L'enfant autiste : connaître sa différence pour mieux …...L'enfant autiste :...

L'enfant autiste : connaître sadifférence pour mieux

l’accompagner

Dr C. Chabaux, E. Waldmann, E. Florence

Pôle enfants/ados CRA Alsace/ SPEA Elsau

Autisme et autres Troubles Envahissants duDéveloppement : présentation générale et description

d’un fonctionnement particulier

Autisme : Trouble du Développement

Caractérisé par des particularités: des interactions sociales réciproques de la communication et par des comportements, intérêts et

activités au caractère restreint, répétitif.

Troubles présents dès la petite enfance.Persistent avec des modifications durant la vie entière

« Spectre autistique » Plusieurs classifications : CIM10; DSM IV; CFTMEA Plusieurs termes : Troubles envahissants du

Développement ( TED ), Troubles du Spectre del’Autisme (TSA)

Plusieurs catégories: Autisme infantile, autismeatypique, TED Non Spécifiés, Autres TED,Syndrome d’Asperger

Incertitudes sur les limites et la différenciationdes différentes catégories

Multiplicité des formescliniques intermédiaires

Différentes intensités Avec ou sans retard mental

Prévalence

• 3 à 4 garçons pour 1 fille si retard mental modéré à sévère associé : 2 G/1F sans retard mental : 6 G/ 1 F• Prévalence (<20 ans) 1 à 3 p 1.000

15.000 à 45.000 < 20 ans en Franceensemble TED (tout âge) : 5-7 p 1.000 (1/150)

→1/88

Altérations de la communication

Retard ou absence de langage oral Usage stéréotypé et répétitif du langage (écholalie) ou

langage idiosyncrasique (usage particulier des mots) Incapacité à engager ou soutenir une conversation Non utilisation du « je », inversion pronominale Communication non-verbale (gestes, mimiques) anormale

Altérations des interactions socialesréciproques

Indifférence apparente à autruiPas ou peu d’échange par le regardÉvitement actif du contactNe recherche pas le réconfortNe cherche pas spontanément à partager

intérêts, plaisirs ou réussitesNe s’intègre pas dans les groupesImitation pauvre, différée

Comportements et activitésstéréotypés et répétitifs

Centres d’intérêts restreints et stéréotypésRituels spécifiques et non fonctionnelsRefus de changements minimesManiérismes moteurs stéréotypés (stéréotypies

gestuelles +++) et répétitifsPréoccupations pour des parties des objetsPas de jeu de « faire semblant » varié et

spontané

Altération marquée de l’utilisation descomportements non verbaux pour régulerles interactions

Incapacité à établir des relations avec despairs correspondant au niveau dedéveloppement

manque de réciprocité socio-émotionnelle ne cherche pas spontanément à partager

intérêts, plaisirs ou réussites

• retard ou absence de langage oral• Incapacité à engager ou soutenir uneconversation• Usage stéréotypé et répétitif du langage oulangage idiosyncrasique• pas de jeu de « faire semblant » varié etspontané

•Centres d’intérêts restreints &stéréotypés•Adhésion à des rituels spécifiques & nonfonctionnels•Maniérismes moteurs stéréotypés &répétitifs•Préoccupations pour des parties des objets

Altérations desinteractionssocialesréciproques

Altérations de lacommunication

Comportements etactivités stéréotypéset répétitifs

+-

+-

+-

Syndrome d’AspergerForme d’autisme avec de très bonnescompétences intellectuelles

– Début généralement plus tardif– Troubles de la communication et de lasocialisation moins sévères

– Intérêts focalisés plus évidents– Maladresse plus fréquente– Troubles neurologiques plus rares

10

Comorbidités Retard mental : prévalence varie selon le type de TED :

Dans l’autisme infantile, 70 % (40 % RM profond - 30 % RMléger) plus faible dans « autisme atypique » et « autres TED »

Troubles du sommeil : 45 % à 86 % des enfants avec autismeinfantile

Hyperactivité

Epilepsie : selon les études, entre 5 % et 40 % 1er pic âge préscolaire, 2ème pic à l'adolescence

Pathologie génétique « connue » ( X fragile, Bourneville, …)

Dépression, Troubles anxieux

Particularités defonctionnement des enfants

avec TSALa pensée autistique

• Au niveau sensoriel

• Au niveau cognitif/ du traitement des informationsde son environnement

• Au niveau de son comportement

Concernent environ 40 % des personnesautistes (Rimland, 1990). Mêmeproportion dans le syndrome d’Asperger(Garner et Atwood, 1995).

Toutes les modalités sensorielles sonttouchées et sont marquées soit par unehypersensibilité soit par unehyposensibilité

Particularités sensorielles

• N’aiment souvent pas être touchés mais ont desrecherches tactiles

• Sélectivité alimentaire et explorations sensoriellesbuccales ou olfactives

Ex: Refus des morceaux, des plats composés (couscous,ratatouille, plat en sauce…).

On retrouve aussi une appétence pour les goûts acides(citrons, cornichons, sel). Ceci est souvent lié à unehyposensibilité.

On note que des textures peuvent provoquer le haut-le-coeur.

• Hypersensibilité aux bruits et recherchessensorielles auditives

Premier motif de consultation car l’enfant ne réagit pasaux bruits très forts et ne répond pas à son prénom.Mais il peut réagir aux bruits très faibles quel’entourage ne peut percevoir.

En effet, les enfants autistes sont souvent sensiblesaux fréquences basses (bruit du frigo, du micro-onde…).

• Recherches de sensations vestibulaires

La sensibilité olfactive : est marquée par le haut lecoeur, des nausées ou vomissements. Des odeursprécises en sont à l’origine, telles que des odeursprégnantes et persistantes (par exemple carottescuites, eau de javel) ou odeurs corporelles(transpiration). Les parfums et les odeurs desynthèses sont difficiles à supporter.

On retrouve des conduites de flairage, comme parexemple, sentir la nourriture ou tout aliment nouveauou bien intérêt pour les odeurs du cuir chevelus parexemple.

La sensibilité à la douleur et aux températures : quis’améliore avec l’âge.

Une « insensibilité » à la température extérieure estnotée, entraînant une difficulté à coordonner leshabits avec le temps qu’il fait.

Sur le plan neurologique, A été également abordé, lefonctionnement des personnes présentant de lasynesthésie.

Cette particularité de fonctionnement concerne 15 % dela population avec autisme, mais également personnesdyslexiques et THADAS (hyperactifs).

Il s’agit du croisement des modalités sensorielles.Comme par exemple, voire des couleurs à l’écoute desnotes de musiques, ou de lettres ou de chiffres.

Par exemple, Daniel Tammet voit les chiffres encouleurs (Je suis né un jour bleu).

Quelques Conséquences…

• Plus de problèmes dentaires du fait de leurhypersensibilité orale, de leur régime alimentaire(sélectivité), de leur difficulté d’accéder aux soinsdentaires et de leur difficulté à se brosser lesdents.

• Pathologies plus difficiles à déceler (examenssomatiques difficiles , douleurs non prises encompte, retard diagnostique)

• Difficultés à trier les stimuli sensoriels• Aidés par supports visuels

• La difficulté de prise en compte du contexte

• L’hypersélectivité/ la surgénéralisation

• Les difficultés liées à la théorie de l’esprit

Particularités defonctionnement

cognitif

Que voyez-vous?

Un saladier rempli delégumes, oignon,

choux, radis,champignon, etc.

Et maintenant ?

Ici on voit un visage.La personne autiste ne

voit pas le visage (global),mais elle voit bien la

gousse d'ail (détails), lamenthe, etc...

Que voyezvous?

Et dans ce contexte?

La réponse de ce garçon est-elle étrange?

Eliminez toute la cohérence dûe aucontexte : pour quelqu’un qui pense en

détail, est-ce encore étrange?

Cette personne est autiste, elle abeaucoup de mal à interpréter le

sens approprié des choses, d’où soncomportement bizarre et absurde.La scène montre qu’elle traite la

perception des feux de signalisationpar le sens littéral (vert: on avance;rouge : on s’arrête), sans prendre en

compte le contexte (autre ex:mettre sa veste qd on sort/météo).

TUUUT!!!!

C’est rouge,je n’avance

pas!C’est vert,j’avance!

Problème de prise en comptedu contexte

Deux formes : Surgénéralisation Hypersélectivité

Ex de Surgénéralisation- Dire bonjour à

quelqu’un quand onrencontre une personne(csq « bonjour »plusieurs fois par jour)

- Main levée = stop (soitstop soit bonjour soitprise de parole)

- Le bonnet est mis lematin alors il doit êtremis l’après-midi mêmesi il fait chaud

La surgénéralisation

Elle provient du fait que pour les personnes avec autisme,le comportement est indépendant du contexte. Ellesagissent d’une certaine manière parce que nous le leurdemandons ou parce que nous le leur avons appris.

Mais elles ne comprennent pas forcément pourquoi nousleur demandons un certain comportement et quel en estl’objet.

Par conséquent, elles appliquent trop souvent et troplongtemps les règles, mais dans des situations où celan’est pas nécessaire.

Ref. P. Vermeulen. (2002). Ceci est le titre - Au sujet de la pensée autistique.

Ex d’hypersélectivitéApprentissage des toilettes avec photo (couleur deslunettes de toilette différente à la maison et eninstitution ou école)

Ne pas s’asseoir à table pour manger, colère(contexte apprentissage : serviette présente sur latable)

Pas de bus / ceinture de sécurité dans la voiture

Ne pas dessiner sur un mur (acquis à la maison maispas ailleurs)

Jouer au ballon = avec une seule position possible deson interlocuteur

L’hypersélectivité

Elle signifie qu’on ne peut agir quand la situation ledemande, c’est rester aveugle aux similitudes essentiellesentre les situations.

Celui qui s’attache aux détails au lieu de se concentrersur les similitudes essentielles invisibles fait preuved’hypersélectivité.=> Une autre situation (concrète) mène à un autrecomportement.

Ref. P. Vermeulen. (2002). Ceci est le titre - Au sujet de la pensée autistique.

La théorie de l’espritSimon BARON-COHEN, Uta FRITH et Alan LESLlE

La théorie de l’esprit est la capacité de sereprésenter les désirs, croyances et intentions desautres et également celle de juger ses proprespensées.

Conséquences de ce mode defonctionnement

A différents niveaux:• Langue et Compréhension• Temps et Organisation• Compétences Sociales• Particularités d’apprentissage• Comportements Problématiques

Troubles de la communication :compréhension souvent concrète, littérale ;difficultés avec les concepts abstraits ;et parfois échec avec phrases complexes, longues, ouinhabituelles : exemple si syntaxe doit absolument êtreprise en compte pour que la phrase soit comprisecorrectement / « le ballon de l'enfant est tombé »

« A – t – il compris ? »

Langage et Compréhension

Langage et CompréhensionDifférentes stratégies :

- Simplifier les consignes- Décomposer les consignes complexes- Écrire la consigne (sous forme de liste par exemple)- Éviter les expressions abstraites, les métaphores, les

sens figurés ("j'ai une idée derrière la tête"; "tudonnes ta langue au chat?"; "laisse tomber« ) / lesplaisanteries, qui font généralement appel au seconddegré / les noms familiers / les sarcasmes (Ne ditespas "bravo" lorsqu'il renverse son verre par exemple sivous ne tenez pas à ce qu'il recommenceimmédiatement) / les questions trop larges (« pourquoin'as-tu pas fini ton travail?) préférence pour questionsfermées surtout en cas d’échec

difficultés avec la notion de temps, de durée, et engénéral avec l'organisation séquentielle.D’où anxiété face à tout changement, qui se manifesteparfois par des troubles du comportement.

Stratégies face à la « lenteur »- Décomposer en étapes, aider à l'organisation de la tâche

par des moyens visuels (liste etc.)- Enseigner à l'enfant une phrase à utiliser s'il est en

difficulté- Aider physiquement l'enfant à faire un geste nouveau

afin que ce geste puisse s'inscrire dans ses schémasmoteurs

Temps et Organisation

Autres stratégies :- Emploi du temps- Durant les temps non structurés donner une stratégie- Anticiper les changements (lieux, absence, …) …- Durée claire, concrète des temps d’activités, de loisirs- Préciser les tâches répétitives- Décomposer 1 activités en étapes

Temps et Organisation

Difficulté d’attention conjointeParticularités des émotions

Compétences sociales

Déficit de Théorie de l’Esprit• Affecte l’aptitude aux jeux imaginaires chez les enfants

• Difficultés concernant le langage pragmatique

• Difficultés à reconnaître que les autres personnespossèdent une pensée autonome

• Difficultés à concevoir l'existence d'états affectifs chezl'autre

• Incompréhension que les états mentaux déterminent lecomportement

Compétences sociales Peut devenir rapidement le souffre-douleur, ou supporte mal

des taquineries innocentes Mauvaise compréhension sociale, des contextes sociaux et

règles/ particularités des émotions (niveau expression,identification, gestion)

Particularités cognitives:quelques points forts

Capacités spatiales et perceptivesSensibilité aux détailsMémoire par cœurÎlots de compétenceRègles logiques, formelles

Particularités cognitivesPoints faibles

• Capacités d’abstraction, desymbolisation

• Capacités d’organisation, deplanification

• Capacité de compréhension sociale• Capacités d’attention de mémoire• Capacités de généralisation

Apprentissages Scolaires- Difficulté à suivre une consigne lorsqu'elle ne lui est pas

adressée individuellement (aide des pairs, …)- Décalage parfois entre la compréhension et ses compétences

de lecture de texte

- Acquisition de la lecture souvent de manière globale et àpartir de ses intérêts particuliers

- Difficulté face aux consignes complexes, à des notions tropabstraites

- Difficulté de motricité fine, maladresse

- Ne pas limiter les apprentissages scolaires au niveaudes capacités graphiques. même si l'écriture fait partiede l'apprentissage de la lecture, d'autres moyenspeuvent être utilisés: lettres mobiles, machine à écrire,ou ordinateur.

- Difficulté d'utilisation du calcul, même pour résoudredes problèmes simples (revenir à des niveauxélémentaires de dénombrement et d'opérationssimples, en utilisant des objets et des manipulationsconcrètes pour donner du sens au calcul).

Apprentissages Scolaires

Quelles que soient ses capacités cognitives et son niveau delangage, l'enfant avec autisme a du mal à exprimer sesdifficultés, a comprendre et gérer ses émotions et àcomprendre celles des autres. C'est souvent par destroubles de comportement (colères, auto ou hétéroagressivité) que l'enfant exprime son malaise

Lorsque des comportements s'intensifient: à vérifier :causes somatiques/ trop de pression / consignes pas assezclaires / travail pas assez organisé, trop long, peu motivant /changements non prévus ou mal préparés / impatienceperceptible de l'enseignant ou du parent(consignes verbales peu performantes dans ces cas là!)

ComportementsProblématiques

Analyse fonctionnelle Afficher et enseigner des techniques concrètes à

appliquer en cas de stress (respirer profondément,compter jusqu'à 10, boire un verre d'eau, dire "j'aibesoin d'aide" etc.)

Utilisation de stratégies positives avec rappel verbaldes règles écrites (ex: tour de parole)

Cas des questions répétitives : lui faire dire lui-mêmela réponse et l'écrire en lui rappelant de s'y référer(court terme)

Comportements Problématiques

Etiologies ?

Consensus actuel sur : causalité plurielle et complexe implication de plusieurs facteurs génétiques- risque génétique au sein de la fratrie : 2 à 9 % (« 45 fois +

que dans la population générale »)- risque génétique pour jumeaux hétérozygotes : 2 à 9 %- risque génétique pour jumeaux homozygotes : 70 à 90 %

Hypothèses non confirmées pas de lien entre autisme infantile et maladie

cœliaque due à intolérance au gluten pas de preuves d’une implication du vaccin

rougeole-oreillons-rubéole dans la survenue deTED.

En 2009, les données disponibles n’apportent pas lapreuve d’une association entre la présence demercure dans l’environnement et la survenue deTED.

Les caractéristiques psychologiques des parentsne sont pas un facteur de risque dans la survenuedes TED.La théorie selon laquelle un dysfonctionnementrelationnel entre la mère et l’enfant serait lacause du TED de l’enfant est erronée.

Evolution

• Variable, selon l’importance du retard mentalet de l’acquisition du langage

• Meilleur pronostic si prise en charge précoce• Progrès lents, en dents de scie• Stabilisation et amélioration à l’âge adulte• Autonomie sociale plus limitée• Mieux comprendre ce fonctionnement

particulier améliore la prise en charge etdonc le développement

Prises en charge: principes

• Utilisation de supports visuels +++• Adaptation du langage de l’adulte au niveau

de compréhension de l’enfant: éviterphrases complexes, rythme plus lent,exagérer intonations, utilisation de gestes,…

• Anticiper changements, adapter le cadre• Communiquer entre adultes

Prise en charge

• Multidisciplinaire et multifocale• Thérapeutique, éducative,

pédagogique et familiale• Individuelle et/ou en groupe• Différentes méthodes à utiliser si

possible en complémentarité

Une unité pour adultesdans le Bas-RhinBrumath, EPSANDr Ionescu/ Dr Hochner

Une unité régionalepour enfants etadolescentsHôpital de l ’Elsau -HUS+ Antenne de RouffachPr Bursztejn/ Dr Chabaux/Dr Oberlin

Une unité pour adultesdans le Haut-RhinColmar, C.H. de RouffachDr Schaal/ Dr Murad

AIDA (régionale)Colmar, Espace autismeMme Bouissac

CENTRE RESSOURCE AUTISME ALSACE

www.cra-alsace.net