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L’AVC: une maladie circulatoiretrop fréquente
Forum Romand FSC des Groupes de Maintenance Cardio-VasculairePayerne, 16 mars 2019
Patrik Michel, Professeur associéMédecin Chef, Centre Cérébrovasculaire
Service de Neurologie, DNC
CentreCérébrovasculaire
L’AVC: une maladie circulatoireMenu
AVC: une maladie circulatoire fréquente Interaction cœur-cerveau, stress AVC: mécanismes et facteurs de risque L’AVC aigu, stroke unit Séquelles de l’AVC Prévention
C’est quoi un AVC (accident vasculaire cérébral) ?
AVC = durée > 24 heureset/ou lésion à l’imagerie
AIT = durée < 24 heuressans lésion à l’imagerie
2019
Dysfonctionnement cérébral aigu d’origine vasculaire
HERGE « l’ìle noire », 1946
Hémorragique = rupture d’un vaisseau dans le crâne 20%Ischémique = obstruction par thrombus (caillot) 80%
AVC = une maladie circulatoire
Global Coalition of Circulatory Health. White Paper 2018
GBD 2016 DALYs and HALE Collaborators, Lancet 2016
Handicape globalementDALYS (disability-adjusted life-years) over time
201620061990
Global stroke incidenceAge standardized per 100’000 person-years, 2010
Feigin, Lancet 2014
Réseau AVC Suisse RomandeN = 1.5 mio.: ~ 3’000 AVC et ~ 800 AIT/année
Meyer Swiss Med Weekly 2009; et site www.bafs.ch
• 3 Centres cérébrovasculaires
• 6 Unitéscérébrovasculaires
Puis-je connaître mon risque d’AVC et IM ?Echelles de risque de l’OMS
et SCORE IM & AVC« Stroke
Riskometer »
Feigin et al.Int J Stroke 2014
Facteurs de risque de l’AVC & IM
INTERHEARTINTERSTROKE / O’Donnell Lancet 2010 and 2016
Trai
tabl
es
Age Génétique (Sexe)
Swiss Heart Foundation
Hypertension Tabagisme Obésité, sédentarisme Diabète / prédiabète Dyslipidémie Régime (y.i. sodium, sucre, ...) Surconsommation d’alcool Facteurs psychosociaux / stress AVC: Maladies cardiaques (FA etc.)
Non
-m
odifi
able
s
L’AVC: une maladie circulatoireMenu
AVC: une maladie circulatoire fréquente Interaction cœur-cerveau, stress AVC: mécanismes et facteurs de risque L’AVC aigu, stroke unit Séquelles de l’AVC Prévention
Swiss Heart Foundation
Le stress chronique cause des IM ?
INTERHEART Rosengren Lancet 2004
Prob
abilit
é d’
in IM 100%
0 %
50%
Stress général (travail ± domicile)
45%
Stress périodique Stress permanent
117%
Le stress aigu cause des IM ?
Swiss Heart Foundation
Wilbert-Lampen NEJM 2008
Matches de foot
Henderson Stroke 2013
Le stress chronique cause des AVC ?
Pro
babi
lité
d’un
AV
C
Niveau de stress subjectif & objectif combiné
Christakis, NEJM 2006
Le stress aigu cause des AVC ?
Stroke in men following hospitalisation of wife
Stro
ke p
roba
bilit
y
days
Un AVC (avc stress aigu) peut causer une maladie cardiaque ?
OUI. • AVC catécholamines, cortisol ↑ Ce stress aigu peut déclencher .... Fibrillation auriculaire Syndrome coronarien aigu / IM Cardiopathie de Takotsubo Mort subite
Kumar Lancet Neurology 2010
Swiss Heart Foundation
Ventricule gaucheDilatation apicale
Templin NEJM 2015
L’AVC: une maladie circulatoireMenu
AVC: une maladie circulatoire fréquente Interaction cœur-cerveau, stress AVC: mécanismes et facteurs de risque L’AVC aigu, stroke unit Séquelles de l’AVC Prévention
Le bilan de l’AVC ischémique
1. Caillot de sang
2. Arrêt/diminution de la circulation
3. Manque d’oxygène/sucre dans le cerveau symptômes neurologiques
1. Caillot se forme dans une artère du cerveau
2. Plaque / rétrécissements des artères de la nuque
3. Caillot se forme dans le cœur
Mumenthaler, MattleThieme 2002
Le bilan de l’AVC ischémique Chercher la source du caillot
Source cardiaque du caillot la plus fréquente : fibrillation auriculaire = une arrythmie
Contraction irrégulière de l’oreillette Formation de caillots Les caillots se déplacent vers le cerveau AVC
Autre cause cardiaque d’AVC (plus rare) Foramen ovale perméable (PFO) = petit «trou»
Même si 25% de la population a un FOP, seulement ~ 3% de tous les AVC sont dus au FOP1
Mécanisme de l’AVC : Formation des (petits) caillots dans les veines
périphériquesEn arrivant dans le cœur (droit): Passage à travers le FOP AVC
1. ASTRAL : Michel & Ntaios, Stroke 20102. Meta-analysis 5 RCTs: Ntaios & Michel, Stroke 2018
L’AVC: une maladie circulatoireMenu
AVC: une maladie circulatoire fréquente Interaction cœur-cerveau, stress AVC: mécanismes et facteurs de risque L’AVC aigu, stroke unit Séquelles de l’AVC Prévention
CentreCérébro-Vasculaire
CMSUCommission pour les Mesures Sanitaires d’Urgence
144 « Filière thrombolyse AVC Vaud »
Pourquoi l’AVC est une telle urgence ? L’efficacité dépend de la rapidité du ttt
Délai début au traitement3 h 4 h 6 h
Odd
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RS
0-1
at90
day
s)
2 h 5 h
Emberson/STTC Lancet 2004; Saver/HERMES JAMA 2016.
1.0
2.0
3.0
8 heures7 h
5.0 &Thrombectomie< 8 heures
Thrombolyse < 4.5 heures
Exemple TIV ThrombectomieMme J.G. 71 ans
CT perfusion à 1h 45min.
IPP 962054
Angio-CT: Occlusion artère c. moyenne
et carotide distale
Exemple TIV ThrombectomieMme J.G. 71 ans
CT perfusion à 1h 45min.
IPP 962054
Angio-CT: Occlusion artère c. moyenne
et carotide distale
Comment marche la thrombectomie ?
Animation © by CovidienVidéo youtube: www.youtube.com/watch?v=zlQ0E29rB3k
Exemple TIV ThrombectomieMme J.G. 71 ans
CT à 24 heures:Très petite lésion
Perfusion-CT:Menace importante
IPP 962054
RAD à 100%
Revascularisations aiguës pour AVC pour AVC ischémique au CHUV
Source: P. Michel / A. Eskandari
n
Early pure EVT
Early pure IVT
Early IVT & EVT combined
Late IVT
Late EVT
«Early IVT»: < 3h before 10/2008, < 4.5h since. «Early EVT»: < 6h before 5/2017, < 8h sinceNot counted: IVT for stroke mimics; EVT attempted but acces problems/already recanalized
0
50
100
150
200
250
300 260
AVC/AIT : Prise en charge hospitalière selon itinéraire cliniques au
Patient avec suspicion d’AVCarrivant au Centre Cérébrovasculaire CHUV
Surveillance clinique et traitement
NeuroradiologieExamens en urgence
Sortie du Centre Cérébrovasculaire CHUV
InvestigationsInitiation prévention secondaire
Phase préhospitalière & Urgences
Evaluation clinique aiguë
Surveillance paraclinique et traitement
Evaluation et neurorééducation précoce
OrientationPlanification sortie
Dia
gnos
tic &
Sur
veill
ance
Prise en charge des AVC dans «Stroke Unit»
Insuline intraveineusepour sure ↑
Mobilisation sur 12-24h Eviter thromboses
(compressions pneumat.)
Traiter la fièvre et inections
Gestion de la déglutitionet nutrition
Gestion aiguëde la tension
L’AVC: une maladie circulatoireMenu
AVC: une maladie circulatoire fréquente Interaction cœur-cerveau, stress AVC: mécanismes et facteurs de risque L’AVC aigu, stroke unit Séquelles de l’AVC Prévention
Handicap séquellaire après AVC Mesuré par le « Score du Dr Rankin »
Rankin Scott Med J 1957
Death (Rankin score 6)
No handicap (Rankin 0-1)
Minor handicap (Rankin 2)
Moderate handicap (Rankin 3-4)
Bedridden (Rankin 5)
Séquelles subjectives de l’AVC « Checklist post-AVC »
Cognition Humeur Fatigue Communication Relation avec famille
Activités vie quotidienne Mobilité, spasticité Douleur Incontinence Autres déficits Prévention 2°
L’AVC: une maladie circulatoireMenu
AVC: une maladie circulatoire fréquente Interaction cœur-cerveau, stress AVC: mécanismes et facteurs de risque L’AVC aigu, stroke unit Séquelles de l’AVC Prévention : médicaments
Comment diluer le sangaprès AVC et AIT ischémique ?
Anticoagulation (Sintrom, Eliquis, etc.)pour AVC sur source cardiaque
Musée OlympiqueLausanne
Antiplaquettaires (aspirine, clopidogrel)pour tous les autres AVC ischémiques Clopidogrel un peu plus efficace que l’aspirine cardio
Athérosclérose
Prévention d’AVC lors de fibrillation auriculaire par l’anticoagulation
Anti-Vitamine-K- Sintrom- Marcoumar
Meta-analysis: Ruff Lancet 2014
Anticoagulants oraux directs
Surtout si ....• Valve mécanique• Insuffisance rénale
Prévention médicamenteusepour tous les AVC et IM
« Hygiène artérielle »
Traiter diabète viser HbA1c < 6.0 Traiter hypertension viser < 130 / 80 si patient < 65 ans Traiter hyperlipidémie viser Cholésterol LDL < 1.8
L’AVC: une maladie circulatoireMenu
AVC: une maladie circulatoire fréquente Interaction cœur-cerveau, stress AVC: mécanismes et facteurs de risque L’AVC aigu, stroke unit Séquelles de l’AVC Prévention : interventions
Sténose carotidienneet endartérectomie
Sténose sérrée et récemmentsymptomatique
Opérer dans les 3-7 jours
Sténose carotidienne aymptomatique ö Bénéfice mineur ou absent grâce aux traitements par
style de vie et les médicaments Intervention proposée rarement
Checkliste
Stenose carotidienne symptomatiqueEndarterectomie ou stenting ?
Des grandes études montrent :L’endarterectomie est un moins risqué que le stenting, surtout pour les patients > 70 ans
Foramen ovale perméable (FOP)est une cause rare d’AVC
~ 3% de tous les AVC ischémiques sont due au FOP, souvent chez les jeunes 1
1. ASTRAL : Michel Stroke 20102. Meta-analysis 5 RCTs: Ntaios & Michel, Stroke 2018
Fermeture mécanique du FOP chez patients très bien sélectionnés (jeunes, pas d’autres causes de l‘AVC) réduit le risque de récurrence par ~ 50% 2
L’AVC: une maladie circulatoireMenu
AVC: une maladie circulatoire fréquente Interaction cœur-cerveau, stress AVC: mécanismes et facteurs de risque L’AVC aigu, stroke unit Séquelles de l’AVC Prévention : style de vie
Style de vie pour tous les AVC « Hygiène artérielle »
Nutrition «méditerranée»↑ Légumes, fruits, fibres, poissons, noisettes, ...
↓ Viande rouge, sel, Coca-Cola, ....
Bouger, bouger, bouger Arrêter tout tabagisme Réduire l’obésité (viser BMI < 25)
Et qu’en est-il de mon verre de vin ?
Wood Lancet 2018
AVC hémorragique AVC ischémique
Haz
ard
Rat
io
gm/w0.0
1.4
1.6
100 2000
1.2
1.8
300 gm/w0.0
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Et qu’en est-il de mon verre de vin ?
Wood Lancet 2018
AVC hémorragique AVC ischémique
Haz
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L’alcool augmente le risque des maladies circulatoires et autresdès le premier verre, sauf pour l’infarct du myocarde
Notre recommandation pour la prevention 1° et 2° des AVC : 0 - 1 verre de vin par jour ou équivalent, hommes et femmes.
Activité physique pour la prévention de l’AVC/IM
Source: OMS +OFSPO- 2002
Au moins 30 minutes d'activité physique quotidienne d'intensité moyenne
Activité physique avant et après l’AVCComment ?
Discutez votre plan d’activité physique avec votre médecin Commencez par 2 - 3 séances par semaine Visez au moins 30 minutes tous les jours, respectez vos limites Préférez des activités aérobiques
Education thérapeutique (ETP) après AVC / AIT = « Groupe de maintenance cérébrovasc. »
Groupe de marchepost AVCInformation invidualisée
intrahospitalière
Atéliers en groupeambulatoires
Style de vie: 6 secrets Suisses Comment prévenir les AVC
DétenteHenderson Stroke 2013
Prod. laitiers (dégraissés)Larsson Stroke 2012, Dehghan Lancet 2018
3-5 tasses/jDing Circulation 2013
Sport +++Lee Stroke 2003
Chocolat noirBuitrago-Lopez BMJ 2011
Légumes&fruitsHe Lancet 2006
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