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La ventilation
Julien Duvivier
Plan
MONITORAGE ET SURVEILLANCE DE LA VENTILATION Definitions
La clinique
Stéthoscope
Saturometre
Radiographie
Gaz du sang
Oxygenation
Gestion d’une détresse respiratoire
LA VNI VNI: Indications
VNI: Contre indication
VNI: Astuces
VNI: réglage
VNI: Humidification
VNI: Les problèmes
VNI: conclusion
La ventilation invasiveL’intubation
La ventilation invasive
Un peu de mécanique
Le sevrage de la ventilation
Conclusion
Questions
MONITORAGE ET
SURVEILLANCE DE
LA VENTILATION
DEFINITIONS
❖Polypnée: Augmentation fréquence respiratoire
avec le volume courant diminué.(>20 par
minutes)
❖Tachypnée: augmentation fréquence
respiratoire avec volume courant normal.
❖Bradypnée: ventilation ralentie (< 12 par min)
❖Apnée: Arrêt de la respiration.
DEFINITIONS
Cyanose: La peau prend un teint bleuâtre
Ampliation: augmentation de volume
Hypercapnie: Surcharge en CO2
Crépitants: bruits pulmonaires faisant penser
aux pas dans la neige,
Sibilants: sifflement respiratoire
La clinique
Inspection générale:
❖Respiration longue / courte / lente / rapide
❖Toux productive / sèche
❖Sueur
❖Glasgow
❖Appareillage environnant
❖Bruits audibles à l'oreille (graillonements,
sifflements)
La clinique
INSPECTION APPROFONDIE
❖Cyanose centrale (marbrure) signe de
désaturation artérielle
La clinique
INSPECTION APPROFONDIE
❖Cyanose périphérique. signe de
ralentissement circulatoire
La clinique
AMPLIATION THORACIQUE:
❖Diminuée: fracture costale, crise d’asthme grave,
atélectasie
❖Augmentée: insuffisance respiratoire aiguë
❖Asymétrique: volet costal, pneumothorax,
pneumopathie étendue, intubation sélective.
La clinique
Balancement thoraco abdominal (respiration
paradoxale)
❖Détresse respiratoire sévère
❖Epuisement diaphragmatique
❖Mobilisation des muscles accessoires
❖Expansion abdominale à l’inspiration, diminution
de l’ampliation abdominale à l’expiration
La clinique
Sueurs:
❖Signe d’hypercapnie
Troubles neurologiques
❖Somnolence, désorientation, confusion,
agitation, coma calme
Stéthoscope
Stéthoscope
Les sons pulmonaires les plus fréquents.
Saturometre
❖Mesure la saturation pulsée de l’oxygène.
❖Normes sujet sain: entre 96 et 100%
❖Normes sujet BPCO: entre 88 et 92%
❖Verifier la bonne mise en place (courbe de
saturation, pouls capillaire et indice de perfusion)
Radiographie
❖Normale
Radiographie
❖Hemothorax
Radiographie
❖pneumothorax
Radiographie
❖Atelectasie
Radiographie
❖Oedeme aigue du poumon
Radiographie
❖Radio quotidienne pour chaques patient en
detresse respiratoire.
❖Tourner un malade du cote du poumon malade.
❖Apprendre a reconnaitre la voie centrale, la sonde
intubation et la gastrique.
Radiographie
Gaz du sang
❖Evalue les échanges gazeux.
❖Ne pas oublier le test d’Allen.
❖Noter le mode ventilatoire, vérifier la fio2.
❖Verifier le PH, la PO2 et la PCO2. La fio2 permet
de calculer le Pao2/Fio2 ( index de sévérité de
l’hypoxémie)
Oxygenation
Différents moyens d’oxygénation:
❖Lunettes o2 entre 0 et 6l (Fio2 entre 21 et
35%)
❖Masque simple entre 6l et 10l ( fio2 augmente
de 3% par litre d’o2)
❖Masque haute concentration entre 10l et 15l.(
entre 60 et 80% Fio2, Attention au cycle
respiratoire et volume pris par le patient)
Oxygenation
❖Optiflow: insuffisance respiratoire aigue.
❖Permet d’avoir une fio2 de 100% sans masque ni
intubation.
❖Effet sur la po2 (avec la fio2) et la pep (avec le débit),
❖Mais attention à l’humidification qui est à vérifier
toutes les 2 heures.
❖Ne pas oublier de bien vérifier les signes
d’épuisement pour ne pas ralentir l’intubation
Gestion d’une détresse respiratoire
En cas de désaturation:
❖Vérifier rapidement, la position du saturomètre.
❖Vérifier la clinique du patient,
❖Réinstaller le patient,
❖Augmenter l’oxygène, mettre le BAVU si
nécessaire
❖Alerter le médecin.
Gestion d’une détresse respiratoire
❖En attendant l’arrivée du médecin:
❖On fait une gazométrie si équipé.
❖L’aide soignant prépare le chariot d’urgence.
LA VNI ventilation non invasive
DEFINITIONS
❖BPCO: bronchopneumopathie chronique
obstructive: incapacité de l’appareil respiratoire à
assurer l’hématose,
❖OAP: Œdème pulmonaire aigue, présence de
liquide dans les alvéoles pulmonaires
❖IRA: insuffisance respiratoire aigue,
DEFINITIONS
❖PEP: pression expiratoire positive, pression
résiduelle maintenue pendant l’expiration pour
lutter contre le collapsus
❖AI: aide inspiratoire: assistance en pression à la
ventilation spontanée
❖TRIGGER: un mécanisme de reconnaissance
de l’effort respiratoire
VNI: Indications
❖Décompensation BPCO
❖OAP
❖IRA en post extubation (en préventif)
❖Pré-oxygénation avant intubation
❖Aquastress
VNI: Contre indication
❖Patient non coopérant, agité
❖Epuisement respiratoire
❖Pneumothorax
❖Vomissements
❖Hémorragies digestives hautes
❖Trauma facial
VNI: ASTUCES
• On n’insiste pas à tout prix pour faire la VNI,
surtout en cas d’absence totale de collaboration.
• Proscrire les attaches: risque d’échec, il faut que
le patient puisse enlever la VNI,
• Si le patient s’aggrave: intubation plutôt que de
poursuivre
• Donner confiance au patient en lui donnant une
heure de fin
VNI:réglage
❖Insuffisance de l’échangeur gazeux (poumons)
hypoxémie: O2 + PEP
❖Insuffisance de la pompe ventilatoire (muscles
diaphragme) hypoxémie et hypercapnie: AI +/-
PEP +/- O2
❖Insuffisance des deux → épuisement →intubation
VNI: réglage
❖On commence PEP 5 puis on augmente
progressivement en fonction oxygénation et du
declenchement de la machine
❖AI */- 5 puis adaptation en fonction du VTE (entre
6 a 8 ml/kg)
VNI: Humidification
❖Oui pour les masques de VNI: en mode masque
❖Peut être pour le total face.
VNI: Humidification
VNI: Les problèmes
❖Le patient ne déclenche pas à chaque inspiration❖Titrage de la PEP en augmentant la pep
❖Le patient ne déclenche toujours pas❖Réglage du trigger inspiratoire (le plus bas possible
sans auto déclenchement)
❖Le patient manque d’air ou en a trop:❖Vérifier l'absence de fuite
❖Réglage de l’aide en surveillant le VTe
VNI: Les problèmes
❖Le patient est asynchrone avec la machine❖Autodéclenchement?
❖Eau dans les tuyaux?
VNI: conclusion
❖Pour une bonne utilisation, il faut❖Connaitre la technique, la machine
❖Connaitre les indications et contre indications
❖Savoir gérer les évènements perturbants la séance
❖La surveillance du patient et la détection de
l’épuisement permet de déceler une VNI
inefficace et permettre une intubation précoce
La ventilation invasive
Intubation
MICHAUD Alexandra
BLAIN Ludmilla
Définition
❖Mise en place d’une sonde
endotrachéale par voie
buccale ou nasale
❖Protéger les voies aériennes (troubles de la
conscience, coma…)
❖Assister la ventilation d’un patient en détresse
respiratoire et/ou circulatoire ( SDRA, arrêt
cardio/respi)
❖Protéger les voies aériennes et assurer la ventilation
sous anesthésie générale (bloc opératoire)
Pourquoi intuber ?
❖Toujours considérer une intubation d’urgence
comme une intubation sur patient à estomac plein
(risque d’inhalation)
❖Tout patient de réanimation est considéré à risque
d’intubation compliquée
Anatomie des VAS
❖Respirateur vérifié, branché
❖Soin de bouche réalisé, prothèses dentaires
retirées
❖Patient allongé décubitus dorsal strict voire
position amendée de Jackson (visualisation
glottique)
❖Sonde aspiration montée
❖Voies veineuses fonctionnelles
Préparation
❖Mettre en place le capnographe
❖Scope tourné vers l’opérateur
❖Chariot d’urgence devant la chambre
❖Plateau d’intubation dans la chambre
❖Vérifier lampe laryngo + ballonet
Préparation
❖Médecin / IADE : placé « à la tête », coordinateur
de l’intubation, donne taille de sonde intubation,
SAP a préparer, dose médicaments à injecter…
❖AS ou IDE 1: Aide au médecin près de la tête avec
sonde d’aspiration prête, seringue 10ml, BAVU a
proximité, surveillance scope
Rôles intervenants
❖IDE 2 : Près des voies veineuses/centrales pour
injection médicaments préparées en amont
❖IDE 3 : reste dans la salle de soin, surveillance
des autres patients et préparation des SAP
sédation/Cathéco/curares et éventuellement
d’autres médicaments demandés au cours de
l’intubation (collapsus de reventilation…)
Rôles intervenants
❖Installation du patient et vérification du matériel avec IDE :
BAVU, aspiration, manomètre, scope, contentions prêtes,
chariot d’urgence devant la chambre, plateau intubation
dans la chambre
❖Fait le soin de bouche
❖Connait poids et taille du patient
❖Reste en chambre pour rassurer le patient et aide pour les
différentes étapes
❖Appelle pour la Rx Thoracique
Rôle Aide-soignant
Plateau d’intubation
Préoxygénation
❖Doit durer 3 à 5 min avec le
BAVU, VNI voir OptiFlow
❖Evite hypoxies durant
l’intubation, remplace l’azote de
l’air ambiant par de l’oxygène
(FiO2 = 100% durant 5 minutes
sur poumons sains)
❖La manœuvre de Sellick consiste en une
compression antéro-postérieure de l’anneau
cricoïdien comprimant le haut œsophage contre
la paroi antérieure du rachis cervical.
❖Cette manœuvre empêcherait le reflux du
contenu gastrique
Induction a séquence rapide (ISR)
❖Pharmacocinétique des médicaments avec durée
d’action courte et vitesse d’installation rapide.
✓ HYPNOTIQUE : Etomidate 0,3mg/kg, Kétamine 2mg/kg,
Propofol (CI: HypoTA)
Selon le terrain et situation clinique du patient
✓ CURARE: Succinylcholine 1mg/kg (Celocurine) (CI: Hyperkaliemie, tble du
rythme) ou Nimbex 0,15mg/kg,
:
❖Dès la fin des fasciculations
❖Vérification de la bonne position de la sonde :• Courbe capno
• Stéthoscope
• Radio pulmonaire
❖Une fois la sonde introduite gonfler le ballonnet et
fixer la sonde.
❖Pose de la sonde gastrique par la bouche
❖Patient en proclive > 30°, contentions physiques
mains
Intubation difficile
Nécessité de plus de deux laryngoscopies et/ou la
mise en œuvre d’une technique alternative, après
optimisation de la position de la tête, avec ou sans
manipulation laryngée externe.
Classe de Mallampati supérieure à II
Distance thyromentale < à 65 mm
Ouverture de bouche < à 35 mm.
Mobilité mandibulaire/cervicale réduite
Le mandrin rigide
La bougie de
Boussignac
Aides à l’intubation
Intubation avec
fibroscope
Aides à l’intubation
Dispositif pour intubation difficile
à usage unique qui permet la
visualisation complète des voies
aériennes pendant toute la durée
de l’intubation.
AirTrach
Aides à l’intubation
Video laryngoscope
Masque laryngé spécial permettant une ventilation
sans intubation ou une intubation à l’aveugle.
Masque laryngé FastTrach
TracheoQuick
Dans le cas où l’intubation et la trachéotomie sont
impossible:
La cricothyroïdotomie est une procédure
d’urgence permettant un accès rapide aux voies
aériennes (œdème laryngé, corps étranger,
carcinome laryngé)
Ponctioné entre le cartilage thyroïde et cricoide.
Création artificielle d’une ouverture ventilatoire par
dilatation trachéale en cas de détresse respiratoire,
obstruction, etc. Lorsqu’il y a des contre indications à
l’intubation (délabrement facial, fracture cervicale…)
Trachéotomie percutanée
L’intubation est un travail d’équipe, il nécessite
une bonne coordination de chaque intervenant.
Elle doit se faire dans le calme pour optimiser
l’intervention et écouter les directives de
l’opérateur.
Chaque rôle, de chaque intervenant est
important.
La ventilation invasive
❖Rappel sur le système respiratoire:❖Les voies aériennes: fonction airways
❖Les poumons: fonction échangeur
❖Diaphragme: Fonction pompe
❖Inspiration active
❖Expiration passive
La ventilation invasive
❖Définition❖Volume courant: volume insufflé à chaque cycle (6ml/kg)
❖Fréquence: nombre de cycle par minutes
❖Volume minute: produit volume fréquence
❖Rapport I/E: temps inspiratoire sur temps expiratoire
❖PEP: pression résiduelle dans les poumons
❖Aide Inspiratoire: aide a l’inspiration pendant un effort du
patient
La ventilation invasive
❖Les modes de ventilations:❖Volumétriques:
❖VC
❖VAC
❖Barométriques:❖ PC
❖la ventilation spontanée (avec AI ou PEP)
La ventilation invasive
❖Ventilation volume contrôlé:❖VC: le patient suit le respirateur avec un TI fixe, une fréquence fixe, un rapport
i/e fixe et un volume fixe
❖VAC: le ventilateur commence à suivre le patient: Ti Fixe, fréquence variable,
rapport i/e variable, volume fixe.
❖On doit surveiller les pressions
❖Ventilation en pression contrôlé:❖PC idem que VC mais pression fixe
❖On doit surveiller les volumes
La ventilation invasive
La ventilation invasive
En résumé:
La ventilation invasive
❖La Ventilation Spontanée avec Aide Inspiratoire❖Assistance en pression à la ventilation spontanée du
patient
❖On surveille la fréquence respiratoire et les volumes
La ventilation invasive
❖La Ventilation Spontanée avec Aide Inspiratoire:
❖Réglage:❖Le niveau d’aide réglé entre 10 et 15cmH2O pour
obtenir le volume courant désiré 6 à 8 ml/kg
❖La durée maximum de l’inspiration
❖La sensibilité du trigger: il permet régler le
déclenchement de l’aide,
Un peu de mécanique
❖Résistance des voies aériennes:❖Forces qui vont opposer une résistance à l’écoulement
de l’air dans l’arbre bronchique
❖Compliance du système respiratoire:❖Capacité du poumon à modifier son volume en
réponse à une variation de pression
Un peu de mécanique
❖Pourquoi ces termes….
Un peu de mécaniqueAugmentation des résistances: sécrétions, efforts
de toux, morsure de la sonde, pliure,
bronchospasme
Diminution de la compliance: pneumothorax,
épanchement, atélectasie, intubation sélective,
OAP
Un peu de mécanique
❖Pourquoi cette mécanique:❖Le test du respirateur: il est important d’étirer au maximum les
tuyaux pour que le respirateur puisse se calibrer et calibrer la
compliance et la résistance.
❖Que lorsque l’alarme du respirateur est haute, le débit sera
délivré avec un risque de barotraumatisme en volume controlé,
❖Lorsque l’alarme de volume est basse en PC risque
d’hypoventilation
Un peu de mécanique
Le sevrage de la ventilation
❖Le sevrage ventilatoire est indissociable du
sevrage sédation analgésie (protocole)
❖Le sevrage doit être initié au plus tôt pour les
patients n’étant pas en SDRA.
❖Le médecin doit donner un objectif chaque jour,
l’infirmier doit remplir la feuille de sevrage à son
initiative.
Conclusion
❖En VC VAC: on surveille les pressions
❖En PC: on surveille les volumes
❖En VSAI: on surveille la fréquence, le volume et
la ventilation d’apnée
❖On fait attention à l’espace mort en cas de SDRA
❖On se réfère au protocole
Conclusion
Recommandation 2016
❖L’humidification :
❖Le Capno
Questions ou propositions d’améliorations?
Questions
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