Les carcinomes de lovaire Professeur Malik Boukerrou – Saint Denis Professeur Denis Vinatier -...

Les carcinomes de l’ovaire

Professeur Malik Boukerrou – Saint DenisProfesseur Denis Vinatier - Lille

Deux situations :

- Masse pelvienne

- Carcinose péritonéale

Cancer de l’ovaire : diagnostic

Règles essentielles

- Le diagnostic repose sur l’histologie

- Les prélèvements histologiques sont obtenus

chirurgicalement-

Cancer de l’ovaire : diagnostic

Quelques données

6 ème cause de cancer chez la femme (sein, colorectal, utérus , estomac,

pancréas)

3ème cause de décès par cancer

4500 nouveaux cas /an en France

3500 décès

Col utérin : 1000 décès pour 3400 cas Sein : 11000 décès pour 41000 cas

PIC entre 60 et 70 ans

1/3 des cas > 65 ans

1 chance sur 70 au cours de la vie

Stabilité de la mortalité par cancer de l’ovaire

Anatomie pathologique

Tumeurs de l’ovaire: histologie

Tumeurs épithéliales

Tumeurs séreuses (75-80%)

Tumeurs endométrioïdes (10%)

Tumeurs mucineuses, endocervical-like and intestinal type (10%)

Tumeurs à cellules claires(<1%)

Tumeurs de Brenner(<1%)

Types I : Origine épithélium de surface et inclusion des canaux de Muller. Progression lente et par étapes. Cancers diagnostiqués à un stade précoce.

Tumeur endométrioïde, les tumeurs à cellules claires, les tumeurs séreuses de bas grade, les tumeurs mucineuses

Type II : Correspond au tumeur séreuse de haut grade

Phénotype ressemblant à l’épithélium tubaire Mutation p53Croissance rapideDiagnostiquée à un stade tardif.

Cancer de l’ovaire: deux types biologiques

Y a-t-il des causes favorisantes ?

Rôle aggravantStérilité, pauciparitéPremières règles précoces et ménopause tardive

Rôle protecteurContraceptifs orauxAllaitement GrossessesAutres : Ligature de trompes

Trois théories pour expliquer ces risques

(1) Théorie de l’ovulation incessante

(2) Théorie des gonadotrophines

(3) Théorie de l’inflammation

Facteurs discutés

Usage d ’inducteur de l ’ovulationTraitement hormonal substitutifUsage du talcFacteurs diététiquesATCD d ’ oreillon

Formes familiales

histoire familiale de cancer5 - 10 % des EOC16 – 21 % dans les formes séreuses de haut grade

8 - 20 % des patientes ont une anomalie génétiquehéréditaire en particulier une mutation autosomique

dominante

8 à 13 % mutations de BRCA1 et BRCA2Lynch II syndrome (HNPCC) (mutation MLH1,MSH2,MSH6)

Le risque durant la vie de cancer de l’ovaire en cas de mutation

BRCA1 39 à 46%BRCA2 12 à 20%

Le risque avant 50 ans de cancer de l’ovaire en cas de mutation

BRCA1 10 à 21%BRCA2 2 à 3%

Présentation et diagnostic

75 % des cancers de l ’ovaire sont diagnostiqués à un stade III

ou IV

Taux de survie à 5 ans

Stade I: 80 %

Stade II: 60 %

Stade III : 25 %

Stade IV: 15 %

Quand y penser ?Cancer de l’ovaire = silent killer ?

« Situations faciles »

« Situations difficiles »

« Situations très difficiles »

Trois modes de présentation:

1 - « Situations faciles »

Augmentation de volume de l’abdomen inexpliquée chez patiente ménopausée

Douleurs pelviennes localisées

Symptômes gynécologiques :pertes liquidiennes - troubles hormonaux

Echographie pelvienne pour autre raison

• Prévalence – En pré-ménopause: masse ovarienne: 7,8 %– En post ménopause : Kyste uniloculaire: 2,5 – 6 %

• Facteurs de risque– Statut ménopausique,– Architecture de la tumeur (liquide, solide, végétation..) – Histoire familiale– Ascite

Source : www.UpToDate.com (Dr Fr Chantraine)

Anomalies ovariennes découvertes accidentellement

2 - Situations difficiles +++

Troubles digestifs ou urinaires « trainants »Goff (cancer 2000) : questionnaire 1725 réponses

70% signes gastrointestinaux - 26% signes pelviens

évoluant > 3 mois dans 70% des cas >= 3 consultations médecin dans 70% des casdélai moyen du diagnostic > 7 mois

Troubles respiratoires (épanchement pleural)

Altération inexpliquée de l’état général

Comparaison des symptômes cas de cancer vs témoins

Symptômes OR (95 % CI)

Olson et al Goff et al

Ballonnement 25.3 (15.5 -40.9) 3.6 (1.8 – 2)

Perte de l’appétit 8.8 (4.3 – 18.2) 2.5 (1.3 -5.0)

Douleur abdominale

6.2 (4.0 – 9.6) 2.3 (1.2 – 4.4)

Signes urinaires 3.5 (2.2 – 5.7) 2.5 (1.3 -4.8)

Constipation 3.5 (2.0 – 6.3) 1.6 (0.7 – 1.4)

Asthénie 2.9 (2.5 – 6.1) 1.4 (0.7 – 2.7)

Olson et al Gynecol Oncol 2001;98: 212-217Goff et a, Cancer 2000;89;2068 - 2075

Détermination d’un index de malignité

149 cancers 255 témoinsProgramme de dépistage

233 témoinsEchographie

Régression logistique

Déterminer les facteurs indépendant de prédiction du cancer de l’ovaire

SensibilitéSpécificité

Calculés sur les cancers confirmés

Goff et a, JAMA 2004;291;2705 - 2712

Goff et a, JAMA 2004;291;2705 - 2712

1 des 6 symptômes suivants1 – Ballonnement

2 – Augmentation de la taille de l’abdomen3 – Difficultés d’alimentation

4 – Sensation de plénitude gastrique5 – Douleur abdominale6 – Douleur pelvienne

Plus de 12 fois par moisPrésent depuis moins de un an

Sensibilité 70 % et spécificité 86 % pour tous les stadesSensibilité 57 % et spécificité 80 % pour les stades

précoces

2.6 % des 1700 femmes dans un centre primaire de soins

3 - « Situations très difficiles »

Découverte d’une hypercalcémie (carcinome à petites cellules, carcinomes à cellules claires)

Thromboses veineuses sans contexte favorisant (syndrome de Trousseau)

Qu’attendre de l’examen clinique ?

Forme débutante : 30%

masse ovarienne +/- séparée de l ’utérus

Forme avancée: 70%

Examen abdominal : Ascite, nodule ombilical, masse abdominale (tumeur

ovarienne, épiploon) Examen gynécologique :

col sain, utérus normal parfois dévié par masse latéro-ut ?, mobile ou fixée?

TR : nodule dans le Douglas ?, paramètres bloqués ?Examen général :

adénopathies inguinales, sus-claviculairesépanchement pleural, hépato/splénomégalieimportance de l’altération de l’état général (cachexie

ovarienne)

Quel bilan ?

(1) Les examens biologiques

(2) L’imagerie

Examens biologiques

Biologie : NF, iono, TP TCA, Marqueurs tumoraux:

CA125: CA19.9ACE – Inhibine B – foeto-protéine

CA 125 (normale <35 UI/ml)Elevé dans 80% des cas de tumeurs épithéliales50% des stades I ont un CA 125 élevé contre 70-80% des stades avancésFaux positifs +++ : kystes bénins, endométriose, menstruations, grossesse, cancers ou ascite néoplasique d ’autre origine

Autres marqueursACE

élevé dans 35-65% des tumeurs épithéliales (stades avancés)

CA 19.9élevé dans 17-35% de cas : tumeurs mucineuses

Les marqueurs tumoraux

Sensibles mais peu spécifiques +++

Dépistage : pas d’intérêt si isolé

Surveillance de l ’évolution +++Re-élévation du CA 125 précède de 3 mois environ les signes cliniques

• Gynecologic neoplasia– Epithelial ovarian and endometrial cancers– Fallopian tube cancers and germ cell tumors– Adenocarcinoma of the cervix– Sertoli-Leydig cell tumors of the ovary

• Benign Gyn Conditions– Adenomyosis– Benign ovarian neoplasms– Endometriosis– Functional ovarian cysts– Leiomyomata– Meigs' syndrome– Menstruation– Pregnancy– Ovarian hyperstimulation– Pelvic inflammation

• Non Gynecologic Benign Conditions– Liver disease and cirrhosis– Colitis, Diverticulitis,– Congestive heart failure– Diabetes– Lupus– Mesothelioma– Pericarditis– Polyarteritis nodosa– Postoperative period– Previous irradiation– Renal disease– Sarcoidosis– Tuberculosis– Pleural effusion, – Ascites

• Non Gynecological neoplasia – Cancers: Breast Colon Lung Pancreas

SPECIFICITE

Cancer de l’ovaire: diagnostic CA 125

Marqueurs tumoraux manquent de spécificité et de sensibilité donc peu utiles au

diagnostic

Autres marqueurs plus spécifiques

AFP (composante vitelline) et béta HCG (composante choriocarcinomateuse) chez la femme jeune : tumeurs germinales

Inhibine B = tumeur de la granulosa

Imagerie

(1) Echographie

(2) Scanner

(3) IRM

(4) PET scan

Echographie

Echographie pelvienne et endovaginale ++ : « débrouillage »

Fonctionnel ou organique ?

Malin ou Bénin ?

Taille normale de l’ovairePré-ménopause: 3,5 x 2 x 1,5 cmPost-ménopause: 1,5 x 0,5x 0,7 cm

Kyste uniloculaire simple

Kyste multiloculaire solide Tumeur solide

Tumeur uniloculaire solide

Kyste fonctionnel ou organique ?

Kyste fonctionnel simple.

Kyste anéchogène, à paroi fine,

sans végétation ni aire solide,

pouvant contenir des images de

pseudocloisons qui sont des

ponts de granulosa

Petite taille

Malin ou bénin?

Malin ou bénin en échographie ?

Kyste organique bénin Kyste organique malin

Taille < 10 cm >10cm

Nombre Unique Multiloculaire

Contours Réguliers Mal limités

Parois Fines et régulières Epaisses, irrégulières

Cloisons Fines et régulières Epaisses et vasculaires

Végétations Non Oui

Contenu Anéchogène HomogèneHétérogène prédominence

liquidienne

EchogèneHétérogène prédominence

solide

Ascite Non Oui

Doppler couleur Vascularisation périphérique Vascularisation centrale

Doppler pulsé Index de pulsabilité élevé Index de pulsabilité faible

Végétations intrakystiques

Tumeur bénigne

Tumeur borderline

Tumeur maligne

Tumeur bénigne caractérisée par absence de composant solide et d’ irrégularité

Tumeur maligne caractérisée par la présence de composant solide et d’irrégularité

L’ examen doppler se déroule en deux phases:

oCartographie vasculaire

oQuantifications vasculaires

La vascularisation des tumeurs malignes est plutôt centrale.

IR bas <0.5 et localisation centrale du flux sont fortement prédictifs de cancerPower Doppler Index

Les tumeurs malignes ayant une néoangiogénèse plus importante , le flux Doppler est plus

important.

Diagnostic Orientation : Age, US, CA-125

Cancer de l’ovaire: Index de malignité

Euro J cancer 2012

Scanner et IRM

Pas des examens de dépistage

IRM > US et Scan pour définir la masse ovarienne maligne

IRM et scanner > US dans le bilan d’extension

IRM: adénocarcime papillaire de 10 cm

utérus

Tumeur

Infiltration épiploïque

Ascite périhépatique

Nodule diaphagmatique droit

Ganglions para-aortique

Métastase intra-splénique

Pet Scan

Pas de rôle pour le diagnostic

Utilité potentielle dans la surveillance

Organisation de la prise en charge

Devant une lésion organique annexielle

Devant un cancer de l’ovaire à un stade précoce

Devant un cancer de l’ovaire à un stade avancé

Organisation de la prise en charge

Faire ponction évacuatrice: si gêne abdominale, respiratoire

Une exploration chirurgicale est indispensable:dans les meilleurs délais et idéalement en milieu

spécialisésACOG: >10cm – limites floues – composantes solides -ascite

La voie d’abord selon :coelioscopie puis +- laparotomie :

La suite dépend des résultats histologiques extemporanés ou définitifs