Les récidives locorégionales sont fréquentes après ablation des carcinomes hépatocellulaires...

J Chir 2004,141, N°2 • © Masson, Paris, 2004

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Revue de presse

de métastases extra-hépatiques lors de la 1re hépatectomie dansle groupe 3, que dans les groupes 1 ou 2. Le taux de résectionsà visée curative était identique dans les 3 groupes (85 à 90 %).Des métastases extra-hépatiques intra-abdominales ont été ré-séquées dans le même temps dans 10 cas : 4 lymphadénecto-mies, 2 surrénalectomies, 2 résections partielles du diaphrag-me, 1 colectomie, 1 gastrectomie partielle et une carcinosepéritonéale localisée. Six malades avaient des métastasespulmonaires : 5 malades ont eu une résection pulmonaire dif-férée. Il n’y a pas eu de mortalité postopératoire. Les transfu-sions sanguines ont été semblables à celles des groupes 1 et 2(moyenne 3 culots). Les taux de morbidité (25 %) et de réin-tervention (3 %) étaient semblables dans les trois groupes. Lasurvie globale de tous les malades opérés d’une MHCR a étéde 41 % à 5 ans. La survie globale a été de 32 % dans le groupe3 (semblable aux 36 % du groupe 1 et aux 27 % du groupe 2).La survie à 5 ans sans récidive a été de 17 % dans le groupe3. Cette survie, avec ou sans récidive, a été meilleure après ré-section qu’en l’absence de traitement, notamment en cas denon résécabilité de la MHRC de découverte opératoire (aucunsurvivant). Mais en prenant comme T0 la première hépatecto-mie, la survie dans le groupe 3 a été de 65 % à 5 ans pour les60 malades qui ont eu trois hépatectomies. Après un reculmoyen de 31 mois, une nouvelle récidive a été identifiée chez44 de ces malades (73 %) : 22 (50 %) intra-hépatiques, 10(23 %) intra-hépatiques et extra-hépatiques et 12 (27 %) uni-quement extra-hépatiques. Dix-huit malades (41 %) ont eu unnouveau traitement chirurgical, avec une 4e hépatectomie pour10 d’entre eux (23 %). Trois facteurs prédictifs de survie aprèsla 3e hépatectomie ont pu être identifiés : une première MHRCde plus de 30 mm, la présence d’une récidive extra-hépatiqueà la seconde hépatectomie, et le caractère non curatif de la ré-section lors de la 3e hépatectomie.Les auteurs concluent qu’une troisième résection hépatiquepour MHCR se justifie, si elle peut être complète. Elle com-porte un risque opératoire faible, et apporte un bénéfice en ter-

me de survie semblable à celui obtenu lors de la 1re et de laseconde résection hépatique (32 % à 5 ans).

Commentaires1) Excellents résultats opératoires dans cette série, avec unemortalité et une morbidité postopératoires semblables aprèspremière, seconde et troisième hépatectomie. L’exérèse a mal-gré tout été impossible dans 4 cas pour des raisons techniques.2) Le bénéfice en terme de survie, des résections itérativespour MHCR est net dans ce groupe sélectionné de malades. Sila survie a été semblable après la 1re, la 2e et la 3e hépatectomiepour MHCR, dans le groupe de malades opérés 3 fois elle aété, en définitive, de 65 % à 5 ans, un taux jamais rapportéaprès résection hépatique pour MHCR. Elle s’adresse cepen-dant à un groupe restreint de malades (10 % du groupe initial,32 % de ceux qui ont eu 2 résections et 52 % de ceux qui ontune 2nde récidive).3) Cette importante série illustre les bénéfices d’une stratégiethérapeutique agressive dans les MHCR incluant chirurgie ité-rative, chimiothérapie (qu’elle soit d’induction ou adjuvante),résection des métastases pulmonaires, à la condition d’une maî-trise du risque opératoire, d’une exérèse R0, incluant l’exérèsede toutes les lésions extra-hépatiques. La sélection des malades,la performance de l’imagerie, la rigueur du suivi et la maîtrisede la technique opératoire ont certainement joué un rôle ma-jeur dans l’excellence des résultats rapportés. La place duPETscan mérite d’être plus largement évaluée pour le repérageet le traitement des récidives extra-hépatiques. Ces résultatsdoivent servir de référence dans l’évaluation des résultats de ladestruction percutanée par les traitements locaux (radiofré-quence ou cryothérapie) comme alternative à la résection ité-rative pour le traitement des récidives après exérèse des MH-CR.

Mots-clés : Foie. Traitement. Métastase. Hépatectomie itérative.

Les récidives locorégionales sont fréquentes après ablation des carcinomes hépatocellulaires par radiofréquence

L. Harrison, B. Koneru, P. Baramipour, A. Fisher, A. Ba-rone, D. Wilson, A. Della Torre, K. C Cho, D. Contractor,M. Korogodsky

Locoregional recurrences are frequent after ra-diofrequency ablation for hepatocellular carcinomaJ Am Coll Surg 2003;197:759-764.

Les méthodes de destruction percutanée des carcinomes hépatocellulaires (CHC) par radiofréquence sont apparues dans les an-nées 901. Cette technique déjà très employée du fait de sa faiblemorbidité entraîne une nécrose tumorale large, dont l’étenduedépend de la taille tumorale : en moyenne 90 % des tumeurs de3 cm, 71 % pour les tumeurs de 3,1 à 5 cm, 25 % au delà [1] ;le caractère infiltrant étant un critère péjoratif. Avec les appareilsde dernière génération, une nécrose complète de 90 % de la tu-meur est obtenue avec une moyenne de 1,2 séances. Le risqued’essaimage tumoral le long du trajet de l’aiguille a été évalué à12,5 % [2] dans les 18 mois qui suivent le traitement. Les réci-dives tumorales paraissent fréquentes, mais il faut distinguer s’ils’agit d’une récidive d’une tumeur précédemment traitée oul’émergence de novo d’un nouveau foyer de CHC situé à distance.L’étude proposée ici tente de répondre à ces questions à propos

de 50 malades sur une période de trois ans, parmi lesquels 22 %étaient de stade Child A, 60 % de stade B, et 18 % de stadeC. Les critères d’inclusion étaient les suivants : une seule lésion(n = 46) ou 2 lésions maximum (n = 4), tumeur considérée com-me non résécable en fonction du parenchyme sain disponible,non-proximité des gros vaisseaux ou des voies biliaires, maladetransplantable. La taille moyenne des tumeurs était de 3,5 cm.La voie percutanée était utilisée sous contrôle tomodensitomé-trique. Le suivi moyen de la série était de 10 mois (1 à 28). Lesmalades ont eu une (n = 22), deux séances (n = 23), ou plus (n= 5). La surveillance comportait un dosage d’alpha-foeto-protéi-ne et une tomodensitométrie, en général 3 à 5 semaines aprèschaque ablation. Sur cette série, à un recul moyen de 10 mois,14 malades (28 %) n’avaient pas de signe de récidive radiologi-que et biologique, 18 malades avaient une persistance de prisede contraste en imagerie sur le site de radiofréquence et 14 pré-sentaient une récidive hépatique à distance (soit 32 récidives hé-patiques – 64 % –). Quatre malades présentaient une récidiveextra-hépatique. Parmi ces 50 malades 12 ont eu une transplan-tation hépatique, dont 5 avaient une persistance tumorale enimagerie, qui a été confirmée à l’histologie. Les 7 autres maladesn’avaient pas de récidive. Les principaux facteurs associés à lasurvenue d’une récidive ont été la taille tumorale, le taux élevéd’AFP et une hépatopathie virale C.Les auteurs concluent à la forte prévalence de la récidive aprèsthermoablation par radiofréquence du CHC sur cirrhose.

Commentaires1) La thermoablation par radiofréquence percutanée du CHCsur cirrhose a fait l’objet de nombreuses publications. Elles rap-portent une efficacité voisine de celle obtenue après alcoolisa-tion ou acétisation percutanée, sur des série ouvertes, avec untaux de récidive fonction de la taille, du nombre des lésions etde l’expérience de l’opérateur, ; variant entre 15 et 53 %. Les

1. Voir à ce sujet la mise au point : « Traitement du carcinomehépatocellulaire sur cirrhose » dans ce même numéro.

Revue de presse B. Dousset, Ph. de Mestier, C. Vons

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meilleurs résultats sont obtenus pour des lésions uniques demoins de 3 cm.2) Le taux de récidive (64 %) dans cette série semble anormale-ment élevé : l’expérience débutante peut être évoquée. Les récidi-ves de novo à distance de site de radiofréquence ne peuvent êtreraisonnablement comptabilisées comme un échec de la technique.L’importance de la qualité de l’imagerie avant traitement est es-sentielle, et l’IRM peut parfois révéler des images non vues auscanner sur le foie cirrhotique. Le principal intérêt de cette courtesérie réside dans la spécificité de l’imagerie pour le diagnostic derécidive sur site, lorsque persiste une prise de contraste sur l’ima-gerie de contrôle, comme atteste une histologie constamment po-

sitive dans le sous groupe des cinq malades qui avaient une suspi-cion de récidive et secondairement transplantés.3) Au vu des données de la littérature, la radiofréquence doit êtreréservée aux nodules de CHC uniques, de moins de 3 cm, intra-parenchymateux, à distance des voies biliaires et des pédicules vas-culaires, chez des malades non opérables ou en attente de greffe.

Mots-clés : Foie. Traitement. Carcinome hépatocellulaire. Radiofré-quence.

1. Radiology 2000;214:761-768.2. Hepatology 2001;33:1124-1129.

L’administration de Dexamethasone améliore les suites opératoires de la cholécystectomie laparoscopique : résultats d’une étude contrôlée

T. Bisgaard, B. Klarskov, H. Kehlet, J. RosenbergPreoperative dexamethazone improves surgical out-come after laparoscopic cholecystectomy: a rando-mized double-blind placebo-controlled trialAnn Surg 2003;238:651-660.

Plusieurs études randomisées ont tenté de démontrer l’effica-cité de l’injection unique de glucocorticoïdes en préopératoiresur les suites opératoires. Aucune conclusion définitive n’a puêtre démontrée, notamment après cholécystectomie laparosco-pique (CL). Les auteurs ont évalué les effets de l’administrationd’une dose de dexaméthasone (D) en préopératoire, sur la dou-leur et l’asthénie postopératoires, qui déterminent la durée dela convalescence.Entre février 1999 et novembre 2000, 88 malades ont été inclusdans cette étude. Les critères d’exclusion comportaient : 1) uneconversion ; 2) la mise en place d’un 5e trocart ; 3) une com-plication chirurgicale. Les malades ont été randomisés pour re-cevoir ou pas (en aveugle) 8 mg de D en IV, 90 min avant l’in-cision. Le placebo était du sérum physiologique. Le malade,l’anesthésiste, le chirurgien et l’enquêteur ignoraient tous leproduit administré.Quatre vingts huit malades ont été éligibles, et 8 ont été exclus(4 dans chaque groupe). Il n’y a eu aucun effet secondaire dela D et les taux d’infections ont été semblables dans les deuxgroupes. La C Réactive Protéine (CRP) a augmenté dans lesdeux groupes, mais significativement moins dans le groupe D(p < 0,05). Aucun malade des deux groupes n’a eu de douleurscapulaire. Au cours des 24 premières heures, et pendant les8 premiers jours postopératoires, les scores cumulés d’évalua-tion de la douleur postopératoire (globale et sur les incisionspendant les 24 premières heures, et globale et profonde pen-dant les 8 premiers jours postopératoires), déterminés par uneéchelle visuelle analogique, ont été moins importants dans le

groupe D (p < 0,05). Pendant l’hospitalisation, les malades dugroupe D ont eu besoin de moins de morphiniques (p < 0,05)que les malades du groupe P, et moins d’opioïdes (p < 0,001).Il y a eu moins de nausées et de vomissements dans le groupeD que dans le groupe P (p < 0,05), mais il y a eu autant ded’anti-émétiques administrés. Dans le groupe D, l’asthénie aété significativement moins importante à la 24e heure et pen-dant les 8 premiers jours postopératoires, comparée à celle dugroupe P (p < 0,001). Les malades du groupe D ont repris uneactivité normale plus rapidement que dans le groupe P (1 jourcomparé à 2 jours ; p < 0,03), mais la durée de l’arrêt de travaila été la même (5 jours).Les auteurs concluent que l’administration de dexaméthasoneen IV, 90 minutes avant une CL, réduit la fatigue, la douleur,et les nausées postopératoires et diminue la durée de la conva-lescence. Ces effets se feraient par une diminution de la répon-se inflammatoire, comme en témoigne la diminution de laCRP.

Commentaires1) Les effets bénéfiques de la D sur les nausées et les vomis-sements postopératoires (démontrés pour d’autres interven-tions chirurgicales [1]), sur la douleur postopératoire, et la du-rée de la convalescence, n’ont pas été retrouvés dans d’autresétudes portant sur la cholécystectomie laparoscopique [2, 3].

2) Cependant, si l’administration de D en préopératoire danscette étude n’a été associée à aucun effet secondaire, on peutregretter que les auteurs n’aient pas analysé leurs résultats enintention de traiter, puisqu’ils ont exclus des malades après l’in-tervention, notamment ceux chez lesquels il y a eu conversion,utilisation d’un 5e trocart, ou complication chirurgicale. Uneétude portant sur un plus grand nombre de malades, sans cri-tères d’exclusion après l’administration de la D, serait proba-blement plus convaincante.

Mots-clés : Vésicule. Prophylaxie. Cholécystectomie laparoscopique.Douleur. Glucocorticoïdes. Étude contrôlée.

1. Anesth Analg 2000;90:86-194.2. Anesthesiology 2002;96:1346-1350.3. Arch Surg 2001;136:917-921.

Réduction de la morbidité après chirurgie pancréatique

M. Büchler, M. Wagner, B. Schmied, W. Uhl, H. Friess,K. Z’graggen

Changes in morbidity after pancreatic resectionArch Surg 2003;138:1310-1314

La chirurgie du pancréas a considérablement évolué depuis lesvingt dernières années, avec une mortalité péri opératoire in-férieure à 5 %, dans la majorité des séries récentes. L’anasto-

mose pancréatique reste le point clé de l’intervention et la cau-se principale de la morbidité et de la mortalité. Cependant lescomplications anastomotiques vont diminuant et le problèmedevient désormais celui de la comorbidité.Un centre spécialisé rapporte 617 interventions pancréatiquessuccessives sur une période de 8 ans incluant 403 résections pourcancer (65 %). Il s’agissait de 468 (76 %) duodénopancréatecto-mie céphaliques (DPC), 25 (4 %) pancréatectomies totales, 88(14 %) pancréatectomies gauches, 36 (6 %) interventions diver-ses. Tous les malades ont reçus une antibiothérapie de 48 heureset de l’octréotide pendant 7 jours. Après DPC, l’anastomosepancréaticojéjunale, le plus souvent termino-latérale (93 %),était réalisée en deux plans de fils non résorbables 5/0, associée