Lanesthésie générale balancée Pr Marcel Chauvin Service dAnesthésie-Réanimation Hôpital...

L’anesthésie générale L’anesthésie générale balancéebalancée

Pr Marcel ChauvinPr Marcel Chauvin

Service d’Anesthésie-RéanimationService d’Anesthésie-Réanimation

Hôpital Ambroise Paré (Boulogne)Hôpital Ambroise Paré (Boulogne)

Définition de l ’anesthésie balancéeDéfinition de l ’anesthésie balancée

• Association de techniques et de substances Association de techniques et de substances de classes différentes à action de classes différentes à action complémentaires, additives ou synergiquescomplémentaires, additives ou synergiques

• Objectif: obtenir les bénéfice de chaque Objectif: obtenir les bénéfice de chaque médicament sans les effets indésirablesmédicament sans les effets indésirables

• Association optimale Association optimale

• Anesthésie générale: balance (équilibre) Anesthésie générale: balance (équilibre) entre morphiniques et anesthésiquesentre morphiniques et anesthésiques

Pourquoi un morphinique Pourquoi un morphinique associé à un anesthésiqueassocié à un anesthésique

Interactions entre Interactions entre morphiniques et morphiniques et anesthésiquesanesthésiques

Différentes MACDifférentes MAC

• MAC MAC (mouvement)(mouvement)

• MAC-BARMAC-BAR ( (blockade of adrenergic responseblockade of adrenergic response) : ) : environ 1,5 à 2 MACenviron 1,5 à 2 MAC

• MAC-EIMAC-EI ( (endotracheal intubationendotracheal intubation) : environ 1,3 à ) : environ 1,3 à 1,5 MAC1,5 MAC

• MAC-awakeMAC-awake : concentration alvéolaire pour : concentration alvéolaire pour laquelle 50 % des patients ouvrent les yeux à la laquelle 50 % des patients ouvrent les yeux à la commande, environ 0,3 à 0,5 MACcommande, environ 0,3 à 0,5 MAC

Réduction de la MAC de Réduction de la MAC de l’isoflurane par le fentanyll’isoflurane par le fentanyl

• Décroissance initiale Décroissance initiale importante de la importante de la MAC (- 63 % à MAC (- 63 % à 3 ng/ml de fentanyl)3 ng/ml de fentanyl)

• Puis effet plafondPuis effet plafond

McEwan et al. Anesthesiology 1993.

Réduction de la MAC du Réduction de la MAC du sévoflurane par le fentanylsévoflurane par le fentanyl

• Réduction de Réduction de 61 % de la MAC 61 % de la MAC à 3 ng/ml de à 3 ng/ml de fentanylfentanyl

Katoh et al. Anesthesiology 1999.

Réduction de la MAC-awake du Réduction de la MAC-awake du sévoflurane par le fentanylsévoflurane par le fentanyl

• Interaction de nature Interaction de nature différentedifférente

• Décroissance initiale Décroissance initiale régulière et faible de la régulière et faible de la MAC-awakeMAC-awake (- 24 % à 3 ng/ml de (- 24 % à 3 ng/ml de fentanyl)fentanyl)

• Pas d’effet plafondPas d’effet plafond

Katoh et al. Anesthesiology 1998.

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9

Sév

oflu

rane

(%

)

MAC-BARMACMAC-awake

Fentanyl (ng/ml)

10

4,5

3,5

2,5

4,0

3,0

1,5

2,0

0,5

1,0

0,0

Bilan des interactions Bilan des interactions fentanyl-sévofluranefentanyl-sévoflurane

Interaction optimale

D’après Katoh T et al. Anesthesiology 1999.

A

A = anesthésique - M = morphinique

M

AAM

M

< MAC AWAKE

MAC AWAKE

MAC/MAC BARAntinociceptionAntinociceptionHypnoseHypnose

HypnoseAntinociception

HypnoseAntinociception

Dosesminimales

Dosesminimales

Anesthésie balancéeAnesthésie balancée

Anesthésique

Morphinique

Dose optimale :50 % de réduction de

la consommation d’anesthésique

Fentanyl, alfentanilet sufentanil

Fentanyl, alfentanilet sufentanil

Sufentanil : 0,2 - 0,6 ng/mlAlfentanil : 150 - 400 ng/mlSufentanil : 0,2 - 0,6 ng/mlAlfentanil : 150 - 400 ng/ml

Retard d’extubationApnée secondaire

Retard d’extubationApnée secondaire

Anesthésie balancéeAnesthésie balancée

Anesthésique Rémifentanil

Contrôle exclusif de la nociception

HypnoseAmnésieHypnoseAmnésie

RémifentanilOFF

Diminution de la concentration de50 % : 3 min

80 % : 10 min

Diminution de la concentration de50 % : 3 min

80 % : 10 min

Anesthésie balancéeAnesthésie balancée

CE 95 de différentes associations CE 95 de différentes associations morphiniques-anesthésiques morphiniques-anesthésiques assurant le réveil le plus rapideassurant le réveil le plus rapide

SimulationSimulation

RéveilRémifentanil 11 minFentanyl 41 minAlfentanil 31 minSufentanil 29 min

RéveilRémifentanil 11 minFentanyl 41 minAlfentanil 31 minSufentanil 29 min

Vuyk et al. Anesthesiology 1997.

Chirurgie digestiveChirurgie digestive

Composante morphiniqueX 4 et anesthésique : 2

avec le rémifentanil versus fentanyl, sufentanil, alfentanil

Composante morphiniqueX 4 et anesthésique : 2

avec le rémifentanil versus fentanyl, sufentanil, alfentanil

Rémifentanil 8 ng/ml 0,4 µg.kg-1.min-1

Rémifentanil 8 ng/ml 0,4 µg.kg-1.min-1

Bénéfices cliniques d’une anesthésie Bénéfices cliniques d’une anesthésie basée sur le rémifentanilbasée sur le rémifentanil

• Meilleure stabilité hémodynamiqueMeilleure stabilité hémodynamique

• Moins d’anesthésique : intérêt économiqueMoins d’anesthésique : intérêt économique

• Sans risque de retard d’extubation ou Sans risque de retard d’extubation ou d’apnée secondaire : d’apnée secondaire :

- Pas d’accumulation- Pas d’accumulation

- Pas de recirculation- Pas de recirculation

- Pas de retard d’élimination- Pas de retard d’élimination

Analgésie après rémifentanilAnalgésie après rémifentanil

AnticipationAnticipationChirurgie douloureuseChirurgie douloureuse

Anticipation avec de la morphineAnticipation avec de la morphineChirurgie douloureuseChirurgie douloureuse

Anticipation avec de la morphineAnticipation avec de la morphine

En dépit de cette anticipation En dépit de cette anticipation (morphine 0,15 - 0,25 mg/kg)(morphine 0,15 - 0,25 mg/kg) : :- Douleurs postopératoires sévères- Douleurs postopératoires sévères- Consommation de morphine élevée - Consommation de morphine élevée (1,2)(1,2)

En dépit de cette anticipation En dépit de cette anticipation (morphine 0,15 - 0,25 mg/kg)(morphine 0,15 - 0,25 mg/kg) : :- Douleurs postopératoires sévères- Douleurs postopératoires sévères- Consommation de morphine élevée - Consommation de morphine élevée (1,2)(1,2)

1) Yarmush et al. Anesthesiology 1997. 2) Fletcher et al. Anesth Analg 2000.

Questions posées par Questions posées par cette hyperalgie postopératoirecette hyperalgie postopératoire

Mécanismes compensateurs Mécanismes compensateurs révélés par la disparition révélés par la disparition rapide du morphinique ?rapide du morphinique ?

Mécanismes compensateurs Mécanismes compensateurs révélés par la disparition révélés par la disparition rapide du morphinique ?rapide du morphinique ?

Tolérance aiguë et hyperalgésie Tolérance aiguë et hyperalgésie induites par le morphinique ?induites par le morphinique ?

Tolérance aiguë et hyperalgésie Tolérance aiguë et hyperalgésie induites par le morphinique ?induites par le morphinique ?

• Groupe rémifentanilGroupe rémifentanil– Desflurane 0,5 MACDesflurane 0,5 MAC

– Perfusion de rémifentanil Perfusion de rémifentanil adaptée à la stimulation adaptée à la stimulation chirurgicalechirurgicale

Méthodologie de l’étudeMéthodologie de l’étude

Chirurgie colorectaleChirurgie colorectaleAnesthésie : thiopental, atracurium, 50 % OAnesthésie : thiopental, atracurium, 50 % O22

Guignard et al. Anesthesiology 2000.

• Groupe desfluraneGroupe desflurane– Rémifentanil Rémifentanil

0,1 µg.kg0,1 µg.kg-1-1.min.min-1-1

– Pourcentage de Pourcentage de desflurane adapté à la desflurane adapté à la stimulation chirurgicalestimulation chirurgicale

Caractéristiques de l’anesthésieCaractéristiques de l’anesthésie

0,3 ± 0,2*0,1 ± 0,0Rémifentanil (µg.kg-1.min-1)

0,5 ± 0,1*0,7 ± 0,2Desflurane

(MAC.h-1)

Rémifentanil(n = 24)

Desflurane(n = 25)

* p < 0,01 versus desflurane

Guignard et al. Anesthesiology 2000.

Paramètres hémodynamiques Paramètres hémodynamiques peropératoiresperopératoires

Guignard et al. Anesthesiology 2000.

40

60

80

100

120

140

160

180

A B C D E F G H I J K L

Int raoperat ive events

*

*

*

PAS

PAD

FC

RémifentanilDesflurane

Événements peropératoires

//

0

20

40

60

0,5 10 4 12 20

/

2

/

//

Mo

rph

ine

(mg

)

Temps post-extubation (h)

Desflurane

Rémifentanil

M ± IC 95 %

P < 0,05 versus desflurane

Anesthésie par rémifentanil Anesthésie par rémifentanil versusversus desflurane desflurane

Guignard et al. Anesthesiology 2000.

Chia et al. Can J Anest 1999.

Des doses peropératoires élevées de Des doses peropératoires élevées de fentanyl induisent une tolérance fentanyl induisent une tolérance postopératoire au fentanylpostopératoire au fentanyl

• Étude contrôléeÉtude contrôlée• 60 patientes devant subir une hystérectomie 60 patientes devant subir une hystérectomie par voie abdominale par voie abdominale

• 2 groupes :2 groupes :– Faibles doses de F : 1 µg/kg à l’induction, puis Faibles doses de F : 1 µg/kg à l’induction, puis

entretien par halothane sans fentanylentretien par halothane sans fentanyl– Fortes doses de F : 15 µg/kg à l’induction, Fortes doses de F : 15 µg/kg à l’induction,

puis entretien par halothane et 100 µg.hpuis entretien par halothane et 100 µg.h -1-1 de de fentanyl jusqu’à la fin de la chirurgiefentanyl jusqu’à la fin de la chirurgie

Des doses peropératoires élevées de Des doses peropératoires élevées de fentanyl induisent une tolérance fentanyl induisent une tolérance postopératoire au fentanylpostopératoire au fentanyl

0

1

2

3

4

5

6

7

0 4 8 12 16

Heures après chirurgie

EVA

0

50

100

150

200

250

300

350

400

450

0 4 8 12 16

Heures après chirurgie

Con

som

mat

ion

de F

enta

nyl

(µg)

Faible dose

Forte dose

**

***

*

* p < 0,05

Chia et al. Can J Anest 1999.

Remifentanil-induced hyperalgesiaRemifentanil-induced hyperalgesiaHuman pain modelHuman pain model

Remifentanil: 0.05 and 0.1 µg.kg-1.min-1

High current density (2 Hz, 66 ± 13 mA)

Koppert et al. Pain 2003;106:91-9.

Seuils nociceptifs – Von Frey Seuils nociceptifs – Von Frey Zone péricicatricielleZone péricicatricielle

Joly et al. Anesthesiology 2005;103:147-55Laparotomie

Rémif 0.05 µg.kg-1.min-1 Rémif 0.40 µg.kg-1.min-1

Rémif 0.40 µg.kg-1.min-1 Ket: 2 µg.kg-1.min-1/48 h+

* P < 0.01

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9

Sév

oflu

rane

(%

)

MAC-BARMACMAC-awake

Fentanyl (ng/ml)

10

4,5

3,5

2,5

4,0

3,0

1,5

2,0

0,5

1,0

0,0

Bilan des interactions Bilan des interactions fentanyl-sévofluranefentanyl-sévoflurane

Interaction optimale

Conséquences hémodynamiques

Retard de réveil Risque de mémorisation Tolérance aiguë-hyperalgie

D’après Katoh T et al. Anesthesiology 1999.

A

A = anesthésique - M = morphinique

M

AAM

M

< MAC AWAKE

MAC AWAKE

MAC/MAC BARAntinociceptionAntinociceptionHypnoseHypnose

HypnoseAntinociception

HypnoseAntinociception

Dosesminimales

Dosesminimales

Anesthésie balancée et BIS ou PEAAnesthésie balancée et BIS ou PEA

BISPEA

BISPEA

Pas de mémorisation à 1 MACPas de mémorisation à 1 MAC

1 MAC-incision sevoflurane prevents

explicit awareness

during surgical incision and tracheal intubation

Mollestad KE, Heier T, Raeder JC

Acta anaesthesiol Scand 1998;42:1184-7

Halogéné

Morphinique

Dose optimale :50 % de réduction de

la consommation d’anesthésique

Suf : 0,2 - 0,6 ng/mlAlf : 150 - 400 ng/ml

Rémi : 2 - 6 ng/ml(0,30 µg.kg-1.min-1)

Suf : 0,2 - 0,6 ng/mlAlf : 150 - 400 ng/ml

Rémi : 2 - 6 ng/ml(0,30 µg.kg-1.min-1)

Hypnose et

antinociception

Hypnose et

antinociception

0,5 - 1,5 MAC0,5 - 1,5 MAC

Anesthésie balancéeAnesthésie balancée

Concentrations cible vs dosesConcentrations cible vs doses

Morphinique Concentration

(ng/ml)

Dose

(µg.kg-1.h-1)

Fentanyl 2-6 2-6

Sufentanil 0,2-0,6 0,3-0,9

Alfentanil 150-400 25-60

Rémifentanil 2-6 6-20*

* 0,1-0,3 µg.kg-1.min-1

Blocage des réactions nociceptives

avec les halogénés

Anesthésiques Anesthésiques halogénéshalogénés

Opioïdes

STIMULUSSTIMULUSNOCICEPTIFNOCICEPTIF

ÉV

EIL

MyorelaxationMyorelaxation

Sites d’interaction des halogénés et Sites d’interaction des halogénés et des morphiniquesdes morphiniques

Effets des halogénés (halothane) sur Effets des halogénés (halothane) sur la corne dorsale de la moellela corne dorsale de la moelle

-80

-70

-60

-50

-40

-30

-20

-10

0

Time (min)

(%

) 0,5

1

1,5

0 5 8 10

Lamina I

Kitahata et al. J Pharmacol Exp Ther 1975;195:515-21

Effets des halogénés (halothane) sur Effets des halogénés (halothane) sur la corne dorsale de la moellela corne dorsale de la moelle

-90

-80

-70

-60

-50

-40

-30

-20

-10

0

Time (min)

(%

) 0,5

1

1,5

0 5 8 10

Lamina V

Kitahata et al. J Pharmacol Exp Ther 1975;195:515-21

Cibles potentiels des halogénés au Cibles potentiels des halogénés au niveau de la corne postérieure de la niveau de la corne postérieure de la moellemoelle

F8a GABAGlycine

Dynorphine

Interneurones

Fibre A

Fibre C

AMPA

NMDA

NK1

NK2

NK3

?

GLUTAMATE

GLUTAMATE

SUBSTANCE P

NEUROKiININE A

NEUROKININE B

CGRPGALANINE

?

GABA5-HT1

CCKACCKB

CCKACCKB

GABA

5-HT3

Motoneurones

Faisceauxascendants

Contrôlesdescendants

NOsynthase

SEROTONINENOR-ADRENALINESUBSTANCE PGABAENDOMORPHINESASPARTATE

Enképhaline+ +

+-

- - -

Centressupérieurs

Neurone de la cornedorsale de la moelle

SOMATOSTATINE

CCKGlycine

Halogénés : dépression de Halogénés : dépression de l’excitabilité des motoneuronesl’excitabilité des motoneurones

Rampil, King. Anesthesiology 1996;85:129-34

Cibles potentiels des halogénés au Cibles potentiels des halogénés au niveau de la corne postérieure de la niveau de la corne postérieure de la moellemoelle

F8a GABAGlycine

Dynorphine

Interneurones

Fibre A

Fibre C

AMPA

NMDA

NK1

NK2

NK3

?

GLUTAMATE

GLUTAMATE

SUBSTANCE P

NEUROKiININE A

NEUROKININE B

CGRPGALANINE

?

GABA5-HT1

CCKACCKB

CCKACCKB

GABA

5-HT3

Motoneurones

Faisceauxascendants

Contrôlesdescendants

NOsynthase

SEROTONINENOR-ADRENALINESUBSTANCE PGABAENDOMORPHINESASPARTATE

Enképhaline+ +

+-

- - -

Centressupérieurs

Neurone de la cornedorsale de la moelle

SOMATOSTATINE

CCKGlycine

Idem pour la co

rne antérieure de la

moelle

Cheng, Kendig. Anesthesiology 2000;93:1075-84

Effets antinociceptifs des halogénés

via les récepteurs GABAA et glycine

Yamauchi et al. Anesthesiology 2002;97:412-7

Champ récepteur d ’un neurone

de la corne dorsale de la moelle

Réponse d’une cellule de la corne Réponse d’une cellule de la corne dorsale de la moelle à une stimulation dorsale de la moelle à une stimulation nociceptive (thermique)nociceptive (thermique)

Yamauchi et al. Anesthesiology 2002;97:412-7

1 MAC

Effets d’antagonistes GABAEffets d’antagonistes GABAA A et et glycine glycine

Yamauchi et al. Anesthesiology 2002;97:412-7

Sites d’action du GABA sur les voies Sites d’action du GABA sur les voies de la douleur au niveau médullairede la douleur au niveau médullaire

Kontinen et al. Anesthesiology 2001;94:333-9

Effets antinociceptifs des halogénés

via les récepteurs N-méthyl-D-aspartate

Site d ’action des halogénés sur le Site d ’action des halogénés sur le récepteur NMDArécepteur NMDA

NR1

NR2A-D

Glycine

Intracellulaire

Extracellulaire GlycineGlutamate

Polyamines

Mg2+

Ca2+Na+

Hollmann et al. Anesth Analg 2001;92:1182-91.

Site d ’action des halogénés sur le Site d ’action des halogénés sur le récepteur NMDArécepteur NMDA

NR1

NR2A,B

Glycine

Intracellulaire

Extracellulaire GlycineGlutamate

Polyamines

Mg2+

Ca2+Na+

Hollmann et al. Anesth Analg 2001;92:1182-91.

Halogénés

Ket

0,5-1,5 MAC

Site d ’action des halogénés sur le Site d ’action des halogénés sur le récepteur NMDArécepteur NMDA

NR1

NR2A,B

Glycine

Intracellulaire

Extracellulaire GlycineGlutamate

Polyamines

Mg2+

Ca2+Na+

Tao and Johns. Anesthesiology 2001;94:1010-5.

Halogénés

PSD-95/SAP90

Interaction morphiniques-halogénésInteraction morphiniques-halogénés

Morphiniques-

Halogénés

-

R µ

PKC ++

PrésynaptiqueGlutamate

Chirurgie+

R NMDA

Ca2+

Postsynaptique

NOSCOX 2

NOPG

+

++

• Cultures de neurones d ’hippocampe de ratCultures de neurones d ’hippocampe de rat

• Isoflurane: GABA pour 70%Isoflurane: GABA pour 70%

NMDA + AMPA/kainate pour NMDA + AMPA/kainate pour 30%30%

• Xenon: NMDA 100% et GABA + AMPA 0%Xenon: NMDA 100% et GABA + AMPA 0%

De Sousa et al. Anesthesiology 2000;92:1055-66

Interactions synergiquesInteractions synergiques

- Agonistes GABA- Agonistes de la Glycine- Agonistes 2

- Antagonistes NMDAOpiacés

Halogénés

ConclusionConclusion

• Balance optimale : administrer durant la Balance optimale : administrer durant la chirurgie, l’halogéné à des CA entre 0,5 et chirurgie, l’halogéné à des CA entre 0,5 et 1,5 MAC et limiter les doses de morphiniques 1,5 MAC et limiter les doses de morphiniques à un effet d’épargne de l’anesthésique à un effet d’épargne de l’anesthésique 50 % 50 %

• Tolérance aiguë et hyperalgésie Tolérance aiguë et hyperalgésie dose-dépendantes des morphiniquesdose-dépendantes des morphiniques

• Le sévoflurane et le desflurane sont des Le sévoflurane et le desflurane sont des halogénés de choix pour leurs cinétiques halogénés de choix pour leurs cinétiques rapides. rapides.