L'Attestation de Loyer (2)

Emplacement rserv la Caf

10842*07Attestation de loyer

Vous avez l'obligation de signaler immdiatement tout changement modifiant cette dclaration.La Caf/MSA vrifie lexactitude des dclarations (Article L. 114-19 du code de la Scurit sociale). La loi punit quiconque se rend coupable de fraude ou de faussedclaration (Articles L. 114-9 - dpt de plainte de la Caisse pouvant aboutir : travail dintrt gnral, amende ou peine de prison, L. 583-3, L. 831-7 du code de laScurit sociale et L. 351-12 du code de la Construction et de lhabitation - sans prjudice des sanctions pnales encourues, L. 114-17 du code de la Scuritsociale - prononc de pnalits).La loi 78-17 du 06/01/1978 modifie relative linformatique, aux fichiers et aux liberts sapplique aux rponses faites sur ce formulaire. Elle garantit un droitdaccs et de rectification pour les donnes vous concernant auprs de lorganisme qui a trait votre demande.

A remplir par le propritaire, le bailleur, la famille daccueil ... Art. D 542-17 et R 831-11 du code de la Scurit socialeNom et prnom ou raison sociale : COMPLEXIMO(du propritaire, bailleur ou mandataire, de la famille d'accueil)Adresse : 5 RUE DENUZIERE 69002 LYONFRANCEN de tlphone :N de fax : Adresse ml : ______________________@__________________N SIRET : __________________________________________________________________________________________certifie sur l'honneur que M. ou Mme (nom et prnom) : Monsieur LAPLACE ROMAINest (sont) locataire(s) en titre depuis le 03/08/2015 du logement situ (adresse complte) :5 EME ETAGE CHEZ MONSIEUR LAPLACE 49 R DENUZIERE 69002 LYON France

S'agit-il dune chambre (pice unique sans WC) ? oui nonSurface relle du logement (en mtres carrs) : mSagit-il dune colocation (sauf concubinage) ? oui non. Si oui nombre de colocataires (y compris le demandeur)Montant mensuel du loyer (pay par le locataire ou le colocataire pour un mois complet)

Mois dentre dans les lieux, prcisez ce mois : ________________________Loyer sans les charges : ________ Montant charges : ______ Si meubl : montant charges comprises __________ Montant total du loyer en cas de colocation : ____________

- Mois de juillet, prcisez l'anne :Loyer sans les charges : ________ Montant charges : ______ Si meubl : montant charges comprises __________ Votre locataire (ou colocataire) est-il jour dans le rglement de ses loyers ? oui nonSil nest pas jour dans le rglement de ses loyers, mois du dernier loyer acquitt : __________________________S'agit-il d'une sous-location ? oui non. Si oui s'agit-il dune sous-location :

dans une famille d'accueil par une association autre (prciser) : ____________________________S'agit-il d'un htel ou d'une pension de famille oui nonSi le logement est conventionn

code bailleur code agence code programme code locataire n de convention

signe le renouvele leSil sagit dun logement pour lequel lallocation de logement est verse automatiquement au bailleur

code bailleur code agence code locataire

Dans les autres cas, souhaitez-vous recevoir directement laide au logement ?(A complter uniquement si vous remplissez ce document pour la premire fois)

oui non (Si oui n'oubliez pas de emplir la demande de versement direct)Le logement rpond-il aux caractristiques de dcence numres ci-dessous : oui non

Principales caractristiques de dcence que le logement doit respecter (dcret 2002-120 du 30 janvier 2002) Le logement ne doit pas avoir fait lobjet dun arrt dinsalubrit ou de pril ; la toiture, les murs, les peintures, les plafonds, les planchers, les installations lectriques et de gaz ne prsentent pas de risques manifestes pour la sant etla scurit physique des locataires ; lclairage et la ventilation sont suffisants et sans danger ; il y a au moins un coin cuisine avec un point deau potable froide et chaude ; linstallation de chauffage est suffisante et sans danger ; linstallation sanitaire :

- sil sagit dun logement de plus dune pice, linstallation sanitaire est complte et intrieure au logement, avec douche ou baignoire et WC,- si le logement ne comporte quune seule pice, il y a au moins des WC qui peuvent tre extrieurs au logement ;

le logement comporte une pice principale ayant soit une surface dau moins 9 m pour 2,20 m de hauteur, soit un volume habitable dau moins de 20 m.

Signature - cachet(du propritaire ou du bailleur ou famille d'accueil)

S715

7d-1

1/201

4

> *75345515002500000000*75345515002500000000 *75345515002500000000*75345515002500000000

Emplacement rserv la Caf

Demande de versement directallocation de logement

11362*04

Art. L.553-4 et L.835-2 du code de la scurit sociale

A remplir par le propritaire-bailleur, le gestionnaire de l'tablissement ou le prteur.

L'allocation de logement peut tre verse directement au propritaire-bailleur, au gestionnaire ou l'organisme de prt, s'il ledemande. Dans ce cas, elle est dduite du montant du loyer ou de la redevance ou des remboursements de prt. Pour cela,le propritaire-bailleur, les gestionnaire ou le prteur doit complter cette demande.

! En Location, cette demande n'est possible que si le logement rpond aux caractristiques de la dcence (dcret 2002-120 du 30 janvier2002)

n Le propritaire-bailleur, le gstionnaire ou le prteur : je soussign(e)(ou le mandataire ventuellement)

(nom ou raison sociale) COMPLEXIMO PrnomAdresse : 5 RUE DENUZIERECode postal/Commune 69002 LYON FRANCEN de tlphone :N de fax : Adresse ml : _______________________@_______________________N SIRET : _________________________________________________________________________________________

demande que tous les paiements d'allocation de logement dus l'allocataire dsign ci-dessous me soient verss directement(Joindre un relev d'identit bancaire, postal ou d'pargne).n L'allocataire :Nom Monsieur LAPLACE Prnom ROMAINAdresse 5 EME ETAGE CHEZ MONSIEUR LAPLACE 49 R DENUZIERECode postal/Commune 69002 LYON FranceN d'allocataire 7534551 ou N de Scurit socialeJe m'engage en contrepartie signaler la Caisse tout impay dans les 3 mois suivant sa constitution et immdiatement ledpart de l'allocataire du logement concern ou la rupture du contrat de prt.Je prends connaissance, qu' dfaut, je devrai rembourser la Caisse, l'allocation de logement verse indment.

*75345515020000000000*>75345515020000000000