • p-ANCA/anti-MPO (spécificité 67%) • GN nécrosante, capillarite pulmonaire, pas de granulomes
Granulomatose avec polyangéite • c-ANCA/anti-PR3 (spécificité 73%) • GN nécrosante, granulomes ORL ou pulmonaire
Granulomatose éosinophilique avec polyangéite • Vasculite nécrosante et granulomes riches en éosinophiles des
voies aériennes asthme et hyperéosinophilie • Présence d’ANCA (anti-MPO) associée à GN
Glomérulonéphrite pauci-immune isolée • Possible polyangétie microscopique ne touchant que le rein
PRÉSENTATION CLINIQUE CHEZ LA PERSONNE ÂGÉE
Krafcik et al. Wegener granulomatosis in the elderly. 1995
PRÉSENTATION CLINIQUE CHEZ LA PERSONNE ÂGÉE
Mouthon et al. Polyartheritis nodosa and Churg-Strauss Angiitis. Charasteristics and outcome in 38 patients over 65 years. 2002
PRÉSENTATION CLINIQUE CHEZ LA PERSONNE ÂGÉE
Hoganson et al. ANCA vasculitis in the elderly. 2008
QUEL TRAITEMENT PROPOPOSEZ-VOUS?
a. Prednisone seule b. Rituximab c. Prednisone + Endoxan per os d. Prednisone + Endoxan iv e. Imurek
TRAITEMENT D’INDUCTION
• Fauci et al, 1978 • efficacité du CYC per os + CS pour induire la
rémission de la GPA
• EULAR 2009: recommandations • CYCLOPS 2009
• CYC iv non-inférieur au CYC per os • Dose cumulée per os beaucoup plus importante • Taux de récidive plus élevé dans le groupe iv
ALTERNATIVE AU CYCLOPHOSPHAMIDE?
• Etude RAVE, 2010 • âge moyen 54 +/- 16.8
• Etude RITUXVAS, 2014 • Âge 18 à 75 ans (moyenne 68 ans)
non-infériorité du rituximab par rapport au
cyclophosphamide
TRAITEMENT DE LA VASCULITE CHEZ LA PERSONNE ÂGÉE?
CYC 500 mg x 3-6 mois + CS x env. 9 mois vs.
CYC 500 mg/m2 x 3-6 mois + CS x env. 26 mois … puis AZA/MTX/MMF pour 18 mois
ETUDE CORTAGE, 2014
Résultats: • Taux d’effets secondaires sévères
(décès compris) moindre dans le bras expérimental
• Taux de rémission et de récidive à 3 ans similaires dans les 2 bras de l’étude
Conclusion: • Traitement immunosuppresseur
moins dosé et CS de plus courte durée aussi efficace que CYC chez personnes âgées
• Moins d’effets secondaires • Taux de récidive reste élevé (30-
40%) -> alternatives doivent être étudiées
P=0.04
ETUDE CORTAGE, 2014
2015
Etude rétrospective mono-centrique 31 patients > 60 ans (âge moyen 71 ans) • 30 patients 4x375 mg/m2; 1 patient
2x1000 mg • 3 patients après échec CYC et 1 avec
myélodysplasie
Conclusion: • Rituximab semble efficace en tant que traitement d’induction des vasculites à
ANCA chez les personnes de > 60 ans • Taux de rémission similaire aux études faites avec le CYC • Etude rétrospective… Les patients ayant reçu le RTX étaient probablement ceux en
meilleur état général...
PLACE POUR LE RITUXIMAB?
TAKE HOME MESSAGE
• Prédominance des vasculites à ANCA anti-MPO chez la personne âgée
• Moins d’atteinte ORL et pulmonaire • Clinique et sérologie insuffisantes à l’heure actuelle
pour poser le diagnostic • Mais VPP positive des ANCA potentiellement très élevée
selon la clinique (Jennette et al) • Histologie nécessaire à but diagnostic et pronostic • Traitement d’induction:
• Prednisone dont la durée doit être adaptée • Cyclophosphamide dont la dose doit être adaptée • Rituximab?
Merci pour votre attention.
Amélie Kaeser�Service d’immunologie et allergie�Avril 2016A PROPOS D’UN CASA PROPOS D’UN CASFACE À CETTE SITUATION, QU’EST-CE QUE VOUS NE FAITES PAS?RÉSULTATSQUEL DIAGNOSTIC PROPOSEZ-VOUS?SUR LA BASE DES EXAMENS RÉALISÉS JUSQU’ICI, QUELLE EST LA PROBABILITÉ QUE CE PATIENT AIT UNE GLOMÉRULONÉPHRITE DANS LE CADRE D’UNE VASCULITE À ANCA?Diapositive numéro 8A CE STADE, QUEL EST L’EXAMEN COMPLÉMENTAIRE QUE VOUS PRIVILÉGIEZ?QUEL EST L’INTÉRÊT DE LA PBR?PBR CHEZ MR C.Antineutrophil Cytoplasmic AntibodiesDiapositive numéro 13ANCA ET PRONOSTICDiapositive numéro 15VASCULITESVASCULITES À ANCAPRÉSENTATION CLINIQUE�CHEZ LA PERSONNE ÂGÉEPRÉSENTATION CLINIQUE�CHEZ LA PERSONNE ÂGÉEPRÉSENTATION CLINIQUE�CHEZ LA PERSONNE ÂGÉEQUEL TRAITEMENT PROPOPOSEZ-VOUS?TRAITEMENT D’INDUCTIONALTERNATIVE AU CYCLOPHOSPHAMIDE?TRAITEMENT DE LA VASCULITE�CHEZ LA PERSONNE ÂGÉE?Diapositive numéro 25Diapositive numéro 26Diapositive numéro 27TAKE HOME MESSAGEMerci pour votre attention.
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