Les Plaies et Pansements -...

Les Plaies et PansementsForgeni 18 décembre

Insuffisance veineuse

Caractéristiques de l’ulcère: › Malléolaire (déclives) › Bord irréguliers, › Indolore› Superficiel

Insuffisance veineuse - suite

Antécédents thrombotiques

Varices

La peau autour est rarement normale

Insuffisance veineuse: troubles trophiques

Des lésions dermo-épidermiques : plaques érythématosquameuses, prurigineuses

Des lésions de capillarite :› la dermite ocre › l’atrophie blanche› les capillarites hypertrophiques

des lésions d’hypodermite :› la lipodermatosclérose (hypodermite

scléreuse) véritable guêtre rétractile.

Chez un même malade, plusieurs types de lésions peuvent s’associer.

Artériopathie

Terrain (FRCV, tabac..etc..), signes d’AOMI, abolition pouls..

Localisation: pied, face antérieur de la jambe, tendon d’achille

Caractéristiques: douloureux (sauf si neuropathie), bords nets, peu exsudatif, creusant

Ulcère mixte

A évoquer devant un traitement de l’ulcère veineux inefficace ou ulcère douloureux

Examen Doppler!!

Autres causes: microcirculatoires

Angiodermite nécrotique: atteinte des petits vaisseaux: douleurs face ant jambe, livedo

Certaines hémopathies Iatrogénie …

Complications des ulcères

Surinfections Douleurs Allergie de contact: « ulcère suintant » Complications de décubitus Perte d’autonomie

Traitements

Traitement étiologique+++ › Veineux: compression, marche, proscrire jambes

déclives. Chirurgie› Artériel: revascularisation, contrôle des FRCV

Ne pas nuire: pas d’antiseptique, d’antibiotique locaux

Les pansements seuls sans prise en charge de la cause ne suffiront pas. Si pas d’amélioration après 2 à 3 semaines de traitement bien conduit: reposer le diagnostic étiologique

Les Pansements

La cicatrisation

Les 3 phases de la cicatrisation› Inflammation: production de fibrine et exsudation› Bourgeonnement› Epidermisation

16 12 2015

Le bon pansement sur la bonne plaie

Comment choisir son pansement

Deux critères:

Le lit de la plaie.

La gestion des exsudats.

Le lit de la plaie

L’échelle colorimétrique:

Noir= nécrose: déterger Jaune= fibrine: déterger Rouge et rose=bourgeons et épidémisation: protéger Vert = infection : traiter

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Les exsudats

Quantité (présence/absence/abondant…)QualitéCouleur Fluidité/ viscosité AdhérenceOdeurPeau perilesionnelle macérée ou non Etat des berges de la plaie

Il faut évaluer le pansement, sa fréquence de réfection ;fuites; adhérence…..Le confort du patient ,son ressentit

plaie Pansement absorption

Sèche HydrogelHydrocolloidesInterface

0

exsudative Hydrocellulaire +

Très exsudative AlginateHydrofibresuperabsorbant

+++++++++

Les hydrogels

Composés d’eau et de gélifiant (80% environ) Créés le milieu chaud et humide nécessaire a la cicatrisation

(Winter 1960) Sur plaies fibrineuses ou nécrotiques, sèches: favorisent la

détersion autolytique. Tubes gel, plaques ,compresses.

hydrogel® de Convatec

(Boite de 10 tubes 29,30)

L’HydroClean® : même actions ,même indications Billes de polyacrylate imbibées de ringer.

(plaies infectées ) (boite 10 10x10 29,30)

Les Hydrocolloides

CMC (carboximethilcellulose ) Maintient du milieu chaud et humide Protection des plaies à tous les stades de la

cicatrisation. Plaies sèches non infectées. Plaques adhésives ou pates.

Duoderm®

(Boite de 16 10x10 40,50)

Les hydrocellulaire

Mousses de polyuréthane. Petite absorption des plaies humides Préconisés en phase de bourgeonnement et en

protection lors de l’épidermisation. Maintient le milieu humide au contact de la plaie Attention à la fréquence des changements de

pansements. Aquacel foam® /urgostart®/mepilex®

(boite de 16 12,5x12,5 62,55 A ou NA )

(Boite de 16 13x13 A:137,44/ NA:106,62)

(boite 16 7,5x8,5 border A 27,08)

Les alginates

Algues marines tissées. Drainent 10 fois leur poids; Détersion autolytique et action hémostatique. Compresses ou mèches. +/- associées a des fibres de CMC

Algosteril®

(boite de 16 10x10 53,85)

Les Hydrofibres

Hydrofibres: CMC tissées en compresses Haut pouvoir absorbant Gélification au niveau de la plaie ;facilitant la

détersion autolytique Aquacel extra® (boite 16 12,5x12,5 62,55 ) Les fibre à haut pouvoir d’absorption en

polyacrylate Urgoclean® (boite de 16 13x12 65,33)

Les Superabsorbants

Nouveaux arrives sur le marche La forme 20x20 peut absorber 500 cc Billes de polyacrylate

DryMax®

(10x20 =52,37 les 10)

Les autres familles

Plaies atones ;

Urgostart®

Ialuset® crème et compresses (boite 10 10x10 26,66)

(tube 100gr 10,52) Plaies infectées:

Sorbact absorbant® (boite 10 10x20 52,37)

Sorbact hydrogel® (boite 10 7,5x7,5 23,50)

Cas particuliers

On ne cicatrise pas en milieu humide:

Si la cicatrisation dirigée ne peut être menée chirurgie vasculaire et /ou d’amputation en attente: Algosteril®

Actisorb® (boite de 12 10x10 31,54)

Bétadine tulle® (boite de 10 10x10 5,99 à 11,90)

Sorbact absorbant®

Pied diabétique:

Momification

Absorption ,milieu humide à gérer avec précaution

La plaie aigue

Lavage Bétadine 4 temps souvent prescrit même si inutile .

Pansement de protection Urgotul lite border® (boite de 16 8x8

40,20) Adaptic® (boite de 10 10x10

16,28) Cosmopore® (boite de 10 10x8

6,48)

Les soins IDE Douche Pas d’antiseptiques; lavage à l’eau stérile

;au sérum physiologique ou à l’eau du robinet; le lavage doit être « généreux »

Prescription IDE détaillée. Prix UNCAM 2015 4 AMI + déplacement soit

env 15,10€ pour pansement complexe

Bon choix de pansement; fréquence de réfection

Evaluation d’un protocole à 8 ou 10 jours Consigner l’évolution sur une relève avec

photo si possible Appliquer le traitement à l’ identique:

décharge contention ou/et compression.

conclusion

Pas de pansement cicatrisant Connaitre le bon usage des produits et la

conduite à tenir selon la pathologie sous jacente

Pluridisciplinarité

La surveillance/ evolution attendue

Dépend du reste de la prise en charge: hors pansement

Si prise en charge bien faite et persistance de lésion, savoir chercher une complication ou reposer le diagnostic étiologique

Les médicaments retardant la cicatrisation

Cytotoxiques Immunosuppresseurs Autres moins connus:

› Corticoïdes› AINS› Anticoagulants› Diphosphonates

Réponse aux questions

Evaluation des pansements:› Rapport HAS 2007: très peu d’études de bon

niveau de preuve (en ouvert, faible puissance, CJP pas toujours défini)

› Synthèse HAS 2011: ne recommandant pas au sein d’une même classe de pansement car pas de bénéfice d’une marque sur une autre.

› Concernant les avis publiés des nouveaux pansements: ex Aquacel 2010. Détail des études faible niveau de preuve

Arbre décisionnel

Donc pas de consensus Proposition de pratique locales Pas d’erreur si pansement différent d’une

même classe Ne pas hésiter à se reposer la question du

diagnostic ou de l’application des mesures autres que le pansement si pas d’évolution favorable.