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LE VOLET SSR « Personnes âgées »
Marc DUCHON Dr Patricia BLONDEL
2ARS Ile-de-France direction de l’offre de soins et médico-sociale
Volet SSR
La réponse aux besoins …. ….. les enjeux du SROS SSR
La Transition épidémiologique : contribuer à répondre aux besoins de PEC et de suivi des maladies chroniques, handicap lourd, vieillissement et publics spécifiques
Structurer l’ offre de soins et de santé : par une utilisation pertinente et efficiente des structures hospitalières
■ Eviter les hospitalisations par défaut■ Renforcer l’accès gradué au SSR ( proximité, spécialisé, ressources)■ Améliorer les pratiques et innover
autour du parcours coordonné de soins et de santé ■ Soutien et Maintien à domicile ■ Faciliter les transitions entre sanitaire/médico-social /ville■ Développer toutes les alternatives et favoriser les innovations
■Développer la mission ressources du SSR, expertise et plate-forme d’évaluation pluridisciplinaire■ Innover dans les pratiques, renforcer la prévention (éducation thérapeutique, contrat de soins, chemin
clinique) ■Développer la fonction Observatoire des flux et filières
3ARS Ile-de-France direction de l’offre de soins et médico-sociale
Volet SSR
Contribuer à la qualité du parcours des Personnes âgées
Actions sur le parcours de soins et de santé dans le territoire
■ Optimiser la place du SSR gériatrique dans les filières gériatriques■ Promouvoir l’HDJ SSR gériatrique ■ Renforcer les synergies entre SSR et
oncologie et gériatrie Neurologie et gériatrie ( intégration du plan AVC) Locomoteur et gériatriePsychiatrie et gériatrie
■ Développer l’HAD de réadaptation gériatrique , et le lien avec les SSIAD
■Développer la mission ressources du SSR, expertise et plate-forme d’évaluation pluridisciplinaire■ Innover dans les pratiques, renforcer la prévention (éducation thérapeutique, contrat de soins,
chemin clinique) ■Développer la fonction Observatoire des flux et filières
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Volet SSR
Amélioration des pratiques
Améliorer la transition entre structures de prise en charge■ Préparer la sortie du MCO en lien avec le SSR■ Impliquer les acteurs du lieu de vie de la personne âgée ( domicile,
médico-social) dès l’orientation vers le SSR.
Structuration du parcours de soins et de réadaptation ■ Chaque patient aura un contrat de soins et un chemin clinique ■ Prise en compte systématique de l’éducation thérapeutique
Développer la formation et information à la prise en charge de la personne âgée ■ Nutrition, isolement….
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Volet SSR
L’offre de soins SSR : les autorisations
843 implantations autorisées
Autorisations HC Autorisations HDJ
Adultes 195 110
Enfants /adolescents 19 15
Implantations HC Implantations HDJ
Personnes âgées 121 38
Locomoteur 57 52
Neurologie 56 45
Cardiologie 14 19
Pneumologie 8 4
Digestif 7 1
Hématologie 5 0
Addictologie 15 6
Brûlés 1 1
6ARS Ile-de-France direction de l’offre de soins et médico-sociale
Volet SSR
Mode de sortie du SSR HC
Total Enfant Adulte Personne Âgée
4,5 3,90,3 0,1 2,4 2,2
DIRECTION de la POLITIQUE MEDICALE
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Focus sur la filière gériatrique de l’AP-HP 82% du SSR de l’AP-HP est gériatrique :
- Intégration dans les filières régionales labellisées et le plan régional Personnes
âgées
- Fluidité : thématique prioritaire de la direction générale de l’AP-HP
- Introduction d’une culture de la performance : travail sur la DMS, mise en place
d’indicateurs de résultat (1 patient sur 2 retourne au domicile)
- Mise en place d’une filiarisation (structuration des pôles dans les GH)
Renforcement de l’implication territoriale et rééquilibrage Nord /Sud
- 95 Charles Richet : Gonesse…
- 91 Georges Clémenceau : CHSF, Longjumeau-Orsay-Juvisy….
- 94 Evolution de Joffre , lien Emile Roux/HMN-ACH
Secteur neuro-vasculaire : AVC des Personnes âgées - Appétence modérée du SSR neurologique- Apport réciproque de compétences entre MPR en SSR gériatrique
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Volet SSR
La convention SSR/Médico-social (EHPAD)
Enjeux et objectifsFavoriser la fluidité du parcours de soins ■ Diminuer la durée de certaines prises en charge en SSR■ Identifier et organiser les filières les plus adéquates
Améliorer la qualité des prise en charges ■ Faciliter les conditions d’accueil, de suivi et de transfert entre
établissement■ Eviter les ruptures de prise en charge
Développer les partenariats et encourager une culture partagée■ Référentiels communs■ Formations communes■ Processus concertés■ Auto-évaluation
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La convention SSR/Médico-social (EHPAD)
Une convention socle qui fixe des principes généraux■ Liberté de choix du patient■ Accessibilité financière et géographique■ Droit à l’information
Une convention adaptable selon des particularités locales ou d’établissementDes engagements formalisés, équilibrés et réciproquesUne évaluation annuelleL’ARS va assurer la promotion de la convention auprès des fédérations, des SSR gériatriques et des EHPAD, et analyser les évaluations.
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Volet SSR
Les enjeux à 5 ans : Inscrire la mission du SSR dans la logique de parcours de soins et de santé de la Personne âgée
Le SSR doit être un acteur qualifié et reconnu dans le Parcours structuration des parcours de soins , bonnes pratiquesOptimisation des transitions
MCO vers le SSR (préparation de la sortie, admission via Trajectoire)SSR/EHPAD ( convention cadre , programme GDR SSR )
Développement de sa mission « ressource » réadaptation (HDJ, HAD)
Renforcer les synergies entre SSR (neurologie, oncologie…) élaborer un cahier des charges incidence nouvelle tarification ?
Ancrage dans la territorialité lien étroit avec les Délégations territoriales dans les territoires avec les acteurs des filières pour
une coordination du parcours de soins Territorialisation de l’offre SSR gériatrique des Ets de l’AP-HP.
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