Principes de la ventilation mécanique en néonatologie

Pr. K. MENIF- Pr. M.DOUAGIService de réanimation pédiatrique polyvalente -

Hôpital d’enfants de TunisService de néonatologie-Hôpital militaire de

Tunis

Objectifs de la ventilation mécanique

• Améliorer les échanges gazeux:

– Amélioration de l’oxygénation vasculaire

– Augmentation de l’élimination du CO2

• Diminuer le travail respiratoire:

– Diminuer la consommation d’O2 liée à la respiration spontanée

– Diminuer la fatigue respiratoire

• Assurer une expansion pulmonaire adaptée

Rappels physiologiques

Relation pression/volume en ventilation mécanique

Compliance- Résistances

• Compliance

– C= ∆V/ ∆P

– VN: 1-2 ml/cmH2O/Kg

– Les curares diminuent la Compliance

• Résistance:

– SIT et voies aériennes

– NN intubé par SIT 3mm: 20 cmH20/L/s

– NN en VS:2,7-4 cmH2O/L/s

Constante de temps

• Constante de tps: CxR

• Tps nécessaire pour que la Pression Alvéolaire atteigne 63% de la pression des VA proximales

• Tps expiratoire > tps inspiratoire

Oxygénation

Cycle de ventilation mécanique

Oxygénation Comment augmenter la pression moyenne?

Oxygénation

Elimination du CO2

VM = FR x (VT-VD)

Elimination du CO2

Interdépendance des paramètres d’élimination du CO2 et de l’oxygénation

Conséquences hémodynamiques de la ventilation mécanique

• La VM en pression positive est anti physiologique:– Diminution du retour

veineux

– Augmentation de la post charge du VD

– Trouble de la compliancedu VG

– Diminution de la post charge du VG

La clé d’une ventilation mécanique adaptée

Regarder le thorax et l’abdomen se soulever

Modes de ventilation mécanique conventionnelle

Ventilation contrôlée (VC)

Ventilation contrôlée intermittente (VCI)

Ventilation assistée contrôlée (VAC)

Ventilation assistée contrôlée intermittente (VACI)

Aide inspiratoire

Respirateurs néonataux

Débit continu fixe tout au long du cycle

Circuits de ventilation en réanimation néonatale

Système d’humidification-réchauffement des gaz inspirés

Courbes de pression-débit-volume

Boucle pression-volume

Temps inspiratoire

Temps inspiratoire normal Temps inspiratoire court

Temps inspiratoire

Temps inspiratoire normal Temps inspiratoire long

Rôle d’un Ti ou Te court

Détection des Fuites

Boucle pression-volume

Aspect normal Surdistension

Approche pratique (1)

• Augmentation de la pression d’insufflation:

– Amélioration de l’oxygénation par augmentation de la pression moyenne

– Élimination du CO2 par augmentation du VT

– Risque de volotraumatisme: pneumothorax et DBP

– Intérêt de noter cliniquement l’expansion du thorax

– Réduire la pression d’insufflation après administration de surfactant

Approche pratique (2)

• PEP:

– Améliore V/Q par augmentation de la pression moyenne

– PEP très élevée peut altérer l’oxygénation:

• Diminution du retour veineux ,Qc, DO2

• Diminution de la perfusion pulmonaire par augmentation des résistances vasculaires

• Diminution du VT et augmentation de la PaCO2

Approche pratique (3)

• Fréquence respiratoire:

– VM = FR x VT

– Augmentation de la FR : baisse de la PaCO2

– Baisse de la FR : augmentation de la PaCO2

– FR très élevée:

• Risque de piégeage car Te court : baisse de la compliance

• Risque de baisser le VT car TI court

Approche pratique (4)

• Balance entre FiO2 et Pression moyenne

– Toxicité de l’O2 : rétinopathie du prématuré, DBP

– Risque de pneumothorax avec des pressions d’insufflation élevées

Stratégie ventilatoire

• Maladie des membranes hyalines:

– Utiliser la pression d’insufflation qui permet un VT efficace (3-6ml/Kg)

– PEP:4-5 cmH2O

– Tolérer une PaCO2 entre 45- 60 mmHg

• Hypertension artérielle pulmonaire

– Assurer une bonne oxygénation:PaO2: 80-100 mmHg (FiO2; Pmax; PEP; NOi)

– pH:7,45-7,55 (FR; Pmax)

Pièges à éviter

• Se fier aux données recueillies par le moniteur et le respirateur pour interpréter une aggravation respiratoire brutale plutôt qu’à l’examen clinique du nouveau-né

• Méconnaître une défaillance du respirateur ou du circuit à l’origine d’une dégradation de l’état respiratoire du nouveau-né

• Utiliser un nouveau mode de VM sans en comprendre les modalités de fonctionnement

• Différer le sevrage de la VM – intérêt d’une évaluation quotidienne