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Le vieillard dyspnéique
Le point de vue du pneumologue
Docteur Sylvain CONDOURET
Centre Hospitalier de Carcassonne
PENNAUTIER 4 AVRIL 2008
Existe-t-il une association dyspnée-vieillissement ?
16,2% des 30-35 ans, 34,8% des > 85 ans (Hammond)
Étude PAQUID (2762 personnes de 65 ans et + vivant à domicile, sud-ouest)
25% dyspnée pour effort minime
14% entre 65 et 69 ans, 38% entre 85 et 89 ans
19% entre 65 et 69 ans, 40% entre 85 et 89 ans
% des dyspnéiques varie en fonction des professions (13% des instituteurs, 37% des agriculteurs)
Existe-t-il un « poumon du vieillard » ?
Effets du vieillissement différents de ceux induits
par une affection morbide cardiaque ou respiratoire?
Sur le plan mécanique
diminution du nombre de sacs alvéolaires avec l’âge mais pas de destruction des parois alvéolaires (différent de l’emphysème vrai)
distensibilité du thorax et des muscles respiratoires diminuée mais distensibilité pulmonaire accrue
perte d’élasticité (→ prolongation expiration forcée)
augmentation du volume de fermeture réduction de la force et de l’endurance
musculaires (responsable du déclin des capacités d’effort)
Sur le plan hématose
diminution de la clairance muco-ciliaire, émoussement du réflexe de toux
réduction de l’efficience des échanges gazeux (PaO2 diminue avec l’âge, PaCO2 stable)
réponse ventilatoire à l’hypoxie et à l’hypercapnie diminuée
Le poumon sénile existe bien!
Peut-on limiter ou ralentir ce phénomène ?
Préserver son « CAPITAL
SOUFFLE »
activité physique régulière
éviter le surpoids
arrêt du TABAC (principal
accélérateur du vieillissement
pulmonaire)
Souvent si on le veut…
Radiologiquement
Aucune spécificité du poumon du vieillard: éviter la « surinterprétation »
Spécificités cliniques
thorax en tonneau (↑ de la cyphose dorsale et du Ø antéro-postérieur) sans relation avec TVO ou emphysème
rythme respiratoire non modifié par l’âge: si > 20/min SUSPECT
crépitants pas toujours signe d’IVG ou de pneumopathie (physiologiquement dans les zones déclives)
sibilants pas toujours signe d’obstruction bronchique (compression dynamique des voies aériennes en expiration forcée)
La dyspnée
sensation subjective pénible, gêne lors de la respiration, ressentie comme un effort accru du travail ventilatoire, une soif d’air
résulte d’un conflit entre la demande ventilatoire qui est trop forte, comparée aux possibilités mécaniques de l’ensemble thorax-poumon
indépendante de la polypnée ou tachypnée (fr > 20/min. et superficielle)
Particularités chez le vieillard
gêne respiratoire moins bien ressentie
réponse ventilatoire à l’hypoxémie et l’hypercapnie diminuée au repos
réponse ventilatoire augmentée à l’exercice (auto-limitation des efforts)
psychotropes et morphinomimétiques modifient la dyspnée
En pratique
Problème clinique quotidien
Différencier la dyspnée chronique(pathologie chronique connue, terrain) de la dyspnée aiguë
Dyspnée chronique: physiologique ou pathologique ?
BPCO connue ou non
Asthme ancien
Insuffisance cardiaque G
Anémie chronique (myélodysplasie…) ou méconnue (hernie hiatale, néoplasie colique…)
Troubles métaboliques (acidose de l’IRénale, diabète)
Causes centrales (séquelles d’AVC)
Déconditionnement à l’exercice, syndrome restrictif puis hypoventilation de l’obèse
Démarche diagnostique
Faible sensibilité de l’examen clinique
Examens para cliniques:
Rx thorax: épanchement pleural, pneumopathie diffuse (inhalation, médicamenteuse, néoplasique, tuberculeuse…), insuffisance cardiaque
ECG, Echo cardiaque
EFR: spirométrie, gazométrie, transfert du CO
Mesures objectives des possibilités d’effort: test de marche de 6 min
Dyspnée aiguë
Problème diagnostique qui se pose évidemment en urgence (et aux Urgences !)
Motif le plus fréquent d’hospitalisation du sujet âgé
Différencier une étiologie cardiaque d’une cause respiratoire (traitement, orientation)
Démarche diagnostique
Parfois évidente, mais pas toujours simple car une pathologie respiratoire aiguë est très souvent à l’origine d’une décompensation cardiaque gauche chez le vieillard (et inversement)
Écart entre diagnostic clinique et résultat autopsique d’autant plus grand que les patients sont plus âgés
Démarche diagnostique
Pas différente chez le vieillard dans l’ensemble, mais interprétation des examens parfois délicate
La connaissance du terrain peut cependant orienter cette démarche (troubles de déglutition de l’Alzheimer et du Parkinson)
Le terrain rend l’interrogatoire parfois difficile
Dyspnée aiguë
contexte infectieux ou non: fièvre parfois absente chez le vieillard
association d’autres signes fonctionnels respiratoires: toux, hémoptysie, douleurs thoraciques
signes de détresse respiratoire: angoisse, somnolence, cyanose, agitation
Signes auscultatoires bronchiques ou pulmonaires
Présents sibilants: cardiopathie
connue? BPCO ou asthme connus, virose respiratoire
crépitants: foyer ou diffus (pneumopathie aiguë ou interstitielle, I Card. G)
râles bronchiques (troubles de déglutition)
Absents Trouble métabolique aigu
(acidose métabolique)
MTEV
Syndrome pleurétique?
Le cliché thoracique
Pas toujours de bonne qualité en urgence: insister pour avoir un cliché assis au minimum et si possible en inspiration
Cardiomégalie? Opacités pleurales? Foyers de condensation systématisés ou non? Syndrome interstitiel? Atélectasie? Diaphragme?
Le cliché thoracique
La biologie
CRP: intérêt si très élevée ou normale
BNP: idem
D-dimères: peu fiables chez le vieillard
Gazométrie: non spécifique, sauf chez BPCO, mais la PaCO2 renseigne sur la ventilation
D’autant plus décevante lorsque l’on sait que les premières causes de dyspnée aiguë sont l’OAPc, la pneumopathie infectieuse, la décompensation de BPCO et l’EP
Mais alors quels examens?
L’échocardiographie (ICA) et l’écho-doppler veineux des MI (MTEV)
La TDM thoracique avec ou sans produit de contraste
Le dosage du BNP
Démarche diagnostique pas fondamentalement différente chez le vieillard
Difficultés à interpréter la clinique et la biologie
Intrication de plusieurs pathologies aboutissant à des « cocktails thérapeutiques » fréquents: broncho-dilatateurs, diurétiques, corticoïdes, antibiotiques, dérivés nitrés, oxygène
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