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Institut Régional de Formation aux Métiers de la Rééducation et Réadaptation
Pays de la Loire
54, rue de la Baugerie – 44230 SAINT-SÉBASTIEN SUR LOIRE
Le désencombrement kinésithérapique manuel
sous ventilation non invasive des patients atteints
de BPCO en phase d’exacerbation
Céline Bruyère
Travail Écrit de Fin d’Études
En vu de l’obtention du Diplôme d’État de Masseur-Kinésithérapeute
Année scolaire : 2014-2015
RÉGION DES PAYS DE LA LOIRE
Résumé / Summary
La BronchoPneumopathie Chronique Obstructive (BPCO) est une atteinte pulmonaire
fréquente. Le traitement des exacerbations de cette maladie se fait souvent à l’hôpital où les
kinésithérapeutes jouent un rôle important dans la prise en charge des patients et
notamment dans le drainage bronchique. Pour cela, les kinésithérapeutes disposent de
plusieurs techniques, manuelles ou instrumentales. L’une des difficultés de la prise en
charge de ces patients est la gestion de la fatigue. L’utilisation de techniques de ventilation
mécanique, qui diminuent la charge du travail ventilatoire par l’intermédiaire d’une interface
non invasive, permet de mieux gérer cette fatigue. De plus, de nouveaux modes ventilatoires
et de nouvelles méthodes de désencombrement permettent d’être de plus en plus efficace
dans le traitement du patient BPCO en exacerbation.
Chronic obstructive pulmonary disease (COPD) is a common pulmonary affliction. The
treatment of this disease’s exacerbations is often done at the hospital where
physiotherapists have an important role in the care and particularly in the airway clearance.
For this, physiotherapists have several techniques, manual or instrumental. One of the
difficulties in the care of these patients is the management of exhaustion. The use of
mechanical ventilation techniques that reduce the ventilatory workload via a non-invasive
interface enables better management of this fatigue. In addition, new ventilation modes and
methods of airway clearance allow us to be more effective in the patient's treatment during
COPD exacerbation
Mots clés / Keys words
- BPCO / COPD
- Désencombrement manuel / Manual airway clearance
- Désencombrement instrumental / Instrumental airway clearance
- Kinésithérapie / Physiotherapy
- Ventilation mécanique / Mechanical ventilation
Sommaire
1 Introduction ........................................................................................................................ 1
2 Cadre conceptuel ............................................................................................................... 2
2.1 Le patient BPCO ........................................................................................................... 2
2.1.1 En exacerbation .................................................................................................... 3
2.1.2 En réanimation ..................................................................................................... 4
2.2 La VNI ........................................................................................................................... 4
2.2.1 Indications/contres indications ............................................................................ 5
2.2.2 Les machines, circuits, modes et interfaces ......................................................... 6
2.2.2.1 Machines ....................................................................................................... 6
2.2.2.2 Modes ventilatoires ...................................................................................... 6
2.2.2.3 Interfaces ...................................................................................................... 8
2.2.3 Avantages/inconvénients ..................................................................................... 8
2.3 Le désencombrement bronchique kinésithérapique manuel et instrumental ........... 9
3 Synthèse de littérature ..................................................................................................... 10
3.1 Objectif ...................................................................................................................... 10
3.2 Stratégie de recherche documentaire ....................................................................... 11
3.3 Présentation des résultats ......................................................................................... 13
3.3.1 Kinésithérapie de désencombrement manuelle ................................................ 13
3.3.2 Kinésithérapie respiratoire instrumentale ......................................................... 14
3.3.3 Kinésithérapie manuelle de drainage et aide instrumentale ............................. 16
4 Discussion ......................................................................................................................... 22
4.1 Les nouveaux modes ventilatoires ............................................................................ 23
4.2 Les nouveautés dans le désencombrement kinésithérapique manuel ..................... 23
5 Conclusion ........................................................................................................................ 24
6 Bibliographie .................................................................................................................... 27
7 Annexes ............................................................................................................................ 31
1
1 Introduction
La Broncho-Pneumopathie Chronique Obstructive (BPCO) est une maladie respiratoire
chronique qui touche environ 10% des adultes dans les pays occidentaux, c’est actuellement
la 5ème cause de mortalité dans les pays développés. Cette affection qui se caractérise par
une diminution irréversible des débits aériens n’est pas diagnostiquée dans 2/3 des cas et sa
prévalence est estimée en France à 7.5% (1). Les patients atteints de cette maladie doivent
faire face à des périodes d’exacerbation plus ou moins sévères suivant le stade de la BPCO.
Cela peut amener à une décompensation respiratoire et une hospitalisation en soins
intensifs (2). Ces exacerbations sont fréquement synonymes d’encombrement important
ainsi que d’une augmentation de la dyspnée à l’effort ou au repos. Les patients sont alors
souvent hospitalisés et une des techniques thérapeutiques mises en place est le
désencombrement bronchique pratiqué par un kinésithérapeute. Cette technique, bien
qu’efficace dans la pratique, est très fatigante pour un patient déjà faible et dyspnéique.
Serait-il alors possible de réaliser le désencombrement du patient sans accroître son état de
fatigue respiratoire ?
La Ventilation Non Invasive (VNI) est un terme regroupant 2 modes ventilatoires qui
permettent, par l’intermédiaire d’une interface non invasive adaptée, de diminuer le travail
respiratoire fourni par le patient tout en améliorant la ventilation alvéolaire et le volume
courant. Le réglage de la machine dispensant la VNI est un point essentiel qui demande une
équipe formée comptant un kinésithérapeute. Il est important de noter que l’installation et
les réglages du ventilateur (lorsqu’il est en mode non invasif) font partie du décret de
compétence des kinésithérapeutes (Décret n°2000-577 Art 1 et 2) et ce depuis 1996 (décret
n°96-879 du 8 octobre 1996, article 9b sur la mise en œuvre de ventilation au masque), la
prescription de la mise en place restant aux médecins.
Ce sujet de mémoire a été conditionné par mon expérience lors d’un stage dans le service de
pneumologie de l’hôpital Nord René Laennec à Saint Herblain. Prenant en charge un patient
atteint de BPCO en exacerbation, une des kinésithérapeutes m’a conseillé de laisser le
patient sous VNI lors de la séance de désencombrement bronchique. Je n’ai pas eu l’occasion
de réaliser d’autre séance avec ce patient car mon stage touchait à sa fin, cependant, l’idée
2
de combiner la kinésithérapie respiratoire et la VNI dans une même séance, m’est apparue
très intéressante.
Je me suis alors posée les questions suivantes :
- Comment désencombrer les patients en exacerbation sévère et donc très fatiguables
sans aggraver leur état ?
- La VNI peut-elle être utile dans ce contexte ?
- Quelles techniques kinésithérapiques de désencombrement respiratoire utiliser ?
- Les techniques de kinésithérapie sont-elles compatibles avec la VNI ?
- Faut-il une machine, une interface ou des réglages particuliers ?
J’ai donc eu recours à la présente revue de littérature pour répondre à certaines de ces
questions.
L’hypothèse de départ est donc : La VNI permet de diminuer le coût énergétique et la fatigue
des muscles inspirateurs lors d’une séance de désencombrement bronchique manuelle chez
un patient BPCO en exacerbation, encombré et dyspnéique.
2 Cadre conceptuel
2.1 Le patient BPCO
La BPCO est une maladie chronique à évolution lente caractérisée par une inflammation des
bronches et une déformation des alvéoles et bronches distales (l’emphysème). L’irritation
des bronches causée notamment par l’inhalation de fumées ou gaz nocifs entraine leur
inflammation. Cette inflammation va activer des cellules de défense qui vont, en produisant
des réactions oxydantes locales, aggraver l’inflammation. L’inflammation quasi permanente
des bronches va donc entrainer leur épaississement ainsi que la destruction de la paroi des
alvéoles. L’irritation va également être la raison principale de la surproduction de mucus. La
cause la plus fréquente de la BPCO est le tabac, mais également la pollution de l‘air et des
antécédents d’infections pulmonaires pendant l’enfance (3). Cette maladie n’est
malheureusement pas toujours diagnostiquée car les signes cliniques observables lors des
premières années de développement de la maladie sont banalisés (toux matinale, dyspnée à
l’effort) et n’incitent pas le sujet à consulter. Le diagnostic nécessite la réalisation d’Epreuves
3
Fonctionnelles Respiratoires (EFR), ce qui requiert un équipement spécialisé (spiromètre,
pléthysmographe pulmonaire). Un trouble obstructif est diagnostiqué sur les résultats des
EFR si l’on observe une diminution d’au moins 20% par rapport à la valeur théorique du
rapport de Tiffeneau. La gravité de l’atteinte est donnée par le Volume Expiré Maximal en 1
Seconde (VEMS) du patient par rapport au VEMS théorique (4). Les différents stades
d’évolution de la BPCO peuvent être retrouvés dans la classification de la Global Initiative
for Chronic Obstructive Lung Disease ou GOLD (Tableau I).
(5)
2.1.1 En exacerbation
Il existe plusieurs définitions de l’exacerbation BPCO, mais elle est souvent définie comme
une somme plus ou moins importante des symptômes suivants :
- aggravation de la dyspnée,
- sécrétions purulentes,
- augmentation du volume de sécrétions expectorées.
On peut définir 3 stades d’exacerbation suivant si le patient présente 1, 2 ou tous les
symptômes décrits. Le type 1 est le plus sévère car tous les symptômes sont présents (3). Les
exacerbations seront surtout rencontrées chez des patients présentant un stade de BPCO
modéré ou sévère. Ils font en moyenne 2 exacerbations par an avec une durée
d’hospitalisation d’environ 7 jours (6). Lors de ces exacerbations, la dyspnée est souvent
importante et peut devenir très handicapante pour les activités de la vie quotidienne
(toilette, habillage) mais aussi pour les soins. Le traitement médical classique se compose
Tableau I : Classification GOLD
4
généralement de bronchodilatateurs inhalés, de corticoïdes, d’antibiotiques, d’oxygène, de
séances de kinésithérapie respiratoire, de la mise en place d’une VNI si cela n’est pas déjà
fait. Plus à distance de l’exacerbation, la réhabilitation respiratoire et la pratique d’une
activité physique sont souvent conseillées (7). Ces thérapeutiques seront prescrites ou non
par le médecin suivant l’état du patient.
2.1.2 En réanimation
Les patients BPCO en exacerbation peuvent parfois être dirigés vers un service de
réanimation ou de soins intensifs si leur état est très précaire. Les patients sont alors
attentivement surveillés médicalement et ont de nombreux soins. Les séances de
kinésithérapie doivent donc s’organiser autour des autres soins (notamment infirmiers). Ils
se déroulent parfois avec des patients fatigués suite à une toilette ou un examen médical. Le
kinésithérapeute doit aussi s’adapter à un environnement parfois très encombré par les
différentes machines, pousse seringues électriques et appareils de monitoring. Enfin, ces
services peuvent parfois être difficiles émotionnellement pour le professionnel de par leur
médicalisation intensive et la précarité des patients y séjournant.
2.2 La VNI
Le terme VNI regroupe les techniques ventilatoires permettant une augmentation de la
ventilation alvéolaire et du volume courant au travers d’une interface non invasive (par
opposition aux dispositifs invasifs type trachéotomie ou intubation). Technique apparue
dans les années 80, on la retrouve aujourd’hui surtout dans 2 situations :
- Chez des patients stables présentant une maladie respiratoire chronique (ex : BPCO,
maladie neuro-musculaire) ou chez les patients présentant un Syndrome d’Apnée
Obstructive du Sommeil (SAOS) où elle sera surtout utilisée la nuit.
- Pour des patients en décompensation respiratoire (ex : exacerbation de BPCO sévère,
mucoviscidose en attente de greffe) où elle sera administrée plusieurs heures par jour avec
souvent un port nocturne qui sera installé ou maintenu. Elle aura 2 effets principaux,
variables selon les réglages : maintenir une pression inspiratoire positive (permettant d’aider
le patient à l’inspiration) et créer une pression expiratoire positive. La mise en place de la
VNI se fait généralement dans un service hospitalier par une équipe formée (infirmières,
5
aides-soignantes et kinésithérapeutes) qui sera très attentive lors des premières heures
suivant la mise en place afin d’affiner les réglages de l’appareil et de surveiller un éventuel
échec de la thérapie.
De nombreuses études montrent une influence bénéfique sur la fréquence d’intubation mais
aussi l‘apparition de complications, la durée du séjour hospitalier et la mortalité. (Tableau II)
(8)
2.2.1 Indications/contres indications
Les études récentes montrent une indication majeure en cas d’acidose respiratoire (pH <
7,35) chez les patients BPCO quelle que soit la cause de la décompensation (9). La VNI peut
aussi être indiquée en cas d’insuffisance respiratoire aigüe hypercapnique à poumon
antérieurement sain, d’hypoventilation alvéolaire, ainsi qu’en cas d’œdème pulmonaire
cardiogénique (sauf infarctus du myocarde) et chez les patients immunodéprimés (10). Ci-
dessous une liste des principales affections pour lesquelles la VNI est conseillée en fonction
des études réalisées (Figure 1).
(8)
Tableau II : Etudes sur les effets de la VNI sur la fréquence d’intubation et la mortalité
Figure 1 : Pathologies pour lesquelles la VNI est conseillée en fonction des études réalisées
6
Les contres indications majeures de la VNI sont globalement les mêmes que celles indiquant
la mise en place de la ventilation invasive, qu’il faudra faire alors sans tarder. Le risque étant
alors que l’état du patient continue de se détériorer lors d’un essai de mise sous VNI. La mise
sous ventilation invasive se fera, dans ce cas, sur un patient potentiellement plus
hypoxémique et aggravera encore plus son état. Ci- dessous une liste des principales
contres-indications à la VNI (Figure 2).
(11)
2.2.2 Les machines, circuits, modes et interfaces
2.2.2.1 Machines
La ventilation non invasive se caractérise par une ventilation à fuite. Il existe plusieurs
ventilateurs permettant cette ventilation mais les grandes classes sont les respirateurs
portables de ventilation à domicile et les respirateurs lourds de réanimation. Ces derniers
sont souvent utilisés en aigüe et proposent de plus en plus un « mode VNI » qui permet le
calcul et la compensation des fuites cycle par cycle. (12)
2.2.2.2 Modes ventilatoires
On distingue deux grandes modalités ventilatoires dépendant du ventilateur utilisé : CPAP
(Continuous Positive Airway Pressure) et BiPAP (Bi level Positive Airway Pressure).
La VNI peut être administrée soit en mode volumétrique (en débit) soit en mode
barométrique (en pression).
Figure 2 : Principales contres indications à la mise en place d’une VNI
7
Le mode volumétrique délivre un volume courant avec, le plus souvent, possibilité de régler
le débit de pointe souhaité. Ce mode est très sensible aux fuites. Le volume délivré ne
variant pas, la perte de volume induite par la fuite n’est pas compensée. Le patient reçoit
alors un volume courant moins important. Néanmoins, avec ce mode ventilatoire, le travail
respiratoire demandé au patient est moindre (13). Les modes volumétriques utilisés sont :
- Volume Contrôlé (VC), peu courant où le patient est totalement passif,
- Volume Assisté Contrôlé (VAC),
- Volume Assisté Contrôlé Intermittent (VACI).
Pour le mode barométrique, le ventilateur va délivrer un débit jusqu’à atteindre un pic de
pression préréglé, ce qui entraine la fin du cycle inspiratoire et le début du cycle expiratoire.
Ce mode sera moins sensible aux fuites car la pression est maintenue constante et la
synchronisation patient/machine est généralement plus facile (14). Ce mode est le plus
utilisé avec un réglage en Ventilation Spontanée à Aide Inspiratoire et Pression Positive (VS-
AI-PEP) ou juste Ventilation Spontanée avec Aide Inspiratoire (VSAI).
Un autre paramètre important à prendre en compte est le trigger. Le trigger est une valeur
réglée par le praticien suivant l’aide inspiratoire qu’il souhaite apporter. Au plus le trigger
sera faible, au plus le cycle inspiratoire sera déclenché tôt. Il existe deux types de trigger :
- Le trigger en pression qui demande au patient un effort correspondant à une
dépression dans le circuit.
- Le trigger en débit (ou flow-by) qui mesure la différence entre le débit d’entrée et le
débit de sortie.
Le déclenchement en débit est plus sensible et demande donc moins d’effort inspiratoire au
patient (13). Il faut néanmoins être attentif au risque d’auto-déclenchement se traduisant
par une augmentation non justifiée de la fréquence respiratoire surtout lors de l’utilisation
d’une Pression Expiratoire Positive (PEP).
8
2.2.2.3 Interfaces
On compte 3 types d’interfaces :
- le masque oronasal (Figure 3) C’est le plus fréquemment utilisé et le seul qui est validé en
situation aigüe (13).
- le masque nasal (Figure 4) Il est surtout utilisé au long cours, car il permet une bonne
communication.
- l’embout buccal (Figure 5) Il est peu utilisé et souvent associé à un pince-nez.
Le choix de l’interface se fera en fonction de la préférence et des capacités du patient. Le
kinésithérapeute et le patient cherchent l’interface la plus confortable et pour laquelle fuites
et espace mort sont minimes.
2.2.3 Avantages/inconvénients
La plupart des études montrent que la VNI utilisée chez des patient BPCO en exacerbation
sévère permet une diminution du risque d’intubation, de la mortalité, de la durée
d’hospitalisation, de la dyspnée et une amélioration de la PaCO2 et des Gaz Du Sang (GDS)
(9) (10). A contrario, il a aussi été montré que la VNI ne profite pas aux patients présentant
une exacerbation modérée. Elle peut aussi être responsable de problèmes cutanés (points
d’hyperpression), oculaires (lésions oculaires conjonctivales) ou gastriques (dilatation
gastrique) due à un appareil mal réglé ou non adapté. Il faut également veiller, comme
énoncé plus haut, à ne pas retarder une intubation nécessaire.
Figure 4 Figure 3 Figure 5
9
2.3 Le désencombrement bronchique kinésithérapique manuel et instrumental
La kinésithérapie respiratoire est souvent prescrite, notamment à l’hôpital, en cas
d’encombrement bronchique ; c’est-à-dire en cas de « stagnation à l’intérieur des voies
aériennes de mucus bronchique en quantité et/ou qualité anormale » (15). Elle a pour but
de collecter et remonter le mucus afin de l’évacuer. En France, on peut la diviser en plusieurs
catégories de techniques.
Tout d’abord la posture: elle est recommandée comme adjuvant occasionnel. On cherchera
alors à verticaliser au mieux la zone à désencombrer. (15)
Ensuite les vibrations manuelles et percussions: elles sont à éviter car elles sont difficiles à
réaliser à un niveau efficace (on préfèrera alors des techniques mécaniques tel que le port
d’une veste vibrante) et elles sont très controversées quant à leur efficacité (niveau de
preuve 2 et 3) ; de plus, elles représentent beaucoup de contres indications (15).
Les techniques les plus utilisées sont les techniques de variations de débit respiratoire. Il est
difficile de recenser et de délimiter toutes les méthodes car beaucoup regroupent plusieurs
techniques différentes. Les techniques jouant sur le flux expiratoire sont actuellement très
utilisés en France. On peut par exemple citer les techniques d‘augmentation rapide du flux
expiratoire (ARFE) comme la toux dirigée, la Forced Expiratory Technique (FET) ou les
augmentations lentes du flux expiratoire (ALFE) comme l’Expiration Lente et Totale Glotte
Ouverte en Latérocubitus (ELTGOL) ou le Drainage Autogène (DA). Les techniques de
respiration en cycles actifs sont une compilation de plusieurs techniques de variations de
débit (FET, expiration forcées) souvent regroupées sous le terme Active Cycle of Breathing
Technique (ACBT). Les indications pour l’utilisation d’une technique ou une autre sont
floues, leur utilisation est donc laissée à l’appréciation et l’expérience du kinésithérapeute
(16). On réalise généralement des ALFE lorsque les sécrétions sont distales afin de les faire
« remonter ». Une fois qu’elles sont dans les voies aériennes proximales, on utilise des ARFE
souvent suivies d’une toux expectorante. Les techniques sont bien sûr à adapter au patient ;
un patient BPCO peut présenter des bronches instables qui se collabent rapidement à cause
de la compression bronchique ou de bronchospasmes. On réalisera alors une expiration
lèvres pincées afin de créer une PEP et de maintenir les bronches ouvertes.
10
Les bienfaits de la kinésithérapie respiratoire, notamment sur l’encombrement bronchique,
sont couramment admis. Cependant peu d’études les ont démontrés, notamment chez les
patients BPCO où les grades de recommandations retrouvés sont assez faibles. Il y a
également un problème de consensus international. En effet, certains pays réalisent encore
des études sur des techniques de désencombrement comprenant des vibrations et
percussions, techniques jugées non efficace en France depuis 1994. Ainsi, récemment, une
étude randomisée sur une population de patients BPCO hospitalisés pour exacerbation, a
même montré que la kinésithérapie respiratoire par Chest Physio Therapy (CPTh) n’apportait
rien au long terme aux patients concernant leur qualité de vie (17).
Le drainage bronchique manuel peut également être soit remplacé soit complété par des
aides instrumentales, mécaniques ou non. On peut ainsi avoir un effet PEP lors d’un drainage
bronchique soit par une expiration lèvres pincées soit par l’utilisation d’un embout buccal
(18).
3 Synthèse de littérature
3.1 Objectif
Dans le but d’évaluer l’intérêt du drainage bronchique manuel sous VNI, un maximum de
littérature sur le sujet a été recensé. Comme le sujet est assez spécifique, certaines études
ou articles ne traitent pas exactement du thème recherché. De ce fait, il sera nécessaire de
garder des critères de recherche bibliographique assez larges et d’évaluer ensuite leur
pertinence d’un point de vue physiologique ; dans ces articles, il doit y avoir des points
communs permettant de rapprocher la maladie étudiée de la BPCO. Ainsi, ont été retenus
les articles ou études sur les patients atteint de BPCO mais aussi tous ceux traitant d’une
maladie présentant un syndrome obstructif comme par exemple la mucoviscidose ou la
bronchite chronique. Les différents modèles et modes de ventilation mécanique sont
également retenus, comme par exemple ceux permettant une ventilation en BiPAP ou CPAP
ou la présence d’une PEP seule.
11
3.2 Stratégie de recherche documentaire
Une interrogation des bases de données Medline, Embase, Cochrane Library, Pedro et
Kinédoc a été réalisée avec des combinaisons des termes suivants : chest physiotherapy,
chest physical therapy, respiratory therapy, airway clearance, acute exacerbation of
obstructive disease, chronic obstructive pulmonary disease (COPD), non invasive ventilation
(NIV), Non Invasive Positive-Pressure Ventilation (NPPV), mechanical ventilation,
kinésithérapie respiratoire, drainage bronchique, bronchopneumopathie chronique
obstructive (BPCO), ventilation non invasive (VNI), ventilation mécanique.
Les articles gardés sont des revues de littératures sur le désencombrement bronchique
manuel ainsi que des sources sur le drainage bronchique instrumental et sur le drainage
bronchique manuel sous ventilation non invasive de 1980 jusqu’à 2014.
Sont exclus, les documents ne traitant pas de kinésithérapie ou du désencombrement
bronchique ainsi que ceux traitant de patients en situation post-opératoire. Les articles
antérieurs à 1980 n’ont également pas été retenus, de même que les études sur des
modèles non humains ou non vivants. Les documents n’étant pas traduits en français ni en
anglais ont également été exclus.
Sur les 849 résultats trouvés en interrogeant les différentes bases de données, 64 seulement
paraissent traiter du sujet après lecture du titre et du résumé et, au final, 22 seront
définitivement gardés. Le graphique ci-dessous donne les détails du choix final :
12
Graphique décisionnel
Tableau récapitulatif des articles gardés Annexe 2 - Tableau III
Articles recensés : 849
Articles exclus : 785
- Lecture titre/résumé
- Doublons
Articles retenus pour lecture
complète : 64
Articles exclus : 42
- Parution avant 1980
- Ne traitant pas de kinésithérapie respiratoire
- Ne traitant pas de pathologies obstructives
- Traitant de patients en situation post
opératoire
- Etudes sur sujet non humain
- Etudes traitant de l’efficacité de techniques
de kinésithérapie respiratoire manuelle
Articles retenus au final : 21
Kinésithérapie respiratoire manuelle :
- Revues : 5
Kinésithérapie respiratoire instrumentale : 6
- Etudes : 3
- Recommandations /
Revues / Articles : 3
Kinésithérapie manuelle de
drainage sous VNI : 10
- Etudes : 4
- Recommandations /
Revues / Articles : 6
13
3.3 Présentation des résultats
3.3.1 Kinésithérapie de désencombrement manuelle
Les techniques kinésithérapiques manuelles utilisées pour aider au désencombrement de
patients atteints de maladies sécrétantes sont largement utilisées dans les hôpitaux. Elles
sont notamment très prescrites dans les services de soins intensifs ou de réanimation où l’on
peut retrouver des patients BPCO en exacerbation aigüe. Plusieurs revues de littératures ont
réalisé un recensement de ces différentes techniques et ont établi des recommandations.
Ainsi, l’équipe de Ides et al (19) a retenu 10 techniques de désencombrement : DA, ACBT,
Intra pulmonary Percussive Ventilation (IPV), FET, Postural Drainage (PD), Clapping,
Vibrations, VNI, l’activité physiques et PEP. Sur ces 10 techniques, les auteurs concluent que
les techniques actives sont les plus efficaces (ACBT et DA). Ils indiquent également que l’on
peut y adjoindre des systèmes PEP et que l’IPV (correspondant au Percussionaire© en
France) et la VNI sont prometteurs surtout en secteur hospitalier où la prescription et la
mise en place de ces systèmes est plus facile grâce à la présence d’équipes formées et
habituées à ce matériel.
Une revue de littérature récente réalisée par Cabillic et al (20) trouve des résultats similaires
et s’appuie sur les niveaux de preuves de la HAS (Annexe 1) pour réaliser leurs
recommandations. Ils ont distingué 3 grands groupes de techniques de désencombrement
en fonction de leur effet physique. Ils différencient ainsi :
- le flux expiratoire contrôlé : toux dirigée, augmentation du flux expiratoire, FET,
ELTGOL, DA, les pressions thoracique et l’ACBT,
- les ondes de choc : vibrations manuelles, clapping,
- la gravité : posture de déclive et posture de drainage..
Il en ressort, après classement par niveau de preuve, que seul l’ACBT, le DA et l’ELTGOL
peuvent être recommandés (Grade B). La littérature anglophone fait souvent référence à
une technique, la CPTh. Bien que n’ayant pas vraiment d’équivalent en français elle
rassemble traditionnellement des techniques de percussions, vibrations, PD, toux dirigée ou
« huffing ». Cette technique, encore utilisée, est même considérée parfois comme « gold
standard » dans le traitement kinésithérapique des pathologies sécrétantes. Lors de la 1ère
14
conférence de consensus en kinésithérapie respiratoire qui a eu lieu à Lyon en 1994, les
vibrations manuelles et les percussions ont été considérées comme d’efficacité aléatoire. Les
experts ne recommandent pas leur utilisation comme technique de désencombrement.
Une revue de littérature Cochrane datant de 2005 réalisée par Main et al (21) a cherché à
savoir si la CPTh avait des avantages dans le désencombrement par rapport aux autres
techniques utilisées, à savoir, l’ACBT, le DA et la PEP. Ils concluent que ce n’est pas le cas et
que le kinésithérapeute doit essayer diverses techniques jusqu’à trouver celle qui convient le
mieux au patient.
Strickland et al (22) ont également réalisé une revue de littérature traitant des différentes
techniques de désencombrement. Les techniques étudiées sont l’ACBT, la CPTh, la FET, les
vibrations externes, les percussions intra pulmonaires, les insufflations/exsufflations
mécaniques et la PEP. Il en ressort que l’ACBT peut être utilisée en cas de rétention
symptomatique de mucus mais seulement si le patient n’arrive pas à mobiliser lui-même ses
sécrétions. S’il présente une toux efficace, on utilisera plutôt la FET.
Bien que trouvant parfois des résultats différents, toutes ces revues s’accordent sur le
manque de preuve et d’études fiables de ces différentes techniques (notamment à long
terme).
Hess (23) conclut sa revue de littérature sur les preuves trouvées lors des études sur les
techniques de désencombrement. Selon lui, si l’on se base uniquement sur les preuves, la
kinésithérapie respiratoire ne devrait pas être prescrite. Néanmoins, manque de preuves ne
veut pas dire manque d’efficacité et il encourage notamment la réalisation d’autres études.
En annexe 3, un tableau récapitule les articles communs à plusieurs revues (Tableau IV). La
majorité des articles que ces revues ont en commun sont sur des patients atteints de
mucoviscidose.
3.3.2 Kinésithérapie respiratoire instrumentale
Les kinésithérapeutes peuvent également utiliser des techniques instrumentales pour aider
ou réaliser le drainage.
15
En 1991, Hengstum et al (24) ont réalisé une étude cross-over randomisée et contrôlée sur
des patients bronchiteux chroniques. Ils évaluent la PEP couplée à des exercices respiratoires
(expiration forcée et toux) par rapport à la FET couplée à une posture. Ils mesurent la
progression d’un aérosol radioactif dans les poumons. Ils trouvent un meilleur résultat pour
le groupe FET+PD et concluent que la PEP n’a pas d’effet dans le désencombrement régional
des poumons.
Trois ans après, Olséni et al (25) trouvent des résultats sensiblement proches en réalisant
aussi un suivi radioactif mais en prenant également en compte la spirométrie et la
préférence des patients. Les 2 groupes réalisent une séance de FET couplée soit à une
posture soit à de la PEP. Les résultats montrent que les 2 techniques conjointes sont plus
efficaces que le repos seul. La FET+PD est plus efficace pour l’évacuation du mucus.
Néanmoins les patients ont exprimé une préférence pour la FET+PEP, ce qui peut être un
facteur important notamment pour le traitement des maladies chroniques où la compliance
est primordiale.
Une revue de littérature réalisée par la Cochrane (26) en 2006 confirme d’ailleurs ce résultat
en comparant l’acceptation et l’efficacité de la PEP par rapport aux autres formes de chest
physiotherapy (drainage, percussion, vibration) chez le patient porteur de mucoviscidose.
Néanmoins, cette revue ne trouve pas de preuve évidente que la PEP est plus efficace que
les autres techniques.
En 2000, lors des JIKRI (Journées Internationales de Kinésithérapie Respiratoire
Instrumentale) (27), il a été établi que les résistances externes (PEP par embout buccal) lors
du drainage bronchique ont un effet physiologique reconnu mais qu’il faut l’adapter à
chaque patient. Il a également été validé que la ventilation mécanique en pression positive à
différents modes (Intermittent Positive Pressure Breathing (IPPB), VSAI) peut être une aide
lors du drainage bronchique. Une nuance est à apporter sur le mode VS-PEP qui n’a pas
encore fait l’objet d’études assez nombreuses pour montrer un véritable effet quantifié sur
le désencombrement bronchique.
Ainsi, en 2002, Bellone et al (28) ont réalisé une étude prospective randomisée et contrôlée
sur 2 groupes. Un groupe avec PEP mask et toux assistée et l’autre avec toux assistée
uniquement. En comparant les 2 groupes notamment sur le poids de sécrétions recueilli et la
16
faisabilité de la technique, les patients expriment une préférence pour le groupe avec PEP
mask qui va aussi permettre un sevrage plus rapide de la VNI.
Bott et al (29) ont publié un guide de recommandations de la prise en charge
kinésithérapique de l’adulte médicalisé et respirant spontanément. Ils conseillent avec un
niveau D (Echelle des niveaux de preuve des synthèses de données scientifiques (30)), chez
les patients BPCO trop faibles pour évacuer eux même leurs sécrétions, l’utilisation de l’IPPB.
L’utilisation de PEP n’est pas traitée dans ce guide de recommandations.
Enfin, Mc Cool et al (31) ont aussi publié des recommandations concernant les méthodes de
désencombrement bronchique non médicamenteuses. La plupart des recommandations
sont faites pour les patients souffrant de mucoviscidose et ils conseillent l’utilisation de la
PEP plutôt que la CPTh.
On comprend alors que la kinésithérapie respiratoire manuelle de désencombrement, avec
des manœuvres validées tel que l’ACBT ou le DA et des techniques de désencombrement
mécanique, comme l’IPPB ou l’utilisation de PEP, auraient théoriquement des effets
physiologiques complémentaires.
3.3.3 Kinésithérapie manuelle de drainage et aide instrumentale
Trois études évaluant les effets du désencombrement bronchique sous VNI ont été réalisées
avec des patients atteints de mucoviscidose et une sur des patients hypercapniques en
détresse respiratoire mais non atteint de mucoviscidose.
Dès 1999, Faroux et al (32) ont comparé les effets de la FET + PIP (Pression Inspiratoire
Positive) administré par un masque nasal sur un mode barométrique de la VNI (VSAI), aux
effets de la FET seule (groupe contrôle). Leurs objectifs étaient d’évaluer les effets
physiologiques d’une séance de drainage par FET (notamment sur la saturation et la fatigue
musculaire) et de savoir si l’utilisation d’une VNI pouvait inverser les potentiels effets
négatifs de cette méthode. Sur les 16 patients stables atteints de mucoviscidose âgés de 13 ±
4 ans, ils ont mesuré la Pimax,Pemax (avant et après la séance) et la SpO2 durant celles-ci. Ils
trouvent une diminution de la Pimax et de la Pemax après la séance de FET seule. Cela traduit
une diminution des performances des muscles inspirateurs. Ils notent aussi une diminution
de la SpO2 après une manœuvre malgré les périodes de respiration de repos entre chaque
17
manœuvre de FET. Ces 2 effets négatifs sont corrigés lors de l’utilisation de la VNI pendant la
réalisation de la FET. Cela signifie donc que la VNI en mode VSAI permet une diminution du
travail inspiratoire, et donc de la fatigue associée à une séance de désencombrement
bronchique.
Toujours avec des patients atteints de mucoviscidose, Holland et al (33) ont publié en 2003
une étude sur 27 patients hospitalisés pour exacerbation, âgés de plus de 18 ans, évaluant
les effets de l’ACBT + VNI toujours par masque nasal mais cette fois en mode BiPAP. Les
patients étaient assignés de manière aléatoire soit à une séance d’ACBT (groupe contrôle)
soit à une séance d’ACBT + VNI. Les mesures consistaient en :
- la Pimax,
- la Pemax,
- une spirométrie initiale de contrôle (par pléthysmographe) renseignant notamment
sur le VEMS,
- la SpO2,
- le poids de mucus collecté (pendant la séance, 4h après, ainsi que les expectorations
jusqu’à la séance du lendemain matin),
- des valeurs subjectives comme l’essoufflement (par une échelle de Borg),
- la préférence des patients pour l’une ou l’autre des techniques.
Les résultats de ces mesures ont montré une diminution du Pimax après une séance d’ACBT
seule. On aura plutôt un maintien de cette Pimax à sa valeur initiale lors de la séance ABCT +
VNI ainsi qu’une augmentation de la Pemax lors de cette séance. Les séances ACBT + VNI
permettent aussi une amélioration de la SpO2 et une diminution de la dyspnée. En revanche,
les auteurs n’ont pas trouvé de différence quant au VEMS ou au poids des sécrétions
collectées. Holland et al en concluent donc que la VNI permet d’améliorer la fonction
inspiratoire, la saturation et de diminuer la dyspnée.
Une troisième étude a été conduite par Placidi et al (34) en 2006 sur 17 patients hospitalisés
pour obstruction des voies aériennes et exacerbation de mucoviscidose.
Elle avait pour but de comparer les effets de différentes formes de désencombrement :
- la toux dirigée,
- la PEP administrée par masque,
18
- la CPAP (par masque nasal),
- la BiPAP (qualifié de « VNI » dans le texte).
Les patients devaient :
- avoir plus de 15 ans,
- avoir un VEMS < 40% du théorique à 6 mois,
- être capables d’expectorer,
- être capables de réaliser une spirométrie,
- avoir un volume de mucus produit supérieur à 30 mL par jour.
Chaque patient reçoit un traitement aléatoire entre les 4 proposés et les séances sont
réparties sur 16 jours.
Les auteurs ont mesuré :
- le poids mouillé de mucus recueilli pendant la séance,
- le poids sec de mucus recueilli,
- la SpO2,
- l’impression subjective de fatigue et d’efficacité ressentie par les patients,
- une spirométrie.
Pour les résultats, la seule différence statistiquement notable se trouve au niveau de
l’évaluation de la fatigue par les patients qui se sentent moins fatigués après une séance de
BiPAP ou de CPAP qu’après une séance de masque PEP. La conclusion de Placidi et al est que
l’association de BiPAP ou de la CPAP avec la toux dirigée peut être une bonne idée pour la
réalisation de séances de désencombrement mais ils déplorent le manque d’études sur les
effets physiologiques de ces deux modes ventilatoires.
L’étude réalisée en 2004 par Inal-Ince et al (35) traite cette fois, non pas de patients atteints
de mucoviscidose, mais cible les patients hypercapniques en détresse respiratoire afin
d’évaluer l’apport potentiel d’une séance d’ACBT à des patients sous VNI. Ce sont donc 30
patients hospitalisés en soins intensifs à qui vont être attribués aléatoirement soit de la VNI
seule (par masque facial standard) soit une séance d’ACBT sous VNI réalisée par un
kinésithérapeute une fois par jour, entre 15 et 30 minutes et sans assistance ventilatoire. La
VNI est délivrée en mode BiPAP ou par un ventilateur du service. Le mode de base est en
PSV (Pressure Support Ventilation) équivalent du mode VSAI, mais si les fuites sont trop
importantes les équipes passaient sur un mode PCV (Pressure Control Ventilation). A
19
l’admission les constantes sont prises (Fréquence Cardiaque (FC), Tension Artérielle (TA),
Fréquence Respiratoire (FR), Gaz Du Sang (GDS), SpO2, radiographies, score Glasgow), puis
sont étudiés :
- les GDS (matin et après-midi),
- les paramètres des ventilateurs,
- le temps passé sous VNI,
- le nombre de jours pendant lequel la VNI diurne est obligatoirement conservée,
- le temps passé en service de soins intensifs,
- le recours à l’intubation,
- la mortalité.
Le groupe ayant la séance d’ACBT a également eu une reprise des constantes (FC, TA, FR,
SpO2) avant et après la séance ainsi que la différence en FiO2 s’il y en a une. Les auteurs ont
trouvé, bien que non statistiquement pertinente, une diminution de la PaCO2 et de la durée
en soins intensifs pour le groupe recevant l’ACBT et une diminution significative du nombre
de jours avant sevrage de la VNI en journée pour le groupe ACBT. Ils n’ont pas trouvé de
différence notable sur les autres paramètres. Ainsi, ils peuvent conclure que l’ACBT sous VNI
ne provoque pas d’effets indésirables et permet de diminuer la dépendance diurne à la VNI.
La même année que l’étude de Fauroux et al, Vandenbroucque et al (36) écrivent sur la place
du masseur-kinésithérapeute dans le traitement d’une défaillance respiratoire par VNI. Ils
présentent les avantages théoriques de la VNI en cas :
- d’insuffisance respiratoire aigüe : éviter les complications inhérentes à la ventilation
invasive, amélioration des GDS, un taux de succès de 69%,
- d’insuffisance respiratoire chronique : meilleure ventilation alvéolaire, amélioration
de l’état fonctionnel par mise au repos des muscles inspirateurs, augmentation de la
PaO2, diminution de la PaCO2.
Ils indiquent également l’aide au désencombrement que représente la ventilation en
relaxation de pression (IPPB). Ce mode ventilatoire permet de mobiliser de grands volumes
d’air et la variation de débit et de pression permet un « ramonage » des voies aériennes et
donc de mobiliser les sécrétions. En plus, la pression positive permet une diminution de la
20
FR, une augmentation du volume courant (Vc) et une augmentation du temps expiratoire (et
de la FiO2 si besoin). Ces éléments entrainent une diminution du coût énergétique de la
respiration. La pression positive continue (mode VSPEP) permet une augmentation de la
Capacité Résiduelle Fonctionnelle (CRF) et retarde le collapsus bronchique. Enfin, le mode
VSAI (Ventilation Spontanée et Aide Inspiratoire) permet une diminution de
l’hypoventilation alvéolaire. Malheureusement, les auteurs ne citent pas toujours leurs
sources, notamment concernant les effets physiologiques des différents modes. Ils insistent
également sur l’importance de la bonne adaptation du masque et recommandent plus
d’études sur le sujet.
L’Encyclopédie Médico-Chirurgicale (EMC), éditée en 2003, propose un chapitre écrit par
Antonello et al (37). Il traite, sur 24 pages, essentiellement des bilans et évaluations
nécessaires pour choisir la bonne technique de désencombrement. Une phrase a néanmoins
retenue mon attention : la VNI « facilite le drainage bronchique par l’augmentation du
volume courant et diminue les effets délétères éventuels d’une séance de kinésithérapie,
tant au niveau gazométrique que de la fatigue engendrée » (p20). Cette déclaration est à
considérer comme un avis d’experts car ils ne citent pas d’étude ni de source.
Dans la version de 2005 des EMC, Cottereau et al (38), traitent de la kinésithérapie pendant
la phase aigüe des pathologies respiratoires. Pour les patients BPCO en décompensation, les
objectifs sont d’assurer une ventilation correcte, de diminuer le travail ventilatoire et de
préserver la fonction musculaire pour améliorer le rapport charge/capacité. Pour cela, les
auteurs préconisent la mise sous VNI avec aide inspiratoire et PEP pour mettre au repos les
muscles inspirateurs. Ils conseillent également l’augmentation active du flux expiratoire qui
pourra être faite sous VNI pour augmenter le volume inspiratoire si la capacité inspiratoire
du patient est trop faible ou si la charge de travail est trop forte. Ils s’appuient sur le texte
des JIKRI de 2001, la conférence de consensus de kinésithérapie respiratoire de 1994 et une
enquête de 1997 sur les méthodes de drainage bronchique utilisées en service de
réanimation.
Piper et Morgan (39) ont rédigé en 2003, dans le Physical Therapy Reviews, un article sur les
bases de la VNI, pour présenter comment les kinésithérapeutes peuvent l’utiliser et
21
l’importance de leur implication dans cette thérapie ainsi que les axes de recherche pour le
futur. Ils développent l’utilisation de la VNI pour diminuer l’essoufflement et éventuellement
mettre en place une posture. Ils conseillent l’utilisation de l’embout buccal et de pince nez
pour les séances de désencombrement. Ils citent 2 études développées plus haut (28) (35)
pour prouver la faisabilité du drainage sous VNI et ses effets bénéfiques (recueil de
sécrétions plus important et temps sous VNI diminué). Enfin ils parlent de 3 études (dont 2
citées plus haut dans cette revue (32)(34)) comparant une session de drainage bronchique +
VNI par rapport au drainage bronchique seul et concluent que la VNI est plus efficace chez
les patients gravement malades avec des difficultés à se désencombrer. Les 2 auteurs
insistent particulièrement sur l’implication des kinésithérapeutes et leur intérêt pour la VNI
qui a des objectifs respiratoires proches de ceux du kinésithérapeute lors de son
désencombrement.
Plus récemment, en 2009, Bott et al (29) ont publié dans Thorax des recommandations
concernant les traitements kinésithérapiques pour les patients adultes, médicalisés et
respirant de manière autonome. Ils conseillent, entre autre, avec un grade A pour les
patients atteints de mucoviscidose, l’utilisation de la VNI pour le désencombrement si la
faiblesse des muscles respirateurs ou la fatigue est évidente. Ils préconisent aussi d’essayer
l’ajout d’une VNI si le patient désature pendant la séance de désencombrement ou encore,
s’il a du mal à se désencombrer avec d’autres techniques. Les recommandations envers les
patients BPCO sont de grades inférieurs (C et D). Concernant le désencombrement il est
conseillé, avec un Grade A, de faciliter l’accès la VNI et de proposer celle-ci aux patients
hypercapniques remplissant les critères de prescription.
En 2010, un article est paru dans le bimestriel Oxymag écrit par Girard et Daconceicao (41),
respectivement kinésithérapeute et médecin anesthésiste réanimateur. Ils conseillent
l’utilisation de la VNI associée au drainage bronchique car la VNI permet une augmentation
du volume courant et donc d’augmenter la force de toux. De plus, ils précisent que le
drainage bronchique est fortement conseillé pour les patients ventilés avec une PEP car pour
eux cette dernière repousse les sécrétions dans les bronches distales.
22
Toutefois cette dernière remarque est en contradiction avec une étude réalisée en 2008
montrant la progression par imagerie de deux types de sécrétions dans un poumon artificiel.
Les auteurs, Volpe et al (42) ont trouvé que le mouvement du mucus dépend du réglage du
ventilateur et de la compliance du poumon plus que de l’ajout d’une PEP.
4 Discussion
Après la lecture de ces articles, il apparait que le désencombrement manuel sous VNI est une
technique intéressante qui mériterait plus d’études pour évaluer son efficacité. Le manque
de consensus sur les techniques de désencombrement manuel est un facteur à prendre en
compte. Les études anglophones évaluent surtout les effets de l’ACBT et de la CPTh alors
que les études européennes sont plutôt réalisées sur l’ELTGOL ou le DA. En pratique, les
thérapeutes utilisent souvent un ensemble de plusieurs techniques, qu’ils choisissent plus en
fonction des effets physiques escomptés que de leur dénomination dans les références
bibliographiques. Une étude sur les pratiques de désencombrement manuel utilisées par les
kinésithérapeutes serait intéressante pour se faire une idée de ce qui est réalisé au
quotidien. Par ailleurs, les études présentent souvent les effets d’une technique que l’on
compare à une autre. Ceci ne permet pas forcément de démontrer l’efficacité d’une
technique à part entière. De plus, cette comparaison ne reflète pas la réalité du terrain.
Les effets des aides instrumentales types PEP ou ventilation non invasives sont encore trop
peu évalués. Ils sont, comme pour les techniques de kinésithérapie manuelle, souvent
comparées à une autre pratique de désencombrement.
On remarque également le peu d’études réalisées chez les patients BPCO par rapport à
l’importance de la population de malades. Elles sont surtout réalisées chez les patients
atteints de mucoviscidose et bien qu’un rapprochement puisse être fait entre ces deux
maladies obstructives leur évolution est différente et ne touche pas la même tranche d’âge
de patients.
23
4.1 Les nouveaux modes ventilatoires
La synchronisation patient-machine est un des écueils de la ventilation non invasive. Le
mode le plus utilisé est le mode VS-AI. Sur ce mode, le trigger et l’aide inspiratoire délivrée
sont préréglés et ne s’adaptent pas aux cycles respiratoires du patient et ce même avec les
meilleurs réglages possibles. Il peut persister ainsi un décalage entre les différentes parties
du cycle respiratoire (trigger-phase, phase inspiratoire, phase expiratoire) et entrainer une
désynchronisation patient-machine. La PAV+ (Proportional Assist Ventilation with load-
adjustable gain factors) est un nouveau mode ventilatoire, issu du mode PAV (Ventilation
Assistée Proportionnelle) développé dans les années 1990 par Madgy Younes qui ne dépend
plus des réglages traditionnels (volumes, pressions,…) mais uniquement du degré d’aide que
l’on souhaite apporter au patient. Ainsi, l’aide apportée par le ventilateur est
proportionnelle aux volumes et débits instantanés du patient et elle permet d’exploiter au
mieux ses capacités ventilatoires (43). Le mode NAVA (Neurally Adjusted Ventilatory Assist)
permet également d’avoir une aide respiratoire proportionnelle. L’aide nécessaire est
évaluée par le travail électromyographique du diaphragme (Edi) à l’aide d’une sonde
gastrique munie d’électrodes (44).
Ces deux nouveaux modes doivent encore être soumis à plus d’études pour que l’on
connaisse tous leurs effets. Ils nécessitent de plus un matériel particulier qui est
actuellement encore onéreux.
4.2 Les nouveautés dans le désencombrement kinésithérapique manuel
En 2014, Postiaux (45) publie un article dans la Revue des Maladies Respiratoires sur une
nouvelle technique de désencombrement ciblant les voies aériennes distales. Le poumon
profond est en effet souvent la première partie touchée par les maladies respiratoires type
BPCO. Les manœuvres de désencombrement réalisées jusqu’à présent tiennent surtout
compte des voies aériennes moyennes et proximales. En s’appuyant sur le comportement
mécanique du poumon profond, Postiaux préconise une inspiration lente, résistée et
positionnelle. Ceci permet une meilleure hydratation de la surface liquide des voies
aériennes et facilite le déplacement du surfactant des alvéoles vers les bronches. Comme
pour les nouveaux modes ventilatoires, des études doivent être réalisées pour évaluer cette
24
nouvelle méthode. Postiaux recommande d’ailleurs l’auscultation comme outil d’évaluation
principal ainsi que les mesures fonctionnelles et l’imagerie pour les études systématiques.
L’auscultation étant un examen subjectif et difficilement partageable, son utilisation
exclusive reste discutable. Le projet ASAP (Analyse de Sons Auscultatoires et Pathologiques)
démarré en 2006 par l’Agence nationale de recherche a pour but la création d’un nouveau
stéthoscope communicant et intelligent (46). Un tel appareil permettra de diminuer le
facteur subjectif de l’auscultation et avoir des examens comparatifs de meilleure qualité.
5 Conclusion
Il est difficile de conclure par rapport à l’hypothèse de départ qui était : « Est-il possible de
réaliser le désencombrement du patient sans accroître son état de fatigue respiratoire ? ».
Dans ce mémoire, plusieurs techniques ont pu être analysées. Parmi celles-ci, il apparait que
le désencombrement manuel sous VNI est théoriquement une des plus attrayantes. Il
permet d’avoir, grâce à la ventilation non invasive, une diminution du travail des muscles
inspirateurs et une augmentation du volume courant. Toutefois dans la pratique, on trouve
peu d’études sur lesquelles s’appuyer pour évaluer l’efficacité de cette technique. Il est
également difficile de savoir quelle pratique de désencombrement manuel utiliser. Ce choix
est souvent laissé à l’expérience du kinésithérapeute et à sa préférence pour certaines
pratiques.
Néanmoins, il serait intéressant de réaliser plus d’études sur le sujet car le traitement des
patients BPCO concerne de nombreux kinésithérapeutes pratiquant aussi bien en milieu
hospitalier qu’en cabinet. Cette technique de désencombrement manuel sous VNI utilise des
instruments et des techniques connues des thérapeutes et des patients. Elle les combine
pour en tirer un maximum d’avantages aussi bien en milieu hospitalier que par des
kinésithérapeutes libéraux se déplaçant au domicile d’un patient BPCO possédant une VNI
au long court. Si le patient se sent plus dyspnéique, le kinésithérapeute peut alors réaliser sa
séance sous VNI.
L’étude de ces techniques m’a permis de prendre conscience de l’efficacité de certaines
d’entre elles lors des soins de kinésithérapie. Elle m’a également donné envie de participer à
25
des études sur le sujet pour permettre d’en améliorer la pratique. En dehors de l‘apport de
connaissances sur la kinésithérapie respiratoire, ce mémoire m’a permis aussi de mettre en
place une stratégie de recherche documentaire, un classement de ces résultats et enfin une
évaluation de la pertinence des articles trouvés. Les champs de recherche étant vastes, cela
m’a amené à devoir redéfinir mes critères d’inclusions notamment concernant les
techniques de kinésithérapie respiratoire et m’a permis d’approfondir mes connaissances
sur la BPCO. Enfin ce travail m’a fait prendre conscience de la difficulté de la réalisation
d’une revue de littérature, non seulement dans la rigueur de la recherche mais aussi dans le
classement des sources et la présentation de celles-ci.
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35. Deniz Inal-Ince, Savci S, Topell A, Arlkan H. Active cycle of breathing techniques in non-invasive ventilation for acute hypercapnic respiratory failure. Aust J Physiother. 2004;(50):67-73.
36. Vandenbroucque G, Gillot F, Cottereau G, Antonello M. La ventilation non invasive (VNI) : aide instrumentale en kinésithérapie respiratoire. Place du kinésithérapeute
dans le traitement d’une défaillance respiratoire par VNI. Ann Kinésithérapie. 1999;26(5):209.
37. Antonello M, Delplanque D, Selleron B. Kinésithérapie respiratoire: démarche diagnostique, techniques d’évaluation, techniques kinésithérapiques. EMC. Kinésithérapie-Médecine Phys-Réadapt. 2003;
38. Cottereau G, Piton F, Antonello M. Kinésithérapie à la phase aiguë des pathologies respiratoires. Kinésithérapie -Médecine physique -Réadaptation. Elsevier; 2005. p. 56-70.
39. Piper AJ, Moran FM. Non-invasive ventilation and the physiotherapist: current state and future trends. Phys Ther Rev. mars 2006;11(1):37-43.
40. Bott J, Blumenthal S, Buxton M, Ellum S, Falconer C, Garrod R, et al. Guidelines for the physiotherapy management of the adult, medical, spontaneously breathing patient. Thorax. 1 mai 2009;64(Suppl 1):i1-52.
41. Girard P, Da Conceicao M. La ventilation non invasive. Oxymag. 2010;(112):13‑6.
42. Volpe MS, Adams AB, Amato MB, Marini JJ. Ventilation patterns influence airway secretion movement. Respir Care. 2008;53(10):1287-94.
43. Carteaux G. Comment régler la « PAV+ » (ventilation assistée proportionnelle) ? Créteil; 2009.
44. Piquilloud L, Jollet P, Tassaux D. Le «Neurally adjusted ventilatory assist»: vers une révolution de la ventilation mécanique? Soins Intensifs. 2010;275(45):2416-20.
45. Postiaux G. La kinésithérapie respiratoire du poumon profond. Bases mécaniques d’un nouveau paradigme. Rev Mal Respir. juin 2014;31(6):552-67.
46. Andrès E, Hajjam A, Brandt C. Advances and innovations in the field of auscultation, with a special focus on the development of new intelligent communicating stethoscope systems. Health Technol. 11 févr 2012;2(1):5-16.
7 Annexes
Annexe 1
Annexe 2
Tableau III : Articles gardées pour la revue de littérature Articles utilisées dans au moins deux revue de littérature (cité dans la partie 3.3.1)
N°
apparition Titre Auteurs Revue Année
Type
Niveau de preuve
19 Airway clearance in COPD: need for a breath of fresh air ? A systematic review Ides, Vissers, De Backer, Leemans, De Backer COPD 2011 revue de littérature
20 Techniques manuelles de drainage bronchique des adultes et adolescents : quel niveau de preuve ? Cabillic, Gouilly, Reychler Kinésithérapie la revue 2014 revue de littérature
21 Conventional chest physiotherapy compared to other airway clearance techniques for cystic fibrosis Main, Prasad, Schans Cochrane database système review
2005 revue de littérature
22 AARC clinical practice guideline : effectiveness of non pharmacologic airway clearance therapy in hospitalized patient
Strickland, Rubin, Drescher, O'Malley, A Volsko, Branson, Hess Respiratory Care 2013 revue de littérature
23 The evidence for secretion clearance techniques Hess Respiratory Care 2001 revue de littérature
24 Effect of positive expiratory pressure mask physiotherapy (PEP) versus forced expiration technique (FET/PD) on regional lung clearance in chronic bronchitics
Hengstum, Festen, Beurskens, Hankel, Beekman, Corstens Eur Respir Journal 1991 Etude cross-over randomisé et contrôlé
25 Chest physiotherapy in chronic obstructive pulmonary disease : forced expiratory technique combined with either postural drainage or positive expiratory pressure breathing
Olséni, Midgren, Hörnblad, Wollmer Respiratory medicine 1994 Etude
26 Positive expiratory pressure physiotherapy for airway clearance in people with cystic fibrosis Elkins, Jones, Van der Schans Cochrane database système review
2006 revue de littérature
27 JIKRI 2000
2000 recommandations
28 Short term effects of expiration under positive pressure in patient with acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease and mild acidosis requiring non invasive pressure ventilation
Bellone, Spagnolatti, Massobrio, Bellei, Vinciguerra, Barbieri, iori, Bendinelli, Nava
Intensive Care Med 2002 Etude prospective, randomisé et contrôlé
29 Guidelines for the physiotherapy management of the adult, medical, spontaneously breathing patient Bott, Blumenthal, Buxton, Ellum, Falconer, Garrod, Harvey, Hughes, Lincoln, Mikelsons, Potter, Pryor, Rimington, Sinfield, Thompson, Vaughn, White
Thorax 2009 recommandations
31 Nonpharmacologic airway clearance therapies - ACCP evidence-based clinical practice guidelines Mc Cool, Rosen Chest 2006 recommandations
32 Chest physiotherapy in cystic fibrosis : improved tolerance with nasal pressure support ventilation Fauroux, Boulé, Lofaso, Zérah, Clément, Harf, Isabey Pediatrics 1999 Etude
33 Non-invasive ventilation assists chest physiotherapy in adults with acute exacerbation of cystic fibrosis Holland, Denhy, Ntoumenopoulos, Naughton, ilson Thorax 2003 Etude croisé randomisé
34 Chest physiotherapy with positive airway pressure : a pilot study of short term effects on sputum clearance in patients with cystic fibrosis and severe airway obstruction
Placidi, Cornacchia, Polese, Zanolla, Assael, Braggion Respiratory Care 2006 Etude
35 Active cycle of breathing techniques in non-invasive ventilation for acute hypercapnic respiratory failure Inal-Ince, Savci, Topeli, Arikan Aust J Physiother 2004 Etude randomisé et contrôlé
36 La ventilation non-invasive (VNI) : aide instrumentale en kinésithérapie respiratoire. Place du kinésithérapeute dans le traitement d'une défaillance respiratoire par VNI
Vandenbroucque, Gillot, Cottereau, Antonello annales de kinésithérapie 1999 Article - Mémoire
37 Kinésithérapie respiratoire : démarche diagnostique, techniques d'évaluation, techniques kinésithérapiques
Antonello, Delplanque, Selleron Kinésithérapie- Médecine physique- réadaptation
2003 Article
38 Kinésithérapie à la phase aigüe des pathologies respiratoires Cottereau, Piton, Antonello Kinésithérapie- Médecine physique- réadaptation
2005 Article
39 Non-invasive ventilation and the physiotherapist : current state and future trends Piper, Moran Physical therapy reviews 2006 Article
40 La ventilation non invasive Girard, Da Conceicao Oxymag 2010 Article
Annexe 3
Tableau IV : Articles utilisées dans au moins deux revues de littérature (cité dans la partie 3.3.1)
Auteurs Année Revue Titre Thème Revues
Bellone A, Lascioli R, Raschi S, Guzzi L, Adone R
2000 Arch Phys Med Rehabil
Chest physical therapy in patients with acute exacerbation of chronic bronchitis : effectiveness of 3 methods
Comparaison posture, Flutter et ELTGOL chez patients porteurs de mucoviscidose
19-20-23
Olseni L, Midgren B, Hornblad Y, Wollmer P
1994 Respir Med Chest physiotherapy in chronic obstructive pulmonary disease : forced expiratory technique combined with either postural drainage or PEP breathing
Comparaison PEP et posture en ajout à la FET chez patients BPCO 19-23
Mc Iwaine M, Wong LT, Peacock D, Davidson GF
1997 J Pediatr long-term comparative trial of conventional postural drainage and percussion versus PEP physiotherapy in the treatment of CF
Comparaison PEP mask et conventional PD et percussion chez patients porteurs de mucoviscidose
20-21-23
Strickland SL, Rubin BK, Drescher GS, Haas CF, O'Malley, CA, Volskota, et all
2013 Respir Care AARC clinical practice guideline : effectiveness of non-pharmacologic airway clearance therapy in hospitalized patients
Revue de littérature systématique sur les méthodes de désencombrements non pharmacologiques pour patients avec troubles respiratoires sauf patients atteints de mucoviscidose
20-22
Andrews J, Sathe NA, Krishnaswani S, Mc Pheeters ML
2013 Respir Care Non pharmacologic airway clearance techniques in hospitalized patients : A systematic review
Revue de littérature systématique sur les méthodes de désencombrements non pharmacologiques pour patients avec troubles respiratoires sauf patients atteints de mucoviscidose
20-22
Giles DR, Wagener JS, Accurso FJ, Butler-Simon N
1995 Chest Short-term effects of postural drainage with clapping VS autogenic drainage on oxygen saturation and sputum recovery in patients with CF
Comparaison posture+clapping par rapport au drainage autogène chez patients porteurs de mucoviscidose
20-23
Raoof S, Chowdhrey N, Raoof S, Feuerman M, et al
1999 Chest Effect of combined kinetic therapy and percussion therapy on the resolution of atelectasis in critically ill patients
Comparaison kinetic therapy+percussion mécaniques par rapport à posture+percussions manuelles chez patients en détresse respiratoire
20-23
Hasani A, Pavia D, Agnew JE, Clarke SW 1994 Thorax Regional lung clearance during cough and forced expiration technique (FET) : effects of flow and viscoelasticity
Etude évaluant in vivo les déplacements de mucus lors de la toux et de la FET 20-23
App EM, Kieselmann R, Reinhardt D, Lindemann H, et al
1998 Chest Sputum rheology changes in cystic fibrosis lung disease following two different types of physiotherapy : flutter VS autogenic drainage
Comparaison Flutter (PEP) et drainage autogène chez patients porteurs de mucoviscidose
20-23
Miller S, Hall DO, Nelson R 1995 Thorax Chest physiotherapy in cystic fibrosis : a comparative study of autogenic drainage and the ACBT with postural drainage
Comparaison drainage autogène+posture à ACBT+posture chez patients porteurs de mucoviscidose
20-23
Savci S, Ince DI, Arikan H 2000 J Cardio-Pulm Rehabil
A comparison of autogenic drainage and the ACBT in patients with chronic obstructive pulmonary disease
Comparaison drainage autogène et ACBT chez patients BPCO 20-23
Cecins NM, Jenkins SC, Pengelley J, Ryan J 1999 Respir Med The ACBT to tip or not to tip ? Comparaison ACBT avec ou sans posture tête en bas (head down tilt) 20-23
Tyrrell JC, Hiller EJ, Martini I 1986 Arch Dis Child Face mask physiotherapy in CF Comparaison PEP mask et conventional physiotherapy sur 1 mois chez patients porteurs de mucoviscidose
21-23
Gondor M, Nixon PA, Mutich R, Rebovich P, Orenstein DM
1999 Pediatr Pulm Comparison of flutter device and chest physical therapy in the treatment of CF pulmonary exacerbation
Comparaison Flutter valve et CPT chez patients porteurs de mucoviscidose 21-23
Warwick WJ, Hansen LG 1991 Pediatr Pulm The long-term effect of high frequency chest compression therapy on pulmonary complication of CF
Comparaison veste vibrante et manual chest physical therapy chez patients porteurs de mucoviscidose
21-23
Arens R, Goza D, Omlin KJ et al 1994 Am J Respir Crit Care Med
Comparison of high frequency chest compression and conventional chest physiotherapy in hospitalized patients with CF
Comparaison veste vibrante et CPT chez patients porteurs de mucoviscidose 21-23
Steen HJ, Redmond AO, O'Neill D, Beattie F
1991 Acta Paediatri Scand
Evaluation of the PEP mask in cystic fibrosis Comparaison de 4 méthodes de désencombrement dont PEP associé à une FET 21-23
Bain J, Bishop J, Olinsky A 1988 Br Dis Chest Evaluation of directed coughing in cystic fibrosis Comparaison toux dirigée et CPT chez patient atteints de mucoviscidose 21-23
Van Asperen PP, Jackson L, Hennessy P, Brown J
1987 Aust Paediatr J
Comparison of a PEP mask with postural drainage in patients with cystic fibrosis
Comparaison PEP mask et posture chez patients atteints de mucoviscidose 21-23
Homnick DN, Anderson K, Marks JH 1998 Chest Comparison of the flutter device to standard chest physiotherapy in hospitalized patients with cystic fibrosis : a pilot study
Comparaison Flutter (PEP) et CPT chez patients atteints de mucoviscidose en exacerbation
21-23
Annexe 4
Glossaire
- BPCO/COPD : Broncho-Pneumopathie Chronique Obstructive/ Chronic Obstructive Pulmonary
Disease
- VNI/NIV/VMNI/NIPPV : Ventilation Non Invasive/Non Invasive Ventilation/Ventilation Mécanique
Non Invasive/Non Invasive Positive Pressure Ventilation
- Dyspnée : Sensation subjective d’essoufflement
- EFR : Epreuves Fonctionnelles Respiratoires
- VEMS : Volume Expiré Maximal en 1 Seconde
- CPT : Capacité Pulmonaire Totale
- CRF : Capacité Résiduelle Fonctionnelle
- CVF : Capacité Vitale Forcée
- Vc : Volume courant
- Vt : Volume tidal
- Rapport de Tiffeneau : VEMS/CVF
- BiPAP : Bilevel Positive Airway Pressure/ Ventilation en pression positive biphasique
- CPAP : Continuous Positive Airway Pressure/ Ventilation en pression positive continue
- VAC : Ventilation Assisté Contrôlé
- VACI : Ventilation Assisté Contrôlé Intermittente
- VC : Ventilation Contrôle
- AI : Aide Inspiratoire
- VS : Ventilation Spontanée
- PEP : Positive Expiratory Pressure/ Pression Expiratoire Positive
- IPPB : Intermittent Positive Pressure Breathing/ Ventilation en relaxation de pression
- IPV : Intermittent Positive Ventilation
- PAV : Proportional Assist Ventilation/ Ventilation Assistée Proportionnelle
- PAV + : Proportional Assist Ventilation with load-adjustable gain factors
- NAVA : Neurally Adjusted Ventilatory Assist
- GDS : Gaz Du Sang
- PaCO2 : Pression artérielle partielle en dioxyde de carbone (reflète la ventilation pulmonaire)
- PaO2 : Pression artérielle partielle en oxygène (reflète l’oxygénation du sang par les poumons)
- FC : Fréquence Cardiaque
- TA : Tension Artérielle
- FR : Fréquence Respiratoire
- FiO2 : Fraction inspirée en oxygène
- SpO2 : Saturation pulsée en oxygène
- AFE : Augmentation du Flux Expiratoire
- ALFE : Augmentation Lente du Flux Expiratoire
- ARFE : Augmentation Rapide du Flux Expiratoire
- ELTGOL : Expiration Lente et Totale Glotte Ouverte en Latérocubitus
- DA/AD : Drainage Autogène/ Autogenic Drainage
- CPTh : Chest PhysioTherapy
- ACBT : Active Cycle of Breathing Technique
- FET : Forced Expiratory Technique
- PD : Postural Drainage
- PIP : Pression Inspiratoire Positive
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