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Le Nourrisson Vomisseur

Stéphanie FRANCHI-ABELLA et Cindy FAYARD et toute l’équipe de radiopédiatrie de l’hôpital Bicêtre

Orientation diagnostique l  Vomissements ≠ régurgitations

l  Âge, Intervalle libre par rapport à la naissance

l  Type de vomissements: l  aigü/chronique l  Alimentaires, bilieux l  Horaire par rapport au repas

l  Signes associés: fièvre, diarrhée, douleurs abdominales, orifices herniaires…

Indications de l’échographie

l  Pas d’étiologie médicale évidente l  Contexte néonatal l  Associé à autres signes abdominaux: fièvre

douleur-défense…

l  Objectif: Distinguer pathologie chirurgicale de la pathologie médicale

Technique l  Choisir la sonde de plus haute fréquence

possible avec préréglage adapté.

l  Tout l’abdomen doit être exploré

l  Puis analyse des anses digestives avec sonde linéaire haute fréquence

l  Prendre le temps nécessaire +++ l  Mobilisation

Cas cliniques….

Nouveau-né, à terme vomissements verts depuis J1 de vie

l  Quel est le diagnostic à évoquer? l  Quel examen d’imagerie proposez-vous? l  Avec quel degré d’urgence

Vomissement vert = alerte rouge volvulus du grèle

Echo-Doppler Urgence Vitale!

Signe de la spire

« Masse » d’anses agglutinées

Inversion des vaisseaux mésentériques

Signe de la spire

= volvulus du grêle sur anomalie de rotation intestinale = chirurgie en urgence !

Volvulus et malrotation digestif Brefs rappels anatomiques.... Anatomie normale

volvulus du grêle et malrotation digestive

Malrotation - diagnostic en US

normal Inversion des vx mésentériques Malrotation intestinale

AMS VMS

•! Position des vaisseaux mésentériques •! Position du 3ème duodénum dans la pince aortomésentérique

Diagnostic parfois difficile

l  Ne pas retarder la prise en charge par l’imagerie

l  Clinique inquiétante → bloc opératoire

l  Pas de signe de souffrance digestive → TOGD

Nourrisson de 1 mois « vomissements » depuis la naissance à la fin des biberons

Pylore normal Pas d’obstacle mécanique Probable reflux gastro-oesophagien

Garçon de 6 semaines Vomissements en jet progressivement croissants depuis 24 heures

l  Quel est le diagnostic à évoquer? l  Quel examen d’imagerie proposez-vous? l  Avec quel degré d’urgence

Sténose hypertrophique du pylore Echographie pylorique L’urgence est la réanimation hydro-électrolytique

Sténose hypertrophique du pylore Muscle pylorique > 4 mm

Signes fonctionnels: • Estomac plein • contractions de l’antre • quelques passages possibles

A = 5,4 mm B = 2,1 mm

Copyright ©Radiological Society of North America, 2003

Hernanz-Schulman, M. Radiology 2003;227:319-331

Sténose hypertrophique du pylore

Sténose hypertrophique du pylore

l  Urgence = réanimation hydro-électrolytique

l  Quand faire l’examen? À jeun ou après biberon? l  A KB quand l’enfant se présente

l  Coupe oblique transhépatique l  Décubitus latéral droit

Nouveau-né de 12 jours, Vomissements depuis 3 jours post-prandiaux, d’intensité croissante

J12

3,5 mm

1,6 mm

Les difficultés l  Suspicion de Sténose hypertrophique du

pylore mais mesures « limites »: l  Renouveler l’examen 24 à 48 h plus tard l  Attention aux anciens prématurés et aux formes très

précoces

J12

3,5 mm

1,6 mm

Récidive des vomissements en post-opératoire

Nourrisson vomisseur

Vomissements bilieux l  Urgence absolue +++

l  Sans ou avec intervalle libre

l  Recherche volvulus du grêle

l  souvent associé à une malrotation intestinale

Vomissements alimentaires

l  Intervalle libre entre 2 et 8 semaines

l  progressivement croissants, conservation de l’appétit et perte de poids

l  Palpation olive pylorique

l  Suspecter Sténose hypertrophique du pylore

Nouveau-né de 9 jours, vomissements alimentaires depuis la naissance

4, 2 mm

Diaphragme duodénal: •  Aspect en double bulle

Atrésie de l’oesophage type III opérée à la naissance. Vomissements chroniques au décours

1mois 7 mois 1 an

Attention un train peut en cacher un autre !

3 mois, Pleurs et vomissements

Image en cocarde= Invagination Intestinale aigüe Distension grélique d’amont

IIA et US : Se et Sp " 100%

IIA iléo-coecale

Invagination intestinale aiguë

Spécificité et sensibilité < 50 % = mauvais examen

IIA : ASP?

Invagination intestinale aiguë (IIA)

l  3 mois à 3 ans l  Triade classique :

l  Crises douloureuses avec malaise, pâleur l  Vomissements l  Rectorragies

l  Attention l  aux tableaux neurologiques l  à une clinique normale trompeuse après un accès

douloureux

Type d’IIA

l  IIA grêlo-colique = 90 % l  IIA grêlo-grêlique

l  Pathologiques, permanentes rares l  Par contre très rapidement transitoires fréquentes

l  Primitives ou secondaires

Garçon de 11 mois, Douleurs abdominales, malaise et rectorragies révélant une IIA. Réduction par lavement. Persistance d’une image en cocarde à l’échographie. Transfert à Bicêtre. Interne de chirurgie rassuré. L’enfant dort.

l  Que proposez-vous et pourquoi?

Reévaluation en échographie pour préciser la nature de l’image résiduelle Attention au tableau neurologique des « vieilles » invaginations DANGER

Persistance  d’une  IIA  grélo-­‐grélique  avec  signes  d’occlusion    =A8en9on  à  l’invagina9on  secondaire  !  

Photos per-opératoires

IIA sur Diverticule de Meckel

Nouveau –né. Retard à l’émission du méconium et vomissements Occlusion basse sur l’ASP

•  Dernière anse dilatée avec aspect de pseudo épaississement hypoéchogène en périphérie et hyperéchogène au centre

•  Micro-colon

= suspicion d’iléus méconial

Lavement diagnostique puis thérapeutique

Vomissements à J3 de vie Echographie initiale normale Persistance des vomissements

ASP J9

•  Petite image à paroi stratifiée et centre liquidien de la région iléo-coecale constante au cours de l’examen

= suspicion de Duplication digestive

2 mois, pleurs et vomissements

Penser aux orifices herniaires

3 mois, augmentation du volume de l’abdomen, détresse repiratoire, vomissements

Hémangiomes hépatiques multiples Toute masse volumineuse peut donner des vomissements

l  Nourrisson 2 mois 1/2 l  naissance à terme l  pas d’antécédent l  Au cours de la journée:

l  inconfort l  refus des biberon l  puis bébé paraissant douloureux, geignard l  malaise avec hypotonie et pâleur

l  Arrivée aux urgences de Versailles en état de choc

l  Transfert SAMU en réanimation à KB

A l ’arrivée

l  Douloureuse, hypotonique, pâleur (Hb 8 g/dl) l  Syndrome occlusif l  Abdomen sensible, tendu avec empâtement du flanc droit l  Sonde gastrique : résidus gastrique

Quel est le diagnostic à évoquer? Quel examen d’imagerie proposez-vous? Avec quel degré d’urgence ?

Occlusion nature ? ASP et échographie Urgence +++

Syndrome occlusif avec distension grêlique +++

Hypothèses diagnostiques

l  Vx mésentériques racine non vus l  mais répartition vx més « normale » et absence de

whirlpool l  occlusion mécanique par strangulation d ’un segment

grélique avec souffrance pariétale

l  Volvulus segmentaire l  Hernie interne

l  = indication chirurgicale

Grêle proximal : dilatée parois fines

Grêle intermédiaire : dilaté parois épaissies

Grêle distal et colon : normaux

Photos per-opératoires

Volvulus segmentaire du grèle l  Très rare l  bride péritonéale, diverticule de Meckel,

masse l  plus rarement hernie interne

l  Importance de l’analyse en échographie +++

l  urgence chirurgicale ++

Nourrisson de 5 mois. Vomissements aigüs incoercibles. ATCD de chirurgie abdominale

Occlusion sur bride

17 mois, Douleur abdominale brutale avec malaise et accès de paleur en fin de déjeuner. Vomissements . Apyrétique.

Liquide échogène péritonéal Stercolithe? = Suspicion de péritonite appendiculaire

Attention aux petits, signes trompeurs, perforation précoce, Y penser +++

2 ans encéphalopathe geignard ventre douteux apyrétique à l ’arrivée aux urgences

Péritonite appendiculaire

Attention aux petits

Nourrisson de 1 mois, plusieurs consultations pour pleurs +++ vomissements et somnolence

Epanchements sous-arachnoïdiens et sous -duraux

TDM et IRM cérébrales

Hématomes sous-duraux Hémorragie méningée interhémisphérique

Bébé secoué

Merci de votre attention