Tri et désencombrement des urgences au Canada · 2018. 10. 11. · Tri et désencombrement des urgences au Canada 2018.10.02 Isabelle Girard Alexandre Messier

Tri et désencombrement des urgences au Canada

2 0 1 8 . 1 0 . 0 2

Isabelle Girard

Alexandre Messier

©Logibec inc. LA PERFORMANCE EN SANTÉ | logibec.com

ORDRE DU JOUR

Présentateurs

Isabelle Girard, INF.

Présidente directrice générale et fondatrice de Plakett

services cliniques, infirmière et gestionnaire de formation.

Présidente du comité santé de la fédération des chambres

de commerce du Québec

Ex-Directrice générale de l’association des cliniques

médicales du Québec

1. Le Système de santé Québécois

2. L’Organigramme

3. Historique et problématique

4. GMF et GMF-R

5. Les urgences au Québec

6. Le concept de la réorientation

7. Le projet HSCM

8. Application web

9. Résultats

10. Recherches

11. Conclusion

12. Questions


ORDRE DU JOUR

Présentateurs

Alexandre Messier, m.d., CCMF (MU)

Directeur médical, Direction du soutien à l'organisation

clinique, Ministère de la santé et des services sociaux du

gouvernement du Québec

Urgentiste, Département de médecine d'urgence

Hôpital du Sacré-Cœur de Montréal

Médecin conseil, CIUSSS du Nord-de-l’Île-de-Montréal

Médecin conseil, Logibec inc.

1. Le Système de santé Québécois

2. L’Organigramme

3. Historique et problématique

4. GMF et GMF-R

5. Les urgences au Québec

6. Le concept de la réorientation

7. Le projet HSCM

8. Application web

9. Résultats

10. Recherches

11. Conclusion

12. Questions

LA PERFORMANCE EN SANTÉ | logibec.com

Le système de santé Québécois


Universalité

Gestion publique

Gratuité (panier de services assurés)

Soins de santé de première ligne 100% gratuits

Collaboration entre entités privées et publiques

(soins conventionnés)

18 sous-régions

Médecins omnipraticiens omniprésents

Le système de santé Québécois

5


L’Organigramme


La structure locale et régionale

Organigramme

7

CISSS/CIUSSS(missions CLSC, CH, CHSLD, CPEJ, CR)

CISSS/CIUSSS d un autre RTS offrant des

services spécialisés

GMF et cliniques

médicales

Entreprises d économie

sociale

Établissements et autres

ressources privées

(CHSLD, RPA, etc.)

Centres hospitaliers

universitaires (CHU),

instituts universitaires

(IU) et autres instituts

Pharmacies

communautaires

Organismes

communautaires

Ressources non-

institutionnelles (RI-RTF)

Partenaires des autres

secteurs: scolaire,

municipal, services de

garde, emploi, etc.

CISSS/CIUSSS(missions CLSC, CH, CHSLD, CPEJ, CR)


Historique et problématique


Engorgement des urgences depuis plus de 20 ans

(4-5 problématiques) dont l’abondance de cas mineurs

Fin des années 90, pénurie de médecins de familles

(omnipraticiens)

2004 : création des groupes de médecine de famille

(GMF) en clinique médicale

2008 : création des cliniques réseaux (GMF-R)

2018 : 79,1% de la population a un médecin de famille


9


23%39%

29%

8%1%

Répartition des patients selon le niveau de priorité - Québec


10

P1 P2 P3 P4 P5


GMF et GMF-R


Cliniques médicales en communauté

En charge d’un nombre X de patients (minimum 6000)

Plusieurs paliers de financement

Intégration des professionnels de la santé:

Infirmières praticiennes

Infirmières cliniciennes

Infirmières techniciennes

Infirmières auxiliaires

Travailleurs sociaux

Pharmaciens

Autres professionnels

GMF et GMF-R

12


Les urgences au Québec


• Déclaration d’invention fin 2015

• La propriété intellectuelle consiste en du droit d’auteur (algorithme médical et application) et tous les droits ont été cédé à Valorisation-HSCM, la compagnie de valorisation de Sacré-Cœur dirigée par Univalor.

• Licence d’exploitation au Canada obtenu par Logibec (mars 2018)

• Centre de recherche de l’Hôpital du Sacré-Cœur impliqué

• Royautés possible si vente

• Médecin conseil chez Logibec (1 jour/semaine)

Dr Alexandre Messier

Conflits d'intérêts

14


Pas de ‘’gate keeping’’ : ouvert pour n’importe qui, n’importe

quand pour n’importe quoi

Encombrement depuis plus de 30 ans

Principale porte d’entrée du système de santé


15


Souces: https://tbearlibre.com/2015/01/19/ou-attraper-la-grippe-a-coup-sur-pour-ne-pas-aller-travailler/


Statistiques 2017-2018 :

– Près de 4 000 000 de visites / an

• 67 % de visites ambulatoires

– Durée moyenne de séjour 2017-2018 : 13h42 minutes

• 2,4 % des patients y séjournent plus de 48h

– Environs 4h d’attente pour voir un médecin si problème de santé mineure

– Départ avant prise en charge de 10 %

• 25 % pour les cas mineures


18


Sources: http://www.kohler.is/2017/04/03/2017-04-03-der-kleine-unterschied/

https://appartamentonapoletano.wordpress.com/2014/01/31/asterix-et-les-12-travaux/


Visites lors d’engorgement est associé à risque augmenté de mortalité intra-

hospitalière (A, B, C)

Relation proportionnelle entre le temps passé à l’urgence et le risque de décès ou

d’hospitalisation à 7 jours (D)– ↑ de 10-50 %

Patients hospitalisés lorsque encombrement au département d’urgence (E) :

– 5 % plus de décès intra-hospitaliers

– 0,8 % d’hospitalisation plus longue

– 1% de coûts plus élevé par admission

Littérature

Engorgement et mortalité


Bernstein SL, Aronsky D, Duseja R, Epstein S, Handel D, Hwang U, et al. The effect of emergency department crowding on clinically oriented

outcomes. Academic Emerg Med. 2009;16:1-10. (A)

McCarthy Melissa. Editorials : Overcrowding in emergency departments and adverse outcomes. BMJ 2011;342. Washington.

– Richardson DB. Increase in patient mortality at 10 days associated with emergency department overcrowding. Med J Aust2006;184:213-6 (B)

– Sprivulis PC, Da Silva JA, Jacobs IG, Frazer AR, Jelinek GA. The association between hospital overcrowding and mortality among patients admitted via Western Australia emergency departments. Med J Aust 2006;184:208-12. (C)

– Guttmann A, Schull MJ, Vermeulen MJ, Stukel TA. Association between waiting times and short term mortality and hospital admission after departure from emergency department: population based cohort study from Ontario, Canada. BMJ 2011;342:d2983.

(D)

Sun BC, Hsia RY, Weiss RE, Zingmond D, Liang LJ, Han W, McCreath H, Asch SM. Effect of emergency department crowding on outcomes of

admitted patients. Ann Emerg Med. 2013 Jun;61(6) (E)

SCHULL, M., et collab. (2015). «Better performance on length-of-stay benchmarks associated with reduced risk following emergency

department discharge: an observational cohort study», Canadian Journal of Emergency Medical Care, vol. 17, no 3, p. 253-262. (F)

CAEP, CSBE

Littérature

Engorgement et mortalité


Médecin Champion !!!

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La réorientation

©Logibec inc. LA PERFORMANCE EN SANTÉ | logibec.com 24


Conséquences :

– $

– Sur-traitement et sur-diagnostic

– Mauvais pour la compliance au suivi par médecin de famille

37 % des visites à l’urgence (8-62 %)

– Aucune définition des cas non-urgents est la même.

Raisons :

– Jeune âge

– Aspect pratique

– Référé par médecin (ad 50 % des cas)

– Perception négative des alternatives

– Perception de la gravité de leur état

– Pas d’autre alternative

Uscher-Pines et al.The American Journal of Managed Care2013 - USA

Emergency Department Visits for Nonurgent Conditions: Systematic Literature Review

25


2015 – Suède - Pediatric Emergency Department Management Benefits From Appropriate Early Redirection of Nonurgent Visits

– Sécuritaire, impact sur l’encombrement

– 62 % des cas < 2 ans d’âge

2017 – Écosse - Emergency Department redirection to primary care: a prospective evaluation of practice

– Sécuritaire, impact sur l’encombrement

– Confirmation par médecin nécessaire

2018 – Royaume-unis - Urgent care centre redirection: evaluation of a nurse-led intervention

– Sécuritaire, satisfaction des patients

– Système de ‘’co-location’’, 28 % de ‘’no-shows’’

Août 2018 – France - Safety and efficiency of a redirection procedure toward an out of hours general practice before admission to an emergency department, an observational study

– Sécuritaire, satisfaction des patients

– Confirmation par médecin nécessaire, peu d’impact sur l’encombrement

Intérêt de la réorientation augmente

Depuis 2010

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….Redirection to other sites requires further safeguards to ensure redirection is both appropriate and safe,

and that the off-site service has accepted the patient.

NHS EnglandRecommandation national2017 – Angleterre - Londre

Clinical Streaming in the Accident and Emergency (A&E) Department

27


Études depuis plus de 25 ans.

9 pays avec expériences de réorientation

– USA / Royaume-Unis / Suède / Pays-Bas / France / Iran / Nouvelle-Zélande / Suisse / Canada

Succès variable

Bref…

28


Projet HSCM


Plusieurs présentations / Congrès

Intérêt de multiple hôpitaux au Québec

– Répliqué dans 2 hôpitaux

• Résultats similaires

– Début en novembre 2018 au CHUM (plus gros et prestigieux hôpital du Québec)

Cliniques

Lettres de patients

Recherche

Prix

Média

Autres : soins ambulanciers, soins à domicile,

médecine du travail

Intérêt manifesté pour le projet


Hôpital tertiaire, centre universitaire, milieu urbain

Visites annuelles totales : 60 000 patients

– Visites annuelles ambulatoires : 60 %

• Qc = 67 %

% de P4-P5 : 36-37 %

– Qc = 58,3 %

% de pédiatrie ambulatoire (17 ans et moins) : 4,7 %

– % de 4 ans et moins : 1,3 %

Caractéristiques

Hôpital du Sacré-Cœur de Montréal

Sources: https://fondationhscm.org/fundraising-campaigns/general-

donations-1 http://scottnorsworthy.com/Hopital-du-Sacre-Coeur-de-

Montreal


1L’idée / le travail…

32

23

Sources: http://colebusinessconsultants.com/services/process-workflow/

P4-P5


15 juin 2015

Aide à la prise de décision clinique de l’infirmière du triage de l’urgence

– Algorithme médical en 3 étapes :

• Critères Universels d’exclusion

• Ex : Douleur thoracique

• Sélection d’une des 53 plaintes

• Contre-indications spécifiques à la plainte sélectionnée

Le début


Tout patient pour qui l’urgence

n’est pas nécessairement le bon

endroit pour ses soins de santé

365 jours/an ; 24h/24h

Favoriser une meilleure

expérience-patient

Favoriser le suivi longitudinale

avec le médecins de famille

Le bon patient, à la bonne place, au bon moment

Principes directeurs du projet


Application Web


Outil fait pour les infirmières du triage:

– Rapide (5 étapes);

– Aucune entrée de données nominales

– Automatique

– Mise à jour en temps réel

Accessible pour l’agent administratif de la clinique

Accès via internet standard

Conceptualisé pour les besoins terrains

Visuel agréable et clair

Application Web


Enregistrement et utilisation par un nom

d’utilisateur et un mot de passe. Ceci permettant

une sécurité et une traçabilité des actions.

Fonctionnalités générales


Critères Universels d’exclusion

– Ex :

• Douleur thoracique

• Signes vitaux

• …

Algorithme médical – étape 1

Clic #1

38


Sélectionner 1 des 53 plaintes :


Clic #2


Clic #3


x Trauma significatifx Altération des signes neuro-vasculaires des membres inférieursx Incontinence urinaire ou fécalex Fièvrex Douleur abdominale associéex Perte de poids significativex Utilisateur de drogue IVx Patient avec néoplasie active


Rappel

Clic #4


- 2 heures avant, les places se

bloquent automatiquement si

non prises

- Plages accessibles pour les

prochaines 24 -48 heures

seulement

Clic #5


Status


Un guide montrant l’adresse (Google Map

intégré) de chaque clinique participante

Carte géographique

L’application inclut


Clic #6

Confirmation


Se remplit automatiquement

Feuille d’information sur le projet

Remise au patient


Rôles & lieux Modules

Rôles

– Gestionnaire CIUSSS

– Gestionnaire CH

– Gestionnaire clinique

– Infirmier de recherche

– Infirmier de triage

– Agent clinique

Lieux

– CH

– Clinique

Réorientation

Rendez-Vous

Gestion des utilisateurs

Horaire des établissements

Statistiques

Recherche de rendez-vous

6 rôles différents / 2 lieux de pratique différents / 6 modules de fonctionnalités

Fonctionnalités générales

Accessibles et attribués selon le rôle et le lieu de pratique de l’utilisateur


Statistiques


Résultats


Données sur deux ans

HSCM: 3.6% de réinscriptions à 48h

(189/5225) = 3.6%


Près de 400 patients réorientés dès le 1er mois du projet

Moyenne de 15 patients réorientés / jour

Pic à 40

Statistiques au 2018-09-24 : 34 014 patients

15,3 % des visites ambulatoires

12 % des cas réorientés = pédiatrique

94 % ( 95% CI 92,4-95,5 ; n=1117 ) se sont présentés à leur rendez-vous en clinique

Statistiques HSCM


2 analyses

Durée moyenne de triage

2016-09-01 au 2017-08-31 Moyenne de Temps de triage

Réorienté 0:07

Total

Filtres appliqués:

-Tous les P4-P5 en triage initial

-Exclus les visites de retours

-Orientation salle d'attente

0:06

• P1 à P13 de 2016

– Tous les patients : 6 minutes 09 secondes

– 5000 patients réorientés : 6 minutes 24 sec.

∆ 15 secondes – 40 secondes


Satisfaction des clinique

– Aucune clinique ne s’est retirée du projet

– Demande de nouvelles cliniques pour adhérer au projet

Satisfaction des médecins de l’urgence

– Comment faisait-on avant le projet

Satisfaction des infirmières du triage

– Sondage avec 69 réponses

– 99.6% (IC95%98.7 –99.9) de taux de confort à l’utilisation

Satisfaction des patients

Vérification de la satisfaction


Analyse financière


En moyenne : 31,54 $ en sans rendez-vous ;

125,72 $ à l’urgence (Ontario) 4X moins de $ en sans rendez-vous

Calcul a/n du système

Analyse financière

Re-utilization outcomes and costs of minor acute illness treated at

family physician offices, walk-in clinics, and emergency departments

M. Karen Campbell

Can Fam Physician 2005 ; 51:82-83.


La recherche


Comité infirmier de révision


Équipe de recherche HSCM

– Volet recherche : Dr Jean-Marc Chauny

– Responsable des données pour la recherche : M. Martin Marquis

– Cochercheurs : Éric Lalonde, Judy Morris, David Ducharme, Alexis Cournoyer, Chantal Lanthier et Raoul Daoust.

– Équipe de recherche : Louis Gascon-Tetreault, Maude Rhéaume, Fredrik Awad et Xue Yao Fang

– Volet administratif et implantation : Dr Alexandre Messier

Méthode

– Étude prospective descriptive de la clientèle touchée

– Centre tertiaire urbain

– Comité d’éthique, consentement verbal

– Questionnaire structuré (opinion, échelle de Likert)

– 23 février au 28 juillet 2017

– Rencontre jour 0 et suivi téléphonique à 2-3 et 7 jours

– Calcul standard (proportions et différences de moyennes)

– Intervalle de confiance 95%

Programme de réorientation des patients de l’urgence

AMUQ 2017


But : décrire la faisabilité et l’acceptabilité de la clientèle visée par ce programme

2178 patients

– 143 (6,6%; IC95% 5,6-7,7) avaient une contre-indication à la référence

– 1883 (92,5%; IC95% 91,3-93,5) ont accepté d’être référés

Littérature

FAISABILITÉ ET ACCEPTABILITÉ D’UN PROGRAMME DE RÉORIENTATION DES

PATIENTS DE L’URGENCE VERS DES CLINIQUES AVOISINANTES :

ÉTUDE PROSPECTIVE DESCRIPTIVE DE LA CLIENTÈLE TOUCHÉE.

Jean-Marc Chauny , Alexandre Messier, Alexis Cournoyer, Judy Morris, Chantal Lanthier et Martin Marquis


La satisfaction a été mesurée par entrevue téléphonique à 3 et 7 jours

– Échelle à 5 points : très satisfait, satisfait, neutre, insatisfait et très insatisfait

Insatisfaction : 6.5% (IC95% 5.9-7.2)

Pertinence du projet : favorable à 91.5%

Littérature

MESURE DE LA SATISFACTION DES PATIENTS FACE À UN PROGRAMME DE

RÉORIENTATION DES PATIENTS DE L’URGENCE DANS LES CLINIQUES AVOISINANTES :

UNE ÉTUDE PROSPECTIVE SUR 977 PATIENTS

Jean-Marc Chauny, Alexandre Messier, Martin Marquis, Éric Lalonde, Alexis Cournoyer, Judy Morris, David Ducharme, Chantal Lanthier et Raoul Daoust


Retour à l’urgence dans les 7 jours:

– 54 patients sur 804 (6,7%, IC95%5,1-8,7)

24 retours non prévus (3 %)

Aucun cas de complication rapporté

Littérature

= Programme sécuritaire

IMPACT D’UN PROGRAMME DE RÉORIENTATION À PARTIR DE L’URGENCE SUR LA SÉCURITÉ

DES PATIENTS : TAUX DE RETOUR À L’URGENCE DES PATIENTS RÉORIENTÉS DANS LES

CLINIQUES AVOISINANTES

Jean-Marc Chauny, Alexandre Messier, Martin Marquis, Éric Lalonde, Judy Morris, David Ducharme, Alexis Cournoyer, Chantal Lanthier et Raoul Daoust


554 474 visites: 49 239 (8.9%) DSPEC

– 11,6% avant (Juin 2015)

– 7,5% après

• Différence absolue de 4,1 % IC95%3.4-4.8,p


Conclusion


Encombrement des urgences = causes multiples, en augmentation partout

Les patients ne sont pas capable de déterminer ce qui est urgent de non-urgent

Traiter dans les urgences les cas non-urgents est ok si les capacités de traitement de la salle d’urgence (lits, personnel) ne sont pas pleines.

Solutions à trouver pour les cas non-urgents (qui sont en ↑ partout)

La réorientation est de plus en plus tentée dans de multiples pays et peut être sécuritaire

Consensus de la littérature

66


Plaintes ciblées

Outil informatique performant

Partenariat solide avec les cliniques

Facteurs de réussite


Et vous ?

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Étude prospective

Cas mineurs, patients s’étant présenté à l’urgence ou ayant fait affaire avec le médecin de famille de

garde

– N = 1611 (640 au service de garde et 971 à l’urgence), Pendant 2 week-end

Raisons évoquées pour aller à l’urgence :

Philips et al.Open access article2010 – Belgique – Antwerp, Ghent, Bruxelles, Charleroi

Out of hours care: a profile analysis of patients attending the emergency department and the general practitioner on call

69

14,4 % : accessibilité 5,1 % : médecin de famille pas disponible

11,3 % : compétence du personnel 4 % : pas besoin de RV

11 % : proximité 2,6 % : ne veut pas déranger le service de garde

9,1 % : ouverture 24/7 1 % : pas de paiement immédiat

7,2 % : pas de connaissance du service de garde


Organisation des soins aigus non planifiés :

– Entente entre les ‘’permanences de médecine générale’’ (GP posts) et les

urgences

– Diminuer les cas non-urgents à l’urgence

• 40 – 56 % des cas ?

– Réorientation au triage

– Variabilité du modèle au niveau des heures d’ouverture et de la distance de

la clinique par rapport à l’urgence

Belgique

70

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Questions ?

Documents

Tri et désencombrement des urgences au Canada · 2018. 10. 11. · Tri et désencombrement des urgences au Canada 2018.10.02 Isabelle Girard Alexandre Messier