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Les Plaies et PansementsForgeni 18 décembre
Insuffisance veineuse
Caractéristiques de l’ulcère: › Malléolaire (déclives) › Bord irréguliers, › Indolore› Superficiel
Insuffisance veineuse - suite
Antécédents thrombotiques
Varices
La peau autour est rarement normale
Insuffisance veineuse: troubles trophiques
Des lésions dermo-épidermiques : plaques érythématosquameuses, prurigineuses
Des lésions de capillarite :› la dermite ocre › l’atrophie blanche› les capillarites hypertrophiques
des lésions d’hypodermite :› la lipodermatosclérose (hypodermite
scléreuse) véritable guêtre rétractile.
Chez un même malade, plusieurs types de lésions peuvent s’associer.
Artériopathie
Terrain (FRCV, tabac..etc..), signes d’AOMI, abolition pouls..
Localisation: pied, face antérieur de la jambe, tendon d’achille
Caractéristiques: douloureux (sauf si neuropathie), bords nets, peu exsudatif, creusant
Ulcère mixte
A évoquer devant un traitement de l’ulcère veineux inefficace ou ulcère douloureux
Examen Doppler!!
Autres causes: microcirculatoires
Angiodermite nécrotique: atteinte des petits vaisseaux: douleurs face ant jambe, livedo
Certaines hémopathies Iatrogénie …
Complications des ulcères
Surinfections Douleurs Allergie de contact: « ulcère suintant » Complications de décubitus Perte d’autonomie
Traitements
Traitement étiologique+++ › Veineux: compression, marche, proscrire jambes
déclives. Chirurgie› Artériel: revascularisation, contrôle des FRCV
Ne pas nuire: pas d’antiseptique, d’antibiotique locaux
Les pansements seuls sans prise en charge de la cause ne suffiront pas. Si pas d’amélioration après 2 à 3 semaines de traitement bien conduit: reposer le diagnostic étiologique
Les Pansements
La cicatrisation
Les 3 phases de la cicatrisation› Inflammation: production de fibrine et exsudation› Bourgeonnement› Epidermisation
16 12 2015
Le bon pansement sur la bonne plaie
Comment choisir son pansement
Deux critères:
Le lit de la plaie.
La gestion des exsudats.
Le lit de la plaie
L’échelle colorimétrique:
Noir= nécrose: déterger Jaune= fibrine: déterger Rouge et rose=bourgeons et épidémisation: protéger Vert = infection : traiter
15
Les exsudats
Quantité (présence/absence/abondant…)QualitéCouleur Fluidité/ viscosité AdhérenceOdeurPeau perilesionnelle macérée ou non Etat des berges de la plaie
Il faut évaluer le pansement, sa fréquence de réfection ;fuites; adhérence…..Le confort du patient ,son ressentit
plaie Pansement absorption
Sèche HydrogelHydrocolloidesInterface
0
exsudative Hydrocellulaire +
Très exsudative AlginateHydrofibresuperabsorbant
+++++++++
Les hydrogels
Composés d’eau et de gélifiant (80% environ) Créés le milieu chaud et humide nécessaire a la cicatrisation
(Winter 1960) Sur plaies fibrineuses ou nécrotiques, sèches: favorisent la
détersion autolytique. Tubes gel, plaques ,compresses.
hydrogel® de Convatec
(Boite de 10 tubes 29,30)
L’HydroClean® : même actions ,même indications Billes de polyacrylate imbibées de ringer.
(plaies infectées ) (boite 10 10x10 29,30)
Les Hydrocolloides
CMC (carboximethilcellulose ) Maintient du milieu chaud et humide Protection des plaies à tous les stades de la
cicatrisation. Plaies sèches non infectées. Plaques adhésives ou pates.
Duoderm®
(Boite de 16 10x10 40,50)
Les hydrocellulaire
Mousses de polyuréthane. Petite absorption des plaies humides Préconisés en phase de bourgeonnement et en
protection lors de l’épidermisation. Maintient le milieu humide au contact de la plaie Attention à la fréquence des changements de
pansements. Aquacel foam® /urgostart®/mepilex®
(boite de 16 12,5x12,5 62,55 A ou NA )
(Boite de 16 13x13 A:137,44/ NA:106,62)
(boite 16 7,5x8,5 border A 27,08)
Les alginates
Algues marines tissées. Drainent 10 fois leur poids; Détersion autolytique et action hémostatique. Compresses ou mèches. +/- associées a des fibres de CMC
Algosteril®
(boite de 16 10x10 53,85)
Les Hydrofibres
Hydrofibres: CMC tissées en compresses Haut pouvoir absorbant Gélification au niveau de la plaie ;facilitant la
détersion autolytique Aquacel extra® (boite 16 12,5x12,5 62,55 ) Les fibre à haut pouvoir d’absorption en
polyacrylate Urgoclean® (boite de 16 13x12 65,33)
Les Superabsorbants
Nouveaux arrives sur le marche La forme 20x20 peut absorber 500 cc Billes de polyacrylate
DryMax®
(10x20 =52,37 les 10)
Les autres familles
Plaies atones ;
Urgostart®
Ialuset® crème et compresses (boite 10 10x10 26,66)
(tube 100gr 10,52) Plaies infectées:
Sorbact absorbant® (boite 10 10x20 52,37)
Sorbact hydrogel® (boite 10 7,5x7,5 23,50)
Cas particuliers
On ne cicatrise pas en milieu humide:
Si la cicatrisation dirigée ne peut être menée chirurgie vasculaire et /ou d’amputation en attente: Algosteril®
Actisorb® (boite de 12 10x10 31,54)
Bétadine tulle® (boite de 10 10x10 5,99 à 11,90)
Sorbact absorbant®
Pied diabétique:
Momification
Absorption ,milieu humide à gérer avec précaution
La plaie aigue
Lavage Bétadine 4 temps souvent prescrit même si inutile .
Pansement de protection Urgotul lite border® (boite de 16 8x8
40,20) Adaptic® (boite de 10 10x10
16,28) Cosmopore® (boite de 10 10x8
6,48)
Les soins IDE Douche Pas d’antiseptiques; lavage à l’eau stérile
;au sérum physiologique ou à l’eau du robinet; le lavage doit être « généreux »
Prescription IDE détaillée. Prix UNCAM 2015 4 AMI + déplacement soit
env 15,10€ pour pansement complexe
Bon choix de pansement; fréquence de réfection
Evaluation d’un protocole à 8 ou 10 jours Consigner l’évolution sur une relève avec
photo si possible Appliquer le traitement à l’ identique:
décharge contention ou/et compression.
conclusion
Pas de pansement cicatrisant Connaitre le bon usage des produits et la
conduite à tenir selon la pathologie sous jacente
Pluridisciplinarité
La surveillance/ evolution attendue
Dépend du reste de la prise en charge: hors pansement
Si prise en charge bien faite et persistance de lésion, savoir chercher une complication ou reposer le diagnostic étiologique
Les médicaments retardant la cicatrisation
Cytotoxiques Immunosuppresseurs Autres moins connus:
› Corticoïdes› AINS› Anticoagulants› Diphosphonates
Réponse aux questions
Evaluation des pansements:› Rapport HAS 2007: très peu d’études de bon
niveau de preuve (en ouvert, faible puissance, CJP pas toujours défini)
› Synthèse HAS 2011: ne recommandant pas au sein d’une même classe de pansement car pas de bénéfice d’une marque sur une autre.
› Concernant les avis publiés des nouveaux pansements: ex Aquacel 2010. Détail des études faible niveau de preuve
Arbre décisionnel
Donc pas de consensus Proposition de pratique locales Pas d’erreur si pansement différent d’une
même classe Ne pas hésiter à se reposer la question du
diagnostic ou de l’application des mesures autres que le pansement si pas d’évolution favorable.