L'analgésie multimodale Gilles LEBUFFE

1

Analgésie multimodale

Gilles Lebuffe Clinique d’anesthésie réanimation

Hôpital Huriez CHRU de Lille

2

Analgésie mutimodale : Le concept

Association de plusieurs agents ou techniques

analgésiques entre eux dans le but d’augmenter leur

efficacité et / ou de diminuer leurs effets indésirables.

Dahl, Kehlet 1989, 1990, 1991,1993

Obtenir une analgésie de

meilleure qualité

notamment à la mobilisation

3

Déxaméthasone

Waldron Br J Anaesth 2013; 110: 191

Méta-analyse: 45 études, 5796 patients, dexa: 1,25 à 20 mg

Doses 0,1 à 0,2 mg/kg et >0,2 mg/kg: épargne en morphinique 2 et

24h

⇘ douleur à 2 et 24h

⇘ antalgiques de recours

⇘ durée séjour SSPI

4

Déxaméthasone

Srinivasa et al. Ann Sur 2011

5

Déxaméthasone

Srinivasa et al. Ann Sur 2011

6

AINS: Un problème pour les anastomoses?

Burton et al. Dis Colon Rectum 2013

Méta-analyse: 6 études, 480 patients, au moins 1 dose d’AINS sur 48h

Epargne morphiniques de 30% (47 vs 67 mg sur 48h)

Réduction de l’iléus de 10 heures (- 15%)

7

Clonidine

Ann Fr Anesth Reanim 2012; 31: 876

8

Clonidine

Action antalgique

Site d’action spinale et supraspinale

⇘ 45 à 75% des besoins en morphiniques

0,3 à 0,5 µg/kg à l’incision

0,3 à 2 µg/kg/h en continue

Action CV

Hypotension et bradycardie si hypovolémie

Ann Fr Anesth Reanim 2012; 31: 876

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Hyperalgésie

SP Gl

u

Ca++

PKC

Mg+

+

WDR neurone

Nocicepteur

AMPA NMDA

opioïde

AMPA: acide-alpha-amino-3-hydroxy-5-méthyllisoxazole-propionique; NMDA: N-méthyl D aspartate

Anesthesiology 2006; 104: 570

10

Le concept antihyperalgésique

Analgésie multimodale renforcée par des

substances antihyperalgésiques:

kétamine

lidocaine

gabapentine

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Kétamine

Cochrane Data Base 2006; CD004603

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Chirurgie colique, incision médiane xyphopubienne

G1: placebo

G2: kétamine i.v. 0,25 mg/kg-0,125 mg/kg/h

G3: kétamine i.v. 0,5 mg/kg-0,25 mg/kg/h

G4-G5: kétamine péridurale

Kétamine et laparotomie

IV

G1 G2 G3 G4 G5 0

Su

rface h

yp

era

lgésie

(cm

)

100

200

* p < 0,05

*

IV

G1 G2 G3 G4 G5 0

Su

rface h

yp

era

lgésie

(cm

)

100

200

* p < 0,05

*

IV

24 heures postopératoires 72 heures postopératoires

De Kock et al. Pain 2001

13

Kétamine: dose

- Protocole 1: Avant incision: 0,15 mg/kg

poursuivie par administration continue 1,5-2

µg/kg/min soit 6 à 8 mg/h: ⇘ douleur postop et

consommation en opiacé

- Protocole 2: 0,5 mg/kg en bolus puis 0,25

mg/kg/h (4 µg/kg/min) sous AG: analgésie

prolongée

Weinbraum. Pharmacol Res 2012

14

Gabapentine et Prégabaline

Gabapentine

Acide 1-(aminomethyl) cyclo-hexane acétique

Prégabaline

Acide (S)-(+)-3-(aminomethyl)-5-methylhéxanoique

Weinbraum. Pharmacol Res 2012

15

Tippana et al, Anesth Anal 2007

Gabapentine

16

Gabapentine vs Prégabaline

Weinbraum. Pharmacol Res 2012

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DE50 keta = 12,4 mg/kg (11,7-13,1)

DE50 gpn = 296,3 mg/kg (283-309)

Association

DE50 keta = 4,3 mg/kg (3,7-4,6)

DE50 gbn = 123,9 (111-136)

Van Elstraete et al, Anesth Analg 2011

Gabapentine et kétamine?

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Lidocaine IV

Lidocaïne efficace sur douleurs neuropathiques et

réfractaires; mais IV!!

Lidocaïne diminue les douleurs viscérales

Propriétés anti-inflammatoires

Activation du transit intestinal

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Lido: 1.5 mg/kg - 2 mg/kg/h

Postop: 1.33 mg/kg/h

Kaba et al., Anesthesiology 2007

Colectomie sous coelioscopie Lidocaine IV

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Lidocaïne IV et ileus

Herroeder S. et al., Ann. Surg. 2007

21

Lidocaïne IV pour chir ambulatoire laparoscopique

De Oliveira et al., Anesth Analg 2012

Lidocaïne 1,5 mg/kg puis 2 mg/kg/h

jusque la fin de l’intervention

Score de qualité de récupération (40

questions avec un score compris entre

40 et 200)

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Analgésie multimodale: L’exemple de la cholécystectomie (PROSPECT recommendations)

Recommandations de l’analgésie pour cholécystectomie sous laparoscopie:

AINS en pré et postopératoire (⇘ douleur et antalgiques

recours)

Prémédication gabapentinoïdes (Gabapentine 300 mg)

Anesthésiques locaux

o Infiltration des orifices de trocart (75 mg de ropivacaine)

o Infiltration péritonéale (80 à 100 mg de ropivacaine ss la

coupole)

TAP bloc (probablement)

Mitra S. et al., Pain Practice. 2011

23

TAP bloc

24

El-Dawlatly et al., Br J Anaesth 2009

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Médecine périopératoire: Quelques points pratiques…

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Gestion des antidépresseurs

Ann Fr Anesth Reanim 2011; 30: 828

Imipraminiques ISRS

IMAO ISRSN et autres

Maintien des ATD: risque de sevrage dans les 4 à 8 J

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Antidépresseurs: Imipraminiques

Interactions

Atropine, néfopam, neurolep, anti-H1

∑ Anticholinergique:

Confusion Agitation

Sécheresse buccale Erythème Mydriase

RU Constipation

Troubles CV

⇗ effets arythmogènes

des catécholamines

Δ hémodynamiques ss

TT:

Remplissage préalable

Titration éphédrine ou NA

Ann Fr Anesth Reanim 2011; 30: 828

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Antidépresseurs: IMAO

⇗ NA et sérotonine par ⇘ dégradation neurotransmetteurs

Relais vers IMAO réversible

Risque de syndrome sérotoninergique+++

Limitation de la stimulation ∑

Nécessité de titration des catécholamines

Crise hypertensive

Débuter au 1/3 de la dose habituelle si besoin

Ann Fr Anesth Reanim 2011; 30: 828

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Antidépresseurs: ISRS

Interactions

Péthidine, Fentanyl, Tramadol

∑ Sérotoninergique

Confusion Agitation

Hypersialorrhée Bruits intestinaux importants

Hyperréfléxie Clonus spontané ou provoqué

⇗ tonus musculaire avec rigidité

Ann Fr Anesth Reanim 2011; 30: 828

30

Scores de prédiction des NVPO au domicile (48h)

Morphiniques postop. (80%)

NVPO en SSPI (60%)

Antécédent de NVPO (50%)

Age < 50 ans (30%)

Sexe féminin (20%)

Apfel et al., Anesthesiology 2012

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Prophylaxie NVPO en chir ambulatoire

Tendance à la prophylaxie systématique

Excellente tolérance et faible coût des antiémétiques

Couverture de la majorité des patients (Apfel < 2)

Prophylaxie de 1ère intention:

Déxaméthasone: 4 mg en début intervention

Dropéridol 1,25 mg en fin d’intervention

Nécessité de rechercher les patients avec Apfel> 3

Adjonction d’un 3ème anti-émétique: sétron

Stratégie anesthésique

Curr Opin Anaesthesiol 2011; 24: 612

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Prophylaxie NVPO et domicile

Patients à haut risque (Apfel ambu > 3)

Ondansétron à la sortie + prise systématique à 12h

La place du palonosétron reste à clarifier

Scopolamine transdermique comme une alternative

Ondansétron comme traitement de secours

Curr Opin Anaesthesiol 2011; 24: 612

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Gestions des NACO

Cible Dose (mg) T max (h) Voie

élimination

T ½

élimination (h)

Dabigatran

(Pradaxa®)

Anti-IIa 110/150 x 2 2 Fécale 20%

Rénale 80%

14-17

Rivaroxaban

(Xarelto®)

Anti-Xa 20 x 1 2-4 Fécale 65%

Rénale 33%

7-13

Apixaban

(Eliquis®)

Anti-Xa 5/2,5 x 2 3-4 Fécale 75%

Rénale 25%

8-15

Edoxaban Anti-Xa 30/60 x 2 1-2 Rénale

prédominante

8-10

34

Les AMM obtenues ce jour

1. Dabigatran :

• Orthopédie 150mg/j et 220mg/j • FA : 110mgx2/j et 150mgx2:j • En attente curatif EP+TVP 150mgx2/j

2. Rivaroxaban

• Orthopédie 10mg/j

• FA 20mg/j ou 15mg si I. Rénale modérée

• En curatif TVP : 15mg X 2 puis 20mg/j

3. Apixaban

• Orthopédie 2.5mg x 2/j • Et en attente FA 5mgx2/j et 2.5mgx2/ si I. rénale

modérée

35

NACO en préopératoire

Ann Fr Anesth Réanim 2011;30:645-50

36

36 Godier et al. STV 2008; 20 (n° spécial)

Situations cliniques Risque thrombotique élevé

Valve cardiaque Mécanique

Fibrillation auriculaire ATCD AVC ou AIT

MTEV Evénement thrombo-embolique < 3 mois

Evénements thrombo-emboliques récidivants

idiopathiques (> 2 épisodes avec au moins un

événement sans facteur déclenchant)

Risque thrombotique élevé

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NACO en préopératoire

Ann Fr Anesth Réanim 2011;30:645-50

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Dabigatran et chir urgente

Ann Fr Anesth Réanim 2011;30:645-50

39

Rivaroxaban et chir urgente

Ann Fr Anesth Réanim 2011;30:645-50

40

Et en l’absence de dosage spécifique…

Ann Fr Anesth Réanim 2011;30:645-50

41

Saignement et Dabigatran ou Rivaroxaban

Ann Fr Anesth Réanim 2013;32:37-59

42

Saignement et Dabigatran ou Rivaroxaban

Ann Fr Anesth Réanim 2013;32:37-59

43

Perner et al. NEJM 2012

HEA balancés (n=398) vs Ringer acétate (n=400), 33 ml/kg/J chez des patients en sepsis

sévère au cours des 24 1ères H (Objectif II: fonction rénale)

Débats autour des solutés de remplissage

HEA et sepsis sévère (Etude 6S)

44

Myburgh et al. NEJM 2012

Décès similaire HEA (597/3315; 18%) vs NaCl 0,9% (566/3336; 17%)

Débats autour des solutés de remplissage

HEA en réanimation (Etude CHEST)

45

Zarychanski et al. JAMA 2013

Risque EER: 1,32 (IC 95%: 1,15-1,50)

Débats autour des solutés de remplissage

HEA et EER

46

Shaw et al. Ann Chir 2012

Débats autour des solutés de remplissage:

SSI et morbidités en chir abdominale lourde

Etude observationnelle: SSI vs cristalloïdes

balancés

Chir abdominale

Mortalité: 5,6% (SSI) vs 2,9% (balancés)

47

Chowdhury et al. Ann Surg 2012

12 volontaires sains

Etude randomisée, en double aveugle, en crossover sur une période de 7 à 10 J

Une solution de 2 l de SSI ou Plasmalyte sur 1 H Critères évalués

Equilibre acido-basique

Volume extracellulaire

Perfusion rénale par angio IRM (débit artériel; perfusion tissulaire corticale)

Débats autour des solutés de remplissage:

SSI et perfusion rénale

48

Chowdhury et al. Ann Surg 2012

Débats autour des solutés de remplissage:

SSI et perfusion rénale

49

Mohd Yunos et al. JAMA 2012

Période interventionnelle (6 mois)

Période contrôle (6 mois)

Débats autour des solutés de remplissage:

Elaborer une stratégie multimodale?

50

Mohd Yunos et al. JAMA 2012

Période

contrôle

Période

interventionnelle

p

SSI (L/patient) 3,2 0,06 P < 0,001

Gélatine 4% (L/patient) 0,7 0 P<0,001

Hartmann (L/patient) 0,6 4 P<0,001

Plasmalyte (L/patient) 0,08 0,2 P<0,04

SAD (L/patient) 0,35 0,1 P<0,001

SAC (L/patient) 0,1 0,35 P<0,001

Quantité de Cl- perfusée

(mmol/patient)

694 496 P<0,001

Débats autour des solutés de remplissage:

Elaborer une stratégie multimodale?

51

Mohd Yunos et al. JAMA 2012

Période interventionnelle (6 mois): 2009

Période contrôle (6 mois): 2008

Débats autour des solutés de remplissage:

Elaborer une stratégie multimodale?

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Merci pour votre attention…