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Le plomb : le risque et la question de la valeur seuil. R Garnier. Le plomb. Dangers connus depuis plusieurs siècles Dispositions réglementaires pour diminuer l’exposition des travailleurs et de la population générale, depuis le début du 20 ème siècle - PowerPoint PPT Presentation
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Le plomb : le risque et la question de la valeur seuil
R Garnier
Le plombDangers connus depuis plusieurs sièclesDispositions réglementaires pour diminuer l’exposition des travailleurs et de la population générale, depuis le début du 20ème siècleToujours un problème de santé publique au début du 21ème siècleActions prioritaires PNSE
Amélioration prévention saturnisme infantileRenforcement protection femmes enceintes en milieu professionnel
Plombémie (Pbs) Le meilleur indicateur de l’exposition au plomb
Parce que la pénétration n’est jamais seulement et rarement surtout respiratoire
Bon indicateur de la dose interneLa sous-estime à distance de toute exposition et après un traitement chélateurLa surestime dans les jours suivant une contamination aiguë
Plombémie (Pbs)Indicateur de référence
Pour mettre en évidence une contaminationEn évaluer la gravitéDéterminer l’urgence d’une intervention médicaleOu en apprécier l’efficacité
Précision du mesurageRéglementairement : 40-60 µg/L
En l’absence d’exposition spécifiquePbs < 100 µg/L
Plomb
Principales ciblesSystème nerveux centralReinsMoelle osseuseReproduction
Effets sur le SNCEncéphalopathie
Forme typiquePbs > 700 µg/L (enfant)Pbs > 2000 µg/L (adulte)Apathie, confusion, puis convulsions, comaTableau d'hypertension intracrânienne ± Syndrome déficitaire focalisé (amaurose, hémiplégie…)Avant chélateur 75 % décès, aujourd'hui 5 %Séquelles invalidantes fréquentes (25-50 %)
retard intellectuel, épilepsie, cécité, hémiparésie…
Troubles mentaux organiques
Adulte : Pbs > 700 µg/L Détérioration intellectuelle, troubles de l’humeur et de la personnalitéCliniquement :
asthénie, fatigabilité, irritabilité, hyperémotivité, troubles du sommeil, difficultés mnésiques et de concentration, diminution de la libido, plaintes somatiques vagues, altérations de la dextérité et de la coordination
Confirmation par tests psychométriques : ralentissement psychomoteur, troubles de la mémoire et de l’attention, altération des capacités d’apprentissagepotentiels évoqués : allongement des latences centrales des potentiels évoqués visuels, moteurs et cognitifs
Troubles mentaux organiques
EnfantsCorrélation-inverse Pbs x QISans seuilQuand Pbs augmente de 100 µg/L, chute de 1-3 points de QIDéficit cognitif persistant pendant l'enfance, l'adolescence et à l'âge adulte
AdultesExistence de troubles mentaux organiques aux faibles doses discutéeMéta-analyses récentes montrent effets neurotoxiques quand Pbs > 400 µg/LAbsence de preuve en deçà n’est pas une preuve de l’absence d’effet
NéphropathiesTubulopathie proximale
Syndrome de Fanconi typique Quand Pbs > 1500 µg/L (enfant)
Forme mineure (fuite protéines de faible PM, enzymurie)Dès 400 µg/L
Atteinte réversibleNéphropathie glomérulaire et tubulo-interstitielle
Pbs > 600 µg/L pendant plusieurs annéesFibrose tubulo-interstitielle, puisSclérose glomérulaireAtteinte définitive
Toxicité hématologiqueInhibition de la synthèse de l’hème
ALA-déshydratase
Hème synthétase
Coproporphyrinogène décarboxylase
SYNTHESE DE L'HEMOGLOBINE
MITOCHONDRIE Glycine + Succinyl CoA
ALA synthétase vit B6
Acide -aminolévuliniqueALA deshydratase
CYTOSOLPorphobilinogène
Uroporphyrinogène synthétase
Uroporphyrinogène III Uroporphyrines
Coproporphyrinogène III Coproporphyrines
Coproporphyrinogène décarboxylase
Protoporphyrine IX
Fe Hème synthétaseMITOCHONDRIE
Hème
CYTOSOL Hémoglobine
RIBOSOMES Globine
Uroporphyrinogène décarboxylase
Toxicité hématologiqueInhibition de la synthèse de l'hème
Inhibition ALAD : Pbs < 100 µg/L Elévation ALAu : Pbs > 350 µg/L
Mais dépassement valeur lite supérieure de la normale (5 mg/g créatinine) quand Pbs atteint 500 à 600 µg/L
Elévation ZPP : Pbs > 200 µg/LPlateau atteint quand Pbs > 800 µg/L
Inhibition de la synthèse de la globine Inhibition du transport du ferToxicité membranaire directeDéplétion en GSH érythrocytaire
Anémie
Toxicité hématologiqueAnémie
Diminution Hb quand Pbs > 400 µg/LAnémie normochrome normocytaire quand Pbs >> 800 µg/L
Hématies à granulations basophilesRésultent inhibition pyrimidine-5’-nucléotidaseGranulations = résidus ARN ribosomalIntérêt seulement historique
Effets sur la reproductionToxicité testiculaire
Bien documentée chez l’animal et chez l’hommeOligospermie, asthénospermie, tératospermieQuand Pbs > 400 µg/L
Effets sur le développement fœtalRisques augmentés d’avortement, d’accouchement prématuré et de petits poids de naissance quand Pbs > 250 µg/L
Établi par plusieurs étudesMais d’autres études sont négatives
Passage de la barrière placentaireA la naissance, Pbs de la mère et de l’enfant très voisinesNeurotoxicité ++ du plomb chez le jeune enfant
Effet sans seuil et durablePas d’effet tératogène démontré chez l’homme
Valeurs toxiques de référence
Principes de la déterminationIdentification du ou des effets critiquesCas des effets à seuil
Identification du NOAEL ou à défaut du LOAELApplication de facteurs d’incertitude
Variabilité interespècesVariabilité interindividuelleQualité et quantité des études disponibles sur la relation dose-effetEtc.
VTR = NOAEL ou LOAEL : FI1 xFI2 x…xFIn
Valeurs toxiques de référence
Principes de la déterminationIdentification du ou des effets critiquesCas des effets sans seuil
Caractérisation de la relation dose-effetChoix d’un niveau de risque acceptable
Plomb : valeurs limitesChoix des effets critiques
Effets neurotoxiquesTant chez l’adulte
Surviennent dès 400 µg/LComme l’atteinte tubulaire rénale, la diminution du taux d’hémoglobine, les altérations du spermogramme.
Que chez l’enfantEffets sans seuilDécelable en-deçà de 100 µg/L
Plomb : valeurs limitesPlombémie des enfants
Etude 1995Médiane : 29,8 à 43,7 µg/L selon la région90ème percentile : 51,2 à 84,2 µg/L
Erreur sur la mesure réglementairement admise
40-60 µg/LValeur limite : 100 µg/L
Définit réglementairement le saturnisme infantile, maladie à déclaration obligatoire
Plomb : valeurs limitesPlombémie des travailleurs
Pas d’effet significatif établi en-deçà de 400 µg/LArrêté du 23 décembre 2003 :
VL : 400 µg/L pour hommes ; 300 µg/L pour femmesPas de justification scientifique à la distinction sexisteEn revanche, la VL de 300 µg/L n’est pas protectrice pour le fœtus
Même en cas d’arrêt de l’exposition pendant la grossesseCar le plomb passe librement la barrière placentaireEt sa cinétique d’élimination est lente
Plomb : valeurs limitesPlomb atmosphérique (PbA) dans l’environnement
En cas d’exposition à des aérosols microparticulaires
Élévation de 1 µg/m3 de PbAEntraîne augmentation Pbs de 19 µg/L chez enfant, 16 µg/L chez adulteRelation valide seulement quand PbA < 20 µg/m3
VL réglementaire : 0,5 µg/m3
Tient compte du fait que PbA n’est ni la seule, ni la principale source environnementale de Pb
Plomb : valeurs limitesPlomb atmosphérique (PbA) en milieu de travail
Mauvaise corrélation PbA avec dose interne et Pbs
Pénétration du plomb ni seulement, ni surtout respiratoireAérosols de poussières en grande partie constitués de particules qui ne sont pas respirables
Arrêté du 23 décembre 2003VME : 100 µg/m3
Intérêt majeur : Plus faible que la précédente (150 µg/m3)
Plomb : valeurs limitesPlomb dans l’eau destinée à la consommation humaine
Population cible : nourrissonsLes plus fortement exposés (0,75 L/j pour un nourrisson de 5 kg)Les plus sensibles aux effets neurotoxiques
Principe : concentration maximale n’entraînant pas d’élévation de la Pbs
Études métaboliques : Élévation Pbs quand apports d’au moins 5 µg/kg/jPas d’élévation Pbs quand apports de 3-4 µg/kg/j
Plomb : valeurs limitesPlomb dans l’eau destinée à la consommation humaine
HypothèsesNourrisson 5kgConsommation 0,75 L eau par jourApport quotidien maximal de Pb : 3,5 µg/kgPart de l’eau : 50 %
VL3,5 x 5 x 0,5 : 0,75 = 11,7 µg/LArrondi à 10 µg/L
ConclusionsPlomb : valeur limites
Plombémie Enfants 100 µg/LTravailleurs F : 300 µg/LTravailleurs M : 400 µg/L
Plomb atmosphériqueEnvironnement : 0,5 µg/m3
Travail : 100 µg/m3Plomb dans l’eau
10 µg/L (25 µg/L jusqu’en 2013)
Conclusions
Plombémie : valeur limitesIncompatibilité VL enfant et travailleur FDiminution prévisible VL enfant
Avec augmentation précision de la mesureAvec diminution PbS de la population générale
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